Manual Mutu

PUSKESMAS KENCONG Manual
Mutu
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi
terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat
meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Dengan adanya Akreditasi, UPT Puskesmas kencong diharapkan dapat memenuhi
kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi UPT Puskesmas
kencong yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
D i l a r a n g m e n g c o p y d o k u 1m e n i n i t a n p a s e i j i n 1
Manajemen Mutu Puskesmas kencong
Mutu
A.1 Profil Organisasi
UPT Puskesmas kencong sebagai salah satu Puskesmas dari 50 puskesmas di

Kabupaten Jember mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan
Kabupaten Jember untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya
kesehatan yang dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat.
UPT Puskesmas kencong memiliki 2 Puskesmas Pembantu, 1 Pondok Bersalin
Desa ( POLINDES ) dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. UPT Puskesmas kencong beralamat di Jln. Kartini no 149 kencong
Jember dengan jumlah penduduk 47.000 orang penduduk.
UPT Puskesmas kencong dengan karyawan sejumlah 83 orang, yang terdiri

dari 2 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 25 orang perawat, 22 orang bidan
puskesmas 3 orang bidan desa, 2 orang Asisten Apoteker, 2 orang tenaga
laboratorium, 2 orang tenaga gizi, 1 orang Tenaga Tata Usaha , 1 orang Sopir, 2
orang Pekarya
Mutu
A.2 Kebijakan Mutu, Visi, Misi, Motto, Tata Nilai, Budaya Kerja Puskesmas
kencong
KEBIJAKAN MUTU
UPT PUSKESMAS kencong
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara
kontinyu dan berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.
VISI
Penggerak pembangunan kesehatan menuju

masyarakat kencong sehat mandiri dan berkeadilan
MISI
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyrakat

yang berkualitas dan terjangkau dengan mengedepankan pelayanan
yang bersifat promotif preventif dan deteksi dini
2. Meningkatkan kemmpuan dan kualitas sumber daya manusia
sebagai tenaga kesehatan yang profesional dalam memberikan
pelyanan kesehatan yang bermutu
3. Memelihara kesehatan individu , keluarga masyarakat dan
kesehatan lingkuangan yang paripurna
4. Menciptakan kepedulian masyarakat melalui pemberdayaan UKBM
DENG
MOTTO
UPT PUSKESMAS SILO II
D i l a r a n g “m
Sehat
e n g cbersama
o p y d o UPT
k u 3m Puskesmas p a IIs ”e i j i n
e n i n i t a nSilo 3
Mutu
TATA NILAI UPT PUSKESMAS SILO II

“ SILO DUA”
SEMANGAT : Semangat Untuk Menjalankan Tata Nilai
INISIATIF : Mempunya Inisiatif Dalam Melakukan

Sesuatu Tanpa Perintah
LOYAL : Loyal Kepada UPT Puskesmas Silo II
OPTIMIS : Selalu optimis untuk bisa menjalankan tugas dan

tanggung jawab yang diberikan
DEDIKASI : Mendedikasikan ilmu sesuai Kompetensi untuk

masyarakat
UNIVERSAL : Tidak membeda – bedakan
AKTIF : Berperan aktif kemasyarakat dan lintas sector
BUDAYA MUTU UPT PUSKESMAS SILO II
1. Malu datang terlambat

2. Malu pulang sebelum waktunya
3. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan
4. Malu bila tugas tidak terlaksana dengan baik
5. Malu bila melaksanakan tugas tidak sesuai standart atau prosedur
6. Malu bila lingungan kerja kotor
Mutu
STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS SILO II

Kepala Puskesmas
dr.Adi Widjaja.SE
Kepala Tata Usaha

Ratna santoso
Koordinator Tim
Manajemen Mutu Bendahara Kepegawaian SP2TP
Santa Ristiana Pengeluaran Dan Umum Marolop
Dwi Solia.N Ratna Santoso BT.Situmorang
Bendahara
Penerima
Munteg.S
. Bendahara
BOK
Yulia Mariana
Bendahara
JKN
Widya Umar.Z
Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial Masyarakat Pengembangan Perorangan Rawat Jalan Kesehatan Perseorangan Rawat Inap
Juni Hariani Irawati Kukuh Hidayat dr.Adi Widjaja.SE dr.Rumi Enggarwati
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab
1.Promkes 1.Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) 1.Poli Umum 1.Rawat Inap

Juni Hariani Irawati Irma Puspita Sari dr.Adi Widjaja.SE Nur Lutfiah . M
2.Kesehatan Jiwa
2.Kesling Kukuh Hidayat 2.Poli KIA-KB 2. Kamar Bersalin
Mas Sofyan Hadi.P 3.Kesehatan Gigi Masyarakat Elvin Kartikawati Irma Puspitasari Amd. Keb
3.Pelayanan GIZI-KIA-KB drg .Wiwik Herawati 3.Poli Gigi
4.Kesehatan Tradisional dan
Elvin Kartikawati Komplementer drg.Wiwik Herawati.W
4.Pencegahan dan Pengendalian Juni Hariani Irawati 4.Poli Gizi
Penyakit Tidak Menular 5.Kesehatan Olah Raga Marolop BT.Situmorang
Kukuh Hidayat
Santa Ristiana 6.Kesehatan Kerja 5.UGD
5. Surveilans dan Juni Hariani Irawati Laila Mushaffa
Sentinel SKDR 7.Kesehatan Indera 6.Laboratorium
Ilinia Dentie
Agus Ismiyantono 8.Kesehatan Usila Sri Widyatutik
6. Pencegahan dan Ika Nurdiana 7.Kamar Obat
Pengendalian Penyakit 9.Keperawatan Kesehatan RA.Inarotul.J
Masyarakat
Menular Indah Chusniah Amd. Keb 8.Puskesmas Keliling
Agus Ismiyantono 10. MATRA Laila Mushaffa
Ilinia Dentie
Koordinator Jaringan Puskesmas Koordinator Jejaring Puskesmas

dr.Adi Widjaja.SE dr. Adi Widjaja, SE
WWwwwWWidjaja.SE.................................
........
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
1.Polindes Silo
Santa Ristiana .Dokter Praktek Swasta
2.Puskesmas Pembantu Karangharjo dr. Adi Widjaja, SE
lliana dentie
3.Polindes karang harjo
Meitha Christina
4. Puskesmas Pembantu Pace
Indah chusniah
5.Polindes Pace
Bety Yuliastuti
6.Ponkesdes mulyorejo
Ika Nurdiana
7.Polindes Mulyorejo
Tatik Muawanah
8.Ponkesdes Harjomulyo
Juni Hariani I
Dilarang
9.Polindes Harjomulyo m e n g c o p y d o k u 5m e n i n i t a n p a s e i j i n 5
Irma puspitasari M anajemen Mutu Puskesmas kencong
10.Poskestren
Juni Hariani I
Mutu
A. 3 MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN
ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS SILO II
SISTEM MANAJEMEN MUTU KOMITMEN MANAJEMEN SASARAN

MANAJEMEN MUTU MUTU
MANUAL PENGENDALI PENGENDALI

MUTU AN DOKUMEN AN REKAMAN
KOMUNIKASI TINJAUAN
INTERNAL MANAJEMEN
PASIEN DATANG
UNIT PENDAFTARAN
UNIT PENGOBATAN UMUM: UNIT KIA/KB:

-PELAYANAN KONSULTASI UNIT PENGOBATAN GIGI: -PELAYANAN KONSULTASI UGD
-PELAYANAN PENGOBATAN -PELAYANAN KONSULTASI -PELAYANAN IBU HAMIL
-PTRM -PELAYANAN PENGOBATAN -PELAYANAN DDTK
-PELAYANAN VCT -PELAYANAN SPESIALIS GIGI -PELAYANAN IMUNISASI
-PELAYANAN IMS -PELAYANAN GIGI PALSU -PELAYANAN MTBS
-PELAYANAN KB
-PELAYANAN IVA /CRYO
-PELAYANAN SPESIALIS PELAYANAN RAWAT INAP:
KANDUNGAN -RAWAT INAP PERSALINAN
-PELAYANAN USG -RAWAT INAP BBLR
-RAWAT INAP UMUM
UNIT LABORATORIUM
INPUT OUTPUT
PERSYARATAN UNIT PELAYANAN OBAT KEPUASAN

PELANGGAN PELANGGAN
KONSULTASI PSIKOLOGI
KONSULTASI GIZI
KONSULTASI SANITASI
KONSULTASI PROMKES
UNIT KASIR
PASIEN PULANG PASIEN DIRUJUK
MANAJEMEN SUMBER DAYA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIKAN
KOMPETENSI, SURVEY
KETERSEDIAAN KEPUASAN AUDIT
PENDIDIKAN, ANALISA DATA
SUMBER DAYA PELANGGAN INTERNAL
PELATIHAN
PENGENDALIAN TINDAKAN,
LINGKUNGAN PRODUK TAK PERBAIKAN &
INFRASTRUKTUR
KERJA SESUAI PENCEGAHAN
Mutu
Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas yang

meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan, upaya kesehatan
masyarakat serta manajemen puskesmas.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan.
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan UKP UPT Puskesmas Silo II meliputi:

a. Fasilitas Rawat Jalan
1) Poli Umum
2) Poli KIA-KB-IMUNISASI
3) Poli Gigi
4) Poli Gizi
b. Fasilitas Rawat Darurat
1) Unit Gawat Darurat (UGD)
c. Fasilitas Rawat Inap
1) Rawat Inap
2) Kamar bersalin dan Nifas
d. Fasilitas Penunjang
1) Laboratorium
2) Apotik
3) Pusling
2. Jenis layanan UKM UPT Puskesmas Silo II meliputi:

a. Upaya Kesehatan Essensial
1) Promosi Kesehatan Masyarakat
2) Kesehatan Ibu dan Anak- Keluarga Berencana-Gizi
3) Upaya Kesehatan Lingkungan
4) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Mutu
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

6) Surveiland dan sentinel SKDR
b. Upaya Kesehatan Pengembangan

1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Kesehatan Matra
3) Keperawatan Kesehatan Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
5) Upaya Kesehatan Jiwa
6) Upaya Kesehatan Kerja
7) Upaya Kesehatan Indra
8) Pengobatan Tradisional dan komplementer
9) Upaya Kesehatan Usila
10) Kesehatan Olahraga
3. Manajemen Puskesmas
a. Manajemen Operasional Puskesmas
b. Manajemen Alat Kesehatan
c. Manajemen Obat
d. Manajemen Ketenagaan
e. Manajemen Pengolahan Barang/Aset
f. Manajemen Keuangan
g. Manajemen Pembiayaan
C. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :

 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Silo II
dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan perbaikan
secara berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk menjamin
kepuasan pasien dan pihak-pihak lain yang berkepentingan.
 Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi
persyaratan Akreditasi Puskesmas.
Mutu
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.
E ISTILAH DAN DEFINISI
1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Adalah suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
Mutu
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
3. Pedoman Mutu : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
8. Pelanggan : Adalah orang yang merasakan langsung atas jasa atau pelayanan
yang di berikan oleh si pemberi pelayanan atau orang- orang yang mempunyai
kepentingan baik langsung maupun tidak langsung atas jasa atau pelayanan
yang di berikan oleh si pemberi pelayanan.
9. Kepuasan Pelangan : Adalah perasaan senang atau puas bahwa produk dan
jasa yang diterima telah sesuai atau melebihi harapan pelanggan.
10. Pasien : Adalah seseorang yang menerima perawatan medis. Dan menurut UU
RI nomor 29 tahun 2004 pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanankesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
11. Koreksi : Adalah perbaikan terhadap kesalahan data yang diperoleh.
12. Tindakan Korektif : Adalah tindakan yang dilakukan untuk memcegah
terulangnya ketidak sesuaian, tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidak
sesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
D i l a r a n g m e n g c o p y d o k u10
men ini tanpa seijin 10
Mutu
13. Tindakan Preventif : Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah

terjadinya ketidak sesuaian, tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidak
sesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
14. Dukumen : Adalah surat penting atau berharga yang sifatnya tertulis atau
tercetak yang berfungsi atau dapat dipakai sebagai bukti ataupun keterangan.
Biasanya dokumen ditulis di kertas dan informasinyan di tulis memakai tinta
atau media elektronik ( seperti printer ).
15. Rekaman : Adalah suatu dukumen yang menyatakan bahwa suatu hasil yang
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan yang telah dilaksanakan. Rekaman
dapat digunakan misalnya untuk mendukumentasikan penelusuran dan suatu
bukti verifikasi tindakan pencegahan dan tindakan koreksi catatan.
16. Efektifitas : Adalah sarana prasarana yang harus dipenuhi untuk pencapaian
sesuatu hal. Efektifitas bisa juga sebagai pengukuran keberasilan dalam
pencapaian tujuan yang telah ditentukan.
17. Efisiensi : Adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu
proses.
18. Proses : Adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulang kali, untuk mencapai hasil yang di inginkan.
19. Perencanaan Mutu : Adalah aktivitas penembangan produk dan proses yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
20. Kebijakan Mutu : Adalah suatu maksud atau arahan secara menyeluruh
sebuah sebuah organisasi tentang mutu.
21. Sarana : Adalah barang atau benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat
dalam pelaksanaan tugas fungsi unit kerja. Contoh : mobil, computer, pulpen,
kertas, tinta printer dll.
22. Prasarana : Adalah barang atau benda tidak bergerak yang dapat menunjang
atau mendukung pelayanan tugas dan fungsi unit kerja, contoh gedung kerja
Mutu
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
UPT Puskesmas Silo II menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system

manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas . Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses
/ kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan – Do – Check – Action dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan
sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001.
PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. Pengendalian dokumen:
A. Umum
1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu
terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan
dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah
dilakukan efektif dan efisien.
Mutu
2. Dokumen-dokumen yang ada di UPT Puskesmas Silo II terdiri dari

1) Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Plt Kepala UPT Puskesmas Silo IIJember
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/Manual Mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
g. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
h. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
i. Kerangka Acuan Kegiatan
2) Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Kebijakan Kepala UPT UPT Puskesmas Silo IIJember
b. Pedoman untuk masing-masing UKM
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap UKM
3) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala UPT UPT Puskesmas Silo IIJember
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka acuan kegiatan terkait dengan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Pengendalian Dokumen dilakukan dengan cara:

 Cap dengan tulisan “INDUK” berwarna merah untuk dokumen mutu asli
milik induk.
 Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen
mutucopy/ salinan resmi yang dikendalikan.
 Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk
dokumen mutu yang tidak dikendalikan.
 Cap “KADALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk dokumen
mutu Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa).
Mutu
Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT
Puskesmas Silo II harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin
keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab untuk
menjamin bahwa hanya dokumen mutu yang masih berlaku saja yang
digunakan, sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
B. Pengendalian Dokumen Internal

 Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal
berlaku meliputi :
- Pedoman Mutu;
- Prosedur Mutu;
- Instruksi Kerja;
 Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal
berlaku adalah formulir, dikendalikan dengan menggunakan judul.
C. Pengendalian Dokumen Eksternal

 Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain
- Standar nasional/ internasional;
- Buku-buku panduan
- Perda atau Surat Keputusan Bupati
 Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu.
D. Tanggung Jawab Dan Wewenang

 Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau
mengusulkan perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian
diserahkan kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau
mengesahkannya.
 Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan
dokumen mutu internal adalah sebagai berikut:
Mutu
Level Kelompok Dokumen Disetujui Oleh

Dokumen
Level 1 Kebijakan Kepala UPT
Puskesmas Silo II
Level 2 1. Pedoman / Manual Mutu Kepala UPT
2. Pedoman / Panduan teknis yang terkait Puskesmas Silo II
dengan manajemen
3. Pedoman / Panduan untuk masing -
masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
4. Pedoman / Panduan Pelayanan Klinis
Level 3 Standar Operasional Prosedur (SOP) Kepala UPT
Puskesmas Silo II
Level 4 Rekaman Kepala UPT
Puskesmas Silo II
E. Distribusi Dokumen
 Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti
Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, dan Instruksi Kerja serta memelihara Daftar
Distribusinya.
 Wakil Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku
senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatannya sangat erat
kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
 Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan
nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam
Pedoman Mutu).
F. Perubahan Dokumen
 Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun
inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan
dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
Mutu
 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan

Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap
dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka
riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00
dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
 Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Wakil
Manajemen Mutu mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi
baru.
 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu
G. Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Silo II, sebagai
berikut :
 Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio warna putih
 Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12 atau
menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau menyesuaikan.
 Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
 Margin atas dan kanan 2 cm
 Margin bawah dan kiri 2,5 cm
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :

1. Dokumen Level 1/ Kebijakan
440 / X / Y / XXY/ 414.15 / 20XX
a) 440 menyatakan Kesehatan (SIK)
b) X menyatakan A : Admen ; B : UKM ; C : UKP
c) Y menyatakan Bab
d) XXY menyatakan nomor dokumen
e) 20XX menyatakan tahun dokumen
Mutu
2. Dokumen Level 2,3,4

Pedoman Internal
SL/PI.BAB atau ADMEN atau UKM atau UKP /XXX/20XX
(1) SL menyatakan Puskesmas Silo II
(2) PI menyatakan dokumen Pedoman Internal BAB atau
ADMEN atau UKM atau UKP
(3) XXX menyatakan nomer dokumen
(4) 20XX menyatakan tahun dokumen
Pedoman Eksternal
SL/PE.BAB.ADMEN atau UKM atau UKP /XXX/20XX
(2) PE menyatakan dokumen Pedoman Eksternal BAB atau
ADMEN atau UKM atau UKP
Kerangka Acuan Kegiatan

SL/KAK.BAB.ADMEN atau UKM atau UKP /XXX/20XX
(2) KAK menyatakan dokumen kerangka acuan kegiatan BAB
atau ADMEN atau UKM atau UKP
Standar Operasional Prosedur (SOP)

SL/SOP.BAB atau ADMEN atau UKM atau UKP/YYY/XXX/20XX
(2) SOP menyatakan dokumen SOP kegiatan BAB atau ADMEN
atau UKM atau UKP
(3) YYY menyatakan kode layanan
Mutu
Kode Layanan Di ADMEN sbb :

MT = Mutu Puskesmas
KEU = Keuangan
UMU = Urusan Umum
KPG = Kepegawaian
PTP = Sistem Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
BRG = Alat, Barang dan Aset
Kode Layanan di UKP sbb:

LPU = Layanan Poli Umum
LPG = Layanan Poli Gigi
LKIA = Layanan Kesehatan Ibu Anak
LKB = Layanan Keluarga Berencana
LLP = Layanan Loket Pendaftaran
LAB = Layanan Laboratorium
LKO = Layanan Kamar Obat
LRI = Layanan Rawat Inap
UGD = Layanan Gawat Darurat / 24 jam
LRB = Layanan Persalinan
LPG = Layanan Poli Gizi
LAM = Layanan Ambulance
LAD = Layanan Dapur
LAL = Layanan Laundry
Kode Layanan di UKM sbb :

KIA = Kesehatan Ibu Anak
KBK = Keluarga Berencana dan Kespro
UPG = Upaya Perbaikan Gizi
UPK = Upaya Promosi Kesehatan
UKL = Upaya Kesehatan Lingkungan
P2P = Pencegahan Pengendalian Penyakit
PTM = Penyakit Tidak Menular
PKS = Perawatan Kesehatan Masyarakat
UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
Mutu
UUL = Upaya Usia Lanjut

KGM = Kesehatan Gigi dan Mulut
UKJ = Upaya Kesehatan Jiwa
UKK = Upaya Kesehatan Kerja
UK I = Upaya Kesehatan Indera
OLR = Upaya Olah Raga
MTR = Upaya Matra
BTR = Upaya Penyehatan Tradisional
(3) XXX menyatakan nomor urut

(4) 20XX menyatakan tahun
Rekaman
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
 Nomer 1 dan 2 : Di isi nomer urut Puskesmas (15)
 Nomer 3 dan 4 : Di isi nomer urut Desa Wilayah Puskesmas
 Nomer 5 dan 6 : Di isi keterangan KK
01 : suami
02 : istri
03 : anak ke 1
04 : anak ke 2
05 : anak ke 3
dst (menyesuaikan dengan jumlah anak)
 Nomer 7 : Di isi keterangan bila selain keluarga inti
(kakek,nenek atau saudara lain yang masuk
dalam KK tersebut)
 Nomer 8,9,10,11,12 : Diisi sesuai dengan nomer urut pendaftaran
pasien
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Setiap rekaman harus dikendalikan dengan baik, dijaga kerahasiaannya, diberi
nomor, tanggal, kode-kode tertentu sesuai dengan tingkat dan jenis rekaman serta
disahkan atau disetujui Kepala Puskesmas. Setiap rekaman dikendalikan,
diidentifikasi, disimpan, diproteksi yang baik dengan jangka waktu tertentu sampai
Mutu
saat dimusnahkan diatur dengan prosedur tertulis. Setiap perubahan rekaman harus
dilaporkan dan disetujui oleh wakil manajemen mutu. Apabila terjadi kerusakan
ataupun kehilangan rekaman medis milik pelanggan maka Kepala Seksi atau Kepala
Puskesmas wajib mengganti rekaman mutu tersebut, setelah sebelumnya
memberitahukan kepada pelanggan tersebut. Rekaman-rekaman harus tetap sah,
bisa diidentifikasi dan dapat dikeluarkan.
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS

Petugas Pengendali Dokumen bertanggung jawab dalam hal identifikasi,
penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama penyimpanan
tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.Tata cara pengelolaan arsip,
penyimpanan sampai pemusnahannya diatur dalam Panduan Pengendalian
Dokumen
2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

a. Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang
identitas, anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan penentuan
fisik laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan kepada
pasien baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun layanan UGD harus
dikumpulkan, disimpan dan dipelihara secara sistematis sehingga merupakan
sumber informasi yang efektif bagi pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Silo II.
b. Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku
tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Tata cara pengelolaan dan
pengendalian Rekam Medis lebih lanjut dijelaskan dalam Panduan
Pengendalian Dokumen.
Mutu
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
 Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan. Untuk mengetahui/mengukur kinerja sistem manajemen mutu
organisasi dari sisi pelanggan, dilakukan survey dengan memberikan kuisioner
untuk mengetahui persepsi/tingkat kepuasan pelanggan. Analisa kepuasan
pelanggan, dilakukan secara berkala oleh Tim Manajemen Mutu, dengan mengacu
pada SOP Kepuasan Pelanggan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan

visi misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian
terhadap kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan UPT Puskesmas Silo II
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
Puskesmas.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Kepala UPT Puskesmas Silo II menetapkan indikator / sasaran mutu yang
terukur serta konsisten dengan kebijakan mutu di setiap tingkatan dan fungsi yang
ada di lingkungan Puskesmas. Kepala Puskesmas memastikan pencapaian
indikator / sasaran mutu dengan cara :
1. Menetapkan dan memelihara program kerja di dalam rencana manajemen
mutu untuk mencapai indikator / sasaran mutu yang telah ditetapkan;
2. Menetapkan pembagian tanggung jawab untuk mencapai indikator / sasaran
mutu pada setiap fungsi dan tingkatan di dalam Puskesmas;
3. Menetapkan rencana tindakan dan batas waktu yang ditentukan untuk
mencapai indikator / sasaran yang ditetapkan;
4. Memantau pelaksanaan program kerja;
5. Meninjau program kerja dan memastikan integritas sistem manajemen mutu
tetap terpelihara bila terdapat pengembangan atau modifikasi terhadap
sistem manajemen mutu.
UPT Puskesmas Silo II merencanakan dan mengembangkan proses-proses
yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan dan kesehatan masyarakat dalam
bentuk rencana mutu. Rencana mutu dipastikan konsisten dengan persyaratan
proses-proses dalam sistem manajemen mutu. Rencana mutu dibuat dengan
mempertimbangkan:
1. sasaran mutu dan persyaratan layanan, termasuk spesifikasi;
2. urutan proses, dokumen [prosedur kerja] dan sumber daya [peralatan,
fasilitas proses, pelaksana dan penanggung jawab proses] yang spesifik
untuk penyediaan layanan;
Mutu
3. aktifitas verifikasi, validasi, dan pemantauan pelayanan, pengukuran,

pengawasan aktifitas yang spesifik untuk produk.
Rekaman mutu yang diperlukan sebagai bukti bahwa proses pelayanan yang
diberikan / disediakan telah sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Setiap unit
dalam pokja admen, UKP, dan UKM di Puskesmas Silo II menetapkan indikator /
sasaran secara spesifik dan terukur termasuk indikator / sasaran kinerja pelayanan
yang dihasilkan oleh unit tersebut.Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit
kerjanya.Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas, indikator /
sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.Setiap koordinator unit/ upaya
di Puskesmas Silo II berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit kerjanya
termasuk :
1. merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya;
2. memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif;
3. memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai;
4. memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya;
5. melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu;
6. merencanakan peningkatan hasil kerja (objektif dan target).
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas
dibantu oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit kepegawaian
Mutu
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi

perubahan pekerjaan.
a. Plt. Kepala UPT Puskesmas
WEWENANG
1. Memantau kemajuan sistem manajemen mutu dan pencapaian tujuan
2. Memberikan disposisi perbaikan dokumen mutu
3. Memberikan pembinaan kepada seluruh karyawan dan karyawati
TANGGUNG JAWAB
1. Menetapkan sistem manajemen mutu puskesmas
2. Melaksanakan fungsi manajemen puskesmas
3. Menetapkan kebijakan
4. Memastikan ketersediaan sdm, alat, bangunan dan informasi untuk
mendukung semua proses
URAIAN TUGAS
1. Mengkoordinir RUK dan RPK puskesmas terintegrasi dan sesuai renstra
puskesmas
2. Memonitor pencapaian dan pelaksanaan pelayanan dan upaya puskesmas
3. Evaluasi terhadap efektifitas dan efesiensi penyelennggaraan pelayanan
4. Memonitor kegiatan pengelolaan puskesmas
5. Membina tata hubungan kerja dengan linsek dan linprog
6. Bertanggung jawab dalam pengelolaan keuangan pelayanan
7. Bertanggung jawab terhadap efektifitas dan efesiensi kegiatan pelaksanaan
ukm sejalan dengan tujuan ukm, tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas
8. Koordinasi perencanaan kegiatan ukm berdasarkan perencanaan puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
9. Membina komunikasi dan tata hubungan kerja linprog dan linsek untuk
pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal
10. Menetapkan Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan
UKM yang jadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
11. Menunjukkan akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Mutu
12. Menyediakan aturan yang mengatur perilaku penanggung jawab UKM dan
pelaksana yang mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan UKM serta
tujuan dari masing-masing UKM
b. Wakil Manajemen Mutu
WEWENANG
1. Merupakan wakil pimpinan dalam penerapan perbaikan mutu dan kinerja di
puskesmas
2. Memastikan proses kegiatan perbaikan mutu dan kinerja di
puskesmas,diterapkan dan dipelihara secara konsisten dan
berkesinambungan
3. Melaporkan kinerja dan segala kebutuhan untuk peningkatan sistem
manajemen mutu kepada kepala puskesmas
4. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami oleh semua karyawan
puskesmas
TANGGUNG JAWAB
1. Mengkoordinasi,monitoring,membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja secara berkesinambungan
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis
3. Menyusun manual mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan puskesmas
yang akan jadi acuan pimpinan, penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksanaan kegiatan puskesmas
URAIAN TUGAS
1. Menyiapkan,meninjau,dan mengendalikan semua dokumen dan rekaman yang
terkait dengan sistem manajemen mutu puskesmas
2. Mengkoordinir penerapan sistem manajemen mutu secara efektif
3. Mengkoordinir pelaksanaan umpan balik pelanggan ( keluhan pelanggan, survey
kepuasan pelanggan,kritik dan saran )
4. Mengkomunikasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu pada semua fungsi terkait
5. Mengkoordinir pelaksanaan tujuan manajemen
6. Mengkoordinir pelaksanaan tujuan manajemen
7. Mengkoordinir pelaksanaan audit mutu internal atau eksternal
Mutu
TUGAS TAMBAHAN
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
c. Sekretaris Menejemen Mutu
WEWENANG
Mendokumentasikan kegiatan administrasi mutu, memantau dokumentasi mutu
di semua unit
TANGGUNG JAWAB
Mengelola, mencatat kegiatan administrasi tim mutu
URAIAN TUGAS
1. Membantu ketua tim mutu dalam pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja
puskesmas
2. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu
dan kinerja puskesmas
3. Mengendalikan dokumen eksternal dan internal
(penyusunan,penomoran,penyimpanan,distribusi,penarikan,penyimpanan,ev
aluasi dan revisi dokumen )
TUGAS TAMBAHAN
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Plt. Kepala UPT
Puskesmas dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen
d. Uraian Tugas Auditor Internal
WEWENANG
1. Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
2. Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di UPT Puskesmas Silo II
TANGGUNG JAWAB
1. Bertanggung jawab kepada Plt. Kepala UPT Puskesmas atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau
Mutu
dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan

kinerja organisasi secara umum
2. Bertanggung jawab penuh terhadap Plt. Kepala UPT Puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil audit yang telah dilakukannya
URAIAN TUGAS
1. Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya
mencapai sasaran/indikator dan standar yang ditetapkan
2. Membuat program kerja audit internal
3. Membuat SOP audit internal dan rujukan
4. Membuat laporan hasil audit internal
5. Membuat laporan umpan balik hasil audit internal
6. Membuat laporan tindak lanjut temuan audit internal
7. Membuat hasil rekomendasi audit internal
TUGAS TAMBAHAN
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh Plt. Kepala UPT Puskesmas
e. Tim Mutu Admen
WEWENANG
Mengatur, mengkoordinasi dan integrasi pembagian tugas Admen
TANGGUNG JAWAB
1. Mengkoordinir kegiatan Mutu Admen Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
2. Mendokumentasikan kegiatan mutu admen
URAIAN TUGAS
1. Evaluasi tehadap efektifitas dan efesiensi penyelenggaraan pelayanan
2. Mengkoordinir Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
3. Membina tata hubungan kerja dengan linsek dan linprog
4. Mengkoordinir komunikasi internal
5. Bertanggung jawab terhadap administrasi Kepegawaian
6. Melakukan koordinasi penjadwalan kegiatan pelayanan puskesmas
7. Bertanggung jawab dalam kegiatan moniitoring dan evaluasi kegiatan
Mutu
8. Bertanggung jawab penyelenggaraan pertemuan Linprog dan Linsek
TUGAS TAMBAHAN
f. Tim Mutu UKM
WEWENANG
Mengukur,memantau dan menganalisa proses perbaikan mutu yang terkait
dengan kegiatan UKM
TANGGUNG JAWAB
1. Mengkoordinir kegiatan upaya esensial dan pengembangan
2. Mendokumentasikan kegiatan mutu UKM
3. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem mutu di UKM
URAIAN TUGAS
1. Memantau sistem mutu di UKM
3. Menganalisa kebutuhan UKM
4. Menyelenggarakan akses masyarakat dan sasaran kegiatan
terhadapkegiatan UKM
5. Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan guna memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
TUGAS TAMBAHAN
g. Tim Mutu UKP
WEWENANG
Mengukur,memantau dan menganalisa proses perbaikan mutu yang terkait
dengan kegiatan UKP
TANGGUNG JAWAB
1. Mengkoordinir kegiatan upaya esensial dan pengembangan
Mutu
2. Mendokumentasikan kegiatan mutu UKM

3. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem mutu di UKM
URAIAN TUGAS
1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP (Usaha
Kesehatan Perorangan).
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKP.
3. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
4. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
6. Mencatat dan menindak lanjuti semua keluhan pelanggan UKP
7. Mencatat dan menindak lanjuti semua resiko di UKP
8. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
TUGAS TAMBAHAN
h. Tim Penanganan Keluhan
WEWENANG
Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan menampung asupan dari
masyarakat
TANGGUNG JAWAB :
Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan pelanggan.
URAIAN TUGAS
1. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
2. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
Mutu
3. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

4. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
5. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu
6. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
7. Memantau kotak saran sebulan sekali
8. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
9. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya.
10. Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.
TUGAS TAMBAHAN
i. Karyawan / Karyawati Puskesmas :
TANGGUNG JAWAB
1. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
2. Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
URAIAN TUGAS
1. Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
2. Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
3. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal sangat diperlukan
untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.Komunikasi
eksternal dilakukan dengan cara memberikan informasi secara jelas dan lengkap
kepada pelanggan mengenai pemenuhan persyaratan pelanggan.
Selain itu, komunikasi eksternal juga dilakukan untuk menampung dan
menindaklanjuti keluhan pelanggan serta mengukur tingkat kepuasan pelanggan.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Mutu
Adalah salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai

Wakil Manajemen.Wakil Manajemen mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab
dan wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesamas
.
Wakil Manajemen juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan
pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh
personil yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak
tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang
diperlukan.
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Plt. Kepala UPT Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal di UPT Puskesmas Silo II dilakukan dengan cara

minilokakarya,workshop / pelatihan berkala internal,tatap muka seperti briefing setiap pagi
atau apel pagi, pertemuan / rapat insidentil, diskusi, media lain yang tepat untuk melakukan
Mutu
komunikasi (telepon, sms, email, whats app), media cetak (papan informasi, lembar
disposisi, buku ekspedisi).
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi,

Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan
semua karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
organisasi. Secara lebih rinci, komunikasi eksternal dan internal dijelaskan dalam
SOP Komunikasi
Mutu
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Manajemen UPT Puskesmas Silo II melakukan tinjauan manajemen dalam
selang waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan
operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan
operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu
dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan
yang akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun
tidak terbatas pada:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan
sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan dan
kebutuhan akan sumber daya.
B. Masukan dari Tinjauan

Plt. Kepala UPT Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM )
minimal satu tahun 1 (satu) kali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan
perubahan segera. Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan
Rapat Tinjauan Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan
segera. Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan dalam
SOP Komunikasi. Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan.
Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
Mutu
C. Keluaran dari Tinjauan

Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil,
perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan. Manajemen akan
selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi dengan maksud agar
penyempurnaan secara terus-menerus pada semua aktivitasnya dapat terus
dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil
proses sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan,
pengukuran dan analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada
periode yang telah ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya
ke organisasi, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk
memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
 Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap
proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
Mutu
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi dikelola oleh UPT
Puskesmas Silo II. Untuk menjamin diperoleh dan ditempatkannya sumber daya manusia
yang sesuai dengan kompetensi yang diperlukan, maka proses pengadaan, formasi,
pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian, kenaikan pangkat pegawai diatur oleh
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Jember.
B. MANAJEMENSUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu
pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan pendidikan, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu pelayanan beserta
tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara lengkap pada Beban Kerja
yang dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Peningkatan kompetensi Pegawai Puskesmas Silo II dilaksanakan melalui
pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan fungsional masing-masing
pegawai.Rekaman yang sesuai mengenai pendidikan, pengalaman, pelatihan
dan kualifikasi personil disimpan oleh Sub Bagian Tata Usaha. Untuk pembinaan
dan pengembangan SDM lebih lanjut, dijelaskan dalam SOP Pendidikan dan
Pelatihan. Setiap setahun sekali dilakukan Kredensial oleh Tim Kredensial
(dijelaskan dalam SOP Kredensial ).
C. INFRASTRUKTUR
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur
utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras
maupun perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk kalibrasi
Mutu
alat kesehatan dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui pengajuan

anggaran kepada Dinas Kesehatan.
Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau

oleh Sub Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP Pemeliharaan
dan Perbaikan Prasarana.
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Manajemen UPT Puskesmas Silo II menetapkan dan mengelola lingkungan sekitar
untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih dan higienis yang
menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di lingkungan UPT Puskesmas
Silo II.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi Puskesmas
mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek pencahayaan,
penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk menetapkan upaya
pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi, biologi dan sosial psikologi yang
menimbulkan atau dapat menimbulkan dampak buruk pada kesehatan jasmani, rohani
dan kesejahteraan sosial bagi pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat di
sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan Umum
(bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan Kebersihan
Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah Medis.
Mutu
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja

 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of
Action) masing masing penanggung jawab program UKM
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas ,
kebijakan / kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey
Masyarakat Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian
informasi pada saat lintas sektor
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan
dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
Yang menjadi sasaran (indikator) mutu untuk Upaya Kesehatan Masyarakat adalah :
NO JENIS LAYANAN DASAR TARGET

1. Pelayanan Kesehatan ibu hamil 100 %
2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100 %
3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100 %
4. Pelayanan kesehatan balita 100 %
5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100 %
6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100 %
7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjud 100 %
8. Pelayanan pada penderita hipertensi 100 %
9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus 100 %
Mutu
10. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100 %

11. Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100 %
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinveksi HIV 100 %
Keterangan : Target adalah 100 % dari target yang ditetapkan Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
Yang menjadi indikator mutu manajemen adalah sebagai berikut:
No Unit Indikator Mutu Target
1 Tata Usaha Ketepatan pelaporan tanggal 10 ≥ 90 %
tiap bulan
Ketidaklengkapan data pegawai ≤ 10 %
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program
kegiatan
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
pertemuan kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh
pemerintah
c. Komunikasi dengan sasaran

Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin
setiap bulan melalui penyuluhan dan kegiatan dalam masing-masing
upaya, survey kepuasan maupun konsultasi secara perorangan bagi
sasaran yang mempunyai masalah atau kecenderungan bermasalah.
Mutu
Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi masyarakat yang

dilakukan melalui pertemuan lintas sektor.
UPT Puskesmas Silo II melakukan konfirmasi dengan pelanggan /
sasaran untuk setiap perbedaan dengan persyaratan layanan dasar dan
memberikan informasi kepada semua pihak yang terkait bila terjadi
perubahan persyaratan. Puskesmas Silo II menetapkan dan menerapkan
sistem komunikasi yang efektif dengan pelanggan meliputi :
1. Informasi layanan, dalam bentuk brosur, leaflet;
2. Penanganan permintaan pelanggan, termasuk permintaan di luar
pelayanan dasar yang ditetapkan;
3. Penanganan umpan balik pelanggan, termasuk penanganan keluhan
pelanggan dan pengukuran kepuasan pelanggan
3. Pembelian (jika ada)

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan UPT
Puskesmas Silo II dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian
bahan dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BOK
/APBD/APBN/JKN dan lain lain yang sah sesuai perundangan.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
 Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing program
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator
program dan koordinator UKM
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Mutu
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.
 Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi
melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti
yang lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui
register atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur

 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
 Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan
pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran

Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
mendapat palayanan setiap bulan secara lengkap dan paripurna. Adapun
sasaran juga berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Sasaran
berhak mendapat informasi yang lengkap tentang pelayanan yang ingin
diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi informasi yang akuratterhadap
hal-hal yang berhubungan dengan masalah kesehatan individu dan keluarga
terutama sasaran yang beresiko tinggi. Berikut ini hak dan kewajiban sasaran
upaya secara garis besarnya :
Hak Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat

- Mendapatkan informasi tentang pelayanan UKM
- Mendapatkan pelayanan UKM
- Memperoleh layanan UKM dan menyampaikan pengaduan,saran,kritik,dan
keluhan berkaitan dengan pelayanan UKM
Mutu
- Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan dalam pelayanan UKM

- Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan UKM
Kewajiban Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat

- Mematuhi hasil informasi yang diberikan
- Hadir dalam kegiatan pelayanan UKM
- Berperan aktif dalam kegiatan UKM
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

 Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas
 Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik
sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader,
register UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan
berkala
f. Manajemen resiko dan keselamatan

Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai
standar majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara
layanan sehingga mutu layanan tercapai dengan maksimal. Berikut ini daftar
manajemen resiko program UKM di UPT Puskesmas Silo II :
UPAYA
NO KESEHATAN IDENTIFIKASI RESIKO
MASYARAKAT
1 KIA dan KB: Tertusuk jarum suntik
Terpajan cairan tubuh
Mutu
2 Promkes Dacin menciderai balita dan petugas

3 Gizi Risiko diare setelah pemberian (PMT) susu
pada bayi atau balita
4 Kesling Keracunan ABATE
5 P2 KIPI
Kesalahan pemberian jenis vaksin
Infeksi nosokomial
Reaksi alergi oral anti tuberculosa
Iritasi saluran nafas
Risiko keracunan makanan
6 Perkesmas Tertular penyakit menular
Terkena cairan tubuh pasien saat
pemeriksaaan
7 Olah Raga Risiko kram/ cidera otot saat senam Prolanis
8 Bahtra Tertular penyakit menular saat kunjungan
9 UKS Terkena cairan tubuh sasaran saat
pemeriksaan
10 Jiwa Cidera akibat serangan ODGJ
11 Matra Kram otot saat melakukan rockpot
12 Gigi dan Mulut Anak ketakutan
Terkena alat bor
13 Lansia Terjatuh
14 UKK Terkontaminasi asap tungku penggorengan
Terkontaminasi getah karet
Terkontaminasi debu sisa penggilingan kopi
15 Indera Kesalahan pendiagnosaan
16 PTM Kesalahan pendiagnosaan
Terkena cairan tubuh sasaran saat
pemeriksaan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan
SPM dan PKP
Mutu
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas
harus dipantau melalui
1. SMD setiap 1 tahun sekali
2. MMD setiap 1 tahun sekali
3. Kritik, saran, masukan/umpan balik setiap 1 bulan sekali
melalui buku krisanmas program
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.
2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
Mutu
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan
harus menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelaksanaan kegiatan program.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
Mutu
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan

Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Korektif
 Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
 Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
 Prosedur perbaikan harus mencakup
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
 Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
 Prosedur pencegahan harus mencakup
Mutu
- Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian.
- Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan

sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk

unitnya masing - masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan melalui survey

IKM, kotak saran dan koin kepuasan.
Mutu
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan dicatat dalam buku register

dan disesuakan dengan SOP Umpan Balik.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan UPT Puskesmas Silo IIdilakukan di
bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas, bisa menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS, sebelum dilaksanakan
pembelian terlebih dahulu dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke
Dinas Kesehatan. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, kegiatan pembelian baru bisa dilaksanakan. Untuk
pembelian obat yang didanai APBD, kegiatan tersebut dikerjakan oleh
Dinas Kesehatan, kewenangan puskesmas hanya mengajukan
permintaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan
UPT Puskesmas Silo IIdikecualikan karena hanya berkisar pada
pembelian bahan dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana
kapitasi dari BOK /APBD/APBN/JKN dan lain lain yang sah sesuai
perundangan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

UPT Puskesmas Silo IItidak melakukan kontrak dengan pihak
ketiga terkait dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas.
Mutu
Keadaan ini terjadi karena pembelian yang dilakukan hanya skala kecil
kurang dari 50 juta.
Dan kontrak dengan pihak ke tiga diserahkan kepada Dinas Kesehatan
sesuai peraturan yang berlaku
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan

 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator
unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
Mutu
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang

dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua
tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien/Pelanggan

HAK PASIEN
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
pelayanan yang berlaku di Puskesmas
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasi
dan alternatif lainnya
c. Upaya pencegahan penyakit agar tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak
menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan, saran , kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur
dan manusiawi
6. Hasil pemeriksaan meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
9. Pasien lansia, penyandang cacat dan ibu hamil mendapat
prioritas dalam pelayanan.
Mutu
KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan BPJS Kesehatan harus membawa kartu
ASKES/BPJS/JAMKESMAS
b. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan informai yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatan kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard
operasional prosedur tentang keselamatan dan keamanan pasien.
Pasien harus merasa aman dan nyaman selama proses menunggu dan
pelayanan kesehatan. Penyelenggara layanan kesehatan harus
Mutu
menyediakan sarana prasarana yang aman terutama bagi anak-anak,

lansia, ibu hamil, dan para disabel.
Berikut ini daftar manajemen resiko UKP

UNIT RESIKO RENCANA TINDAK LANJUT
Loket kesalahan  Mengkonfirmasi ulang kesesuaian
identifikasi pasien kartu berobat/kartu identitas dengan
identitas dalam rekam medis
kehilangan Rekam  Segera mengembalikan rekam medis
medis setelah selesai direkap/ ditulis dibuku
register oleh petugas poli/UGD
UGD kejadian infeksi  Melakukan tidakan sesuai SOP
pasca tindakan  Meminta pasien kontrol 3 hr lagi
medis pasca tindakan medis
Insiden kesalahan  Menyimpan obat sesuai suhu dan
penyimpanan obat cara penyimpanan obat yang benar
Poli gigi Resiko perdarahan  Menanyakan terlebih dahulu riwayat
paska pencabutan perdarahan yang lama berhentinya
gigi sebelum tindakan pencabutan
Kesalahan  Menggunakan nomenclatur gigi

pencabutan
elemen gigi
Reaksi alergi  Menanyakan riwayat alergi obat
setelah pembiusan sebelum melakukan pembiusan
Kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan
penulisan resep kembali kesesuaian antara resep di
kertas resep dengan terapi di rekam
medis sebelun resep diberikan kepada
pasien untuk diserahkan ke apotek
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali
identifikasi pasien identitas pasien sebelum memeriksa
pasien dan memeriksa kesesuaiannya
dengan rekam medis
Mutu
pasien syok  Menanyakan adanya alergi obat

setelah anestesi  Menyiapkan obat emergency apabila
terjadi syok anafilaktik
ketidaklengkapan  Dokter/pemeriksa mengisi rekam
penulisan RM medis dengan lengkap
 Dilakukan pengecekan kembali
kelengkapan rekam medis ketika
memasukkan kedalam buku register
Poli Kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan
umum penulisan resep kembali kesesuaian antara resep di
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali
identifikasi pasien identitas pasien sebelum memeriksa
pasien dan memeriksa kesesuaiannya
dengan rekam medis
Poli Absess pada  Penyuntikan KB suntik sesuai SOP
KIA-KB bekas suntik KB 3
Bulan
Penggunaan alat  Pengecekan tanggal expired alat
kontrasepsi kontrasepsi sebelum digunakan
expired
Resiko perdarahan  Menanyakan riwayat penyakit
pasca gangguan pembekuan darah sebelum
pemasangan IUD tindakan pemasangan IUD
Insiden kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan
penulisan resep kembali kesesuaian antara resep di
Laborat Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan
penulisan hasil kembali kesesuaian antara hasil yang
pemeriksaan ada diregister dengan yang ada di
blanko hasil
Mutu
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan

pelabelan kembali kesesuaian identitas di
register dengan identitas dilabel
kesalahan  Petugas melakukan pengoperasian
pengoperasian alat alat sesuai SOP
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP

pencampuran
reagen
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP
golongan darah
kesalahan  Petugas mengkonfirnasi ulang

menyampaikan kesesuain identitas pada lembar hasil
hasil dengan identitas di buku register dan
juga menanyakan ulang pada pasien
kesalahan  Sebelum melakukan pegambilan
pengambilan sampel petugas mengkonfirmasi ulang
sampel kesesuain lembar permintaan
pemeriksaan dengan sampel yang
dibutuhkan
kesalahan  Mengkonfirmasi identitas pasien
identifikasi pasien sebelum melakukan pengambilan
sampel / memberikan hasil
pemeriksaan
peletakan reagen  Petugas bekerja sesuai SOP
tidak pada
tempatnya
bahan tanpa label  Petugas bekerja sesuai SOP
Apotek Resep obat yang  Meminta poli rawat jalan untuk

sulit terbaca menuliskan resep dengan tulisan
yang mudah dibaca
 Apabila terdapat resep yang
tulisannya sulit dibaca petugas
mengkonfirmasi kepada dokter/ poli
Mutu
yang mengeluarkan resep
kesalahan  Sebelum memberikan obat petugas

penyerahan obat menanyakan kembali identitas pasien
kesalahan dosis  Petugas melakukan pengecekan

obat antara dosis obat diresep dengan
dosis obat pada kemasan obat
kelebihan dan  Petugas melakukan

kekurangan pengecekan/penghitungan kesesuaian
penyerahan obat jumlah obat pada resep dengan
jumlah obat yang akan diberikan
kesalahan  Apabila terdapat resep yang
pembacaan resep tulisannya sulit dibaca petugas
mengkonfirmasi kepada dokter/ poli
yang mengeluarkan resep
persediaan obat  Petugas menginformasikan stok obat
yang tidak lengkap kepada poli rawat jalan mengenai
jumlah stok obat yang ada
Kesalahan  Memberi tanda obat obat LASA atau
penyimpanan obat obat obat yang perlu diwaspadai,
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu:
bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran
tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
setiap bulan dan ditindak lanjuti
Mutu
Yang menjadi sasaran mutu dalam pelayanan klinis adalah
NO No Jenis Pelayanan Indikator Standar

1. POLI UMUM Pemberi pelayanan adalah dokter ≥60%
Kepuasan Pelanggan ≥80%
2. UGD Respon time tindakan kegawat daruratan ≥80%
< 5 menit
Kejadian Infeksi Pasca Tindakan Jahit ≤ 1,5 %
Luka
3. POLI GIGI Pelaksanaan Caries Dentis Sesuai SOP 100%
4. RAWAT INAP Kejadian Phlebitis ≤1,5%
Kejadian Pulang Paksa <5%
5. KAMAR Penatalaksanaan Pre Eklamsi Sesuai 100%
BERSALIN SOP
Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan 0%
6. POLI KIA/KB Bumil Mendapatkan Pelayanan ANC ≥80%
Dengan 10 T sesuai SOP
7. LOKET OBAT Waktu tunggu pengambilan obat : 100%

a. Non racikan < 5 menit
b. Racikan < 15 menit
8. GUDANG OBAT Penempatan Alkes/Obat Sesuai Dengan 100%
Abjad
9. LABORATORIU Tidak Adanya Kesalahan Pemberian 100 %
M Hasil Pemeriksaan Laboratorium
10. LOKET Waktu Penyediaan RM Rawat Jalan < 10 100%
Mutu
PENDAFTARAN Menit
11 POLI GIZI Kesesuaian hari buka Poli Gizi dengan ≥80%
Jadwal Buka
12. DAPUR Ketepatan Waktu Pemberian Makanan 100 %
Kepada Pasien
13. AMBULANCE Pelayanan Ambulance Untuk Rujukan 100%
Dan Jenazah 24 Jam
14. LAUNDRY Tidak Adanya Kejadian Linen Yang 100%
Hilang
POLI UMUM
1. Pemberi Pelayanan Adalah Dokter
Judul Pemberi Pelayanan Adalah Dokter
Dimensimutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Poli Umum Oleh Tenaga Yang
Kompeten
Definisioperasional Pemberi Pelayanan Poli Umum Adalah Dokter
Frekuensi Seminggu Sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Satu Bulan Sekali
Numerator Jumlah Pasien rawat jalan yang ditangani dokter Saat Disurvey
(Sampel)
Denominator Jumlah Pasien Poli Umum Yang Disurvey ( Sampel )
Sumber Data Survey

Standar ≥ 60 %
Penanggung Penanggung Jawab Poli Umum/Tim Mutu UKP

Jawab
Pengumpulan
Data
Mutu
2. Kepuasan Pelanggan Di Poli Umum

Judul Kepuasan Pelanggan Di Poli Umum
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Poli Umum Yang Mampu
Memberikan Kepuasan Pelanggan
Definisi Kepuasan Adalah Pernyataan Tentang Persepsi
Operasional Pelanggan Terhadap Pelayanan Yang Diberikan
Frekuensi Setiap Hari
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah Pasien Yang Menyatakan Puas Dan Sangat Puas
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Poli Umum Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Penanggung Jawab Poli Umum / Tim Mutu
Jawab
Pengumpulan
Data
UNIT GAWAT DARURAT

1. Respon Time Tindakan Kegawat Daruratan < 5 Menit
Judul Respon Time Tindakan Kegawat Daruratan < 5 Menit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Kemampuan Puskesmas Dalam
Memberikan Pelayanan Gawat Darurat
Definisi Respon Time Adalah Waktu Kecepatan Petugas Dalam
Operasional Memberikan Penanganan Gawat Darurat
Pengumpulan
Data
Periodeanalisa Satu Bulan Sekali
Mutu
Numerator Jumlah Total Pasien Kegawat Daruratan Yang Tertangani

< 5 Menit Saat Di Survey (Sampel)
Denominator Total Pasien Yang Disurvey (Sampel)
Sumber Data Survey Langsung
Standar ≥ 80%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat/Tim Mutu
Jawab
Pengumpulan
Data
2. Kejadian Infeksi Luka Pasca Tindakan Jahit Luka

Judul Kejadian Infeksi Luka Pasca Tindakan Jahit Luka
Dimensi Mutu Kompetensi Tehnis
Tujuan Tergambarnya Kemampuan Puskesmas Dalam
Memberikan Pelayanan Jahit Luka Sesuai Prosedur
Definisi Infeksi Luka Adalah Invasi Luka Oleh Pathogen Atau
Operasional Mikroorganisme Yang Menyebabkan Luka Tidak Cepat
Sembuh
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah Pasien Yang Mengalami Infeksi Saat Di Survey
(Sampel)
Denominator Jumlah Pasien Yang Ditangani Tindakan Jahit Luka
(Sampel)
Sumber Data Rekam Medik Di Gawat Darurat
Standar ≤ 1.5 %
Jawab
Pengumpulan
Data
Mutu
3. Kepuasan Pelanggan Di Unit Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan Di Unit Gawat Darurat
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Gawat Darurat Yang Mampu
Definisi Kepuasan Adalah Pernyataan Tentang Persepsi
Operasional Pelanggan Terhadap Pelayanan Yang Diberikan
Pengumpulan
Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Gawat Darurat Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Jawab
Pengumpulan
Data
POLI GIGI
1. Pelaksanaan Caries Dentis Sesuai Sop
Judul Pelaksanaan Caries Dentis Sesuai Sop
Dimensi Mutu Kompentensi Teknik
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Caries Dentis Yang
Bekualitas
Definisi Operasional Caries Dentis Adalah Suatu Penyakit Jaringan Keras Gigi
(Email,Dentin Dzn Sementum)Yang Bersifat Kronik
Progresif Dan Disebabkan Aktifitas Jasad Renik Dalam
Karbohidrat Yang Dapat Diragikan. Ditandai Dengan
Demineralisasi Jaringan Keras Dam Ikuti Kerusakan Zat
Organiknya.
Mutu

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Penatalaksanaan Caries Dentis Sesuai Sop Saat
Disurvey (Sampel)
Denominator Jumlah Pasien Caries Dentis Yang Disurvei (Sampel)
Sumber Data Survey Langsung, Rekam Medik Dan Register Poli Gigi
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data
2. Kepuasaan Pelanggan Di Poli Gigi

Judul Kepuasan Pelanggan Di Poli Gigi
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Poli Gigi Yang Mampu
Definisi Operasional Kepuasan Adalah Pernyataan Tentang Persepsi
Pelanggan Terhadap Pelayanan Yang Diberikan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Poli Gigi Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Penaggung Jawab Poli Gigi/ Tim Mutu
Pengumpulan Data
RAWAT INAP
1. Kejadian Phlebitis
Judul Kejadian Phlebitis
Dimensi Mutu Kompetensi Tehnis
Tujuan Meminimaikan Angkat Kejadian Phlebitis
Definisi Operasional Phlebitis Adalah Iritasi Vena Oleh Alat Iv ,Obat Obatan
Mutu
Atau Infeksi Yang Ditandai Dengan Kemerahan,

Bengkak, Nyeri Tekan Pada Sisi Iv
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap Yang Mengalami Phlebitis
Saat Disurvey (Sampel)
Denominator Jumlah Pasien Rawat Inap Yang Disurvey (Sampel)
Sumber Data Survey Langsung, Register Dan Rekam Medis Rawat

Inap Dan Kamar Bersalin
Standar ≤1,5 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap Dan Kamar Bersalin/Tim Mutu
Pengumpulan Data
2. Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian Phlebitis
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya Penilaian Pasien Terhadap Efektifitas
Pelayanan Puskesmas
Definisi Operasional Pulang Paksa Adalah Pulang Atas Permintaan Pasien
Atau Keluarga Pasien Sebelum Diputuskan Boleh Pulang
Oleh Dokter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien Pulang Paksa Saat Disurvey
Denominator Jumlah Pasien Yang Dirawat Inap Saat Disurvey
Sumber Data Register Dan Rekam Medis Rawat Inap Dan Kamar
Bersalin
Standar <5 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap Dan Kamar Bersalin/Tim Mutu
Pengumpulan Data
Mutu
3. Kepuasaan Pelanggan Di Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Di Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Rawat Inap Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Kepala Runag Rawat Inap /Tim Mutu
Pengumpulan Data
KAMAR BERSALIN
1. Penatalaksanaan Pre Eklamsia Sesuai Sop
Judul Penatalaksanaan Pre Eklamsia Sesuai Sop
Dimensi Mutu Kompetensi Teknik
Tujuan Terlaksananya Penanganan Ibu Bersalin Dengan Pre
Eklamsi Sesuai Standart
Definisi Operasional Pre Eklamsi Adalah Peningkatan Tekanan Darah Setelah
20 Minggu Kehamilan Disertai Proteinuria.
Pre Eklamsi Digolongkan Menjadi 2 Golongan :
A. Pre Eklamsi Ringan
Kenaikan Tekanan Darah Diastolikn 15 Mmhg Atau >90
Mmhg Dengan 2 Kali Pengukuran Berjarak 1 Jam Atau
Tekanan Diastolik Sampai 110 Mmhg Protein Urin Positif
1, Edema Umum
B. Pre Eklamsi Berat
Mutu
Tekanan Diastolik >110 Mmhg Protein Urin Potitif 3 Atau

Lebih, Oliguria (Urin 5gr/Liter) Hyperlekfleksia, Gangguan
Penglihatan, Nyeri Epigastrik, Terdapat Edema Dan
Sianosis, Nyeri Kepala, Gangguan Kesadaran.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Kasus Pe Yang Ditangani Sesuai Sop Saat
Disurvey
Denominator Jumlah Semua Kasus Pe Saat Disurvey
Sumber Data Register Dan Rekam Medis Kamar Bersalin

Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Kamar Bersalin/Tim Mutu

Pengumpulan Data
2. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Tujuan Mengetahui Mutu Pelayanan Puskesmas Terhadap
Kasus Persalinan
Definisi Operasional Kematian Ibu Melahirkan Yang Disebabkan Karena
Perdarahan, Pre Eklamsia, Eklamsia Dan Sepsis
Perdarahan Adalah Perdarahan Yang Terjadi Pada Saat
Kehamilan, Persalinan Dan Nifas
Pre Eklamsia Dan Eklamsia Mulai Terjadi Pada
Kehamilan Trisemester Kedua, Pre Eklamsia Dan
Eklamsia Merupakan Kumpulan Dari Dua Dari Tiga
Tanda Yaitu
 Tekanan Darah Sistolik >160 Mmhg Dan Diastolik
> 110 Mmhg
 Protein Uria > 5 Gr/24 Jam 3+/4+Pada
Pemeriksaan Kualitatif
 Oedema Tungkai
Eklamsia Adalah Tanda Pre Eklamsia Yang Disertai
Dengan Kejang Dan Atau Penurunan Kesadaran
Mutu
Sepsis Adalah Tanda-Tanda Sepsis Yang Terjadi Akibat

Penanganan Aborsi, Persalinan Dan Nifas Yang Tidak
Ditangani Dengan Tepat Oleh Pasien Atau Penolong
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Kematian Ibu Saat Di Survey
Denominator Jumlah Persalinan Saat Disurvey
Sumber Data Register Dan Rekam Medis Kamar Bersalin

Standar 0%
Penanggung Jawab Kepala Kamar Bersalin/Tim Mutu

Pengumpulan Data
3. Kepuasaan Pelanggan Di Kamar Bersalin

Judul Kepuasan Pelanggan Di Kamar Bersalin
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Rawat Inap Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap /Tim Mutu
Pengumpulan Data
Mutu
POLI KIA / KB
1. Semua Bumil Mendapatkan Pelayanan ANC Dengan 10 T Sesuai SOP
Judul Semua Bumil Mendapatkan Pelayanan ANC Dengan
10 T Sesuai SOP
Dimensi Mutu Kompetensi Klinis, Keselamatan
Tujuan Untuk Mendeteksi Bumil Yang Resti Dan Mencegah
Komplikasi Persalinan
Definisi Operasional Pemeriksaan Ibu Hamil Yang Meliputi Kegiatan :
1.Timbang Bb Dan Ukur Tb
2.Ukur Tekanan Darah
3.Ukur Nilai Status Gizi (Lingkar Lengan Atas)
4.Ukur Tinggi Fundus Uteri
5.Tentukan Persentasi Janin Dan Djj
6.Screning Status Imunisasi Tt
7.Pemberian Tablet Fe Minimal 90 Tablet Selama
Kehamilan
8.Tes Laboratorium (Golongan Darah, Hb, Protein Urine,
Vct
9.Tata Laksana Kasus
10.Temu Wicara (Konseling Termasuk Perencanaan
Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi / P4k Serta KB
Pasca Persalinan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien ANC Yang Dilayani Standart 10 T
Sesuai SOP Saat Di Survey (Sampel)
Denominator Jumlah Pasien ANC Yang Disurvey (Sampel)
Sumber Data Rekam Medis Dan Register Poli Kia

Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Poli Kia /Tim Mutu

Pengumpulan Data
Mutu
2. Kepuasaan Pelanggan Di Poli KIA/KB

Judul Kepuasan Pelanggan Di Poli KIA/KB
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Poli KIA/KB Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Poli KIA/KB Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Penaggung Jawab Poli KIA/KB/Tim Mutu
Pengumpulan Data
LOKET OBAT
1. Waktu Tunggu Pengambilan Obat
a. Non Racikan < 5 Menit
b. Racikan < 15 Menit
Judul Waktu Tunggu Pengambilan Obat
a. Non Racikan < 5 Menit
b. Racikan < 15 Menit
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan Dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya Kecepatan Pelayanan Farmasi
Definisi Operasional Waktu Tunggu Pelayanan Obat Adalah Tenggang Waktu
Mulai Pasien Menyerahkan Resep Sampai Dengan
Menerima Obat
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien Yang Waktu Tunggu Pengambilan Obat
Tepat Waktu Saat Di Survey (Sampel)
Mutu
Denominator Jumlah Pasien Yang Di Survey Yang Menerima Obat

(Sampel)
Sumber Data Survey Langsung
Standar 100 %
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Kamar Obat/Tim Mutu

Pengumpulan Data
2. Kepuasaan Pelanggan Di Kamar Obat

Judul Kepuasan Pelanggan Di Kamar Obat
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Kamar Obat Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Kamar Obat Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Penaggung Jawab Kamar Obat/ Tim Mutu
Pengumpulan Data
GUDANG OBAT
1. Penempatan Alkes/Obat Sesuai Dengan Abjad
Judul Penempatan Alkes/Obat Sesuai Dengan Abjad
Dimensi Mutu Kenyamanan Dan Efektivitas
Tujuan Agar Mempermudah Teknik Penataan Dan Pengecekan
Obat
Definisioperasional Penataan Alkes/Obat Sesuai Dengan Huruf Abjad
Dimulai Dari Nama Obat Yang Berawalan Dengan Huruf
A Sampai Dengan Z ( 26 Huruf )
Pengumpulan Data
Mutu
Periode Analisa Satu Bulan

Numerator Alkes Dan Obat Yang Di Tempatkan Sesuai Dengan
Abjad Pada Saat Di Survey
Denominator Semua Alkes/Obat Yang Tertata Sesuai Dengan Abjad

Pada Saat Di Survey
Sumber Data Survey Di Ruang Gudang Obat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Gudang Obat

Pengumpulan Data
LABORATORIUM
1. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Yang Akurat
Definisi Operasional Suatu Tindakan Dan Prosedur Pemeriksaan Penunjang
Dengan Mengambil Bahan /Sample Dari Penderita Yang
Berupa Urine,Darah,Sputum (Dahak) Untuk Menentukan
Diagnosa
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien Yang Dengan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Benar Saat Disurvey (Sampel)
Denominator Jumlah Semua Pemberian Hasil Pemeriksaan Pasien
Yang Di Survey (Sampel)
Sumber Data Rekam Medis Semua Poli Rawat Jalan ,Ugd, Rawat Inap
Dan Kamar Bersalin
Standar 100 %
Penanggungjawabp Penanggung Jawab Laboratorium/Tim Mutu

engumpulan Data
Mutu
2. Kepuasaan Pelanggan Di Laboraturium

Judul Kepuasan Pelanggan Di Laboratorium
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Laboraturium Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Di Laboraturium Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Penaggung Jawab Laboratorium/ Tim Mutu
Pengumpulan Data
LOKET PENDAFTARAN
1. Waktu Penyediaan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ≤10 Menit
Judul Waktu Penyediaan Rekam Media Pasien Rawat Jalan
≤10 Menit
Dimensi Mutu Efektifitas, Kenyamanan Dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya Kecepatan Pelayanan Pendaftaran Rawat
Jalan
Definisi Operasional Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Adalah Dokumen
Rekam Medis Pasien Baru Atau Pasien Lama Yang
Digunakan Pada Pelayanan Rawat Jalan. Waktu
Penyediaan Dokumen Rekam Medik Mulai Dari Pasien
Mendaftar Sampai Rekam Medis Disediakan /Ditemukan
Oleh Petugas
Pengumpulan Data
Mutu
Numerator Jumlah Pasien Yang Waktu Penyediaan Rm Rawat Jalan

Tepat Saat Disurvey (Sampel)
Denominator Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Di Survey (Sampel)
Sumber Data Survei

Standar 100 %
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Loket /Tim Mutu

Pengumpulan Data
2. Kepuasaan Pelanggan Di Loket

Judul Kepuasan Pelanggan Di Loket
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Loket Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Di Loket Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Penaggung Jawab Loket/ Tim Mutu
Pengumpulan Data
POLI GIZI
1. Kesesuaian Hari Buka Poli Gizi Dengan Jadwal Buka
Judul Kesesuaian Hari Buka Poli Gizi Dengan Jadwal Buka
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Poli Gizisesuai Dengan
Kesepakatan Jadwal
Definisi Operasional Kesesuaian Hari Buka Adalah Pelaksanaan Kegiatan
Yang Terlaksana Sesuai Dengan Jadwal Yang Telah
Terbentuk
Mutu
Frekuensi Setiap Hari Senin, Rabu dan Jum’at

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Hari Buka Poli Gizi Yang Sesuai Jadwal
Denominator Jumlah Hari Buka Poli Gizi Dalam Satu Bulan
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Pengumpulan Data
2. Kepuasaan Pelanggan Di Poli Gizi

Judul Kepuasan Pelanggan Di Poli Gizi
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Poli Gizi Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Di Loket Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Pengumpulan Data
AMBULANCE
1. Pelayanan Ambulance Untuk Rujukan Dan Jenazah 24 Jam
Judul Pelayanan Ambulance Untuk Rujukan Dan Jenazah 24
Jam
Dimensi Mutu Kompetensi Klinis
Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan Ambulance Yang Dapat Diakses

Setiap Waktu Oleh Pasien Dan Jenazah / Keluarga
Pasien Yang Dirawat Di Rawat Inap, Kamar Bersalin Dan
Ugd
Definisi Operasional Kesiapan Pelayanan Ambulance Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien/Keluarga Pasien Yang Perlu Dirujuk
Dan Mengantar Jenazah
Pengumpulan Data
Numerator Waktu Buka (Dalam Jam) Pelayanan Ambulan Saat
Disurvey
Denominator Jumlah Jam Pelayanan Ambulan Saat Di Survey
Sumber Data Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat

Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Ambulance /Tim Mutu

Pengumpulan Data
DAPUR
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, Akses, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya Efektifitas Pelayanan Dapur
Definisi Operasional Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasein
Adalah Ketepatan Penyediaan Makanan, Pada Pasien
Sesuai Dengan Jadwal Yang Telah Ditentukan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap Yang Mendapat Makanan
Tepat Waktu Saat Disurvey (Sampel)
Denominator Jumlah Semua Pasien Rawat Inap Yang Disurvey
(Sampel)
Sumber Data Rekam Medis, Buku Gizi
Mutu
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Dapur /Tim Mutu

Pengumpulan Data
2. Kepuasaan Pelanggan Di Dapur

Judul Kepuasan Pelanggan Di Dapur
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan Dapur Yang Mampu
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap Dan Kamar Bersalin
Yang Disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥80 %
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Dapur / Tim Mutu
Pengumpulan Data
LAUNDRY
1. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Judul Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Dimensi Mutu Efisiensi Dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya Pengendalian Dan Mutu Pelayanan
Laundry
Definisi Operasional Tidak Ada
Pengumpulan Data
Numerator Kelengkapan Linen Yang Ada Saat Disurvey
Denominator Semua Linen Yang Seharusnya Ada Saat Di Survey
Mutu
Sumber Data Survey, Buku Bantu Petugas Laundry
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Laundry

Pengumpulan Data
Indikator Mutu perilaku pemberi layanan klinis adalah
NO INDIKATOR TARGET
1. Kepatuhan Penggunaan APD 100%
2. 3S (Senyum,Salam,Sapa) dalam memberikan pelayanan 100%
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN STANDAR

1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100%
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
4. Tidak Terjadinya KesalahanProsedur Tindakan Medis dan 100%
Keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam
medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat,
pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi
tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani
pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani
Mutu
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Kumunikasi yang efektif mengarahkan pelaksanaan verivikasi keakuratan komunikasi baik

lisan maupun melalui telepon antar petugas di unit layanan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilakukan
timbang terima secara tepat di unit rawat inap, ugd dan kamar bersalin dikurangi kejadian
kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan di unit-
unit tersebut.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien
Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh
bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED dikurangi kejadian
kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat di
unit-unit tersebut
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
Mutu
4. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu

melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur
tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas
Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas Silo II wajib menjaga
kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan sabun
dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) harus dilaksanakan
pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara
menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS)
7 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah
petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
Mutu
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Silo II dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya
pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap

pasien yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur ruang
rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara

menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi
dengan jumlah semua pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa
dimasukan didalam buku KTD, KPC, KNC dan dibahas didalam rapat tim mutu guna
menentukan rencana tindak lanjut sampai pada evaluasi.
d. Analisis dan Tindak Lanjut

Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu tentang
keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak lanjuti setiap
adanya keluhan pelanggan tentang sarana prasarana yang dapat mencegah
terjadinya kecelakaan bagi pasien
e. Penerapan Manajemen Resiko

 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
Mutu
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk

meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum
 Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau setiap hari melalui survey kepuasan
pelanggan dengan menggunakan koin kepuasan. Untuk pelaksaan
survey IKM dilaksanakan setiap 4 bulan sekali.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Mutu
2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
Mutu
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan

pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
D. Analisa Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
Mutu
E. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen
 Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodic sesuai dengan standard
yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama beberapa
tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum atau tidak
tercapai harus dievaluasi dana dicari akar permasalahannya dan dibuat
rencana tindak lanjut.
F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
G. Tindakan Pencegahan/Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
Mutu
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa

ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
Mutu
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila UPT Puskesmas Silo II lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
Mutu
HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang
Mutu

Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS KENCONG Manual

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

A.1 Profil Organisasi

UPT Puskesmas kencong sebagai salah satu Puskesmas dari 50 puskesmas di

UPT Puskesmas kencong dengan karyawan sejumlah 83 orang, yang terdiri

Penggerak pembangunan kesehatan menuju

1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyrakat

TATA NILAI UPT PUSKESMAS SILO II

SEMANGAT : Semangat Untuk Menjalankan Tata Nilai

INISIATIF : Mempunya Inisiatif Dalam Melakukan

LOYAL : Loyal Kepada UPT Puskesmas Silo II

OPTIMIS : Selalu optimis untuk bisa menjalankan tugas dan

DEDIKASI : Mendedikasikan ilmu sesuai Kompetensi untuk

UNIVERSAL : Tidak membeda – bedakan

AKTIF : Berperan aktif kemasyarakat dan lintas sector

BUDAYA MUTU UPT PUSKESMAS SILO II

1. Malu datang terlambat

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS SILO II

Kepala Tata Usaha

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab

1.Promkes 1.Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) 1.Poli Umum 1.Rawat Inap

Koordinator Jaringan Puskesmas Koordinator Jejaring Puskesmas

A. 3 MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN

ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS SILO II

SISTEM MANAJEMEN MUTU KOMITMEN MANAJEMEN SASARAN

MANUAL PENGENDALI PENGENDALI

UNIT PENGOBATAN UMUM: UNIT KIA/KB:

PERSYARATAN UNIT PELAYANAN OBAT KEPUASAN

PASIEN PULANG PASIEN DIRUJUK

MANAJEMEN SUMBER DAYA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIKAN

Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas yang

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan UKP UPT Puskesmas Silo II meliputi:

2. Jenis layanan UKM UPT Puskesmas Silo II meliputi:

5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

b. Upaya Kesehatan Pengembangan

Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

3. Pedoman Mutu : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

13. Tindakan Preventif : Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

UPT Puskesmas Silo II menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system

2. Dokumen-dokumen yang ada di UPT Puskesmas Silo II terdiri dari

2) Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Pengendalian Dokumen dilakukan dengan cara:

B. Pengendalian Dokumen Internal

C. Pengendalian Dokumen Eksternal

D. Tanggung Jawab Dan Wewenang

Level Kelompok Dokumen Disetujui Oleh

 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan

Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :

2. Dokumen Level 2,3,4

Kerangka Acuan Kegiatan

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Kode Layanan Di ADMEN sbb :

Kode Layanan di UKP sbb:

Kode Layanan di UKM sbb :

UUL = Upaya Usia Lanjut

(3) XXX menyatakan nomor urut

1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS

2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN