Pedoman Mutu Dan Kinerja DP Magelang

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Klinik Dwi Puspita Magelang merupakan fasilitas kesehatan yang terletak Jl. Magelang-
Pusrworejo No. 12A Tegalarum, Kelurahan Banjarnegoro, Kecamatan Mertoyudan, Kabupaten
Magelang. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang klinik, menjelaskan bahwa klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis
dasar dan / atau spesialistik. Adapun fungsi klinik sebagaimana tertuang dalam Pasal 32
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang klinik adalah
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.
Kegiatan utama Klinik Dwi Puspita Magelang adalah dalam usaha pelayanan
kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan
keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan. Dengan core bisnis adalah
pelayanan kesehatan berbasis masyarakat. Dalam upaya menghadapi persaingan global,
terutama terhadap competitor layanan sejenis di Kabupaten Magelang, Klinik Dwi Puspita
Magelang berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, Sumber
Daya Manusia (SDM), sarana prasarana, dengan biaya yang terjangkau oleh semua lapisan
masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh Klinik Dwi Puspita Magelang merupakan bisnis
kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti bahwa berkembang tidaknya
organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan
Klinik.
Oleh Karena itu, Klinik Dwi Puspita Magelang sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
bertanggung jawab memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada
Total Quality Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan sesuai
peraturan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah
kerja Klinik Dwi Puspita Magelang. Penerapan TQM yang diwujudkan dalam berbagai bentuk
program dan kegiatan yang mengacu pada visi dan misi Klinik Dwi Puspita Magelang.
Pedoman ini disusun untuk menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu yang
diterapkan di Klinik Dwi Puspita Magelang dan disusun berdasarkan Standar Akreditasi Klinik.
Semua ketentuan yang tertuang dalam pedoman ini merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan Klinik sehari-hari.
Penjelasan yang diberikan pedoman ini mencakup ruang lingkup :

1. Penerapan sistem manajemen mutu.
1 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

2. Persyaratan umum sistem manajemen mutu.
3. Tanggung jawab manajemen.
4. Manajemen sumber daya.
5. Proses pelayanan yang terdiri dari upaya kesehatan perorangan.
Pelayanan kesehatan menjadi suatu kebutuhan dalam hidup manusia yang harus dipenuhi
oleh negara. Klinik sebagai fasilitas kesehatan otomatis menjadi bagian dari pembangunan
kesehatan yang salah satu fungsinya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat. Klinik dalam memberikan pelayanan harus selalu menyesuaikan kebutuhan
masyarakat, mengacu pada standar mutu pelayanan, dan harus selalu dalam upaya untuk
menjaga peningkatan mutu serta kinerja pelayanan tersebut.
Demi memenuhi hal tersebut di atas dibutuhkan suatu pedoman yang akan menjadi
pedoman seluruh pegawai di Klinik Dwi Puspita Magelang, dalam menjaga dan meningkatkan
mutu Klinik dan keselamatan pasien.
Pedoman ini disusun oleh Tim Mutu Klinik dan disahkan oleh Pimpinan Klinik. Pimpinan Klinik
telah menunjuk Tim Mutu untuk bertanggung jawab dan menjamin pedoman ini dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh petugas.
Pedoman ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian/ perbaikan.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum
Nama Klinik : KLINIK DWI PUSPITA MAGELANG
Alamat : Jl. Magelang-Purworejo No 12A Teegalarum, Kelurahan Banjarnegoro,
Kecamatan Mertoyudan, Kabupaten Magelang.
Telp : (0293) 3192121
1) Kondisi Wilayah
a) Geografis
Klinik Dwi Puspita Magelang merupakan salah satu Klinik yang ada di Kecamatan Mertoyudan,
Kabupaten Magelang yang merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Berlokasi di Jl.
Magelang-Purworejo No 12A Teegalarum, Kelurahan Banjarnegoro, Kecamatan Mertoyudan,
Kabupaten Magelang.
Transportasi antar wilayah dihubungkan dengan jalan darat. Jalan utama desa
sebagian besar sudah di aspal dan betonisasi sehingga mudah dijangkau dengan sarana
transportasi. Secara geografis, keberadaan Klinik Dwi Puspita Magelang diharapkan
menjangkau seluruh masyarakat di Kecamatan Mertoyudan, akan tetapi tidak menutup
kemungkinan seiring dengan upaya peningkatan mutu pelayanan melalui akreditasi klinik,

diharapkan kepercayaan masyarakat akan semakin meningkat hingga mampu menarik warga
kecamatan sekitar terutama yang berada di Kabupaten Magelang.
b) Data Demografi
Menurut data Pemerintah Kabupaten Magelang tahun 2019, jumlah penduduk di Kecamatan
Mertoyudan Kabupaten Magelang pada tahum 2018 mencapai 117.128 jiwa. Dengan jumlah
penduduk pada Kabupaten Magelang total mencaai 1.279.625 jiwa pada tahun 2018 (Data
BPS Kabupaten Magelang). Adapun fasilitas kesehatan di Kecamatan Mertoyudan menurut
data terdapat beberapa puskesmas yaitu Puskesmas Mertoyudan I dan Puskesmas
Mertoyudan II dan beberapa klinik swasta termasuk KliniK Dwi Puspita Magelang.
c) Data Sosial Budaya

Klinik Dwi Puspita Magelang berada di tengah-tengah masyarakat yang sebagian besar bekerja
sebagai buruh pabrik serta pegawai negeri maupun swasta. Mengingat pekerjaan masyarakat
yang mayoritas pekerja swasta, prinsip terjangkau sangat dipegang teguh oleh manajemen
klinik.
b. Ketenagaan
Klinik Dwi Puspita Magelang memiliki Jumlah karyawan sebanyak 8 orang, terdiri dari :
Pendidikan
No Jabatan
SD D1 D2 D3 D4 S1 S2
2.1.1 Kepala Klinik 1
2.1.3 Dokter umum 1
2.1.4 Dokter gigi 1
2.1.5 Bidan 0
2.1.6 Perawat 1
2.1.7 Perawat gigi 1
2.1.8 Apoteker 1
2.1.9 Administrasi 1
2.1.10 Cleaning Service 1
3). Jenis Pelayanan

Jenis-jenis Pelayanan di Klinik Dwi Puspita Magelang terdiri ;
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Gawat Darurat/Tindakan
a. VISI:
Klinik Pratama Dwi Puspita Magelang menjadi Klinik Terbaik dalam Pelayanan,
Profesional, dan Berorientasi Pasien.

b. MISI:
1) Memberikan pelayanan kesehatan prima yang bermutu dan terjangkau.
2) Mengutamakan kepercayaan dan kepuasan pasien yang memberikan pelayanan
kesehatan yang berkualitas dan profesional.
3) Melakukan pekerjaan dalam tim yang profesiona, dinamis, inovatif, berdedikasi
tinggi dan terpercaya.
4) Menciptakan suasana kerja yang kekeluargaan dan tetap profesional.
5) Melayani pasien dengan sepenuh hati.
c. TUJUAN :
Meningkatkan derajat kesehatan lingkungan masyarakat sekitar Klinik pada
umumnya, serta derajat kesehatan individu pengguna layanan pada khususnya.
d. TATA NILAI:
1. Kejujuran
2. Kerja Keras
3. Kerja Cerdas
4. Kerja Ikhlas
5. Kerja Sama

Kepala Klinik
dr. Yvonne Katharina
Administrasi
Rahmat Syahirul A, S. Kep.
Penanggung Jawab Pelayanan Umum Penanggung Jawab Kefarmasian Penanggung Jawab

Pelayanan Gigi Mulut
dr. Candra Aji, S. Sukisti Indi K., S. Farm, Apt.
drg. Nisrina Nur Addin
Perawat Umum
Indah Dwi, Amd. Kep. Perawat Gigi
Fitriani LuthfI
5
6
2. Kebijakan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh pegawai Klinik Dwi Puspita Magelang berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta.
a). Peta Proses Pelayanan di Klinik Dwi Puspita Magelang

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya
dipetakan sebagaimana tampak dalam PETA PROSES DI KLINIK sebagai berikut :
1. SURAT KETRANGAN KESEHATAN (SKK)

PENDAFTARAN PELAYANAN UMUM ADMINISTRASI
2. PELAYANAN UMUM
PENDAFTARAN PELAYANAN UMUM RESEP ADMINISTRASI
3. PELAYANAN GIGI
PENDAFTARAN PELAYANAN GIGI RESEP ADMINISTRASI
b). Peraturan
a. Peraturan Klinik
1. Semua karyawan diwajibkan mematuhi jam kerja yang telah ditetapkan
2. Setiap karyawan wajib berpakaian sopan dan rapi
3. Setiap karyawan wajib membuat surat ijin apabila tidak masuk kerja karena sakit dan
surat ijin kepentingan lainnya.
4. Semua karyawan untuk mengisi Buku Ijin keluar jika melaksanakan kegiatan diluar
gedung.
5. Laporan bulanan dilaporkan sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.
6. Memberikan Pelayanan dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun).
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkupnya disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi Klinik yang meliputi :
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang berfokus pada Upaya Kesehatan Perorangan.
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis memperhatikan sasaran keselamatan pasien dengan

menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
1. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Dwi Puspita Magelang dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan pada masyarakat terjaga mutunya.
3. Pelayanan kesehatan yang diberikan terstandar baik tenaga, sarana, dan prasaran
7
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Pratik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
5. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang TenagaKesehatan;
8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
9. Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012 tentangKerangka Kualifikasi Nasional Indonesia,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
10. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN Tahun 2015 - 2019;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masayarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Klinik, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Klinik;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Klinik;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan Pasien;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementrian Kesehatan Tahun 2015 - 2019;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Klinik;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaran Laboratorium
Klinik;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Surveylance
Kesehatan
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81 / Menkes / SK / I/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Sumber Daya Manusia.
8
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Standar Akreditasi Klinik,
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi,
3. Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
E. ISTILAH DAN DEFINISI
NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL
1. Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau di jadikan bukti

dalam suatu kegiatan
2. Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan
yang telah di tentukan
3. Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna
mencapai hasil yang optimal.
4. Kebijakan Mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi / institusi seperti yang dinyatakan secara
resmi oleh puncak manajemen.
5. Kepuasan Pelanggan Tingkat perasaan emosional yang menjadi
perbandingan kinerja atau hasil yang di rasakan
selama memakai produk atau jasa di bandingkan
dengan segi harapanya.
6. Koreksi Pembekalan atau perbaikan.
7. Panduan Buku petunjuk
8. Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima
perawatan medis.
9. Pedoman Mutu Dokumen yang merincikan sistim manajemen mutu
sesuai standar.
10. Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan
layanan Klinik.
11. Perencanaan Mutu Perencanaan program manajemen untuk
penerapan sistim manajemen mutu.
12. Prasarana Barang atau barang tidak bergerak yang dapat
menunjangatau mendukung pelaksanaan tugas
dan fungsi unit kerja.
13. Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang
jelas yang dapat ditempuh berulang kali untuk
mencapai hasil yang di harapkan.
14. Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa
suatu kegiatan sudah di lakukan.
9
15. Sarana Barang atau benda bergerak yang dapat di pakai
sebagai alat dalam pelaksaan tugas atau fungsi unit
kerja.
16. Sasaran Mutu Target yang ingin dicapai dalam melakukan dalam
waktu tertentu.
17. Tindakan Korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu
kegiatan.
18. Tindakan Preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu

kegiatan.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1) Klinik Dwi Puspita Magelang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik.
2) Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkan persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik itu
penyelenggaraan Klinik maupun pelayanan Klinis meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri. Mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi. Disusun berdasarkan PDCA.
10
3) Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan Klinik dapat
menghasilkan produk sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin
kepuasan pelanggan.
4) Yang dimaksud dengan “Produk“ adalah pelayanan yang diberikan oleh Klinik baik dalam
bentuk jasa maupun barang.
5) Seluruh fungsi/kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar dikendalikan
sesuai sistem manajemen mutu ini.
6) Sumberdaya/ informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu
dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
yang ingin dicapai Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan
dan melakukan tindakan perbaikan.
Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–Check–Action

dan pengendalian proses dilakukan sejak awal, yaitu ;
a. perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan,
b. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
c. pelaksanaan pelayanan,
d. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
e. monitoring dan evaluasi
f. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan
B. Pengendalian Dokumen
1. Umum
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
1) Eksternal , yaitu kebijakan yang dikeluarkan oleh pejabat di luar Klinik Dwi Puspita
Magelang seperti Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Menteri Kesehatan
2) Internal, yaitu kebijakan dari Pimpinan Klinik Dwi Puspita Magelang
b. Dokumen level 2 : Pedoman/manual

1) Eksternal, yaitu pedoman yang dikeluarkan/ditetapkan oleh pejabat di luar Klinik Dwi
Puspita Magelang.
2) Internal, yaitu pedoman yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik Dwi Puspita Magelang.
Contohnya adalah Pedoman Mutu.
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur

d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat dari
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
2. Prosedur Pengendalian Dokumen
11
Prosedur pengendalian dokumen di Klinik Dwi Puspita Magelang ditetapkan oleh Pimpinan
Klinik Dwi Puspita Magelang yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik.
Tujuan Pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan Akreditasi.
Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai
Standar Akreditasi yang sudah ada di Klinik Dwi Puspita Magelang. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
1) Kepala Tata Usaha Klinik, Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab Admen, Ketua Tim
Mutu dan Ketua Tim PPI & Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
2) Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu Klinik Dwi Puspita
Magelang dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu.
b) Fungsi tim mutu Klinik di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen. Sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Pimpinan
Klinik.
c) Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Pimpinan FKTP
Tabel Pengesahkan dokumen
No Level Dokumen Penanggung Diperiksa Disahkan
Jawab
1 Surat Keputusan Kepala TU Ketua Tim mutu Ka. Klinik
2 Pedoman/ Kepala TU Ketua Tim mutu Ka. Klinik

Panduan
3 SOP Kepala TU Ketua Tim mutu Ka. Klinik
4 KAK Kepala TU Ketua Tim mutu Ka. Klinik
c. Sosialisasi Dokumen
12
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
d. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Pimpinan Klinik menunjuk ketua tim
mutu sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat
c) Apabila ada susulan atau kesalahan penomoran maka boleh menggunakan angka titik
satu di belakangnya
d) Tata Cara Pemberian Nomor Dokumen
(1) Kode Surat Keputusan (SK) SK.(nomor urut SK) / DM2 / (bulan) /
(tahun)
Contoh : SK.001/DM2/I/19
(2) Standar Operasional Prosedur (nomor urut SOP) . (nomor revisi) . DM2-
(SOP) (nama unit) . (bulan) . (tahun)
Contoh : 001.00.DM2-ADM.I.19
(3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) KAK/ (nama upaya)/nomor urut/tahun
Contoh : KAK/UKP/002/2019
(4) Pedoman Pedoman/(nomor urut)/tahun
Contoh : Pedoman/04/2019
(5) Dokumen Eksternal Dok.Ekst/(nomor urut)

Contoh : Dok.Ekst/025
(6) Notulen Notulen (nomor urut)
Contoh : Notulen / 005
(7) Rekam Medis (RM) menggunakan sistem personal folder.
Setiap pasien mempunyai nomor sendiri
yang berurutan.
Angka nomor rekam medis terdiri atas
enam digit.
Contoh : 000493
(8) Apabila ada susulan atau 449.1/ (nomor urut SK). / tahun
kesalahan penomoran Contoh : 449.1/0007.1/2018
2) Pencatatan dalam Buku Kendali Dokumen.

3) Memberi stempel DOKUMEN INDUK pada dokumen.
13
4) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
5) memberi stempel TERKENDALI pada dokumen copy.
6) mendistribusikan dokumen yang sudah distempel TERKENDALI kepada unit terkait.
7) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit / upaya atau
pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai buku ekspedisi
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja lainnya.
d) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi format
usulan penambahan/ penarikan dokumen.
e) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
f) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
e. Tata Cara Penyimpanan dokumen

1) Dokumen INDUK disimpan di ruang administrasi Klinik.
2) Penyimpanan dokumen INDUK harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
3) Dokumen copy disimpan di masing-masing unit upaya Klinik, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Kepala Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
4) Kepala Tata Usaha Klinik dapat memusnahkan copy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang INDUK agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan 2 tahun.
5) Dokumen di unit upaya Klinik harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil,
dan mudah dibaca oleh pelaksana.
f. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian, dokumen diatur dalam file box dan diberi judul.
h. Revisi atau perubahan dokumen

1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan oleh Pimpinan Klinik.
2) setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
i. Aturan penulisan naskah/dokumen :

1. Menggunakan kertas HVS F4 70 gram
2. Penulisan dengan menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12
3. Spasi 1 - 1,5
14
4. Margin menyesuaikan sesuai kebutuhan
5. Menggunakan tinta hitam
6. Pengesahan/ tanda tangan dokumen menggunakan tinta hitam.
7. Sistematika pencatatan notulen
a. Hari/ tanggal
b. Waktu
c. Acara
d. Jumlah Peserta
1. Pembukaan
2. Penyampaian materi ( Nama…..program…. )
3. Diskusi
- Identifikasi
- Analisa
- RTL
4. Kesimpulan
5. Penutup
6. Daftar hadir
7. Foto kegiatan
i. Pengendalian Rekam Implementasi

1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
3. Pimpinan Klinik harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan permusnahan.
4. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
5. Laporan dari masing-masing unit atau pelaksana program diparaf oleh Penanggungjawab
Upaya dan ditandatangani oleh Pimpinan Klinik , kemudian dicopy. Copy pertama disimpan
oleh unit atau pelaksana, asli sebagai arsip Klinik yang disimpan di ruang administrasi.
15
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
a. Pimpinan Klinik, Ketua tim mutu, Ketua tim PPI & Keselamatan Pasien, penanggung jawab
upaya kesehatan perorangan, penanggungjawab administrasi manajemen dan seluruh
karyawan Klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan pada pedoman
mutu ini.
b. Dengan demikian seluruh karyawan Klinik Dwi Puspita Magelang bertekad/ berjanji akan
menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung
pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program maupun pelayanan Klinik.
c. Seluruh karyawan Klinik Dwi Puspita Magelang berjanji/ berkomitmen untuk :
1. Memahami konsep manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan pola
kerja yang berfokus pada mutu.
2. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik secara efektif dan efesien.
3. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan pedoman
manajemen mutu dan SOP yang sudah disahkan.
4. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengansopan santun, ramah, cepat, tepat/ akurat,
dan berkualitas serta kemudahan mendapatkan informasi.
5. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan mutu secara terus
menerus.
6. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dalam kegiatan program dan
pelayanan.
7. Melakukan pengembangan dan perbaikan secara terus menerus/ berkesinambungan pada
seluruh aspek kegiatan baik program maupun pelayanan.
8. Bersedia menerima sanksi yang disepakati bila melanggar komitmen diatas.
16
B. Fokus pada sasaran/ pasien
1. Pelayanan yang disediakan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
2. Pelanggan dilibatkan mulai dari :
a. identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
b. perencanaan penyelenggaraan upaya Klinik dan pelayanan klinis,
c. pelaksanaan pelayanan,
d. monitoring
e. Evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
a. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Klinik yang memuat komitmen mutu dan kepedulian
terhadap kepuasan dan keselamatan pasien.
b. Para pimpinan wajib bekerjasama dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
yang diselenggarakan di seluruh jajaran Klinik.
c. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Klinik.
d. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian
sasaran serta acuan perbaikan.
e. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil Klinik.
f. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
1) Pimpinan Klinik dan seluruh pemangku jabatan wajib berpartisipasi dalam program mutu /
kinerja Klinik dan keselamatan pasien mulai perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
2) Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Klinik.
3) Janji Layanan dalam menyediakan pelayanan baik disepakati bersama dan menjadi acuan
dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4) Janji Layanan tersebut adalah “HEBAT”
5) Kebijakan mutu dan tata nilai Klinik dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama
dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6) Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi dan tujuan
Klinik.
7) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Klinik Dwi Puspita Magelang dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh penanggung jawab manajemen mutu.
8) Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu / kinerja manajemen, dan
perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis.
9) Perencanaan mutu / kinerja manajemen meliputi :
10) Penilaian kinerja klinik
11) Pelaksanaan audit internal.
17
12) Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
13) Kaji banding dengan Klinik lain.
14) Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
15) Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi :
16) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien / keluarga / staf dengan mempertimbangkan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
17) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
18) Kegiatan-kegiatan pengukuran, pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
19) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
20) Indikator meeliputi indikator kinerja klinik dan indicator mutu layanan klinis
21) Upaya – upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
22) Penerapan manajemen resiko pada semua lini.
23) Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kesalahan sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cidera dan keadaan potensial cidera.
24) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
25) Rencana pertemuan dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut dan
kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
26) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
27) Dalam upaya perbaikan mutu/ kinerja Klinik dan keselamatan pasien melibatkan dan
memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut program – program kegiatan mutu/kinerja Klinik dan
keselamatan pasien.
28) Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini :
29) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik, serta perencanaan Klinik.
30) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf.
31) Menggunakan pedoman internal klinik, pedoman praktik klinis, kepustakaan ilmiah, dan
berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementrian Kesehatan.
32) Sesuai dengan prkatik klinis yang sehat.
33) Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
34) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di Klinik.
35) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
36) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
37) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
38) Seluruh kegiatan mutu / kinerja Klinik dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
18
39) Penanggungjawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatanpasien kepada Pimpinan Klinik tiap tribulan.
40) Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluargadan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial masalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu / kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien adalah :
41) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien meliputi :
a) Ketepatan identifikasi pasien.
b) Peningkatan komunikasi yang efektif.
c) Ketepatan pemberian obat kepada pasien.
d) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan.
e) Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Klinik.
f) Pengurangan risiko pasien jatuh.
19
D.Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung Jawab Tim : dr. Febrianto Fendy Prasetyo
Ketua Tim : Nurul Hidayati, S.Farm., Apt
Tim Indikator Klinis : dr. Dyah Rahmani S.
Amah, Amd. Keb
Tim Audit Medis : dr. Satya Bayu Dewantara
Tim KeselamatanPasien : drg. Lilis Ria Ariana
Tim Survey Kepuasan : Siti Qomariyah, S.Kep., Ns
ii. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab tim manajemen mutu
Penanggung Jawab :
1. Memantau kinerja tim
2. Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota / Kab
Ketua Tim :
1. Memimpin rapat kinerja tim tiap bulan
2. Memberikan arahan tentang peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Melaporkan refleksi kasus pada saat rapat
Tim Indikator Klinis :

1. Melakukan pemantauan terhadap indicator efektifitas klinis (kemajuan perbaikan kualitas proses berbasis bukti)
2. Memastikan bahwa pelayanan klinis berpusat pada pasien (waktu tunggu, kesetaraan akses, hak pasien, kepuasan pasien)
3. Memastikan bahwa pelayanan klinis dilakukan dengan memperhatikan keselamatan pasien (infeksi nosokomial, jatuh, dekubitus)
20
4. Hasil pemantauan indikator klinis didokumentasikan secara tertulis
5. Laporan hasil pemantauan disampaikan pada saat rapat
Tim Audit Medis :

1. Menyelenggarakan audit medis setiap tiga bulan
2. Hasil kegiatan audit medis dibuat notulen
3. Bila ada yang perlu ditindaklanjuti, segera membuat surat ke Pimpinan Klinik
Tim KeselamatanPasien :
1. Menerapkan langkah menuju keselamatan pasien
2. Membangun kesadaran akan keselamatan pasien
3. Membuat catatan register risiko
4. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
5. Belajar dan berbagi pengalamantentang keselamatan pasien
Tim Survey KepuasanPasien :

1. Menyusun kuesioner untuk survey
2. Melakukan uji coba terhadap kuesioner
3. Melakukan revisi terhadap kuesioner
4. Melaksanakan survey selama 15 hari dan analisa 10 hari
5. Hasil survey disampaikan dalam rapat
6. Membuat rekomendasi untuk tindak lanjut survey kepada ketua tim dan pimpinan klinik
21
22
F. Wakil manajemen mutu/ Penanggungjawab manajemen mutu.
Pimpinan Klinik menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen ttg kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Melaporkan kepada manajemen ttg kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja Klinik.
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara :
1) Pertemuan rutin
2) Diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
H. Tanggapan umpan balik pelanggan

Umpan balik pelanggan dapat berupa :
1) Keluhan terhadap pelayanan Klinik.
2) Saran dan kritik membangun.
3) Usulan program / kegiatan.
Tanggapan umpan balik pelanggan dikelola oleh tim survey kebutuhan dan keluhan pelanggan yang
bertanggung jawab kepada Pimpinan Klinik sebagai bahan perbaikan dan peningkatan mutu Klinik.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Pendahuluan
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen dan
pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem manajemen
mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk
masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual maupun incidental
sesuai dengan kebutuhan.

Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu
secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah
manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan
sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi
B. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen:

Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu tiga bulan sekali atau disesuaikan dengan tingkat
kepentingan.
b. Direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadualan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada mutu dan kinerja
e. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan .
f. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan preventif maupun
perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
g. Tindak lanjut terhadap rekomendasi yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya ..
h. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam pertemuan tinjauan
manajemen .
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya .
j. Masukan tinjauan manajemen mencakup:
1) Hasil audit internal
2) Umpan balik/keluhan pelanggan
3) Kepuasan pelanggan
4) Kinerja yang dihasilkan
5) Hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
6) Rencana perbaikan/perubahan baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
7) Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan
8) Perubahan-perubahan yang dapat berpengaruh terhadap sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan

k. Luaran / output dari pertemuan tinjauan:
1) Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas permasalahan yang telah diidentifikasi dalam pertemuan
2) Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
3) Rencana peningkatan kepuasan pelanggan/pengguna
4) Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
5) Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan produk/layanan/pelanggan
C. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
a. Ketua tim mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang
meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
b. Ketua tim mutu mengundang peserta pertemuan .
c. Ketua tim mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Ketua tim mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Ketua tim mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan manajemen
D. Penutup
Melalui pertemuan tinjauan manajemen berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja,
serta operasionalisasi sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan dalam memberikan pelayanan
dan produk kepada pelanggan/pengguna dibahas dan ditindak lanjuti dalam upaya-upaya untuk
melakukan perbaikan.
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk melakukan
perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang
dihasilkan dalam pertemuan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBERDAYA
Penyediaan Sumberdaya
Pimpinan Klinik berkewajiban mengajukan usulan pengadaan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Klinik kepada Pemilik. Penyediaan sumber daya meliputi :

1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah
ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator unit dan disampaikan kepada Pimpinan
Klinik melalui mekanisme yang telah diatur /dibahas dalam tinjauan manajemen
3. Pemenuhan penyediaan sumberdaya di Klinik Dwi Puspita Magelang yaitu sesuai standart dari :
a. Peraturan menteri kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Klinik.
b. Keputusan menteri kesehatan nomor 81/ Menkes/ SK/ I/ 2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Sumber Daya Manusia.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Pola ketenagaan
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi.
1. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan
harus dipastikan dipenuhi.
2. Seluruh koordinator unit bertanggung jawab untuk :
a. Mengusulkan pelatihan dan melakukan pembinaan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b. Mengupayakan pelaksanaan pelatihan yang dibutuhkan setiap petugas.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan
mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan pelanggan
3. Pengelolaan data base karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan, ketrampilan dan
pengalaman kerja karyawan dilakukan oleh unit administrasi dan manajemen.
Infrastruktur/Sarana Kerja
1. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan proses pelayanan
dipastikan terpenuhi.
2. Peralatan yang dipergunakan untuk pemantauan/ pengukuran/ pengujian proses pelayanan harus
diinventariskan.
3. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat kesehatan maupun fasilitas pendukungnya
agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap digunakan untuk pelayanan.
4. Peralatan pengukuran / pemantauan harus dikalibrasi ataudiverifikasi pada interval waktu yang diatur
penjadwalannya.
5. Kalibrasi alat kesehatan
a. Kegiatan

Kalibrasi alat kesehatan dilakukan dalam rangka untuk menjaga akurasi fungsi alat pemeriksaan
kesehatan yang digunakan dalam pelayanan, sehingga akan terpelihara mutu alat yang digunakan.
b. Penanggung jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah pengelola barang yang dilaksanakan oleh koordinator masing-
masing unit.
c. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa sertifikat kalibrasi alat dan buku bantu pencatatan alat/barang yang
sudah dan akan dikalibrasi.
6. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak-lanjuti sesuai prosedur yang
berlaku.
Lingkungan Kerja
1. Lingkungan tempat kerja harus dikendalikan.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi,
bersih, aman dan nyaman.
3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya
terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan
pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
5. Pimpinan Klinik mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha (5R= Ringkas-
Rapi-Resik -Rawat – Rajin) :
1) Ringkas adalah memilih barang yang diperlukan dan menyingkirkan barang yang tidak
diperlukan.
2) Rapi adalah menyimpan barang di tempat kerja sesuai tempatnya agar mudah didapatkan saat
diperlukan
3) Resik adalah membersihkan tempat/lingkungan kerja dan alat kerja dari kotoran dan sampah.
4) Rawat adalah memperhatikan Ringkas, Rapi, dan Resik dari waktu ke waktu.
5) Rajin adalah disiplin melakukan Ringkas, Rapi, Resik, dan Rawat.
6. Setiap karyawan bertanggung jawab atas kebersihan di lingkungan kerjanya, membuang sampah di
tempat yang sudah disesuaikan sesuai jenisnya (sampah medis dan sampah non medis).
7. Setiap koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami dan dijalankan
oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.
Pengaturan Gedung Klinik

Gedung Klinik digunakan untuk pelayanan rawat jalan dan administrasi.
Tata ruang gedung Klinik Dwi Puspita Magelang diatur sesuai kebutuhan pasien.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) meliputi :

1. Perencanaan pelayanan klinis
a. Perencanaan jenis-jenis layanan klinis di Klinik dilakukan setiap tahun untuk perencanaan anggaran
tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun min satu), dengan demikian jenis layanan tahun
depan direncanakan pada tahun ini.
b. Perencanaan Jenis-jenis layanan klinis disesuaikan Permenkes 75 tahun 2014 tentang Klinik dan
kebutuhan masyarakat.
c. Pembiayaan layanan klinis berasal dari Pemilik dan BPJS.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Proses Pelayanan Klinik dipastikan dijalankan secara terkendali.
b. Pengendalian proses UKP dilaksanakan oleh tim mutu.
c. Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pasien dalam pemecahan masalah
kesehatan yang diderita oleh pasien
d. Unit Pelayanan menyediakan standar operasional prosedur (SOP), kerangka acuan, pedoman kerja
untuk setiap tindakan yang dilaksanakan dan alat yang digunakan.
e. Standar operasional prosedur (SOP) dibuat untuk membimbing pelaksana agar dapat melaksanakan
proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
f. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
3. Barang Milik Pelanggan

a. Barang milik pelanggan adalah barang-barang milik pasien yang berada di wilayah tanggung jawab
Klinik, yang termasuk barang milik pasien adalah spesimen pasien, catatan medik dan catatan lain yang
berkait dengan pemeriksaan pasien, maupun informasi keluhan pelayanan.
b. Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-hal yang tidak
diinginkan.
c. Pemeliharaan barang mili kpelanggan (rekammedis) disimpan pada tempat yang tidak lembab dan
terang.

d. Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan penggunaan,
penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
e. Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan / ketidaksesuaian maka harus dipastikan dicatat
dan dilaporkan kepada Pimpinan Klinik.
4. Penyimpanan barang/ produk

a. Yang dimaksud dengan produk adalah barang yang digunakan oleh Klinik untuk memberikan pelayanan
dan hasil dari pelayanan.
b. Hasil pemeriksaan pasien, rekam medis dan catatan lain pada semua tahapan dijaga kondisinya dan
dipertahankan kesesuaiannya selama penyimpanan, selama proses pelayanan.
c. Hasil pelayanan tersebut ditangani secara internal, harus dilengkap identifikasi secara jelas.
d. Penyimpanan produk yang digunakan untuk memberikan pelayanan dilakukan berdasarkan FEFO (first
ED first out) yaitu barang yang masa kadaluawarsanya paling dekat menjadi barang yang terlebih
dahulu keluar.
5. Pengendalian Peralatan
a. Peralatan yang dipergunakan untuk pemantauan/ pengukuran/ pengujian proses pelayanan harus
dikendalikan.
b. Pengendalian diarahkan untuk memastikan peralatan yang dipergunakan berada dalam kondisi laik
pakai.
c. Peralatan pemantauan/ pengukuran/ pengujian diinventarisasikan
d. Prosedur pemantauan / pengukuran/ pengujian harus dibuat .
e. Peralatan pengukuran / pemantauan harus dikalibrasi ataudiverifikasi pada interval waktu yang diatur
penjadwalannya oleh Dinas Kesehatan.
f. Bila dipandang perlu kalibrasi harus dilakukan setiap kali peralatan akan dipergunakan/ dioperasikan.
g. Kalibrasi dilakukan dengan cara membandingkan alat kerja/ standar kerja terhadap alat standard.
h. Bila kalibrasi dilakukan, maka catatan kalibrasi harus dapat ditelusuri ke standard nasional /
internasional
i. Bilamana Klinik/ lembaga kalibrasi tidak memiliki standard yang lebih tinggi dan sesuai, maka cara
pengecekan ketepatan peralatan harus ditentukan dalam prosedur.
j. Peralatan pengukuran/pemantauan harus dilindungi dari kerusakan selama penanganan, pemeliharaan
dan penyimpanan.
k. Bila terjadi penyimpangan terhadap akurasi peralatan, maka harus diambil tindakan terhadap
peralatan tersebut dan terhadap produk yang mungkin telah terkena akibatnya.
l. Bilamana software komputer dipergunakan dalam kegiatan pemantauan dan pengukuran, maka
kemampuan komputer tersebut diverifikasi sebelum digunakan.

6. Pembelian
a. Proses Pembelian
1) Kepala Tata Usaha bertanggung jawab untuk memastikan fungsi pembelian dilaksanakan secara
terkendali.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian harus memahami prosedur pembelian.
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur pembelian yang telah ditetapkan.
b. Verifikasi Barang yang Dibeli
1) Kepala Tata Usaha dan unit terkait bertanggung jawab melakukan verifikasi terhadap barang yang
masuk.
2) Kepala Tata Usaha dan unit terkait memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah barang yang
datang memenuhi persyaratan kualitas/mutu atau tidak
c. Kontrak dengan pihak ketiga
1). Kontrak dengan pihak ketiga adalah kerjasama yang dilakukan klinik dengan pihak tertentu.
Para pihak (pihak ke-1 dan pihak ke-2) sepakat untuk melakukan kerjasama dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian dalam bentuk MOU. Untuk dokumen perjanjian kerjasama
memuat definisi, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan prosedur, hak dan kewajiban, jangka waktu
perjanjian, evaluasi dan lain-lain.
2).Kontrak pihak ketiga dilakukan oleh Klinik manakala Klinik belum mampu menjalankan kegiatan yang
dimaksud.
3). Kontrak dengan pihak ketiga yang sudah dilakukan oleh
Klinik Dwi Puspita Magelang adalah :
a. Rumah sakit Rujukan
b. BPJS
c. Laboratorium Jejaring
d. Apotek Jejaring
e. Bidang Jejaring
f. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
g. PT. ARAH (sampah limbah medis )
4). Monitoring kegiatan kontrak pihak ketiga
5). Evaluasi hasil kegiatan sesuai dengan MOU
7. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Proses pelayanan klinis dikendalikan dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah ditetapkan
oleh Pimpinan Klinik.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada
pasien dan audit internal terhadap pelaksanaan SOP.

c. Identifikasi dan Ketelusuran
Melakukan identifikasi terhadap pasien, hambatan-hambatan pelayanan klinis, dan melakukan
pencatatan.
d. Hak dan kewajiban pasien
Kewajiban Pasien
1. Pasien dalam pelayanan medis berkewajiban untuk memberikan informasi yang lengkap
dan jujur tentang masalah/ keluhan kesehatan kepada dokter yang memeriksa.
2. Pasien dalam pelayanan medis berkewajiban untuk mematuhi nasihat dan petunjuk
dokter, perawat, dan petugas kefarmasian dalam pengobatannya.
3. Mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku bagi pasien/ keluarga pasien di
klinik.
4. Menyelesaikan dan memenuhi semua ketentuan administrasi pelayanan di Klinik
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam persetujuan/ penolakan tindakan
(informed consent) yang telah di tandatangani.
6. Menggunakan fasilitas klinik secara bertanggung jawab
7. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan seta tugas
lainnya yang bekerja di Klinik.
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Pasien mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
dan terjangkau sesuai standar oprasional prosedur di klinik
3. Pasien berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan
kesehatan yang diperlukan bagi dirinya.
4. Pasien berhak memperoleh informasi dan edukasi mengenai pelayanan yang ada di
Klinik.
5. Pasien berhak untuk mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan.
6. Pasien berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan pertolongan yang
akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai
tindakan tersebut secara lengkap
7. Pasien berhak Mengajukan saran dan kritik guna peningkatan mutu pelayanan Klinik.
8. Mendapatkan data rekam medis, privasi, dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
9. Dalam pemeriksaan tertentu pasien diperbolehkan didampingi oleh keluarganya.
10. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di klinik.
11. Pasien diperbolehkan meminta pemeriksaan dengan renaga medis atau paramedis yang
sesuai dengan kompetensi yang ada di Klinik tanpa mengganggu tujuan pengobatan.

8. Pengukuran, Analisis, dan perbaikan Mutu klinis
. a. Indikator Mutu
NO Jenis Pelayanan Indikator Target
Kriteria Indikator
1 Pendaftaran dan Input 1. Petugas minimal berpendidikan D3 kesehatan 100%

Rekam Medis 2. Petugas telah mendapatkan pelatihan Rekam
Medis. 100%
3. Petugas dan pasien berinteraksi langsung
tanpa ada penghalang. 100%
Proses 1. Pendaftaran sesuai dengan Standart 100%

Operasional Prosedur
2. Tidak terjadi kesalahan pengambilan rekam
medis 80%
Output Pasien dapat terlayani dalam jangka waktu < 80 %

10 mnt.
Outcome Kepuasan pasien 80 %
2 Pelayanan Umum Input 1. Petugas pemberi layanan adalah dokter 80 %

2. Kelengkapan diagnostic set
80 %
Proses Dokter mengisi rekam medis sesuai Standar 80%
Operasional Prosedur.
Output Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien. 80 %
Out come Kepuasan pasien 80 %
3 Pelayanan Gigi Input 1. Petugas pemberi layanan adalah dokter gigi 100%
2. Tersedia Alat Pelindung Diri
100 %
Proses Pengisian rekam medis gigi sesuai standar 80 %
operasional prosedur

Output Kelengkapan pengisian odontogram di rekam 100 %
medis
Outcome Kepuasan pelanggan 80 %
4 Tindakan Input 1. Pemberi layanan adalah Dokter umum dan 100%

perawat
2. Mempunyai Sertifikat ATCLS/ BLS 100%
3. Terdapat emergensi kit (Ambubag dewasa ,
anak dan bayi, Suction, OPA) 100%
4. Terdapat obat-obat emergensi 100%
5. Adanya Minor set
100%
100 %
Proses Tindakan dilaksanakan sesuai Standar 100 %
Operasional Prosedur.
Output Pasien tertangani 100%
Outcome Kepuasan pasien 80 %
5 Pencegahan dan Input 1. Ada ketua tim pencegahan dan pengendalian 100%
Pengendalian infeksi infeksi
2. Ketersediaan APD di klinik 100%
Proses Pelaksanaan SOP Kewaspadaan Universal. 100%
Output Petugas cuci tangan sesuai prosedur 100%
Outcome Tidak terjadi Infeksi setelah tindakan 100%
6 Admen Input Petugas berpendidikan minimal D3 100%
Proses Pelaksanaan SOP Pencatatan dan Pelaporan 80%
Output Seluruh bukti rekaman terlaksana 80%

Outcome Data mudah ditelusur 80%
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR AREA TARGET
PASIEN
1 Mengidentifikasi pasien Identifikasi pasien  Pendaftaran 100%

dengan benar minimal menggunakan  Ruang Pelayanan
2 metode (nama  Ruang Tindakan
 Ruang Farmasi
lengkap & tanggal
 Ruang Laboratorium
lahir)
2 Meningkatkan komunikasi Pelaporan hasil kritis  Ruang Pelayanan Umum 100%

yang efektif pemeriksaan  Ruang Laboratorium
laboratorium dari
petugas ke dokter
pemeriksa
Penanganan tindakan  Ruang Pendaftaran 100%

kegawatan oleh tenaga  Ruang Tindakan
interprofesi
3 Meningkatkan keamanan Pemantauan obat-obat  Ruang Farmasi 100%

obat-obatan yang harus yang mendekati waktu
diwaspadai kadaluwarsa
Pencocokan obat yang  Ruang Farmasi 100%

tertera dalam resep
dengan obat yang
diberikan
4 Memastikan lokasi Tidak terjadi kesalahan  Ruang tindakan 100%

pembedahan yang benar, melakukan tindakan  Ruang pelayanan gigi
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
Tindakan dilakukan  Ruang tindakan 100%

sesuai prosedur  Ruang pelayanan gigi
5 Mengurangi risiko infeksi Kepatuhan petugas  Ruang tindakan 100%

akibat perawatan dalam melakukan  Ruang pelayanan umum
kesehatan prosedur cuci tangan  Ruang pelayanan gigi
 Ruang farmasi
 Ruang laboratorium
 Ruang tunggu /
pendaftaran
Kepatuhan  Ruang tindakan 100%
penggunaan APD  Ruang pelayanan gigi
 Ruang pelayanan umum

 Ruang tunggu /
pendaftaran
 Ruang farmasi
6 Mengurangi risiko cedera Insiden pasien jatuh  Ruang tunggu / 100%
pasien akibat terjatuh selama pelayanan di pendaftaran
klinik  Ruang pelayanan umum
 Ruang pelayanan gigi
 Toilet
1. Indikator Kinerja
UMUM BPJS
BULAN CAPAIAN CAPAI
INDIKATOR TARGET ANGKA ANGKA (%) INDIKATOR TARGET ANGKA ANGKA (%)
TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
NUARI Jumlah naik 2% Jumlah naik 1%
BRUARI kunjungan per peserta per
RET (orang) bulan (orang) bulan
RIL
I
NI
I
USTUS
PTEMBER
TOBER
VEMBER
SEMBER
a. Umum
1) Semua unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
4) Hasil pengukuran,pemantauan, dan analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian proses pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran mutu
5) Metode pengukuran, pemantauan, analisa, dan perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.
6) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang benar dan termuat
dalam prosedur.
b. Pemantauan dan pengukuran

Pemantuan dan pengukuran dilakukan sesuai rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahun 2019
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pengendalian dilakukan oleh tim manajemen mutu.
d. Analisis Data
Analisis data dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan, dicari unsur yang
menjadi penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan.
e. Rencana Tindak Lanjut
Rencana tindak lanjut dimaksudkan untuk memperbaiki kinerja dan mutu upaya sehinnga terjadi
perbaikan yang berkesinambungan.
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang sama.
g. Tindakan preventif
Tindakan preventif diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan oleh petugas.
h. Implementasi dan evaluasi dilakukan analisis risiko dengan menggunakan Severity Assessment, FMEA
dan RCA
i. Menyusun rekomendasi dan rencana tindak lanjut dari hasil laporan insiden
9. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

a. Definisi
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas
risiko, dengan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan secara langsung untuk
meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.
Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan potensial terjadi
(proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang memprioritaskan keselamatan
pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan.
b. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Program majemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan mengontrol
kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan
terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan.
Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan peningkatan mutu
berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter,
administrator, manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi, meninjau,
mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien, keselamatan.
Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan.

Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:
1) Terkait dengan pelayanan pasien
a) Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
b) Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
c) Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
d) Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
e) Pasien diberitahu tentang risiko
f) Pengobatan yang nondiskriminatif.
g) Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
2) Terkait dengan staf medis
a) Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis?
b) Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
c) Apakah pasien dikelola dengan benar?
d) Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?
3) Terkait dengan karyawan

a) Menjaga lingkungan yang aman.
b) Kebijakan kesehatan pegawai
4) Terkait dengan properti

a) Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
b) Catatan rekam medik pasien non-elektronik dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
5) Keuangan
a) Catatan keuangan dipeihara dengan baik
b) Pengelolaan keuangan sesuai dengan peraturan yang ditetapkan
6) Lain – lain
a) Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular, manajemen limbah.
b) Risiko terkait hukum dan peraturan
c) Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular, manajemen limbah.
c. Tata Laksana Manajemen Risiko ( 3 H +1 P )

1) Tetapkan konteks/ area prioritas
Menetapkan area yang mempunyai banyak masalah atau potensial menimbulkan masalah/risiko.
2) Identifikasi risiko dan penilaian risiko (risk assesment)

Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau
kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen
terhadap risiko tersebut.
Penilaian risiko merupakan proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yang
dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko.
3) Analisis risiko
Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen risiko harus melakukan
analisa secara sistematis terhadap sistem kesehatan, organisasi Klinik, unit pelayanan dan semua unit
layanan, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut.
Menggunakan RCA dan FMEA )
4) Evaluasi risiko dan Ranking/ Kriteria Risiko ( 4 W 1 H )
Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk dikembangkan dalam daftar
prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk menentukan
tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima Klinik.
Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa
bila risiko diterima Klinik, maka harus berhasil dilaksanakan. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin
dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan persyaratan hukum.
Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
5) Mitrigasi/ implementasi / eksekusi
6) Kelola risiko
Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang rusak,
memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur
pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan
risiko kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas manajemen resiko
harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut.
Ada dua pendekatan dasar:
i. Mengendalikan risiko (risk control).
Risiko sedapat mungkin dihindari karena Klinik tidak berani mengambil risiko dengan metode berikut.
(1) Menghindari risiko (risk avoidance),
Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari risiko dengan cara:
(a) Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya untuk sementara
(b) Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu begitu diketahui
mengandung risiko.

(2) Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya insiden yang
menimbulkan kerugian dengan cara mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
ii. Menanggung risiko (risk retention).
Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh Klinik. Artinya Klinik mentolerir terjadinya kerugian untuk
mencegah terganggunya kegiatan operasional Klinik dengan menyediakan sejumlah dana untuk
menanggulanginya.
7) Pendokumentasian
Proses manajemen risiko didokumentasikan dan dilaporkan kepada Pimpinan Klinik.
10. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Apabila hasil penilaian mutu pelayanan kesehatan ternyata tidak memenuhi standar layanan kesehatan
yang disepakati, maka dilakukan langkah-langkah berikutnya dalam usaha peningkatan mutu dan
kinerja Klinik.
Hasil penilaian memenuhi atau melebihi standar layanan kesehatan. Hal ini baik, namun bila terjadi
terus menerus, maka standar pelayanan kesehatan harus diubah.
Hasil penilaian kurang atau tidak memenuhi standar pelayanan kesehatan. Hal ini menunjukkan
kesenjangan antara standar layanan kesehatan dengan kenyataan kinerja Klinik.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien
NO Indikator Keselamatan Pasien Target
1 Tidak Terjadi salah identifikasi 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur Tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak terjadinya pasien Jatuh 100%
Pengukuran keselamatan pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut :

1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6) Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

1) Jenis insiden :
a) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
b) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepasien.
c) Kejadian Tidak Cedera (KTC) insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidaktimbul cedera.
d) Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
2) Pelaporan insiden keselamatan pasien mencakup KTD, KNC, KTC, dan KPC. Sistem pelaporan harus
dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak.
3) ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien dan tidak untuk menyalahkan orang ( non blaming).
4) Menggunakan form insiden keselamatan pasien ( IKP ) sesuai dengan yang sudah disusun / ditetapkan
sebagaimana dalam lampiran
d. Analisis dan tindak lanjut

1) Tim keselamatan pasien melakukan analisis dan memberikan solusi atas insiden yang dilaporkan
2) Diharapkan, pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien akan meningkatkan kemampuan belajar
dan insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama di kemudian hari.
e. Penerapan manajemen risiko

1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian
insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi setempat.
ii. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
iii. Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
iv. Sosialisasikan solusi Keselamatan Pasien
v. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang dilaporkan
vi implementasi dan evaluasi dilakukan analisis risiko dengan menggunakan FMEA dan RCA menyusun
rekomendasi dan rencana tindak lanjut dari hasil laporan insiden.

BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Keselamatan pasien Klinik adalah suatu sistem dimana Klinikmembuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) yaitu: keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di Klinik

yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” yang terkait
dengan kelangsungan hidup Klinik. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan. Namun harus diakui kegiatan institusi kesehatan dapat berjalan apabila ada pasien oleh
karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait
dengan isu mutu dan citra Klinik. Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, non nocere (First, do no harm).
Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan menjadi
semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila
tidak dilakukan dengan hati-hati.Di Klinik terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam.Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program
keselamatan pasien perlu dilakukan.Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan
keselamatan pasien tersebut.
2. Tujuan Pedoman
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Klinik
b. Meningkatnya akuntabilitas Klinik terhadap pasien danmasyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di Klinik.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
3. Sasaran pedoman
Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
4. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan keselamatan pasien meliputi pelayanan di pendaftaran, pemeriksaan umum,
pemeriksaan gigi, ruang tindakan, ruang konsultasi, dan ruang tindakan
Batasan Operasional
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana Klinik membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi : assestmentrisiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
5. Landasan Hukum
1. Undang Undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
B. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Tim Keselamatan pasien Klinik terdiri dari:
a. Pimpinan Klinik
b. Ketua Tim
c. Anggota Tim:
1) Dokter Umum
2) Dokter gigi
3) Petugas Pendaftaran
4) Bidan
5) Perawat umum dan perawat gigi
6) Apoteker
2. Tugas dan wewenang Tim Keselamatan Pasien

a. Membantu Pimpinan Klinik dalam hal menangani masalah-masalah yang berkaitan dengan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
b. Mengembangkan program peningkatan , mutu klinis dan keselamatan pasien di Klinik.
c. Menjalankan peran dan melakukan : motivator, educator, konsultasi, monitoring dan evaluasi
implementasi program mutu klinis dan keselamatan pasien.
d. Melakukan pencatatan , pelaporan , dan analisa masalah terkait dengan kejadian yang tidak diinginkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian potensial cedera

e. Secara berkala membuat laporan kegiatan
C. Standar Keselamatan Paisen

Lingkup Kegiatan
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan programpeningkatan
keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
1) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
2) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar :
Klinik harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasiendalam
asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di Klinik harus ada sistem dan
mekanismemendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien.Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1) Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.

3) Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Klinik.
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar :
Klinik menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
Kriteria :
1) Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari Klinik.
2) Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar.
3) Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan
keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan
primer dan tindak lanjut lainnya.
4) Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
Standar IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi danprogram peningkatan keselamatan pasien
Standar :
Klinik harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor danmengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria :
1) Setiap Klinik harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan
tujuan Klinik, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang
sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan”Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Klinik”.
2) Setiap Klinik harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan :pelaporan
insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.

3) Setiap Klinik harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan
secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4) Setiap Klinik harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan
sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar :
1) Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasidalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Klinik ”.
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasiendan
program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.
3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitandengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkankinerja Klinik serta meningkatkan keselamatan pasien.
5) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Klinik dan
keselamatan pasien.
Kriteria :
1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden,
yang mencakup jenis-jenis Kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera”
(Near miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan’ ( Adverse event).
3) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari Klinik terintegrasi dan
berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yangterkena
musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar danjelas untuk
keperluan analisis.
5) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan
informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) “KejadianNyaris Cedera” (Near
miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan pasienmulai dilaksanakan.
6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani “Kejadian Sentinel”
(Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan
di dalam Klinik dengan pendekatan antar disiplin.

8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja Klinik
dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut.
9) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja Klinik dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak
lanjut dan implementasinya.
Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :
a. Klinik memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
b. Klinik menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkandan
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
a. Setiap Klinik harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat
topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
b. Setiap Klinik harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservicetraining
dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
c. Setiap Klinik harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork)guna
mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan
pasien
Standar :
a. Klinik merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untukmemenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untukmemperoleh
data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemeninformasi
yang ada.
D. Metode

Merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
E. Langkah Kegiatan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Klinik mengacu kepada standar keselamatan pasien,
maka Klinik Dwi Puspita Magelang selalu mengacu pada visi, misi, dan tujuan Klinik Dwi Puspita
Magelang, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang
sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah
Keselamatan Pasien Klinik”.
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien Klinik tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Klinik adalah sebagai berikut:
Langkah I : Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Klinik :
Klinik Dwi Puspita Magelang telah memiliki kebijakan yangmenjabarkan apa yang harus dilakukan staf
segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
1) Klinik Dwi Puspita Magelang telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
2) Klinik Dwi Puspita Magelang telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden
yang terjadi di Klinik.
3) Melakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
b. Tingkat Unit Kerja/ Tim :
1) Memastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan
berani melaporkanbilamana ada insiden
2) Mendemonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di Klinik Dwi Puspita
Magelang memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/ solusi yang tepat
Langkah II. Pimpin Dan Dukung Staf Klinik

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di seluruh jajaran
Klinik Dwi Puspita Magelang.

Langkah penerapan :
a. Tingkat Klinik :
1) Pimpinan Klinik bertanggung jawab atas keselamatan pasien.
2) Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi “penggerak”
dalam gerakan keselamatan pasien
3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat program maupun rapat-rapat manajemen Klinik
4) Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di Klinik Dwi Puspita
Magelang dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim :

1) Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
2) Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan
menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
3) Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
Langkah III. Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal yang
potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Klinik :
1) Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non klinis, serta pastikan
hal tersebut mencakupdan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf
2) Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
3) Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor Pimpinan Klinik Dwi
Puspita Magelang
4) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan asesmen
risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim:

1) Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang berkaitan dengan
Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko Klinik
3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan
ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan pencatatan
risikoKlinik.
Langkah IV. Mengembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/ insiden, serta Klinik
mengatur pelaporan
Langkah penerapan :
a. Tingkat Klinik
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar Klinik mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien
Klinik Dwi Puspita Magelang
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi
dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.
Langkah V: Melibatkan Dan Berkomunikasi DenganPasien

Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
a. Tingkat Klinik :
1) Klinik Dwi Puspita Magelang memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi
terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
2) Seluruh staf Klinik Dwi Puspita Magelang terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga
mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
3) Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.

1) Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah
terjadi insiden.
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera berikan
kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya.
4)
Langkah VI. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Klinik:
1) Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab

2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analysis/ RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim:
1) Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan bagilah pengalaman
tersebut secara lebih luas.
Langkah VII. Mencegah Cedera Melalui ImplementasiSistem Keselamatan PasienGunakan

informasi yang ada tentang kejadian / masalah untukmelakukan perubahan pada sistem
pelayanan.
Langkah Penerapan:
a. Tingkat Klinik :
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian
insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan proses), penyesuaian pelatihan
staf dan/ataukegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yangmenjamin keselamatan pasien.
3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh Tim Keselamatan pasien Klinik
5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang dilaporkan.

1) Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien
menjadi lebih baik dan lebih aman.
2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan pelaksanaannya.
3) Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.
F. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua Klinik yang diakreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pusksmas. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan
pasien.Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan
menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.

Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi
yang menyeluruh. Lima sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Klinik mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu :
pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan;
kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau
prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada
proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien,
seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, alamat. Suatu proses kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan
situasi untuk dapat diidentifikasi.
Elemen Penilaian Sasaran I:

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi.
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Standar SKP II
Klinik mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi
layanan.
Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh pasien, akan
mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat
berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi
pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil
laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan. Klinik secara kolaboratif mengembangkan
suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau
memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah;
kemudian penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau
prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan
kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD
atau ICU.
Elemen Penilaian Sasaran II

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh
penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon secara konsisten.
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
Standar SKP III
Klinik mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert).
Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus berperan secara
kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert
medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu
keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium
klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan

magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan
orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih
dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan
pasien ke farmasi. Klinik secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk
membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di Klinik. Kebijakan
dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat,
seperti di Ruang Tindakan , serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaimana
penyimpanannya di area tersebut,sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja/kurang hati-hati.
Elemen Penilaian Sasaran III

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jikadibutuhkan secara klinis dan
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Sasaran IV:Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan

Standar SKP IV
Klinik mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepatlokasi,tepatprosedur,dan tepat
pasien.
Maksud dan Tujuan sasaran .

Salah lokasi, salah prosedur,pasien salah dalam operasi,adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan
tidak jarang terjadi di Klinik.Kesalahan iniadalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang
tidak adekuat
antara petugas,kurang atau tidak melibatkan pasien didalam penandaanlokasi (site marking),dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasioperasi.Disamping itu asesmen pasien yang tidak
adekuat,penelaahan ulangcatatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antar petugas, permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca
(illegible handwritting ) dan pemakaian singkatanadalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Klinik perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakandan atau prosedur yang efektif
di dalam mengeliminasi masalah yangmengkhawatirkan ini.Digunakan juga praktek berbasis
bukti,seperti yangdigambarkan diSurgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009),juga di The

Joint Commission”s Universal Protocol for Preventing Wrong Site,Wrong Prosedur,Wrong person
Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat
dikenali.Tanda itu harus digunakan secara konsisten di Klinik dan harus dibuat operator/orang yang
akan melakukantindakan,dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,danharus
terlihat sampai saat akan disayat.Penanadaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality),multipel struktur (jari tangan,jari kaki,lesi) atau multipel level(tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:

- memverifikasi lokasi,prosedur,dan pasien yang benar;
- memastikan bahwa semua dokumen,foto(imaging),hasil pemeriksaan yang relevan tersedia,diberi label
dengan baik,dan dipampang;dan
- melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang
dibutuhkan.Tahap”sebeium insisi”(Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan
diselesaikan.Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan
dimulai, dan melibatkan seluruh petugas.Klinik menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan
secara ringkas, misalnya menggunakan checklist.
Elemen Penilaian Sasaran IV

1. Klinik menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi tindakan dan
melibatkan pasien didalam proses penandaan.
2. Klinik menggunakan suatu ceklist untuk memverifikasi saat sebelum tindakan tepat lokasi,tepat
prosedur,dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,tepat dan
fungsional.
3. Petugas menerapkan dan mencatat prosedur sebelum dimulainya suatu tindakan.
4. Klinik menetapkan kebijakan prosedur yang mendukung tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien.
Sasaran V : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Standar SKP V
Klinik mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan
kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih,
infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan

ventilasi mekanis). Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi
nasional dan internasional. Klinik mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan
dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara
umum dan untuk implementasi petunjuk itu di Klinik.
Elemen Penilaian Sasaran V
1. Klinik mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Klinik menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Sasaran VI : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Standar SKP VI
Klinik mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.Dalam konteks
populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, Klinik perlu
mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai
jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus
diterapkan Klinik
Elemen Penilaian Sasaran VI

1. Klinik menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen
ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko jatuh.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak
dari kejadian tidak diharapkan.
4. Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di Pukesmas.
G. Logistik
Tidak kalah penting dalam pedoman keselamatan pasien ini adalah tentang ketersediaan logistik, yang
antara lain berupa form-form pelaporan maupun sarana yang dibutuhkan untuk pencatatan dan

pelaporan kejadian maupun hasil diskusi adanya potensi yang mampu mempengaruhi keselamatan
pasien, meliputi :
1. Form pelaporan insiden KTD, KNC,KPC, resiko medik
2. Form petunjuk keselamatan dalam gedung
3. Petunjuk lantai basah
4. Peralatan kebersihan lingkungan
H. Pengendalian Mutu
Untuk menjamin pengendalian mutu keselamatan pasien, maka yang harus dilakukan adalah:
1. Setiap unit kerja di Klinik mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan oleh
Klinik.
2. Setiap unit kerja melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien pada
formulir yang sudah disediakan.
3. Tim Keselamatan Pasien menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh
unit kerja.
4. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan Pasien merekomendasikansolusi
pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Pimpinan Klinik.
5. Pimpinan Klinik melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Komite Keselamatan Pasien setiap
terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia.
6. Pimpinan Klinik melakukan monitoring dan evaluasi pada unit kerja-unit kerja di Klinik, terkait dengan
pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja.
I. Penutup
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Klinik makapelaksanaan
kegiatan keselamatan pasien Kliniksangatlah penting.Melalui kegiatan ini diharapkan terjadipenekanan
/ penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap Klinik di
Indonesia.Program Keselamatan Pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya
termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.

BAB VIII
PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI
A. Latar Belakang
Isu mengenai munculnya penyakit infeksi atau Emerging Infectious Diseases timbul sejak. Dua
tahun ini dengan adanya kekhawatiran akan terjadinya Pandemi Flu. Perkiraan akanterjadi pandemi
flu, baik akibat virus strain burung maupun virus infuensa lainnya, telah membuat sibuk para ahli
virologi, epidemiologi, pembuat kebijakan, maupun pihak pers dan masyarakat. Keadaan seperti ini
dapat menimbulkan “histeria” yang tak beralasan di kalangan masyarakat maupun komunitas tertentu,
bila tidak dilakukan persiapan upaya pencegahandan pengendalian infeksi. Komunitas di bidang
kesehatan yang bekerja di fasilitas kesehatan termasuk kelompok berisiko tinggi untuk terpajan oleh
penyakit infeksi yang berbahaya dan mengancam jiwa. Risiko tersebut meningkat secara signi_kan bila
terjadi wabah penyakit pernapasan yang menular, seperti SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrome),
penyakit meningokokus, _u burung, dan lain-lain.SARS pertama kali diidenti_kasi di Cina pada bulan
November 2002. Tidak lama kemudian,terjadi wabah di dunia yang pada akhirnya menyebar ke 26
negara dengan jumlah penderita 8,098 orang dan dari jumlah tersebut, 774 orang meninggal dunia
(WHO, 2004). Jumlah tenaga kesehatan yang terinfeksi berkisar antara 20% sampai 60% dari semua
kasusinfeksi di seluruh dunia (WHO, 2005). Pada bulan April 2003, pemerintah Indonesia secara resmi
menyatakan SARS sebagai epidemi nasional, dengan total 2 kasus probable yang dilaporkan (tidak ada
korban jiwa). Pada bulan Juli 2003 WHO menyatakan wabah SARS telah berakhir. Tidak ada yang
mengetahui kapan pandemik SARS akan muncul kembali. Penyakit meningokokus adalah penyakit lain
yang menyebar melalui sekresi pernapasan.Penyakit ini muncul secara berkala (musiman) dan dapat
terjadi di seluruh dunia, dengan jumlah kasus terbanyak ditemukan di Afrika. Dalam 30 tahun terakhir,
di Asia pernah terjadi wabah penyakit meningokokus, yaitu di China (1979 dan 1980) dan Vietnam
(1977).Penularan Flu burung subtipe H5N1 yang patogenitasnya tinggi pada manusia, tercatat pertama

kali terjadi di Hong Kong pada tahun 1997. Penularan Flu burung pada manusia terutama disebabkan
karena interaksi manusia dengan hewan unggas yang terinfeksi H5N1.Beberapa kasus penularan dari
manusia ke manusia memang pernah terjadi. Sebagian besar kasus penularan terjadi antar anggota
keluarga yang menderita Flu burung. Namun demikian,ada kekhawatiran bahwa virus tersebut akan
dapat bermutasi menjadi bentuk yang mudah menular antar manusia, yang pada akhirnya bisa menjadi
pandemi. Tenaga kesehatan lebih berisiko tertular karena lebih sering terpajan, buruknya praktik-
praktik pencegahan infeksi,serta minimnya tenaga kesehatan yang mendapat vaksinasi InFluenza.
Dunia telah menyepakati, bahwa Flu burung merupakan isu global yang harus diatasi bersama, melalui
persiapan menghadapi pandemi flu burung. Dengan latar belakang tersebut, Rumah Sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya di Indonesia perlu mempersiapkan diri dalam menghadapi pandemi
penyakit infeksi (Emerging Infectious Diseases), termasuk Flu burung, dengan meningkatkan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi. untuk melindungi tenaga kesehatan, pasien dan pengunjung.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menyiapkan agar fasilitas pelayanan kesehatan dengan sumber daya terbatas dapat menerapkan
pencegahan dan pengendalian infeksi, sehingga dapat melindungi tenaga kesehatan dan masyarakat
dari penularan penyakit menular (EmergingInfectious Diseases) yang mungkin timbul, khususnya dalam
menghadapi kemungkinan pandemi infuenza.
2. Tujuan Khusus:
Memberikan informasi kepada petugas kesehatan di fasilitas kesehatan, mengenai :
a. Konsep Dasar Penyakit Infeksi
b. Fakta-Fakta Penting Beberapa Penyakit Menular
c. Kewaspadaan Isolasi (Isolation Precautions)
d. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Klinik Dwi Puspita Magelang
e. Petunjuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi untuk Pengunjung
f. Kesiapan Menghadapi Pandemi Penyakit Menular (Emerging Infectious Diseases)
C. Ruang Lingkup
Pedoman ini memberi panduan bagi petugas kesehatan di Klinik Dwi Puspita Magelang dalam
melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi pada pelayanan terhadap pasien yang menderita
penyakit menular melalui udara (airborne). Dengan pengalaman yang sudah ada dengan pelayanan
pasien SARS, pedoman ini dapat juga diterapkan untuk menghadapi penyakit-penyakit infeksi lainnya
(Emerging InfectiousDiseases) yang mungkin akan muncul di masa mendatang, baik yang menular
melalui droplet,udara atau kontak.

D. Konsep Dasar Penyakit Infeksi
UMUM
Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia, termasuk Indonesia.Ditinjau
dari asal atau didapatnya infeksi dapat berasal dari komunitas ( Community acquiredinfection) atau
berasal dari lingkungan rumah sakit (Hospital acquired infection) yang sebelumnya dikenal dengan
istilah infeksi nosokomial. Dengan berkembangnya sistem pelayanan kesehatan khususnya dalam
bidang perawatan pasien,sekarang perawatan tidak hanya di rumah sakit saja, melainkan juga di
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, bahkan perawatan di rumah (home care). Tindakan medis yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang dimaksudkan untuk tujuan perawatan atau penyembuhan
pasien, bila dilakukan tidaksesuai prosedur berpotensi untuk menularkan penyakit infeksi, baik bagi
pasien (yang lain) atau bahkan pada petugas kesehatan itu sendiri. Karena seringkali tidak bisa secara
pasti ditentukan asal infeksi, maka sekarang istilah infeksi nosokomial ( Hospital acquired infection)
diganti dengan istilah baru yaitu “ Healthcare-associated infections” (HAIs) dengan
pengertianyang lebih luas tidak hanya di rumah sakit tetapi juga di fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.Juga tidak terbatas infeksi pada pasien saja, tetapi juga infeksi pada petugas kesehatan yang
didapat pada saat melakukan tindakan perawatan pasien. Khusus untuk infeksi yang terjadi atau
didapat di rumah sakit, selanjutnya disebut sebagai infeksi rumah sakit ( Hospital infection).
Untuk dapat melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi khususnya infeksi rumah sakit, perlu
memiliki pengetahuan mengenai konsep dasar penyakit infeksi. Pada bab ini akan dibahas mengenai
beberapa pengertian tentang infeksi dan kolonisasi, inflamasi, rantai penularan penyakit, faktor risiko
terjadinya infeksi (HAIs), serta strategi pencegahan dan pengendalia infeksi.
Beberapa Batasan / Definisinisi

1) Kolonisasi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi, dimana organisme tersebut hidup,
tumbuh dan berkembang biak, tetapi tanpa disertai adanya respon imun atau gejala klinik. Pada
kolonisasi, tubuh pejamu tidak dalam keadaan suseptibel. Pasien atau petugas kesehatan bisa
mengalami kolonisasi dengan kuman patogen tanpa menderita sakit, tetapi dapat menularkan kuman
tersebut ke orang lain.
Pasien atau petugas kesehatan tersebut dapat bertindak sebagai “Carrier”.
2) Infeksi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi (organisme),dimana terdapat
respon imun, tetapi tidak disertai gejala klinik.
3) Penyakit infeksi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi(organisme) yang disertai adanya
respon imun dan gejala klinik.

4) Penyakit menular atau infeksius :
adalah penyakit (infeksi) tertentu yang dapat berpindah dari satu orang ke orang lain, baik secara
langsung maupun tidak langsung.
PENYAKIT YANG BERKAITAN

1) HIV-AIDS
AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh penurunan kekebalan tubuh akibat
terserang virus Human Immunode_ciency Virus (HIV).
Penyebab
Human Immunode_ciency Virus, sejenis retrovirus yang terdiri atas 2 tipe: tipe 1 (HIV-1) dan tipe 2
(HIV-2).
Cara penularan
HIV menular dari orang ke orang melalui kontak seksual yang tidak dilindungi, baik homo maupun
heteroseksual, pemakaian jarum suntik yang terkontaminasi, kontak kulit yang lecet dengan bahan
infeksius, transfusi darah atau komponennya yang terinfeksi, transplantasi organ dan jaringan. Sekitar
15-35 % bayi yang lahir dari ibu yang HIV(+) terinfeksi melalui placenta dan hampir 50% bayi yang
disusui oleh ibu yang HIV(+) dapat tertular. Penularan juga dapat terjadi pada petugas kesehatan yang
tertusuk jarum suntik yang mengandung darah yang terinfeksi.
Masa Inkubasi
Bervariasi tergantung usia dan pengobatan antivirus. Waktu antara terinfeksi dan terdeteksinya antibodi
sekitar 1-3 bulan namun untuk terjadinya AIDS sekitar < 1 tahun hingga > 15 tahun.
Tanpa pengobatan efektif, 50% orang dewasa yang terinfeksi akan menjadi AIDS dalam waktu 10
tahun.
Gejala Klinis
Biasanya tidak ada gejala klinis yang khusus pada orang yang terinfeksi HIV dalam waktu 5 sampai 10
tahun. Setelah terjadi penurunan sel CD4 secara bermakna baru AIDS mulai berkembang dan
menunjukkan gejala-gejala seperti:
• Penurunan berat badan secara drastis
• Diare yang berkelanjutan
• Pembesaran kelenjar leher dan atau ketiak
• Batuk terus menerus
Gejala klinis lainnya tergantung pada stadium klinis dan jenis infeksi oportunistik yang terjadi.

Pengobatan
Pemberian antivirus (Highly Active Anti Retroviral Therapy, HAART) dengan 3 obat atau lebih dapat
meningkatkan prognosis dan harapan hidup pasien HIV. Angka kematian di negara maju menurun 80%
sejak digunakannya kombinasi obat antivirus.
Masa penularan
Tidak diketahui pasti, diperkirakan mulai sejak segera setelah terinfeksi dan berlangsungseumur hidup.
Kerentanan dan kekebalan

Diduga semua orang rentan. Pada penderita PMS dan pria yang tidak dikhitan kerentanan akan
meningkat.
Cara pencegahan
Menghindari perilaku risiko tinggi seperti seks bebas tanpa perlindungan, menghindari penggunaan alat
suntik bergantian, melakukan praktek transfusi dan donor organ yang aman serta praktek medis dan
prosedur laboratorium yang memenuhi standar.
2) Tuberkulosis
Penyebab
Tuberkulosis (TB) disebabkan oleh kuman atau basil tahan asam (BTA) yakni Mycobacterium
tuberkulosis. Kuman ini cepat mati bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahanhidup
beberapa hari di tempat yang lembab dan gelap. Beberapa jenis Mycobacterium lainjuga dapat
menyebabkan penyakit pada manusia (Matipik). Hampir semua organ tubuhdapat diserang bakteri ini
seperti kulit, kelenjar, otak, ginjal, tulang dan paling sering paru.
Cara penularan
Penyakit TB paru termasuk relatif mudah menular dari orang ke orang melalui droplet nuklei.
Bila seseorang batuk, dalam sekali batuk terdapat 3000 percikan dahak (droplets) yang mengandung
kuman yang dapat menulari orang lain disekitarnya.
Masa inkubasi
Sejak masuknya kuman hingga timbul gejala adanya lesi primer atau reaksi tes tuberkulosis positif
memerlukan waktu antara 2-10 minggu. Risiko menjadi TB paru (breakdown) dan TB ekstrapulmoner

progresif setelah infeksi primer umumnya terjadi pada tahun pertama dan kedua. Infeksi laten bisa
berlangsung seumur hidup. Pada pasien dengan imun defisiensiseperti HIV, masa inkubasi bisa lebih
pendek.
Masa penularan
Pasien TB paru berpotensi menular selama penyakitnya masih aktif dan dahaknya mengandung BTA.
Pada umumnya kemampuan untuk menularkan jauh berkurang apabila pasien telah menjalani
pengobatan adekuat selama minimal 2 minggu. Sebaliknya pasien yang tidak diobati atau diobati secara
tidak adekuat dan pasien dengan “persistent AFBpositive” dapat menjadi sumber penularan sampai
waktu lama. Tingkat penularan tergantung pada jumlah basil yang dikeluarkan, virulensi kuman,
terjadinya aerosolisasi waktu batuk atau bersin dan tindakan medis berisiko tinggi seperti intubasi,
bronkoskopi.
Gejala klinis
Gejala klinis penyakit TB paru yang utama adalah batuk terus menerus disertai dahak selama 3 minggu
atau lebih, batuk berdarah, sesak napas, nyeri dada, badan lemah, sering demam, nafsu makan
menurun dan penurunan berat badan.
Pengobatan
1. Pengobatan dengan kombinasi obat anti tuberkulosis (OAT), dengan metode DOTS ( Directly Observed
Treatment Shortcourse), pengobatan dengan regimen jangka pendek dibawah pengawasan langsung
Pengawas Minum Obat (PMO).
2. Untuk pasien baru TB BTA (+), WHO menganjurkan pemberian 4 macam obat setiap hari selama 2
bulan terdiri dari Rifampisin, INH, PZA dan Etambutol diikuti INH dan rifampisin 3 kali seminggu selama
4 bulan.
Cara pencegahan
1. Penemuan dan pengobatan pasien merupakan salah satu cara pencegahan dengan menghilangkan
sumber penularan.
2. Imunisasi BCG sedini mungkin terhadap mereka yang belum terinfeksi memberikan daya perlindungan
yang bervariasi tergantung karakteristik penduduk, kualitas vaksin dan strain yang dipakai. Penelitian
menunjukkan imunisasi BCG ini secara konsisten memberikan perlindungan terhadap terjadinya
meningitis TB dan TB milier pada anak balita.
3. Perbaikan lingkungan, status gizi dan kondisi sosial ekonomi juga merupakan bagian dari usaha
pencegahan.
4. Di negara maju dengan prevalensi TB rendah, setiap pasien TB paru BTA positif ditempatkan dalam
ruang khusus bertekanan negatif. Setiap orang yang kontak diharuskan memakai pelindung pernapasan

E. Penatalaksanaan dan Pengendalian Infeksi di Klinik Dwi Puspita Magelang
Kewaspadaan Standar
Yang Meliputi
a. Kebersihan tangan/Handhygiene
b. Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, masker, goggle(kaca mata pelindung), gaun/ APRON
c. pengelolaan Peralatan dan penatalaksanaan linen
d. Pengelolaan limbah
e. Pengendalian lingkungan Klinik
f. Hygiene respirasi/Etika batuk
g. Penempatan Pasien
1. Kebersihan Tangan
a. Pengertian
Kegagalan melakukan kebersihan tangan yang baik dan benar dianggap sebagai
penyebab utama infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran mikroorganisme multi
resisten di fasilitas pelayanan kesehatan dan telah diakui sebagai kontributor yang penting
terhadap timbulnya wabah ( Boyce dan Pittet, 2002)
Dari sudut pandang pencegahan dan pengendalian infeksi, praktek membersihkan tangan adalah untuk
mencegah infeksi yang ditularkan melalui tangan. Tujuan kebersihan tangan adalah untuk
menghilangkan semua kotoran dan debris serta menghambat atau membunuh mikroorganisme pada
kulit. Mikroorganisme di tangan ini diperoleh dari kontak dengan pasien dan lingkungan. Sejumlah
mikroorganisme permanen juga tinggal di lapisan terdalampermukaan kulit yaitu staphylococcus
epidermidis. Selain memahami panduan dan rekomendasi
untuk kebersihan tangan, para petugas kesehatan perlu memahami indikasi dan keuntungan dari
kebersihan tangan terutama keterbatasan, pemakaian sarung tangan.
1) Mencuci tangan adalah : Proses yang secara mekanik melepaskan
2) Kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan sabun biasa dan air.
3) Flora transien pada tangan diperoleh melalui kontak dengan pasien, petugas kesehatan lain dan
permukaan lingkungannya (misalnya meja periksa, lantai atau toilet). Organisme ini tinggal di lapisan
luar kulit dan terangkat dengan mencuci tangan menggunakan sabun biasa dan air mengalir.
4) Air bersih adalah Air yang secara alami atau kimiawi dibersihkan dan disaring sehingga aman untuk
diminum, serta untuk pemakaian lainnya (misalnya mencuci tangan dan membersihkan instrumen
medis) karena memenuhi standar kesehatan yang telah ditetapkan. Pada keadaan minimal, air bersih
harus bebas dari mikroorganisme dan memiliki turbiditas rendah (jernih, tidak berkabut)
5) Sabun :Produk-produk pembersih (batang, cair, lembar atau bubuk) yang menurunkan tegangan
permukaan sehingga membantu melepaskan kotoran, debris dan mikroorganisme yang menempel
sementara pada tangan. Sabun biasa memerlukan gosokan untuk melepas mikroorganisme secara

mekanik, sementara sabun antiseptik (antimikroba) selain melepas juga membunuh atau
menghambat pertumbuhan dari hampir sebagian besar mikroorganisme.
6) Agen antiseptik atau antimikroba
Contohnya adalah:
Alkohol 60- 90% (etil dan isopropil atau metil alkohol)
Klorheksidin glukonat 2-4% (Hibiclens, Hibiscrub, Hibitane)
Klorheksidin glukonat dan cetrimide, dalam berbagai konsentrasi (Savlon)
Yodium 3%, yodium dan produk alkohol berisi yodium atau tincture
(yodium tinktur)
Iodofor 7,5-10%, berbagai konsentrasi (Betadine atau Wescodyne)
Kloroksilenol 0,5-4% (Para kloro metaksilenol atau PCMX) berbagai
konsentrasi (Dettol),Triklosan 0,2-2%
b. Proses Kebersihan tangan

Kebersihan tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.Kebersihan tangan merupakan hal yang
paling penting untuk mencegah penyebaran infeksi.
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir bila tangan terlihat kotor atau terkontaminasi dengan
bahan-bahan protein. Gunakan handrub berbasis alkohol secara rutin untuk dekontaminasi tangan, jika
tangan tidak terlihat ternoda.Jangan gunakan handrub berbasis alkohol jika tangan terlihat kotor.
Jangan gunakan produk berbasis alkohol setelah menyentuh kulit yang tidak utuh, darah atau cairan
tubuh. Pada kondisi ini cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan keringkan dengan lap / handuk
tisu sekali pakai.
1) Hal-hal yang perlu diingat saat membersihkan tangan

a) Bila jelas terlihat kotor atau terkontaminasi oleh bahan yang
mengandung protein, tangan harus dicuci dengan sabun dan air mengalir.
b) Bila tangan TIDAK jelas terlihat kotor atau terkontaminasi, harus
digunakan antiseptik berbasis alkohol untuk dekontaminasi tangan rutin.
c) Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan.
2) Indikasi kebersihan tangan/ MOMEN CUCI TANGAN

a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melakukan tindakan aseptik
c) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
d) Setelah kontak dengan pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

3) Persiapan Membersihkan Tangan
a) Air mengalir
Sarana utama untuk cuci tangan adalah air mengalir dengan saluran pembuangan atau bak penampung
yang memadai. Dengan guyuran air mengalir tersebut maka mikroorganisme yang terlepas karena
gesekan mekanis atau kimiawi saat cuci tangan akan terhalau dan tidak menempel lagi dipermukaan
kulit. Air mengalir tersebut dapat berupa kran atau dengan cara mengguyur dengan gayung, namun
cara mengguyur dengan gayung memiliki risiko cukup besar untuk terjadinya pencemaran, baik melalui
gagang gayung ataupun percikan air bekas cucian kembali ke bak penampung air bersih. Air kran bukan
berarti harus dari PAM, namun dapat diupayakan secara sederhana dengan tangki berkran di ruang
pelayanan / perawatan kesehatan agar mudah dijangkau oleh para petugas kesehatan yang
memerlukannya. Selain air mengalir ada, dua jenis bahan pencuci tangan yang dibutuhkan yaitu: sabun
atau detergen dan larutan antiseptik.
b) Sabun
Bahan tersebut tidak membunuh mikroorganisme tetapi menghambat dan mengurangi jumlah
mikroorganisme dengan jalan mengurangi tegangan permukaan sehingga mikroorganisme terlepas dari
permukaan kulit dan mudah terbawa oleh air. Jumlah mikroorganisme semakin berkurang dengan
meningkatnya frekuensi cuci tangan, namun dilain pihak dengan seringnya menggunakan sabun atau
detergen maka lapisan lemak kulit akan hilang dan membuat kulit menjadi kering dan pecah-pecah.
c) Larutan Antiseptik
Larutan antiseptik atau disebut juga antimikroba topikal, dipakai pada kulit atau jaringan hidup lainnya
untuk menghambat aktivitas atau membunuh mikroorganisme pada kulit. Antiseptik memiliki bahan
kimia yang memungkinkan untuk digunakan pada kulit dan selaput mukosa. Antiseptik memiliki
keragaman dalam hal efektivitas, aktivitas, akibat dan rasa pada kulit setelah dipakai sesuai dengan
keragaman jenis antiseptik tersebut dan reaksi kulit masing-masing individu. Kulit manusia tidak dapat
disterilkan. Tujuan yang ingin dicapai adalah penurunan jumlah mikroorganisme pada kulit secara
maksimal terutama kuman transien. Kriteria memilih antiseptik adalah sebagai berikut:
(1) Memiliki efek yang luas, menghambat atau merusak mikroorganisme secara luas endospora).
(2) Efektivitas
(3) Kecepatan aktivitas awal
(4) Efek residu, aksi yang lama setelah pemakaian untuk meredam pertumbuhan
(5) Tidak mengakibatkan iritasi kulit
(6) Tidak menyebabkan alergi
(7) Efektif sekali pakai, tidak perlu diulang-ulang
(8) Dapat diterima secara visual maupun estetik.
d) Lap tangan yang bersih dan kering
4) Prosedur Standar Membersihkan Tangan
Teknik Membersihkan Tangan dengan Sabun dan Air harus dilakukan seperti di bawah ini:
a) Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih..

b) Tuangkan 3 - 5 cc sabun cair utk menyabuni seluruh permukaan tangan.
c) Ratakan dengan kedua telapak tangan.
d) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
e) Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
f) Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
g) Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukansebaliknya.
h) Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya.
i) Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
j) Keringkan dengan handuk sekali pakai atau tissue towel sampai benar-Benar kering.
k) Gunakan handuk sekali pakai atau tissue towel untuk menutup kran.
Karena mikroorganisme tumbuh dan berkembang biak pada keadaan lembab dan air yang tidak
mengalir maka :
(1) Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian ulang.
(2) Jangan menambahkan sabun cair kedalam tempatnya bila masih ada isinya, penambahan ini dapat
menyebabkan kontaminasi bakteri pada sabun yang dimasukkan.
Handrub Antiseptik (handrub berbasis alkohol)
Penggunaan handrub antiseptik untuk tangan yang bersih lebih efektif membunuh dengan sabun biasa
dan air. Antiseptik ini cepat dan mudah digunakan serta menghasilkan Handrub antiseptik juga berisi
emolien seperti gliserin, glisol propelin, atau sorbitol yang melindungi dan melembutkan kulit.

Teknik untuk menggosok tangan dengan antiseptik dijelaskan di bawah ini.
Langkah 1 : Tuangkan handrub berbasis alkohol untuk dapat mencakup seluruh permukaan tangan
dan jari (kira-kira satu sendok teh).
Langkah 2 : Gosokkan larutan dengan teliti dan benar pada kedua belah tangan,khususnya diantara
jari-jari jemari dan di bawah kuku hingga kering
Agar efektif, gunakan secukupnya larutan handrub sesuai petunjuk pabrik (sekitar satu
sendok teh, 3-5cc).
Handrub antiseptik tidak menghilangkan kotoran atau zat organik, sehingga jika tangan sangat kotor
atau terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh, harus mencuci tangan dengan sabun dan air terlebih
dahulu. Selain itu, untuk mengurangi “penumpukan” emolien pada tangan setelah pemakaian handrub
antiseptik berulang, tetap diperlukan mencuci tangan dengan sabun dan air setiap kali setelah 5-10
aplikasi handrub. Terakhir, handrub yang hanya berisi alkohol sebagai bahan aktifnya, memiliki efek
residual yang terbatas dibandingkan dengan handrub yang berisi campuran alkohol dan antiseptik
seperti khlorheksidin.

5) Hal-hal yang Harus Diperhatikan dalam Menjaga Kebersihan Tangan
a) Jari tangan
Penelitian membuktikan bahwa daerah di bawah kuku mengandung jumlah mikroba tertinggi. Kuku
yang panjang dapat berperan sebagai reservoar
Kuku panjang, baik yang alami maupun buatan, lebih mudah melubangi sarung tangan .Oleh karena
itu, kuku harus dijaga tetap pendek, tidak lebih
dari 3 mm melebihi ujung jari.
b) Kuku Buatan

Kuku buatan (pembungkus kuku, ujung kuku, pemanjang akrilik) yang dipakai oleh petugas kesehatan
dapat berperan dalam infeksi nosokomial . Selain itu, telah terbukti bahwa kuku buatan dapat berperan
sebagai reservoar untuk bakteri Gram negatif, pemakaiannya oleh petugas kesehatan harus dilarang.
c) Cat Kuku
Penggunaan cat kuku saat bertugas tidak diperkenankan.
d) Perhiasan
Penggunaan perhiasan saat bertugas tidak diperkenankan.
2. ALAT PELINDUNG DIRI

a. Pengertian
Pelindung barrier, yang secara umum disebut sebagai alat pelindung diri (APD), telah digunakan selama
bertahun-tahun untuk melindungi pasien dari mikroorganisme yang ada pada petugas kesehatan.
Namun dengan munculnya AIDS dan hepatitis C, serta meningkatnya kembali tuberkulosis di banyak
negara, pemakaian APD menjadi juga sangat penting untuk melindungi (Emerging Infectious Diseases),
pemakaian APD yang tepat dan benar menjadi semakin penting.
b. Jenis-jenis alat pelindung diri

1) sarung tangan
Melindungi tangan dari bahan yang dapat menularkan penyakit dan melindungi pasien dari
mikroorganisme yang berada di tangan petugas kesehatan. penyebaran infeksi. Sarung tangan harus
diganti antara setiap kontak dengan satu pasien ke pasien lainnya, untuk menghindari kontaminasi
silang.
Ingat : Memakai sarung tangan tidak dapat menggantikan tindakan mencuci tangan atau
pemakaian antiseptik yang digosokkan pada tangan.
Penggunaan sarung tangan dan kebersihan tangan, merupakan komponen
kunci dalam meminimalkan penyebaran penyakit dan mempertahankan suatu lingkungan bebas infeksi
(Garner dan Favero 1986). Selain itu, pemahaman mengenai kapan sarung tangan steril atau disinfeksi
tingkat tinggi diperlukan dan kapan sarung tangan tidak perlu digunakan, penting untuk diketahui agar
dapat menghemat biaya dengan tetap menjaga keamanan pasien dan petugas
2) Masker
Harus cukup besar untuk menutupi hidung, mulut, bagian bawah dagu, dan rambut pada wajah
(jenggot). Masker dipakai untuk menahan cipratan yang keluar sewaktu petugas kesehatan berbicara,
batuk atau bersin serta untuk mencegah percikan darah atau cairan tubuh lainnya memasuki hidung
atau mulut petugas kesehatan. Bila masker tidak terbuat dari bahan tahan cairan, maka masker
tersebut tidak efektif untuk mencegah kedua hal tersebut.
Masker yang ada, terbuat dari berbagai bahan seperti katun ringan, kain kasa, kertas dan bahan sintetik
yang beberapa di antaranya tahan cairan. Masker yang dibuat dari katun atau kertas sangat nyaman

tetapi tidak dapat menahan cairan atau efektif dari tetesan partikel berukuran besar yang tersebar
melalui batuk atu bersin ke orang yang berada di dekat pasien (kurang dari 1 meter). Namun masker
bedah terbaik sekalipun tidak dirancang untuk benar-benar menutup pas secara erat (menempel
sepenuhnya pada wajah) sehingga mencegah kebocoran udara pada bagian tepinya.
Dengan demikian, masker tidak dapat secara efektif menyaring udara yang dihisap. Pada perawatan
pasien yang telah diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular melalui udara atau droplet,
masker yang digunakan harus dapat mencegah partikel mencapai membran mukosa dari petugas
kesehatan.
Ketika sedang merawat pasien yang telah diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular
melalui airborne maupun dropletUS National Institute for OccupationalSafety dan Health (NIOSH),
disetujui oleh European CE, atau standard nasional/regional yang sebanding dengan standar tersebut
dari negara yang memproduksinya. Masker menjamin bahwa perangkat tersebut pas dengan benar
pada wajah pemakainya.
Cara Pemakaian Masker

a. Memeriksa sisi masker yang menempel pada wajah untuk melihat apakah lapisan utuh dan tidak cacad.
Jika bahan penyaring rusak atau kotor, buang masker tersebut. Selain itu, masker yang ada keretakan,
terkikis, terpotong atau, terlipat pada sisi dalam masker, juga tidak dapat digunakan.
b. Memeriksa tali-tali masker untuk memastikan tidak terpotong atau rusak. Tali harus menempel dengan
baik di semua titik sambungan.
c. Memastikan bahwa klip hidung yang terbuat dari logam (jika ada) berada pada tempatnya dan
berfungsi dengan baik.
d. Fungsi masker akan terganggu/tidak efektif, jika masker tidak dapat
e. melekat secara sempurna pada wajah, seperti pada keadaan dibawah ini:
f. Adanya janggut, cambang atau rambut yang tumbuh pada wajah bagian bawah atau adanya gagang
kacamata.
g. Ketiadaan satu atau dua gigi pada kedua sisi dapat mempengaruhi perlekatan bagian wajah masker.
h. Apabila klip hidung dari logam dipencet/dijepit, karena akan menyebabkan kebocoran. Ratakan klip
tersebut di atas hidung setelah Anda memasang masker, menggunakan kedua telunjuk dengan cara
menekan dan menyusuri bagian atas masker.
Langkah 1
Genggamlah respirator dengan satu tangan,
posisikan sisi depan bagian hidung pada ujung
jari-jari Anda, biarkan tali pengikat respirator
menjuntai bebas di bawah tangan Anda.
Langkah 2
Posisikan respirator di bawah dagu Anda dan
sisi untuk hidung berada di atas.
Langkah 3
Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan
posisikan tali agak tinggi di belakang Pimpinan
Anda di atas telinga.
Tariklah tali pengikat respirator yang bawah
dan posisikan tali di bawah telinga.
Langkah 4
Letakkan jari-jari kedua tangan Anda di atas
bagian hidung yang terbuat dati logam.
Tekan sisi logam tersebut (Gunakan dua
jari dari masing-masing tangan) mengikuti

bentuk hidung Anda. Jangan menekan
respirator dengan satuy tangan karena dapat
mengakibatkan respirator bekerja kurang
efektif.
Langkah 5
Tutup bagian depan respirator dengan kedua
tangan, dan hati-hati agar posisi respirator
tidak berubah.
Langkah 6.
a) Pemeriksaan Segel positif
Hembuskan napas kuat-kuat. Tekanan positif di dalam respitaror berarti tidak ada kebocoran. Bila
terjadi kebocoran atur posisi dan/atau ketegangan tali. Uji kembali kerapatan respirator.
Ulangi langkah tersebut sampai respirator benar-benar tertutup rapat.
a) Pemeriksaan Segel negatif
Tarik napas dalam-dalam. Bila tidak ada kebocoran, tekanan negatif akan membuat respirator
menempel ke wajah.
Kebocoran akan menyebabkan hilangnya tekanan negatif di dalam respirator akibat udara masuk
melalui celah-celah pada segelnya.
Kewaspadaan
Beberapa masker mengandung komponen lateks dan tidak bisa digunakan oleh individu yang alergi
terhadap lateks. Petugas harus diberi cukup waktu untuk menggunakan dan mengepaskan masker
dengan baik sebelum bertemu dengan pasien.

3) Alat pelindung mata
Melindungi petugas dari percikan darah atau cairan tubuh lain dengan
cara melindungi mata. Pelindung mata mencakup kacamata (goggles) plastik bening, kacamata
pengaman, pelindung wajah dan visor. Kacamata koreksi atau kacamata dengan lensa polos juga dapat
digunakan, tetapi hanya jika ditambahkan pelindung pada bagian sisi mata. Petugas kesehatan harus
menggunakan masker dan pelindung mata atau pelindung wajah, jika melakukan tugas yang
memungkinkan adanya percikan cairan secara tidak sengaja ke arah wajah. Bila tidak tersedia
pelindung wajah, petugas kesehatan dapat menggunakan kacamata pelindung atau kacamata biasa
serta masker.

Kaca mata pelindung ada pada bagian Unit Pelayanan Darurat,Ruang pelayanan Umum, Laboratorium,
Ruang pelayanan gigi.
4) Gaun Pelindung/Apron
Digunakan untuk menutupi atau mengganti pakaian biasa atau
seragam lain, pada saat merawat pasien yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular
melalui droplet/airborne. Pemakaian gaun pelindung terutama adalah untuk melindungi baju dan kulit
petugas kesehatan dari pasien yang menderita penyakit menular tersebut, atau pada saat melakukan
pembersihan dari cairan tubuh pasien yang tumpah di suatu tempat.
Langkah-langkah mengenakan APD

a. Kenakan sepasang sarung tangan pertama.
b. Kenakan gaun /APRON
c. Kenakan masker.
d. Kenakan pelindung mata
Prinsip-prinsip PPI yang perlu diperhatikan pada pemakaian APD

1. Gaun pelindung
a) Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga bagian pergelangan tangan dan
selubungkan ke belakang punggung.
b) Ikat di bagian belakang leher dan pinggang.
2. Masker
a) Eratkan tali atau karet elastis pada bagian tengah Pimpinan dan leher
b) Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu sehingga melekat dengan baik.

c) Periksa ulang pengepasan masker.
3. Kacamata atau pelindung wajah

Pasang pada wajah dan mata dan sesuaikan agar pas.
4. Sarung tangan
Tarik hingga menutupi bagian pergelangan tangan gaun isolasi.
Urutan langkah Melepaskan APD
1 Sarung tangan

2 Kaca mata pelindung
3 Kaca mata Pelindung
4 Masker

3. Pengelolaan Peralatan dan Penatalaksanaan Linen
Adalah Konsep penting yang akan dipelajari dalam bab ini meliputi cara memproses instrumen yang
kotor, sarung tangan, dan alat yang akan dipakai kembali; ( precleaning/prabilas) dengan larutan klorin
0,5%; mengamankan alat-alat kotor yang akan tersentuh dan ditangani; serta memilih dan alasan
setiap proses yang digunakan.
Untuk menciptakan lingkungan bebas- infeksi, yang terpenting adalah bahwa rasional setiap proses
pencegahan infeksi yang dianjurkan dan keterbatasannya di mengerti oleh staf kesehatan pada setiap
tingkat, dari petugas pelayanan kesehatan sampai ke petugas pembersihan dan pemeliharaan. Proses
pencegahan infeksi dasar yang di anjurkan untuk mengurangi penularan penyakit dari instrumen yang
kotor, sarung tangan bedah, dan barang-barang habis pakai lainnya adalah (precleaning/prabilas),
pencucian danpembersihan, sterilisasi atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau
sterilisasi).langkah-langkah dalam memproses barang-barang ini sama sebagaimana digambarkan
pada
Gambar dibawah ini :

a. Tiga Tingkat Proses Disinfeksi
1) Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) : mematikan kuman dalam waktu 20 menit – 12 jam akan mematikan
semua mikroba kecuali spora bakteri.
2) Disinfeksi Tingkat Sedang (DTS) : dapat mematikan mikro bakteria vegetatif hampir semua virus,
hampir semua jamur, tetapi tidak bisa mematikan spora bakteria
3) Disinfeksi Tingkat Rendah (DTR) : dapat mematikan hampir semua
bakteria vegetatif, beberapa jamur, beberapa virus dalam waktu < 10 menit.
d. Pengelolaan Linen

Tangani linen yang sudah digunakan dengan hati-hati dengan menggunakan APD yang sesuai dan
membersihkan tangan secara teratur. Risiko terpajan atau mengalami ISPA akibat membawa linen yang
sudah digunakan relatif kecil. Namun demikian membawa linen yang sudah digunakan harus dilakukan
dengan hati-hati. Kehatian-hatian ini mencakup penggunaan perlengkapan APD yang sesuai dan
membersihkan tangan secara teratur sesuai dengan pedoman kewaspadaan standar.
c. Prinsip umum
Semua linen yang sudah digunakan harus dimasukkan ke dalam kantong atau wadah yang tidak
rusak saat diangkut.
Pengantongan ganda tidak diperlukan untuk linen yang sudah digunakan.
1) Linen
Semua bahan padat pada linen yang kotor harus dihilangkan dan dibilas dengan air. Linen kotor
tersebut kemudian langsung dimasukkan kedalam kantong linen di kamar pasien.
Hilangkan bahan padat (misalnya, feses) dari linen yang sangat kotor (menggunakan APD yang sesuai)
dan buang limbah padat tersebut ke dalam toilet sebelum linen dimasukkan ke kantong cucian. Linen
yang sudah digunakan harus dibawa dengan hati-hati untuk mencegah kontaminasi permukaan
lingkungan atau orang-orang di sekitarnya. Jangan memilah linen di tempat perawatan pasien.
Masukkan linen yang terkontaminasi langsung ke kantong cucian di ruang isolasi dengan memanipulasi
minimal atau mengibas-ibaskan untuk menghindari kontaminasi udara dan orang.
Linen yang sudah digunakan kemudian harus dicuci sesuai prosedur pencucian biasa. Cuci dan
keringkan linen sesuai dengan standar dan prosedur tetap fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk
pencucian dengan air panas, cuci linen menggunakan detergen/ disinfektan dengan air 70 OC (160 OF)
selama minimal 25 menit. Pilih bahan kimia yang cocok untuk pencucian temperatur rendah dengan
konsentrasi yang sesuai bila melakukan pencucian dengan temperatur rendah <70 OC (<160 OF).
Perhatian :
(a) Angkut linen dengan hati-hati. Angkut linen kotor dalam wadah/kantong tertutup. Pastikan linen
diangkut dengan dan diolah dengan aman dengan melakukan pemisahan menurut klasifikasinya.
(b) Petugas kesehatan harus menggunakan APD yang memadai saat mengangkut linen kotor.
4. Pengelolaan Limbah
Pengelolaan limbah merupakan salah satu upaya kegiatan pencegahan pengendalian infeksidi rumah
sakit atau di fasilitas pelayanan kesehatan. Limbah dari rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya
dapat berupa yang telah terkontaminasi (secara potensial sangat berbahaya) atau tidak terkontaminasi.
Sekitar 85 % limbah umum yang dihasilkan dari rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya tidak
terkontaminasi dan tidak berbahaya bagi petugas yang menangani, namun demikian penanganan
limbah ini harus dikelola dengan baik dan benar.
Sedangkan limbah terkontaminasi (biasanya membawa mikroorganisme), jika tidak dikelola secara
benar akan dapat menular pada petugas yang menyentuh limbah tersebut termasuk masyarakat pada
umumnya. Limbah terkontaminasi adalah semua limbah yang telah terkontaminasi dengan darah,

nanah, urin, tinja, jaringan tubuh lain, dan bahan lain bukan dari tubuh seperti bekas pembalut luka,
kasa, kapas dan lain-lainnya. (Limbah dari kamar operasi seperti jaringan, darah, kasa, kapas, dll dan
dari laboratorium seperti darah, tinja, dahak, urin, biakan mikrobiologi harus dianggap terkontaminasi).
Alat-alat yang dapat melukai misalnya jarum, pisau yang dapat menularkan penyakit-penyakit seperti
hepatitis B, hepatitis C, AIDS juga digolongkan sebagai limbah terkontaminasi.
a. Tujuan pengelolaan limbah ialah:

(1) melindung pi etugas pembuangan limbah dari perlukaan
(2) melindung pi enyebaran infeksi terhadap para petugas kesehatan
(3) mencegah penularan infeksi pada masyarakat sekitarnya
(4) membuang bahan-bahan berbahaya (bahan toksik dan radioaktif ) dengan aman.
Tumpukan limbah terbuka harus dihindari, karena:
(a) menjadi objek pemulung yang akan memanfaatkan limbah yangterkontaminasi
(b) dapat menyebabkan perlukaan
(c) menimbulkan bau busuk
(d) mengundang lalat dan hewan penyebar penyakit lainnya.
b. Pengelolaaan limbah
Pengelolaan Limbah dapat dilakukan mulai dari sebagai berikut :
1. Padat
2. Cair
3. Tajam
4. Infeksius
5. Non infeksius
c. Pemisahan
Pemisahan dimulai dari awal penghasil limbah
Pisahkan limbah sesuai dengan jenis limbah
Tempatkan limbah sesuai dengan jenisnya
Limbah cair segera dibuang ke wastafel di spoelhoek
1) Limbah padat infeksius:
plastik kantong kuning
kantong warna lain tapi diikat tali warna kuning
2) Limbah padat non infeksius:
plastik kantong warna hitam
3) Limbah benda tajam:
wadah tahan tusuk dan air
Hal yangharus diperhatikanTempat sampah ( LIMBAH) :
 Kantong pembuangan diberi label atau sesuai jenis limbah Packing

 Tempatkan dalam wadah limbah tertutup
 Tutup mudah dibuka, sebaiknya bisa dengan menggunakan kaki
 Kontainer Tempat sampah dalam keadaan bersih
 Kontainer terbuat dari bahan yang kuat, ringan dan tidak berkarat
 Tempatkan setiap kontainer limbah pada jarak 10 – 20 meter
 Ikat limbah jika sudah terisi 3/4 penuh
 Kontainer limbah harus dibersihkan setiap hari.
Penyimpanan
Simpan limbah di tempat penampungan sementara khusus
Tempatkan limbah dalam kantong plastik dan ikat dengan kuat
5. Pengendalian lingkungan Sekitar Klinik

Pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya merupakan
salah satu aspek dalam upaya pencegahan pengendalian infeksi di rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya. Lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
jarang menimbulkan transmisi penyakit infeksi nosokomial, namun pada pasien-pasien yang
immunocompromise harus lebih diwaspadai dan perhatian karena dapat menimbulkan beberapa
penyakit infeksi lainnya seperti infeksi saluran pernapasan Aspergillus, Legionella, Mycobacterium
TB, Varicella Zoster, Virus Hepatitis B, HIV.
a. Tujuan
Tujuan pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya adalah
untuk menciptakan lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat meminimalkan atau
mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme dari lingkungan kepada pasien, petugas, pengunjung
dan masyarakat di sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan sehingga infeksi nosokomial dan
kecelakaan kerja dapat dicegah.
b. Prinsip dasar pembersihan lingkungan

Semua permukaan horizontal di tempat di mana pelayanan yang disediakan untuk pasien harus
dibersihkan setiap hari dan bila terlihat kotor. Permukaan tersebut juga harus dibersihkan bila pasien
sudah keluar dan sebelum pasien baru masuk.
1) Bila permukaan tersebut, meja pemeriksaan, atau peralatan lainnya pernah Bersentuhan langsung
dengan pasien, permukaan tersebut harus dibersihkan dan didisinfeksi di antara pasien-pasien yang
berbeda.
2) Semua kain lap yang digunakan harus dibasahi sebelum digunakan Membersihkan debu dengan kain
kering atau dengan sapu dapat menimbulkan aerosolisasi dan harus dihindari.
3) Larutan, kain lap dan kain pel harus diganti secara berkala sesuai dengan peraturan setempat.
4) Semua peralatan pembersih harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan.

5) Kain pel yang dapat digunakan kembali harus dicuci dan dikeringkan setelah digunakan dan sebelum
disimpan.
6) Tempat-tempat di sekitar pasien harus bersih dari peralatan serta perlengkapan yang tidak perlu
sehingga memudahkan pembersihan menyeluruh setiap hari.
7) Meja pemeriksaan dan peralatan di sekitarnya yang telah digunakan pasien yang diketahui atau suspek
terinfeksi ISPA yang dapat menimbulkan kekhawatiran harus dibersihkan dengan disinfektan segera
setelah digunakan.
8) Tugas pembersihan adalah tugas berat sangat beresiko terpajan benda-benda tajam sangat
tinggi.Petugas harus mengenakan:
a) Sarung tangan karet (rumah tangga);
b) Gaun pelindung dan celemek karet; dan
c) Sepatu yang rapat dan kuat, seperti sepatu bot.
c. Pembersihan tumpahan dan percikan

Saat membersihkan tumpahan atau percikan cairan tubuh atau sekresi, petugas kesehatan harus
mengenakan APD yang memadai, termasuk sarung tangan karet dan gaun pelindung.
1) Tahap-tahap pembersihan tumpahan adalah sebagai berikut:

Persiapan / perlengkapan antara lain :
1) Celemek
2) Kacamata
3) Masker
4) Sarung tangan
5) Tisu/ kertas merang/Koran bekas/kain bekas
6) Penjepit
7) Plastic medis
8) Chlorine/ bayclin
9) Sprayer
10) Gelas ukur
11) Lap bersih
12) Papan tanda peringatan lantai basah
Pelaksanaan:
1) Petugas menyiapkan spill kit dan memasang tanda peringatan
2) Petugas memakai APD (masker, kacamata, celemek/apron)
3) Petugas menyiapkan plastic kuning untuk limbah medis

4) Tumpahan cairan tubuh (darah) diserap menggunakan kertas merang/tissue hingga bersih dengan
memakai penjepit. Jika tumpahan sudah mengering maka disemprot dulu menggunakan cairan
perhidrol (H2O2) kemudian diserap menggunakan kertas merang.
5) Kertas merang/tisu dimasukkan kedalam plastik kuning yang telah disiapkan
6) Bekas tumpahan cairan tubuh disemprotkan dengan menggunakan larutan chlorine 0,5%*) dan di
diamkan sampai 10 menit
7) menit kemudian angkat larutan chlorine dengan menggunakan lap basah
8) Masukkan lap basah ke dalam larutan air dan desinfektan (chlorin 0,5%)
9) Ikat plastic berisi kertas kertas merang/tisu yang telah terkontaminasi, masukkan ke dalam tempat
sampah infeksius
10) Buka sarung tangan, buang ke tempat sampah infeksius
11) Lepaskan APD
12) Masukkan APD ke kotak peralatan spill kit
13) Kembalikan spill kit ke tempat penyimpanannya
14) Mencuci tangan
Cara Melakukan Pengenceran Larutan Klorin

Larutan klorin yang dibuat dari natrium-hipoklorit (cairan pemutih) merupakan larutan yang relatif
murah, bereaksi paling cepat dan efektif dipakai untuk dekontaminasi.
Rumus untuk membuat pengenceran dari larutan pekat (konsentrat)

• Periksa konsentrasi ( % konsentrat) produk klorin komersial yang anda gunakan
• Campur 1 bagian konsentrat larutan klorin (cairan pemutih) dengan sejumlah air (9 bagian air) yang
diperlukan
CONTOH : membuat larutan klorin 0.5% dari larutan konsentrat 5 %
: Ambil 1 bagian larutan konsentrat klorin dengan menambahkan
9 bagian air
d. Prosedur Pengelolaan Alat( Sterilisasi)

Pengertian ; Suatu tindakan untuk membunuh kuman pathogen dan apatogen beserta sporanya pada
peralatan perawatan dan kedokteran dengan cara merebus, stoom, panas tinggi, atau menggunakan
bahan kimia.
Jenis peralatan yang dapat disterilkan :

1) Peralatan yang terbuat dari logam, misalnya pinset, gunting, speculum dan lain-lain.

2) Peralatan yang terbuat dari kaca, misalnya semprit (spuit), tabung kimia dan lain-lain.
3) Peralatan yang terbuat dari karet, misalnya, kateter, sarung tangan, pipa penduga lambung, drain dan
lain-lain.
4) Peralatan yang terbuat dari ebonit, misalnya kanule rectum, kanule trachea dan lain-lain.
5) Peralatan yang terbuat dari email, misalnya bengkok (nierbekken), baskom dan lain-lain.
6) Peralatan yang terbuat dari porselin, misalnya mangkok, cangkir, piring dan lain-lain.
7) Peralatan yang terbuat dari plastik, misalnya slang infus dan lain-lain.
8) Peralatan yang terbuat dari tenunan, misalnya kain kasa, tampon, doek operasi, baju, sprei, sarung
bantal dan lain-lain.
Pelaksanaan
1) sterilisasi dengan cara rebusmensterikan peralatan dengan cara merebus didalam air sampai
mendidih (1000c) dan ditunggu antara 15 sampai 20 menit. Misalnya peralatan dari logam, kaca dan
karet.
2) sterilisasi dengan cara stoommensterikan peralatan dengan uap panas didalam autoclave dengan
waktu, suhu dan tekanan tertentu. Misalnya alattenun,obat-obatandan lain-lain.
3) Sterilisasi dengan cara panas keringmensterikan peralatan dengan oven dengan uap panas tinggi.
Misalnya peralatan logam yang tajam, peralatan dari kaca dan obat tertentu.
4) Sterilisasi dengan cara menggunakan bahan kimiamensterikan peralatan dengan menggunakan
bahan kimia seperti alkohol, sublimat, uap formalin, khususnya untuk peralatan yang cepat rusak bila
kene panas. Misalnya sarung tangan, kateter, dan lain-lain.
Perhatian
1) Sterilisator harus dalam keadaan siap pakai.
2) Peralatan harus bersih dan masih berfungsi
3) Peralatan yang dibungkus harus diberi label yang dengan jelas mencantumkan : nama, jenis peralatan,
tanggal dan jam disterilkan.
4) Menyusun peralatan didalam sterilisator harus sedemikian rupa, sehinggaseluruh bagian dapat
disterilkan.
5) Waktu yang diperlukan untuk mensterilkan setiap jenis peralatan harus tepat (dihitung sejak peralatan
disterilkan).
6) Dilarang memasukkan atau menambahkan peralatan lain kedalam sterilisator, sebelum waktu untuk
mensterilkan selesai.
7) Memindahkan peralatan yang sudah steril ketempatnya harus dengan korentang steril
8) Untuk mendinginkan peralatan steril dilarang membuka bungkus maupun tutupnya.
9) Bila peralatan yang baru disterilkan terbuka, peralatan tersebut harus disterilkan kembali.
10) Alat disterilkan kembali bila sudah 3 hari tidak dipakai

Penyimpanan Alat Steri
1) Alat yang sudah Steril di keluarkan dari Sterilisator
2) Alat Steril disimpan di masukkan di almari alat (KACA) di Ruang penyimpanan alat Steril sesuai dengan
set yang sudah disediakan , kasa dimasukkan pada tromol Steril / Tempat kasa dan kapas.
3) Setiap hari alat dicek tanggal kadaluarsanya , jika sudah melewati tanggal kadaluarsa alat disterilkan
kembali.
4) Pintu lemari alat Steril harus dalam keadaan tertutup.
5) Suhu ruangan lemari 18 sampai 22 derajat celcius.
Penanganan Alat Kotor ( Habis Dipakai)

1) Cuci tangan,Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron bila perlu)
2) Segera rendam peralatan medis setelah Habis di pakai dalam larutan klorin 0.5 % selama 10-15 menit
(desinfektan). Seluruh alat medis harus terendam dalam larutan klorin.
3) Kemudian alat di bawa menggunakan wadah tertutup ke tempat pencucian alat.
4) Alat di cuci bersih, di keringkan , di pilah pilah menurut jenisnya (per set).
5) Alat siap untuk dsterilkan.
6) Proses ini berlaku juga pada alat tenun yang kotor (terkena tumpahan cairan tubuh), yaitu dengan
merendam dulu dengan larutan deskontaminasi (KLORIN) , 10- 15 menit kemudian di peras di
masukkan ke kantong plastik dan di bawa ke tempat pencucian.
6. Hygiene Respirasi / Etika Batuk
Kebersihan pernapasan dan etika batuk adalah dua cara penting untuk mengendalikan penyebaran
infeksi di sumbernya. Semua pasien, pengunjung, dan petugas kesehatan harus dianjurkan untuk selalu
mematuhietika batuk dan kebersihan pernapasan untuk mencegah sekresi pernapasan.
a. Etika batuk :
1) Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tisu atau lengan baju
2) Segera buang tisu yang sudah dipakai ke tempat sampah
3) Cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun atau pencucu tangan berbasis alkohol
4) Gunakan Masker .
Hal ini sangat perlu di tekankan pada semua pasien juga petugas kesehatan yang ada di Klinik Dwi
Puspita Magelang
b. Fasilitas pelayanan kesehatan harus menjamin tersedianya :

1) Tempat limbah tertutup yang tidak perlu disentuh atau dapat dioperasikandengan kaki di semua area.
2) Fasilitas cuci tangan dengan air mengalir di ruang tunggu.
3) Pengumuman / informasi tertulis untuk menggunakan masker bagi setiap pengunjung yang batuk.
Jika memungkinkan, dianjurkan bagi orang yang batuk untuk duduk pada jarak 1 meter

7. PENEMPATAN PASIEN
Penanganan Pasien Dengan Penyakit Menular/Suspek
Terapkan dan lakukan pengawasan terhadap Kewaspadaan Standar.
Untuk kasus/dugaan kasus penyakit menular melalui udara:
Menempatkan pasien di dalam satu ruangan tersendiri. Jika tersediaa ruangan tersendiri.
Bila pasien ditempatkan dalam 1 ruangan maka pasien ditempat kan di pojok ruangan atau dekat
jendela . jauhkan dari pintu dimana banyak orang yang melintas.
Penyelengara pelayanan Klinik juga harus memisahkan antara pengunjung sakit dan sehat. Serta Ruang
P2M (Ruang TB) dan Laboratorium di tempatkan beda dengan Unit Pelyanan kesehatan yang lain
dimana ini untuk meminimalisir penularan pennyakit atau pencegahan infeksi selama berada di
lingkungan Klinik Dwi Puspita Magelang.
BAB IX

AUDIT INTERNAL
A. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Klinik Dwi Puspita Magelang perlu dilakukan audit internal. Dengan
adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Pimpinan Klinik dengan berdasarkan
pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
B. Tujuan Audit
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan
tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data,
hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian
manajemen, perbaikan dan atau perubahan.
C. Pengertian Audit
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi secara
sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan),
objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara
membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang
dilaksanakan/diterapkan di lapangan.
Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit
dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi.
Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar yang
digunakan dalam penilaian audit.
D. Manfaat Audit
Pengambilan keputusan untuk perbaikan, meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi.
E. Jenis Audit
Dikenal ada dua jenis audit, yaitu: audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal adalah penilaian
yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi menggunakan standar tertentu. Akreditasi Klinik/Klinik
merupakan salah bentuk audit ekternal yang dilakukan berdasarkan standar akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Audit internal adalah suatu proses penilaian yang
dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada
organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut.

F. Essensi Audit
Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, maka audit perlu dilaksanakan dengan
pendekatan sebagai berikut:
1) Proses interaktif
2) Kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien
3) Dilakukan dengan azas manfaat
4) Dilakukan secara objektif
5) Berpijak pada fakta dan kebenaran
6) Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian
7) Bermuara pada pengambilan keputusan
8) Dilaksanakan berdasar azas/standar/kriteria tertentu
9) Merupakan kegiatan berulang
10) Menghasilkan laporan
G. Aktifitas Audit
Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk: Memastikan (konfirmasi dan verifikasi); Menilai
(mengevaluasi dan mengukur); dan Merekomendasi (memberikan saran/masukan). Ketiga kegiatan ini
umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara:
1) Telaah dokumen
2) Observasi
3) Meminta penjelasan dari auditee (yang di-audit)
4) Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
5) Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
6) Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
7) Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
8) Pemeriksaan silang (cross-check)
9) Mengakses catatan yang disimpan auditee
10) Mewawancarai auditee
11) Menyampaikan angket survey
12) Menganalisis data
H. Merencanakan dan melaksanakan Audit Internal

a. Tahapan Audit Internal.
Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut:
Tahap I : Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit,
jadwal audit, dan menyiapkan instrumen audit

Tahap II: Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun berdasarkan
standar tertentu (misalnya standar akreditasi, standar/pedoman program, standar pelayanan minimal,
standar/indikator kinerja) untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar tersebut.
Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah, dan rencana tindak
lanjut audit.
Tahap IV: Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit.
b. Penyusunan Rencana Audit.

Dalam menerencanakan audit harus ditetapkan
1) Tujuan audit: untuk melakukan penilaian kinerja dibandingkan dengan standar tertentu.
2) Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit
3) Objek audit: menjelaskan apa saja yang akan diaudit
4) Alokasi waktu: menjelaskan berapa lama audit akan dilakukan dan penjadualannya
5) Metoda audit: metoda yang akan digunakan pada saat melakukan audit
6) Persiapan audit: persiapan auditor, penetapkan kriteria audit, dan penyusunan instrumen audit.
c. Pengumpulan Data
Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan dengan berbagai metoda, antara lain adalah:
1) Mengamati proses pelaksanakan kegiatan
2) Meminta penjelasan kepada auditee
3) Meminta peragaan oleh auditee
4) Memeriksa dan menelaah dokumen
5) Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
6) Mencari bukti-bukti
7) Melakukan pemeriksaan silang
8) Mewawancarai auditee
9) Mencari informasi dari sumber luar
10) Menganalisis data dan informasi
11) Menarik Kesimpulan
d. Analisis Data
Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses
pengumpulan data dengan kriteria audit yang telah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara
fakta dengan kriteria audit, maka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk
mengenal penyebab timbulnya kesenjangan.
e. Pelaporan dan diseminasi

Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Pimpinan Klinik/Klinik dan kepada unit yang diaudit. Hasil
audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil audit, tindak lanjut
yang telah dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen
dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan sistem manajemen/pelayanan.
Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang diaudit. Dalam laporan
audit harus memuat:
1) Latar belakang dilakukan audit: menjelaskan mengapa perlu dilakukan audit
2) Tujuan audit: menjelaskan tujuan dilaksanakan audit
3) Lingkup audit: menjelaskan unit yang diaudit
4) Objek audit: menjelaskan apa saja yang diaudit
5) Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit
6) Auditor: menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit
7) Proses audit: menjelaskan metoda, proses pelaksanaan audit dan jadual pelaksanaan audit
8) Hasil dan analisis hasil audit: menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa terjadi kesenjangan
terhadap standar/kriteria yang ditetapkan
9) Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee: berdasarkan hasil audit,
auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepatan dari pihak
auditee untuk menyelesaikannya.
f. Tindak lanjut Audit

Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal berdasarkan hasil audit internal, unit
kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan audit tersebut, untuk
kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas,
sehingga pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan atau
disepakati bersama dengan auditor.
Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring kegiatan-kegiatan
tindak lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau bimbingan jika diperlukan.
Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk pimpinan dan disampaikan tembusan
kepada auditor internal.
BAB IX
PENUTUP
Demikian pedoman mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik untuk dijadikan acuan
dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta

tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Semoga Allah SWT meridloi dan menolong kami.
PIMPINAN KLINIK DWI PUSPITA MAGELANG

KABUPATEN DEMAK,
dr. Febrianto Fendy Prasetyo
BAB X
LAMPIRAN
Pada bab ini berisi lampiran – lampiran contoh format yang di gunakan dalam penyusunan
dokumen akreditasi Klinik Dwi Puspita Magelang menacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP ) Dinas Kesehatan Kabupaten Demak tahun 2018
sebagai berikat :

a. CONTOH KEBIJAKAN
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
KLINIK MENIK
Jalan Raya Sultan Fatah Nomor 68 Demak - Demak 59583

Telepon (0291) 75121xxx email : puskesmademak4@gmail.com
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK MENIK
KABUPATEN DEMAK
NOMOR 449.1/ / 2016
TENTANG
JENIS - JENIS, JADUAL DAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KLINIK
PIMPINAN KLINIK MENIK
Menimbang : a. bahwa Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat;
b. bahwa jenis – jenis dan jadual pelayanan Klinik

sebagaimana d etapkan dengan Keputusan
dimaksud i
perlu t Pimpinan Klinik tentang jenis – jenis dan jadual pelayanan;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Klinik;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Jenis – Jenis, Jadual dan penanggung jawab pelayanan Klinik.
KEDUA : Jenis – jenis, jadual dan penanggung jawab pelayanan yang disediakan
sebagaimana dalam lampiran.
KETIGA : Penyelenggaraan pelayanan mengacu pada pedoman dan standar
operasional prosedur yang berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Demak
Pada tanggal .......................... 20..

KABUPATEN DEMAK,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pangkat
NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxx

LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR 449.1/ / 2016
TANGGAL XX XXX XXXX
D. JENIS PELAYANAN
1. USAHA KESEHATAN PERORANGAN (UKP),KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
1. Pelayanan Pemeriksaan umum (PPU)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB bersifat UKP
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan Gizi bersifat UKP
6. Pelayanan persalinan
7. Pelayanan Rawat Inap
8. Pelayanan Kefarmasian
9. Pelayanan Laboratorium
11. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) a. UKM

ESENSIAL
pelayanan promosi kesehatan (PROMKES)
pelayanan kesehatan lingkungan (Kesling)
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM

pelayanan gizi yang bersifat UKM
pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat (PERKESMAS)
11. UKM PENGEMBANGAN 1. UKS;

2. Kesehatan Olah Raga;
3. Kesehatan Kerja;
4. KesehatanGigi dan Mulut;
5. Kesehatan Jiwa;

6. Kesehatan Indera;
7. KesehatanLansia
8. Pembinaan Batra
B. JADWAL PELAYANAN
PENANGGUNG
NO JENIS PELAYANAN HARI JAM JAWAB
PELAYANAN
1 Pelayanan Senin-kamis 08.00-13.00 Wib

Pemeriksaan Umum Jumat-sabtu 08.00-10.30 Wib
2 Pelayanan Kesehatan Senin-kamis 08.00-12.00 Wib

Gigi dan Mulut Jumat-sabtu 08.00-12.00 Wib
3 KIA Dan KB yang Senin - Kamis 08.00-13.00 Wib

Bersifat UKP Jumat - Sabtu 08.00-10.30 Wib
4 Gizi bersifat UKP Senin-kamis 08.00-12.00 Wib

Jumat-sabtu 08.00-12.00 Wib
5 Pelayanan Persalinan Setiap hari 24 jam
6 Rawat Inap Setiap hari 24 jam
7 Unit Gawat Darurat Setiap hari 24 jam
8 Kefarmasian Senin-kamis 08.00-12.00 Wib

9 Laboratorium Senin-kamis 08.00-12.00 Wib


KABUPATEN DEMAK,
XXXXXXXXXXXXXX
Pangkat
NIP XXXXXXXXXXXXXXXXX

b. CONTOH KERANGKA ACUAN
KERANGKA ACUAN PROGRAM
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
a. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan yang baik merupakan kebutuhan bagi setiap orang. Semua orang ingin dilayani dan
mendapatkan kedudukan yang sama dalam pelayanan kesehatan. Undang - Undang Nomor 36 Tahun
2009 Negara memiliki kewajiban untuk menjamin setiap warga negara mendapatkan hidup sejahtera,
tempat tinggal, kesehatan dan pelayanan kesehatan yang ada di Indonesia. Klinik diharapkan mampu
menjadi garda terdepan dari pelayanan pemerintah yang ada ditengah-tengah masyarakat. Pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan oleh Klinik seharusnya mampu mengakomodir kebutuhan dari masyarakat.
b. Latar belakang
Semakin tingginya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan membawa konsekuensi bagi
Klinik untuk meningkatkan sistem manajemen pelayanan Klinik yang baik. Oleh sebab itu Klinik harus bisa
memberikan pelayanan yang berkualitas seperti cepat dan akurat. Selain itu harus dapat menjamin
terhadap keselamatan, keamanan dan kenyamaan pasien.
Melihat data yang ada, kunjungan masyarakat ke Klinik Menik 1 dari tahun ke tahun selalu mengalami
peningkatan. Pada tahun 2015, kunjungan masyarakat ke Klinik Menik 1 sebesar …….
Angka ini meningkat dibanding tahun 2014 sebanyak …….. Oleh karena
itu kami yakin bahwa masyarakat akan tetap dapat memanfaatkan pelayanan yang diberikan Klinik.

Klinik sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan
masyarakat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan umum:
Untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan Klinik.

Tujuan khusus:
1. mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat;
2. mengetahui umpan balik tentang mutu pelayanan;
3. mengetahui umpan balik kinerja pelayanan;
4. mengetahui tingkat kepuasan pasien;
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KET

POKOK
1 Survei Persiapan
Mawas Diri Menyusun instrumen
Melakukan koordinasi dengan kader
Melakukan koordinasi dengan FKD
Melakukan sosialisasi teknik
pelaksanaan
Pengumpulan data
Pengolahan data
Persiapan MMD
2 Survei Membentuk tim Identifikasi Kebutuhan

Kebutuhan dan harapan;
dan Harapan Membuat Surat Keputusan Tim dan

SOP untuk kegiatan survey;

Menyusun Instrumen Survey Identifikasi
Kebutuhan dan harapan masyarakat;
Pelaksanaan Survei Identifikasi
Mengolah data hasil survey Identifikasi
Menganalisa hasil survey Identifikasi
Membuat laporan hasil survey
Identifikasi Kebutuhan dan harapan;
Mengadakan rapat dengan pengguna
pelayanan untuk mendapatkan umpan
balik;
3 Minlok 3
bulan
4 Kotak saran
e. Cara melaksanakan kegiatan
NO KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN KET

POKOK
1 Survei Mawas Pertemuan

Diri Survei
2 Survei Survei
Kebutuhan dan
Harapan

3 Minlok 3 bulan Pertemuan
4 Kotak saran Pengisian form keluhan
5 Lain - lain

f. Sasaran
Sasaran program dalam kegiatan ini adalah:
NO KEGIATAN SASARAN KET

POKOK
1 Survei Mawas Masyarakat wilayah kerja Klinik

Diri
2 Survei Pasien, pelanggan dan sasaran progrsm

Kebutuhan dan
Harapan
3 Minlok 3 bulan Lintas sektor
4 Kotak saran Pasien, pelanggan
5 Lain - lain
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Survei
Mawas Diri

2 Survei
Kebutuhan
dan Harapan
3 Minlok 3x X X
bulan
4 Kotak saran x
h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Setiap kegiatan yang tercantum dalam jadwal pelaksanaan dievaluasi. Evaluasi terhadap jadwal kegiatan
nomor 1 sampai 2 dilakukan oleh Pimpinan Klinik, sedangkan kegiatan nomor 3 sampai 7 dilakukan oleh
Ketua tim survei .

Evaluasi dilakukan dua kali yaitu pada saat proses kegiatan dan di akhir kegiatan survey. Laporan tersebut
selanjutnya disampaikan tim survey kepada Pimpinan Klinik untuk peningkatan kinerja selanjutnya.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan Dokumentasi yang diperlukan

dalam kegiatan ini adalah:
Kuesioner survei Hasil survei.
Analisa hasil survei
Laporan kegiatan survei
Buku identifikasi kebutuhan Form keluhan
Notulen
Demak, xx xxx xxxx
MENGETAHUI, PENANGGUNG JAWAB UPAYA,

PIMPINAN KLINIK XXX
KETUA TIM MUTU
KABUPATEN DEMAK KLINIK XXXX
NAMA NAMA
NIP NIP

c. CONTOH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen :067/

165/2015
SOP No Revisi :00
Tanggal Terbit :05 / 03 / 2015
Halaman : 1/3
(tanda tangan Pimpinan Klinik) Nama Pimpinan Klinik

Klinik Menik I
NIP xxxxxxxxx
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah pemberian obat dengan cara memasukkan
obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada
otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar.
2. Tujuan memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
tubuh.
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nomor 449.1/004/2015 tentang

Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI tahun 2005
5. Bahan dan Alat Bahan :

a. Kapas alkohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
Alat :
a. Bak instrumen
b. Alat tulis

6. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan,
langkah/Prosedur 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90
derajat, kira-kira sampai jaringan otot
10. Petugas melakukan aspirasi spuit

11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
16. Petugas mencabut jarum
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan
22. Petugas mencuci tangan
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang perlu observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan
9. Unit terkait 1.Ruang Pelayanan Umum

2.Ruang Pelayanan Gigi
3.Rawat Inap
4.UGD
5.Imunisasi
6.Ruang KIA KB
7.Klinik Pembantu
10. Dokumen terkait 1.Rekam Medis

2.Catatan Tindakan
11. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

perubahan diberlakukan

d. Daftar Tilik
DAFTAR TILIK
SOP INJEKSI INTRA MUSKULAR
Nama Petugas yang dinilai:
Tanggal Penilaian :
Petugas Penilai :
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Petugas mencuci tangan,

2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi Petugas mengatur
posisi pasien
5.
Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
6.
peradangan
Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
7. Petugas membuka tutup jarum

8. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90
9. derajat, kira-kira sampai jaringan otot Petugas
melakukan aspirasi spuit
Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
10.
Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
11.
Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
12. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain
13. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
14. Petugas mencabut jarum
16. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai Petugas
membuang sampah medis pada tempatnya
17.
Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis

18. Petugas merapikan alat dan bahan
19. Petugas mencuci tangan
20.
21
22
JUMLAH
CR: ∑ YA / YA + TIDAK X 100%
PENILAI,
NAMA.......

e. Buku catatan keluhan dan tanggapan masyarakat
BUKU CATATAN KELUHAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT
No Keluhan Tanggal Media Rencana Pelaksanaan Tanggal Penanggung Evaluasi thd Keterangan
yang Tindak Lanjut jawab/pelak pelaksanaan
digunak sana tindak lanjut
an
1 Kamar 25 Maret Kotak Memanggil Petugas sudah
mandi umum 2016 saran petugas diberi
di kebersihan pengarahan
Klinik Membuat untuk
licin tidak checklist melakukan
pernah kebersihan kebersihan
dibersihkan kamarmandi minimal 2 kali
Menunjuk sehari
petugas Check list sudah
supervison disusun
Petugas
supervisor
harian sudah

ditetapkan

f. Catatan tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik pelanggan
CATATAN TANGGAPAN TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
No Tgl Keluhan/Umpan Nama Media yang Analisis Tanggapan Tanggal Disampai Petugas yang Keterangan
balik pelanggan digunakan kan menyampaikan
melalui tanggapan
media

g. Contoh Perencanaan Klinik
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Klinik adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Klinik
berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal. Dengan
demikan Klinik berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Upaya kesehatan yang diselenggarakan di Klinik terdiri dari Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat. Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari upaya Kesehatan masyarakat esensial
dan pengembangan, kegiatan tersebut merupakan daya ungkit paling besar terhadap keberhasilan
pembangunan kesehatan. Upaya Kesehatan Masyarakat esensial adalah Promosi kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA dan KB, P2M serta pengobatan. Adapun Upaya Kesehatan Pengembangan ditetapkan
berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat setempat serta disesuaikan dengan
kemampuan Klinik.
Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka Klinik harus melaksanakan manajemen dengan
baik. Manajemen Klinik terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggungjawaban. Seluruh kegiatan di atas merupakan satu kesatuan yang saling terkait dan
berkesinambungan.
Pada dasarnya sebuah kegiatan akan berhasil apabila perencanaan yang disusun berdasarkan masalah
yang ada di. Dalam menyelesaikan masalah harus mempertimbangkan potensi dan sumber daya yang
dimiliki. Selain itu perencanaan kegiatan dilakukan dari organisasi paling bawah atau disebut bottom up
planning. Klinik sebagai ujung tombak institusi pelayanan kesehatan dilapangan dituntut untuk dapat
menyusun perencanaan dengan baik berdasarkan prioritas masalah dengan berdasarkan potensi dan
sumber daya yang dimiliki.
Untuk mencapai visi dan misi pembangunan kesehatan Kabupaten Sleman serta visi dan misi Klinik maka
perlu disusun sebuah dokumen perencanaan yang komprehensif. Perencanaan tersebut berupa
penjabaran

dari tahapan tahun rencana strategis Klinik .................yang akan menjadi landasan dan panduan dalam
pengusulan kegiatan tahun 2014.

Dokumen ini disebut sebagai PERENCANAAN TAHUNAN KLINIK TAHUN 2013 KLINIK Sambung
macan
B. Pengertian PTP
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Klinik diartikan sebagai
proses penyusunan rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang yang dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Tingkat Klinik mencakup semua kegiatan yang termasuk dalam upaya Kesehatan wajib,
Upaya Kesehatan Pengembangan
dan Upaya Kesehatan Penunjang, Perencanaan ini disusun oleh Klinik sebagai Rencana Tahunan
Puskemas yang dibiayai oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah daerah maupun sumber dana yang lain.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatnya kemampuan manajemen di Klinik dalam menyusun perencanaan kegiatan tahunan

berdasarkan fungsi dan asas penyelenggaraannya.
2. Tujuan Khusus
a. Tersusunnya Rencana usulan Kegiatan ( RUK ) tahun 2014 dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat.
b. Tersusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) tahun 2014 yang terpadu terarah dan sesuai dengan
masalah khas yang ada di Klinik .................(Specific local area).
D. Manfaat
1. Pedoman untuk mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan Klinik pada tahun mendatang untuk
meningkatkan mutu dan cakupan pelayanan kesehatan pada masyarakat dalam rangka mengatasi
masalah-masalah yang ada diwilayah kerja Klinik.

2. Memberikan petunjuk penyelenggaraan upaya kesehatan secara efektif dan efisien demi tercapainya
tujuan yang telah ditetapkan.
3. Memudahkan dalam pengawasan dan pertanggungjawaban.
4. Memberikan pertimbangan hambatan, dukungan dan potensi yang ada.

E. Ruang Lingkup
1. Jenis Data / Informasi
Data yang dikumpulkan untuk penyusunan PTP
Klinik .................ini adalah :
a. Data umum meliputi data geografi, kependudukan dan sosial
ekonomi, sumber daya kesehatan yang meliputi data sarana
kesehatan dan data sumber daya manusia
b. Data derajat kesehatan yang meliputi angka kematian, data kesakitan, dan data
status gizi.
c. Data tentang cakupan program kesehatan ibu anak dan keluarga
berencana , status gizi masyarakat, Perilaku hidup bersih dan sehat,
kegiatan promosi kesehatan, keadaan lingkungan, Kegiatan pencegahan dan pemberantasan penyakit
menular, surveilans dan kegiatan pendukung lainnya.
2. Sumber Data
a. Catatan Kegiatan Program
b. Dokumen Kantor Desa, Klinik Pembantu, kantor PLKB Kecamatan, dan Kecamatan.
F. Visi, Misi, Strategi
1. Visi
“Terwujudnya Klinik ................. Bermutu, Tangguh dan Terpecaya Menuju Sambung macan.... Sehat”

2. Misi
a. Meningkatkan pelayanan medik dasar dan rujukan yang bermutu dan terjangkau.
b. Mengembangkan pelayanan klinis yang bermutu.
c. Meningkatkan kemampuan kinerja dan kesejahteraan karyawan.
d. Meningkatkan kemandirian dan pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan.
3. Strategi
a. Menurunkan angka kesakitan dan kematian.
b. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara berkelajutan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
c. Meningkakan kemampuan kinerja dan kesejahteraan karyawan.
d. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan.

BAB II
ANALISIS SITUASI
A. Umum
1. Data Geografis
Secarageografis, wilayah kerja

Klinik ...................merupakan dataran rendah yang terletak
di ..................... dengan ketinggian sekitar 7-10m DPAL. Luas wilayah
Klinik ................... adalah 2.282,93 ha terbagi dalam dua kawasan,
yaitu kawasan pantai dan kawasan tanah liat yang masing-masing kawasan memiliki sumberdaya alam
yang berbeda walaupun ada yang serupa. Pemanfaatan tanah antara lain sebagai pekarangan/tegalan,
bangunan/rumah, sawah dan lain-lain. Batas administratif wilayah kerja
Klinik ................... adalah sebagai berikut :
Batas Utara : Kecamatan ..................

Batas Timur : Kec..................
Batas Selatan : ...............................
Batas Barat : ...........................................
Wilayah kerja Klinik ................... terdiri dari ............... desa
dengan ............... dusun, yaitu :
Desa ................... terdapat ............ pedukuhan;

2. Data Demografi
a. Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
Seiring bertambahnya tahun, terjadi peningkatan jumlah penduduk di wilayah kerja Klinik ............... Hal
tersebut dapat
dilihat pada tahun 2010 sebanyak 18.303 jiwa, tahun 2011 sebanyak 18.559 jiwa dan tahun 2012
sebanyak 18.788 jiwa. Pada tahun 2012 dengan prosentase jumlah penduduk perempuan lebih banyak,
yaitu 50,41 % sedangkan laki-laki sebanyak 49,59% . Sehingga Klinik saat ini diharapkan dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan tepat sasaran terhadap penduduk di wilayah

kerjanya. Tingkat partisipasi perempuan dapat dilihat diberbagai bidang, mulai dari pertanian, produksi
rumah tangga ataupun sebagai buruh pabrik. Data jumlah penduduk berdasarkan jenis kelamin dapat
dilihat pada grafik berikut ini :

Grafik 2.1
Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
Wilayah Klinik ...................
Sumber : data Kecamatan
b. Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Jika dilihat dari tingkat pendidikan, rata-rata penduduk berpendidikan SLTA walaupun masih ada yang
berpendidikan SLTP, SD, ataupun tidak sekolah khususnya penduduk yang sudah tua. Hal tersebut dapat
dilihat pada tabel berikut:
Tabel 2.1
Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan
Wilayah Klinik ..................
Tahun 2013 Tahun 2014

Tingkat
No
Pendidikan Jumlah Jumlah
(%) (%)
(jiwa) (jiwa)
1. Tidak/Belum 3.533 19,04 3.706 19,73

sekolah
2. Tidak tamat
1.940 10,45 1.909
SD/Sederajat
10,16

3. SD/Sederajat 3.526 19 3.530 18,79
4. SLTP/Sederaj 3.073 16,56 3.078 16,38

at
5. SLTA/Sederaj 5.671 30,56 5.733 30,51

at
6. Diploma I/II 74 0,40 77 0,41
7. Diploma III 193 1,04 194 1,03
8. Strata I 522 2,81 535 2,85
9. Strata II 22 0,12 22 0,12
10. Strata III 5 0,03 4 0,02
Jumlah Total 18.559 100 18.788 100
Sumber : Data Kecamatan
c. Jumlah Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian

Mata pencaharian sebagian besar penduduk masih
mengandalkan pad sektor pertanian, hal ini dapat dilihat dari
besarnya jumlah penduduk yang bergantung di sektor ini.
Tabel 2.2
Jumlah Penduduk Desa Berdasarkan Mata Pencaharian
Wilayah Kerja Klinik ...................
Tahun 2013 Tahun 2014
No. Jenis Pekerjaan

Jumlah Jumlah
(%) (%)
(jiwa) (jiwa)

1 Belum/tidak bekerja 5271 28,40 5390 28,69
2 Mengurus rumah 1631 8,79 1692 9,01

tangga
3 Pelajar/mahasiswa 1747 9,41 1727 9,19
4 Pensiunan 239 1,29 236 1,26

5 PNS 272 1,47 271 1,44
6 TNI 126 0,68 125 0,67
7 POLRI 78 0,42 79 0,42
8 Petani/pekebun 5760 31,04 5785 30,79
9 Karyawan swasta 1297 6,99 1317 7,01
10 Pedagang 260 1,40 370 1,97
11 Buruh harian lepas 39 0,21 48 0,26
12 Lainnya 8 0,04 1.748 9,30
Jumlah Total 18.559 100 18788 100
Sumber : data Kecamatan
3. Ketenagaan
Informasi ketenagaan atau sumber daya manusia diperlukan bagi perencanaan kebutuhan tenaga
kesehatan serta pengelolaan
kepegawaian. Jumlah tenaga kesehatan di Klinik ...................tahun 2012 sebanyak ........... orang.
Jumlah sumber daya manusia menurut kualifikasinya adalah sebagai berikut :
Tabel 2.3
Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum
Klinik ...................Tahun 2014
Sesuai Tenaga
Peraturan Nama Jabatan Kebutuhan Yang Kekurangan Ket

Bupati No Ada
A Pimpinan 1 1 0
Klinik
B Ka Sub Bagian 1 0 1
Tata Usaha
1 0 1
1. Pengadminist
rasian Umum
dan
Kepegawaian
2. Pengadminist

rasian 2 1 1
pendaftaran
3. Pengadminist
rasian
2 0 2
Keuangan
4. Pengadminist
rasian barang
5. Pengadminist 1 1 0
rasian Obat
6. Pengelola
Program dan 1 0 1
laporan
7. Pengelola
Program
1 0 1
JPKM dan
Askeskin
8. Pengelola
Program
Imunisasi
1 0 1
9. Pengadminist
rasian
Pendaftaran
Pustu 1 0 1
2 0 2
Total Jumlah
Pemegang 14 3 11
Jabatan
Tabel 2.4
Kebutuhan Jabatan Fungsional Tertentu
Klinik ................... Tahun 2014
Sesuai Peraturan Bupati ..................................

Tenaga
No Nama Jabatan Kebutuhan Yang Kekurangan Ket
Ada
1 Dokter 2 1 1
2 Dokter Gigi 1 0 1
3 Pranata Laboratorium 1 1 0
Kesehatan
4 Perawat 5 5 0

5 Bidan 6 6 0
6 Perawat Gigi 1 1 0
7 Sanitarian 1 1 0
8 Asisten Apoteker 1 1 0
9 Nutrisionist 1 1 0
10 Epidemiolog 1 1 0
Kesehatan
11 Penyuluh Kesehatan 1 1 0
masyarakat
12 Rekam Medis 1 0 1
Total Jumlah
22 19 3
Pemegang Jabatan
4. Sarana dan Prasarana

..................
Klinik . memiliki ................... Klinik
Pembantu yaitu: Klinik Pembantu ................ yang buka setiap hari
Senin dan Kamis, Klinik Pembantu ............... yang buka setiap hari
Rabu dan Sabtu, serta Klinik Pembantu ............... yang buka setiap
hari Selasa, Kamis dan Sabtu.
Di wilayah kerja Klinik ...................terdapat 1 (satu)

Poskesdes yang terletak di dusun Bojong VII Desa ............ , ... (........... )
BPS (Bidan Praktek Swasta) di Desa ............ , dan 1 (satu) BPRB (Balai
Pengobatan dan Rumah Bersalin) ............... di Desa .................. Sehingga
seluruh masyarakat di wilayah kerja Klinik ................... dapat
mengakses tempat-tempat pelayanan kesehatan dengan mudah.

Klinik ................... memiliki ........... posyandu balita, ...........
Posyandu Lansia, kegiatan Klinik Keliling terdapat 2 pos di .........
dan
setiap Senin Pon, .................. dilaksanakan tanggal 18 setiap
bulannya
a. Situasi keuangan
Dari tahun ke tahun pendapatan di Klinik ................
sebagai cenderung meningkat.

JUMLAH PENDAPATAN (Rp)
NO PENJAMIN
2010 2011 2012
1 Jamkesmas 33.570.460 39.242.680 51.228.650
2 Jamkessos 16.934.700 22.518.200 24.680.150
3 Jamkesda - 16.601.200 101.271.050
4 Askes PNS 8.082.900 10.347.860 13.176.580
Silpa Askes
5 - - 5.189.240
PNS
6 Retribusi Umum 87.640.370 75.300.960 45.256.450
7 BOK - 65.000.000 72.000.000
JUMLAH 146.228.430 229.010.900 312.802.120
b. Situasi Obat Dan Bahan Medis Habis Pakai
Pengadaan obat esensial masih disubsidi dari gudang farmasi, tetapi apabila terdapat jenis obat ataupun
reagen yang sering dibutuhkan pasien sementara gudang farmasi tidak menyediakan ataupun hanya ada
dalam jumlah terbatas, Klinik melakukan pengadaan sendiri dengan dana operasional yang ada di Klinik
dengan persetujuan gudang farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten ...................... Sedangkan bahan pakai
habis untuk
operasional Klinik seperti kertas, pita, tinta printer, kertas resep, dan lain-lain dilakukan pengadaan sendiri
dengan dana operasional Klinik.
c. Situasi Alat Kesehatan dan Logistik Kerumahtanggaan
Alat-alat kesehatan di Klinik ...................di kelola oleh

seorang pengurus barang dan pengurus Alat kesehatan. Secara umum masih berfungsi dengan baik
dalam arti tidak mengganggu pelayanan Klinik, namun dalam rangka pengembangan

pelayanan maka perlu adanya pemeliharaan alat yang lama ataupun pengadaan alat yang baru. Pada
tahun 2012, Klinik berupaya melengkapi peralatan kesehatan maupun logistik kerumahtanggaan yang
belum ada ataupun menambah peralatan yang suda ada dengan menggunakan dana operasional Klinik
sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat pada tahun 2012.
Alat 2010 2011 2012
EKG Digital 1 1 1
USG - - -
Rontgen - - -
5. UKBM
UKBM adalah Upaya Kesehatan yang direncanakan, dibentuk, dikelola dari, oleh an untuk masyarakat
dalam upaya mengatasi permasalahan kesehatan daerahnya. UKBM yang ada didesa terus dikembangkan
untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat di desa tersebut. Lingkup UKBM, antara lain sebagai
berikut :
No Nama UKBM 2010 2011 2012 Ket

1 Posyandu Balita 42 42 42
2 Posyandu Usila/lansia 7 7 7
3 PPMD 2 2 2
4 Toga 4 4 4
5 Karang Taruna 4 4 4
6 UKGMD 4 4 4
7 UKS/UKGMD 17 17 17
8 Poskestren 1 2 2

6. Sasaran Kegiatan
Distribusi penduduk menurut kelompok sasaran program kesehatan dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 2.5
Kelompok sasaran program kegiatan kesehatan

Klinik ...................
Jumlah Sasaran
No Kelompok Sasaran
2010 2011 2012
1. Bayi 255 213 242
2. Bumil 297 284 291
3. Bumil risti 75 39 26
4. Bulin 254 2115 245
5. Bufas 254 215 242
6. Balita 1132 1151 1113
7. PUS 2636 2635 2670
8. Usila 4789 4760 4760
Sumber : Profil Klinik .....................
Khusus
1. Mortalitas
Tabel 2.6
Angka Kematian
Di wilayah Klinik ...................

Tahun Tahun Tahun
No Indikator
2010 2011 2012
1. Jumlah Lahir mati 1 0 0
2. Kematian Bayi IMR 7 3 5

3. Kematian Balita 2 0 2
CMR
4. Kematian Ibu MMR 2 0 0
Sumber : Profil Klinik Panjatan II

2. Morbiditas
Tabel 2.7
Kasus Penyakit Menular
Di wilayah Klinik ...................
No Penyakit Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2012
1. Diare 574 628 751

2. TBC 3 1 7
3. DBD 40 2 0
4. Malaria 0 0 0
5. AIDS 1 1 1
6. Kusta 1 1 1 (LD)
Sumber : data Profil.........................
Berdasarkan keadaan penyakit menular diatas menunjukkan keadaan sebagai berikut : penyakit TBC
ditemukan 7 kasus pada tahun 2012, keadaan ini masih jauh dari target sebesar 12 kasus dan ditemukan
2 kematian akibat TBC BTA(+). Hal ini membuktikan perlunya kewaspadaan terhadap penyakit menular
untuk menekan angka kesakitan dan kematian akibat penyakit menular.
3. Sepuluh Besar penyakit

Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di
Klinik ................... pada tahun 2011 yaitu sebanyak 30.406 pasien
dengan kasus paling banyak adalah common cold, faringitis akut,
myalgia dan seterusnya. Pada tahun 2012 jumlah kunjungan pasien rawat jalan sebesar 33.401 pasien
Data sepuluh besar penyakit di
Klinik ................... dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 2.8
Sepuluh Besar Penyakit
di Klinik ...............................
NO Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2012

Penyakit % Penyakit % Penyakit %
1 Common cold 21,77 Common 18,8 Common 20,8

cold cold
2 Faringitis Akut 15,75 Faringitis 18,7 Faringitis 17,7

akut akut
3 Myalgia 15,43 Myalgia 14,6 Myalgia 13,6

4 Infeksi kulit 11,60 Hipertensi 11,4 Hipertensi 10,4
jaringan
subkutan
5 Hipertensi 8,10 Infeksi kulit 9,6 Infeksi 9,7

jaringan kulit
subkutan jaringan
subkutan
6 DM 7,11 DM 6,8 DM 7,7
7 Diare 6,89 Ginggivitis 5,5 Ginggivitis 5,6

dan peny dan peny
periodontal periodonta
l
8 Konjungtivitis 5,03 Diare 5,2 Diare 5,1
9 Peny Puslpa 4,16 gastritis 5,1 gastritis 5,1

dan jaringan
Periapikal
10 Dermatophyto 4,16 Peny 4,4 Peny 4,4

sis Puslpa Puslpa
dan dan
jaringan jaringan
Periapikal Periapikal
Sumber : laporan ........................
Dari tabel sepuluh besar penyakit yang terjadi di

Klinik ...................tahun 2010, tahun 2011 maupun tahun 2012
menunjukan bahwa sepuluh besar penyakit terdiri dari penyakit degeneratif dan penyakit menular dengan
penyakit common cold berada di tingkat pertama.
4. KLB
Tabel 2.9
Hasil Kegiatan Surveilans

Klinik .........................
NO Kegiatan 2010 2011 2012
1 JUMLAH KLB 3 2 1
( DBD 2, ( Diare, (varicella)

Keracunan 1) Parotitis)
2 KLB ditangani <24 jam 100% 100% 100%

5. Status Gizi masyarakat
Data Masalah gizi di wilayah Klinik ...................
Tabel 2.10
Masalah Gizi
Klinik .......................
Hasil
NO MASALAH GIZI
2010 2011 2012
1 Gizi Buruk 6 8 9
2 BGM 14 13 13
3 Gizi Kurang - 107 88
4 Gizi baik - 809 739
5 Gizi Lebih - 12 12
6 Cakupan Fe bumil ( Fe1 ) 100% 100% 97,25%
7 Cakupan Bumil ( Fe3 ) - 83,45% 84,88%
8 Cakupan Vitamin A Balita 100 100 100
Sumber : Laporan Program Gizi
6. Cakupan Program
a. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1) Upaya Promosi Kesehatan

Hasil capaian kegiatan program promosi kesehatan sejak tahun 201..... sebagai berikut :
Tabel 2.11
Capaian Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
Klinik ...................
Hasil
(%) Target
No Kegiatan
2010 2011 2012 SPM
1 Cakupan rumah tangga

36 26 23,04 60
ber PHBS
2 Posyandu Aktif 38,1 57,14 57,14 80
3 Jumlah penyuluhan
- kelompok 189 176

- individu
- NAPZA

2 10
4 Sekrening siswa SD
100 100 100 100
kelas 1
5 Pemeriksaan Kesehatan
0 96,6 100 50
siswa SMP/SMA
6 Desa Siaga Aktif 0 0 100 100
Sumber : Laporan Program Promosi Kesehatan
Berdasarkan hasil pengkajian PHBS pada masyarakat di

wilayah Klinik ................... secara sampel pada tiap desa
diperoleh hasil seperti pada tabel :
Tabel 2.12
Hasil Pengkajian Rumah tangga Ber-PHBS
Klinik ...................
Tahun Tahun Tahun Target
No Desa
2010 2011 2012 SPM
1 ................. 39,28% 39% 28% 60%
2 ................. 28,77% 18% 26% 60%
3 ................. 50,68% 28% 27% 60%
4 ................. 38,30% 22% 11% 60%
Jumlah 36% 30,82% 23% 60%
Sumber : Laporan program Promosi Kesehatan
2) Kesehatan Lingkungan

Tabel 2.13
Cakupan Program Kesehatan Lingkungan
Klinik ...................
Hasil
(%) Target
No Kegiatan SPM
2010 2011 2012
(%)
1 Rumah Sehat 32,8

35,27 29,23 85
8
2 Keluarga memiliki Akses

100 100 100 100
Air Bersih
3 KK Memiliki Jamban 82,08 72,11 85

85,8

Sehat 9
4 TPM Sehat 12,3

13,21 18,75 73
6
5 Institusi dibina 100 96,77 100 50
6 TTU sehat 86,6

55,26 60,71 79
0
7 ABJ 90,2
85,75 90,70 95
5
8 TP2 Sehat 15,0

0,00 11,76 100
0
9 Air Bersih Memenuhi

20 16,67 20 100
Syarat bakteriologis
10 STBM 0 0 25 100
Sumber : Laporan program kesehatan lingkungan 3) Pemberantasan

Penyakit Menular
Tabel 2.14
Cakupan Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular
Klinik .....................
No Cakupan Jumlah Kasus Target

2010 2011
2012
1 AFP rate per 100.000 >2/100.

100% 100% 100%
pddk < 15th 000
2 Penemuan Penderita
9% 0,42% 0,37% 100%
Pneumonia Balita
3 Penemuan pasien 33,33

25% 8% 70%
baru TB BTA positif %
4 Penderita DBD yag

100% 100% 100% 100%
Ditangani
5 Penemuan Penderita 74,16 94,47

80% 100%
Diare % %

4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta KB
Dari kegiatan – kegiatan yang dilakukan oleh program
Kesehatan Ibu dan anak diperolehhasil cakupan sebagai berikut :
Tabel 2.15
Hasil Cakupan Kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak
Klinik ...................
Hasil Target
No Kegiatan
2010 2011 2012 SPM
1 Jumlah bayi Mati 7 By 3 by 2by 26/100.000
2 Jumlah balita Mati 2 balita 0 balita 2 balita
3 Jumlah Kematian
Ibu maternal 2 0 orang 0 102/100.00
orang 0
4 KN2 99,61 89,8% 100% 90 %

%
5 Kunjungan Bayi
( SDIDTK 4x ) 74,51 100% 90,1% 95 %
%
6 BBLR 4,71% 3,7% 5,11%
7 K1 56,6% 100% 100% 100 %
8 K4 61,3% 81% 84,88% 91 %
9 Persalinan
ditolong Nakes 100 % 100% 100% 99,3 %

11 Peserta KB Aktif 80,46 80% 78,84% 75 %
%
12 Ibu Hamil
Mendapat Fe3 88,89 83,45% 97,25% 80 %
%
13 Bumil
risti/Komplikasi 100 % 100% 100% 100 %
ditangani

14 Neonatal Risti
dirujuk da
100 % 100% 162,5% 100 %
ditangani
Sumber : laporan Program KIA
5) Upaya Peningkatan Gizi Masyarakat
Hasil cakupan kegiatan program gizi dapat dilihat secara lengkap pada tabel berikut :
Tabel 2.16
Cakupan kegiatan program gizi
Klinik ...................
Hasil % Target
No Cakupan
2010 2011 SPM
2012
1 K/S 100 100 100 100
2 D/K 85,95 80,54 81 80
3 D/S 85,95 80,54 81 80
4 N/S 48,0 47.09 48,5 60
5 N/D 55,91 58,47 59,9 70
6 VitA balita 2x 100 100 100 90

7 Vit A Bufas 100 100 100 90
8 Fe 1 89,56 100 97,25 90
9 Fe 3 88,89 83,45 84,88 80
10 Asi Eksklusif 78,4 89,5 68,87 60
11 Anemia Bumil 17,2 23,59 24,4 < 20

(HB<11 gr)
12 Bumil KEK 16,6 30,63 13,06 <15

6) Program Kesehatan Usila
Tabel 2.17
Hasil Kegiatan Program Usila
Klinik ........................
HASIL(%)
NO KEGIATAN Target
2010 2011 2012
1 Cakupan pelayanan
Kesehatan pra usila 82,69 61,68 71 70%
dan usila
2 Cakupan pembinaan
100 100 73 70%
Pra usila dan usila
3 Cakupan
Pelaksanaan senam 100 100 100 50%
usila
7) Program Usaha Kesehatan Sekolah
Tabel 2.18
Hasil Kegiatan Program Sekrening Anak Sekolah Dasar
Klinik ...................
NO KEGIATAN 2011 2012
1 Jumlah yang disekrening L : 124 L : 116

P : 85 P : 104
2 Cakupan yang disekrening 100% 100%
3 Status Gizi
a. Normal 67,94% 83,64%
b. Gemuk 4,31% 9,10%
c. Kurus 21,05% 7,27%
d. Kurus sekali 6,70% 0%
4 Tajam Penglihatan normal 100% 100%
5 Tajam pendengaran Normal 100% 100%
6 Caries Gigi 89,95% 59,09%

Tabel 2.19
Hasil Kegiatan Program Sekrening Anak SMP
Klinik .........................
NO KEGIATAN 2011 2012
1 Jumlah yang disekrening L :73 L : 79
P : 70 P : 78
2 Cakupan yang disekrening 96,62% 100%
3 Status Gizi
a. Normal 18,18% 88,54%
b. Gemuk 1,40% 9,55%
c. Kurus 78,32% 1,91%
d. Kurus sekali 0% 0%
4 Tajam Penglihatan
a. Normal 95,80% 88,54%
b. Tidak Normal 4,20% 11,46%
5 Caries Gigi 38,46% 38,85%
6 Anemia 0% 1,91%
Tabel 2.20
Hasil Kegiatan UKS
Klinik ......................
NO Kegiatan 2010 2011 2012 Ket
1 Strata UKS
- Strata Minimal 17 17 17
- Strata Standar 0 0 0

- Strata optimal
0 0 0
- Strata Purnama
0 0 0
2 Pembinaan sekolah 0 0 4
Sehat

8) Program Kesehatan Jiwa
Tabel 2.21
Jumlah Kunjungan Jiwa
Klinik ..........................
Jumlah Kasus
No Cakupan Ket
2010 2011
2012
1 Gangguan metal 0 0 2
Organik
2 Gangguan 0 0 1
penggunaan napza
3 Skizofrenia dan 10 32 36
psikotik
4 Gangguan Psikotik 162 103 108

akut
5 Gangguan Bipolar 0 0 3
6 Gangguan depresif 6 35 9
7 Gangguan Neurotik 4 0 9
8 Retardasi Mental 0 0 0
9 Gangguan Jiwa anak 1 0 2

dan Remaja
10 Epilepsi 10 39 31

Jumlah kasus sampai dengan tahun 2012 sebanyak 603 atau sebesar 3,47% dari seluruh kunjungan
Klinik.
9) Program Kesehatan Mata
Kegiatan kesehatan mata masyarakat dilaksanakan secara pasif dan aktif. Kegiatan pasif meliputi
pelayanan kesehatan mata yang include pada kegiatan pengobatan rawat jalan, sedangkan kegiatan aktif
meliputi skreening gangguan refraksi pada anak sekolah. Selain itu, bila ada kegiatan bakti social operasi
katarak gratis yang dilakukan oleh persatuan profesi atau instansi tertentu, Klinik juga berkoordinasi
dalam penjaringan pasien.

Tabel 2.22
Kunjungan Kesehatan mata
Klinik .......................
HASIL
NO KEGIATAN Ket
2010 2011 2012
1 Pterigium 1 0 0
2 Conjungtivitis 340 273 216
3 Keratitis 3 0 42
4 Katarak 41 50 48
5 Glaukoma 11 21 9
6 Gg Refraksi 18 33 43
7 Kebutaan 0 0 5
8 Penyakit mata lainnya 20 39 12
Sumber : Laporan Program Kesehatan Mata
10) Surveilans
Tabel 2.23
Hasil Kegiatan Surveilans
Klinik ..........................
NO Kegiatan 2010 2011 2012

3 2 1
1 JUMLAH KLB
( DBD2, ( Diare, (varicella)
Keracunan 1) Parotitis)
2 KLB ditangani <24 jam 100% 100% 100%
Program imunisasi merupakan salah satu program prioritas dari Departemen Kesehatan yang merupakan
nilai efektifitas yang tinggi dalam menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi akibat penyakit –
penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.

Tabel 2.24
Hasil Kegiatan Imunisasi
Klinik ..............................
Hasil (%)
Target
NO Jenis imunisasi
SPM
2010 2011 2012
1 HB 0 88,1 95,8 100
2 BCG 100 99,5 99,5
3 DPT + HB 1 100 99 99,5
4 DPT + HB 2 100 100 99,5
5 DPT + HB 3 100 100 99
6 IPV 1 100 99,1 99,5
7 IPV 2 100 100 99,5
8 IPV 3 100 100 99
9 IPV 4 100 99,5 95,65
10 Cakupan Imunisasi
110 100 95,65 85
campak Balita
11 Desa UCI 100 100 100 85
12 TT1 8,9 0,7 0

13 TT2 4,64 2,8 0
14 TT3 0 50 13,4
15 TT4 10,06 13,7 28,9
16 TT5 10,44 6,7 38,5
17 BIAS 99,25 99,67 99,42 100
11) Program Publik Health Nursing (Perkesmas)
Cakupan program PHN (Perkesmas) di
Klinik ...................sejak tahun 2010 semakin meningkat, dan
sudah bisa memenuhi target yang ditetapkan.

Tabel 2.25
Hasil Kegiatan Program PHN
Klinik .....................
HASIL
NO KEGIATAN Target
2010 2011 2012
1 Cakupan Perkesmas pd
0% 16,7% 101,3 100%
klg rawan dg Bumil Risti
0% 26,5% 260,9 100%
klg rawan dg Bayi risti
0% 10% 104,7 100%
klg rawan dg balita Risti
klg rawan dg Usia 0% 7,5% 88,4 100%
Lanjut
klg rawan dg penyakit 0% 16,9% 112,9 100%
Kronik
klg rawan dg gangguan 0% 13% 166,7 100%
Jiwa
Sumber : Laporan Program Perkesmas
b. Pelayanan Pengobatan

1) Pelayanan Rawat Jalan
Tabel 2.26
Kunjungan Pasien
Di Klinik ..........................
HASIL
NO JENIS PASIEN
2010 2011 2012
1 Umum 15.504 13.218 7.430
2 Jamkesmas 7.511 8.583 7.627
3 Jamkessos 3.894 3.629 3.588
4 Jamkesda 201 2.349 12.056
5 Askes PNS 3.555 2.627 2.700

Tabel 2.27
Hasil Pelayanan BP umum dan Unit Gawat Darurat
Klinik ...................
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
2011 2012
1 Rawat Jalan Umum 20.437 17.362
2 Konsultasi Gizi / Sanitasi 447 217
3 Keur Dokter 1.034 775
4 Pemeriksaan Caten 98 87
5 Perawatan luka sobek 202 131
6 Jahit luka 29 15
7 Semprot larva - 190
8 Exterpasi Nail 3 3
9 Injeksi 0 4
10 O2 0 1
11 Cerumen Prop 1 18
12 Corpus Alienum pada Telinga 2 1
13 L epas Jahitan 41 47
14 Ganti Verban 394 191

Sumber : Laporan.................
2) Pelayanan Poli Gigi
Cakupan pelayanan poli gigi dari tahun ke tahun mengalami kecenderungan meningkat seperti terlihat
pada tabel berikut :

Tabel 2.28
Cakupan Kegiatan Poli Gigi dan UKGS
Klinik .....................
NO KEGIATAN HASIL Target
2010 2011 2012
1 Cakupan rata – 6,59 7,61 2328 5orang/hr

rata kunjungan org org orang
per hari
2 Cakupan Apras 103% 261% 89% 50%
3 Cakupan Bumil 1% 17% 66% 50%
4 Cakupan TK
43% 100% 100% 100%
UKGS
5 Rasio Tambal
157% 76% 197:128 1:1
Cabut
6 Rujukan Gigi 0,93% 0,80% 25 % 5%
7 Cakupan
Pelayanan 10% 12% 7,35 % 4%
Kesehatan Gigi
Sumber : laporan BP Gigi
3) Pelayanan Laboratorium
Pada tahun 2012 ini selalu berupaya memberikan

pelayanan laboratorium yang maksimal. Pelayanan pada tahun 2012 sebanyak 3245 kunjungan dengan
jumlah pemeriksaan 4952 item.
Pemeriksaan sediaan BTA dalam tahun 2012 tidak dilaksanakan PME( Pemantapan Mutu Eksternal /
kroscek) dari BLK. Sediaan darah Malaria tidak ada kesalahan dalam pemeriksaan.

c. Penilaian Kinerja
Berdasarkan penilaian kinerja diperoleh hasil sebagai berikut :
HASIL
NILAI
NO KEGIATAN Ket
MAKS
2010 2011 2012
1 Transparansi 28 12 18 21
2 Partisipasi 52 38 39 41
3 Akuntabilitas 68 34 41 47
5 Manajemen mutu 13 8 9 11
Operasional dan
6 68 46 57 63
Sumberdaya
7 Promosi kesehatan 88 88 71 73
8 Kesehatan Keluarga 84 67 73 75
9 Gizi 60 48 49 57
Kesehatan
10 88 65 72 74
Lingkungan
11 P2M 52 45 42 38
12 Surveilans 28 23 25 26

13 Yanmedik 100 65 64 82
14 Yankeskin 18 10 15 17
d. Hasil survey kepuasan pelanggan
NILAI RATA-RATA
NO UNSUR PELAYANAN
2011 2012
1 Kewajaran Biaya Pelayanan 3,127 3,249
2 Prosedur Pelayanan 3,100 3,237
3 Kesopanan dan Keramahan 3,100 3,214

Petugas
4 Kenyamanan Lingkungan 3,120 3,212

5 Keamanan Pelayanan 3,047 3,198
6 Tanggung Jawab Petugas 3,027 3,184

Pelayanan
7 Kejelasan Petugas Pelayanan 2,967 3,143
8 Kemampuan Petugas Pelayanan 3,033 3,131
9 Persyaratan Pelayanan 3,060 3,127
10 Kepastian Biaya Pelayanan 2,927 3,127
11 Keadilan Mendapatkan Pelayanan 3,087 3,116
12 Kedisiplinan Petugas Pelayanan 2,973 3,069
13 Kecepatan Pelayanan 2,807 3,012
14 Kepastian Jadwal Pelayanan 2,807 2,986
Indeks Kepuasan Masyarakat 74,87% 78,11%
e. Hasil Survei Mawas Diri
f. Hasil Umpan Balik Pelayanan
h. MANUAL MUTU
PANDUAN MANUAL MUTU Font Arial 14
I. PENDAHULUAN Font Arial, uk. 12
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi

a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakkan mutu
a. Memuat pengertian ttg kebijakan mutu
b. Memuat isi kebijakan mutu
c. Menetapkan sasaran mutu, evaluasi, pencapaian sasaran serta acuan

perbaikan
d. Memuat tinjauan berkala yg dapat disosisalisasikan untuk menjamin
kesesuaian.
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan upaya Kesehatan
masyarakat.....................dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis......................dst Ruang

Lingkup
Meliputi :
a. Persyaratan umum
b. Sistem manajemen mutu.
c. Tanggung jawab manajemen.
d. Manajemen sumber daya
e. Proses pelayanan yang terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat dan

Pelayanan Klinis
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam membangun sistem manajemen mutu baik
untuk penyelengaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : ( sebutkan peraturan
yang terkait dengan Klinik) Contoh :
a. Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
b. Kepmenkes.....................................
c. dst.........................disususn berdasarkan urutan kedudukan hukum yang

paling tinggi.
D. Istilah dan definisi (Urutkan sesuai abjad)
a. Pelanggan
b. Kepuasan Pelanggan

c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakana korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman Mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efesiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan Mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana.......dsb (sesuai kebutuhan)

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyarataan umum
a. Klinik X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen

mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik.
b. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkan

persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
itu penyelenggaraan Klinik maupun pelayanan Klinis meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri.Mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan dan verifikasi terhadap proses

pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi. Disusun berdasarkan PDCA.
B. Pengendalian Dokumen
Dokumen Level 1 : Kebijakan contoh SK
Dokumen Level 2 : Pedoman / manual
Dokumen Level 3 : Standar Prosedur Operasional (SPO)
Dokumen Level 4 : Rekaman – rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman dan prosedur.
Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Klinik; tentang proses penyusunan dokumen,

pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali,
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa.
C. Pengendalian Rekam implementasi (jelaskan pengendalian rekam implementasi di
Klinik)
D. Jelaskan juga tentang penomeran dokumen yang ada di Klinik.
Penomeran dokumen eksternal :
Penomeran dokumen internal,

Penomeran rekam medis
Terdiri dari 8 digit, 2 digit pertama adalah mode desa. 2 digit kedua adalah kode status dalam keluarga
dan 4 digit terakhir adalah nomor urut sesuuai desa masing-masing.
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A.

Komitmen Manajemen.
Pimpinan Klinik, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Upaya, Penanggung jawab
pelayanan Klinis dan seluruh karyawan Klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada di manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran / pasien :

Pelayanan di Klinik dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifiikasi kebutuhan dan harapan pelanggan
Perencanaan penyelenggaraan upaya Klinik dan pelayanan kllinis

Pelaksanaan pelayanan
Monitoring
Evaluasi dan tindak lanjut pelayanan. C.

Kebijakan mutu.
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelengarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukkan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan
mutu dituangkan dalam surat keputusan Pimpinan Klinik yang meliputi kebijakan mutu pelayanan Klinis
dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran kinerja/ Mutu.

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator :
Pelayanan klinis
Penyelenggaraan upaya Klinik
Disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ketiga.

5. Pelaporan dan tidaklanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
1) Tanggung jawab, wewenang

Jelaskan tanggungjawab dan wewenang mulai dari Pimpinan, Wakil maajemen mutu/ pertanggung jawab
mutu, penanggung jawab UKM, penanggung jawab pelayanan UKP dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu.

H. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu. Pimpinan Klinik menunjuk seorang wakil
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik :
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara.
Melaporkan kepada manajemen ttg kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
Melaporkan kepada manajemen ttg kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja Klinik.
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.
I. Komunikasi internal.workshoop
Komunikasi Internal dilakukan denngan cara ( mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit internal
2. Identifikasi kebutuhan pelanggan
3. Umpan balik pelanggan
4. Kinerja proses
5. Pencapaian sasaran mutu.
6. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.
7. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
8. Perubahan terhadap Kebijakan mutu.

Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/ sistem pelayanan. (dilakukan
evaluasi kegiatan dan disimpan dimasing-masing unit kerja)
C. Out put tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
(Lihat PMK No.44 th. 2016 ttg Pedoman Manajemen Klinik mengenai Perumusan masalah dan
penetapan Prioritas masalah)

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA A.
Penyediaan sumber daya
Perhitungan kebutuhan sumberdaya dapat dilihat di KeMenKes
No. 81/MENKES/SK/I/2004 ttg Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Tingkat Propinsi, Kabupatten/Kota serta Rumah Sakit.
B. Manajemen Sumber daya manusia :

Manajemen SDM meliputi :
1. Perencanaan
2. Proses Pemenuhan Kebutuhan
3. Pengorganisasian.
4. Pengarahan dan Pengendalian tugas
C. Infrastruktur.
D. Lingkungan Kerja
Menganut budaya 5 R
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Klinik
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Lihat buku Pedoman Penilaian Kinerja Klinik, Direktorat Jendral Bina Kesehatan
Masyarakat DepKes RI 2006)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelengaraan UKM meliputi: (dijabarkan)
a. Pengendalian Proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi Proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Klinik
a) Pemantauan dan pengukuran proses.
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan\
Contoh adanya Alur Pasien, adanya keterangan biaya pelayanan sesuai perda
3. Pembelian/pengadaan barat terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga (fotocopy dilampiran, jika ada)
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis : (dijabarkan sesuai dengan
pelayanan di Klinik masing-masing dan harus mempunyai dasar)
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi
c. Identifikasi dan ketelusuran.
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)

f. Manajemen Resiko dan keselamatan pasien (contoh blanko
pelaporan dapat dilihat dilampiran)

5. Peningkatan Mutu Pelayan Klinis dan Keselamat Pasien:
a. Penilaian Indikator kerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden keselamatan Pasien
d. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukran proses dan kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif.
VII. PENUTUP
VIII. LAMPIRAN
Isi lampiran minimal sebagai berikut:

1. Lampiran1: Contoh Matrik Grading

2. Rekam Medis
(sesuai dengan yang sudah berlaku)
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

4. Contoh audit internal
a. JADWAL AUDIT INTERNAL
Tahun :........................
Unit
yang Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
diaudit
b. Rencana audit
(Audit Plan)
Klinik ABCD
Standar/kriteria
No Unit Auditor Proses/kegiatan yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat
kerja/Sasaran yang diaudit digunakan sebagai waktu waktu pelaksana
audit acuan audit I audit II an
1 UKM: Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 Mei Desa

Kesehatan
Ibu Sari Posyandu pelaksanaan 2015 2015 Sumber
dan Anak Slamet posyandu 5 meja sari
Desa

Karangany
ar
Perencanaan
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan tahunan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesma
Klinik Aniek fasilitas dan yang telah disusun 2015 September s dan
David peralatan 2015 Puskesma
Klinik s
pembantu
Pelayanan obat Standar akreditasi
3 Pelayanan Ridwan di Bab 12 – 14 Mei 12 – 14 Puskesma
laboratorium Andre Klinik VIII. 1 2015 Agustus s
Klinik Joni 2015
Perencanaan
4 Tim mutu Agus Pelaksanaan program 12 – 20 Juni 12 – 20 Puskesma
mutu dan
klinis Robi program mutu keselamatan 2015 November s
Candra pelayanan klinis pasien yang disusun 2015
untuk tahun 2015
5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 25 – 27 Unit
screening
darurat Candra pasien 2015 Mei 2015 pelayanan
gawat darurat gawat
darurat
puskesma
s

c. Intrumen Audit
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Klinik ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 Standar Apakah jenis-jenis
akreditasi pelayanan yang
Klinik tersedia di laboratorium
8.1.1. sesuai dengan yang
8.1.2 ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan
oleh petugas yang
terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan
8.1.4 hasil lab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil
lab yang kritis dilakukan
sesuai dengan
prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi

ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua
reagensia diberi label

Form Ringkasan Temuan Audit
dan
Rencana Tindak Lanjut
Unit yang diperiksa :

Tanggal Pemeriksaan :
Ketidaksesuaian
Uraian Bukti- Standar/Krit Waktu
terhadap Tindakan
No Ketidakse bukti eria yang Analisis Penyele

standar/instrum Perbaikan
suaian objektif digunakan saian
en
1.
2.

5. Indikator kinerja
Disesuaikan dengan kebutuhan Klinik.
INDIKATOR KINERJA KLINIK ABCD
TAHUN 2017
Target
Indikator Sasaran
Satua
NO Tujuan Sasaran (Indikator Kinerja
n
Umum) 1 tahun bula Triwu semes Semest
nan lan ter er 2
1 Meningkatkan Meningkat
Cakupan
Pelayanan nya
perlayanan ibu
Kesehatan kesehatan % 100 100 100 100
hamil sesuai
Masyarakat Ibu dan
standar
Bayi
Cakupan pelayanan
kesehatan ibu
% 100 100 100 100
bersalin sesuai
standar
Cakupan pelayanan
kesehatan bayi baru % 100 100 100 100
lahir sesuai standar
Meningkat
Cakupan pelayanan
nya status kesehatan balita % 100 100 100 100

kesehatan
sesuai standar
Balita
Menurunny Cakupan pelayanan
a kasus kesehatan pada
% 100 100 100 100
penyakit usia produktif
menular, sesuai standar
tidak Cakupan pelayanan
menularda kesehatan pada
% 100 100 100 100
n ganguan usia lanjut sesuai
jiwa standar
Cakupan pelayanan
kesehatan orang
% 100 100 100
dengan TB sesuai
standar
Cakupan pelayanan
kesehatan orang
dengan risiko % 100 100 100
terinfeksi HIV
sesuai standar
Proporsi penduduk
yg terinfeksi HIV
lanjut yang memiliki % 100 100 100
akses pd obat
antiretroviral
per
Angka kesakitan
100.0
Demam Berdarah < 20 < 20 < 20
00
Dengue (DBD)
pdd
Angka kematian <1 <1 <1
%
DBD

Angka kejadian
per
diare per 1.000 21.40 21.40 21.40
1000
penduduk

Target
Indikator Sasaran
Satua
n
nan lan ter er 2
Angka kesakitan per
kasus Filariasis 1000 <0.36 <0.36 <0.36
(kaki Gajah) pdd
Acute Flaccid
per
Paralysis (AFP)
1000 ≥2 ≥2 ≥2
Rate Non Polio <
pdd
15 Th
Angka kesakitan
% <1% <1% <1%
kasus leptospirosis
Cakupan pelayanan
kesehatan
penderita hipertensi % 100 100 100
sesuai standar
Cakupan pelayanan
kesehatan
penderita Diabetus
% 100 100 100
Melitus sesuai
standar
Cakupan pelayanan
kesehatan orang
dengan gangguan
% 100 100 100
jiwa berat sesuai
standar

Meningkat
Persentase
nya
ketersediaan obat
ketersedia
dan perbekalan 100.0
an obat % 100.00 100.00
kesehatan 0
dan
kesehatan sesuai
perbekalan
dengan kebutuhan
kesehatan
2 Meningkatkan
kualitas Jumlah Klinik
pelayanan yang telah Buah 21 27 27
kesehatan dasar terakreditasi
dan rujukan
persentase
Klinik Per
persatuan 30.00 0.725 0.725 0.725 0.725
penduduk ( per 0 pdd
30.000 penduduk )
persentase RS
Per
persatuan
100.0
penduduk ( per 0.268 0.358 0.358 0.358
00
100.000
pdd
penduduk )
3 Meningkatkan Meningkat
kualitas dan nya Rasio tenaga dokter Per
kuantitas SDM kualitas (umum + Spesialis ) 100.0
12.70 12.70 12.70 12.70
dan per 100.000 00

kuantitas penduduk pdd
SDM
Rasio tenaga dokter Per
100.00
gigi + Dokter gigi 0
1.70 1.70 1.70 1.70
spesilais per pdd
100.000 penduduk

Target
Indikator Sasaran
Satua
n
nan lan ter er 2
Per
100.00
0
Rasio bidan per
pdd 37.21 37.21 37.21 37.21
100.000 penduduk
Per
100.00
Rasio Perawat per 0
53.31 53.31 53.31 53.31
100.000 penduduk pdd
Per
Rasio tenaga 100.00
0
kefarmasian per 3.310 3.310 3.310 3.310
pdd
100.000 penduduk
Per
100.00
Rasio ahli gizi per 0
3.489 3.489 3.489 3.489
Per
Rasio Sanitarian 100.00
0
per 100.000 2.147 2.147 2.147 2.147
pdd
penduduk

Rasio tenaga Per
100.00
Kesehatan 0
2.415 2.415 2.415 2.415
Masyarakat per pdd
100.000 penduduk
4 Meningkatkan Meningkat Persentase rumah

kualitas nya tangga berperilaku
pemberdayaan kualitas hidup bersih dan % 75 75 80 80
masyarakat pemberday sehat (PHBS).
bidang aan
Cakupan pelayanan
kesehatan masyaraka
kesehatan pada
t bidang
usia pendidikan % 100 100 100 100
kesehatan dasar sesuai
standar
Cakupan
Desa/Kelurahan % 100 100 100 100
Siaga Aktif
Persentase
Posyandu Purnama % 71 72 73 74
Mandiri
5 Meningkatkan Meningkat Cakupan Rumah
kualitas nya Sehat % 80 80 85 85
Lingkungan kualitas
Lingkunga Persentase tempat

n umum yang
memenuhi syarat
kesehatan (Hotel, % 80 80 80 85 85
Taman, rekreasi
dan tempat hiburan,
dll)
6 Mewujudkan Terwujudn

total coverage ya total Persentase
jaminan coverage penduduk yang
pemeliharaan jaminan memiliki Jaminan % 60 60 70 100 100
kesehatan pemelihara pemeliharaan
an Kesehatan
kesehatan
7 Menurunkan Menurunny
Prevalensi balita
kasus gibur a kasus % <1 <1 <1 <1 <1
gizi buruk
Balita gibur Balita

6. STANDAR MUTU PELAYANAN
STANDAR MUTU PELAYANAN

KLINIK A B C
No Jenis Layanan/ Indikator Rasionalisa Numerat Denum Target Target Dimensi

Unit Layanan si or erator Caopai Waktu Mutu
an
7. INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU
A. INDIKATOR MUTU
a. Indikator mutu Admen
No. Jenis Kriteria Indikator Target

Kegiatan
1 Perencanaan Input Survei Mawas Diri 2 kali 100%
Tingkat setahun
Klinik Survei Kebutuhan Pelanggan 100%

setahun 2 kali
Proses Mini lokakarya 3 bulanan 100%
Output Terbentuk Perencanaan 100%
Tingkat Klinik (PTP)
Outcome Kegiatan sesuai dengan PTP

Kegiatan

2 Monitoring Input Ketepatan Pengumpulan Data 100%
kinerja pada tanggal 5 tiap
bulannya
Proses Mini lokakarya bulanan 100%
Output Data kinerja terkumpul 100%
Outcome Data kinerja terkumpul

Kegiatan
3 Monitorng Input Pengumpulan data 100%
dan Evaluasi Proses Monev 1 bulan 100%

Monev 3 bulan 100%
Monev 1 tahun 100%
Output Monev terlaksana 100%
Outcome Perbaikan kinerja

Kegiatan
4 Pencatatan Input Tersedianya data keuangan 100%
dan tiap bulan
Pelaporan Proses Audit internal 3 bulan 100%
Keuangan Pemeriksaan kas tiap bulan 100%

Output Berita Acara Pemeriksaan Kas 100%
tiap bulan
Berita acara rekonsiliasi tiap 3 100%
bulan
Outcome Kinerja keuangan terpantau

Kegiatan
5 Pencatatan Input tersedianya sarana prasarana 100%
dan sesuai dengan standar
Pelaporan permenkes 75/2014
Sarana Proses pemenuhan sarana prasarana 100%

prasarana yang kurang
jadwal pemeliharaan sarana 100%
prasarana
pelaksanaan pemeliharaan 100%
sarana prasarana
monitoring dan evaluasi sarana 100%
prasarana
Output tersedianya catatan dan 100%
pelaporan sarana prasarana
Outcome terpeliharanya sarana dan
prasarana sesuai permenkes
75/2015

Kegiatan
6 Pencatatan Input terkumpulnya laporan dari 100%

dan masing-masing upaya
Pelaporan Proses kegiatan analisa data 100%
Data Output pelaporan data tepat waktu 100%

Outcome tersedianya data/informasi
kesehatan

Kegiatan
7 Penilaian Input tersedianya data capaian 100%
Kinerja kinerja masing-masing upaya
Klinik Proses penilaian kinerja tiap 1, 3, 6, 12 100%

(PKP) bulan
Output dilaksanakannya PKP 100%
Outcome perbaikan kinerja

Kegiatan
8 Kaji Banding Input Perencanaan kaji banding
Proses Pelaksanaan kaji Banding
Output Laporan kaji banding
Outcome Perbaikan mutu dan kinerja
Klinik
b. Indikator mutu UKP
No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan
Kriteria Indikator
1 Pendaftaran Input 1. Petugas minimal berpendidikan 100%

SMA
2. Bisa komputer 100%
3. Berkomunikasi verbal dan non 80%
verbal yang baik
4. Tersedia komputer, ATK 100%
5. Pemanggilan dengan 100%
menggunakan kartu nomor urut
antrian
6. Petugas dan pasien berinteraksi 100%
langsung tanpa ada penghalang
7. Tersedia kursi di ruang tunggu 80%
pendaftaran
Proses 1. Adanya alur pelayanan 100%

2. Jam buka pelayanan dengan 100%
ketentuan
Output Pasien dapat terlayani dalam jangka 80 %

waktu <10 mnt

Outco Kepuasan pasien 80 %
me
2 BP umum Input 1. Petugas pemberilayanan Dokter 100

umum,Perawat minimal D3 %

2. Mempunyai Sertifikat ATCLS/
BTCLS 100%
3. Berkomunikasi verbal dan nonverbal
yang baik 80%
4. Bisa computer
5. Pemanggilan pasiensesuai dengan 100%
urutan CM yang masuk 100%
6. Petugas berinteraksi langsung
dengan pasien 100%
7. Tersedia bed pemeriksaan yang
memadai 100%
8. Tersedia meja dan kursi periksa
9. Tersedia alat 100%
pemeriksaanpendukung(minor 80%
set,tht set,setoscop,tensi,blangko
pemeriksaan lab, blangko rongent)
10. Tersedia APD 100%
11. Tersedia computer
100%
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan di BP 80%

umum <60 mnt
2. Waktu pemeriksaan <10mnt 80%
3. Penataksanaan pasien sesuai SOP 100%
Output Pasien terlayani dalam waktu<10 80 %
menit
Out Kepuasan pasien 80 %

come
3 BP Gigi Input 1. Pemberi pelayanan Dokter 100%

gigi ,Perawat gigi minimal D3

2. Mempunyai Sertifikat PPGD 100%
3. Komunikasi verbal dan non verbal
yang baik 80%
4. Pemanggilan pasien sesuai CM

yang masuk 100%
dengan pasien 100%
6. Tersedia dental chair
7. Tersedia meja dan kursi 100%
8. Tersedia alat pendukung (OD Set, 100%
konservasi set, Exodonti Set, 80%
scaller)
9. Tersedia APD
100%
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan

a. Penambalan gigi < 30 menit 80 %
b. Pencabutan gigi tetap <20 menit 80 %
c. Pencabutan gigi susu < 15 menit 80 %
d. Pembersihan karang gigi < 45 80 %
menit
3. Penggunaan APD setiap melayani 100%
pasien
Output 1. Pasien dipanggil sesuai urutan 80 %

2. Pasien terlayani sesuai
pemeriksaan yang dilakukan 80 %
3. Waktu tunggu pelayanan seuai 80 %
dengan pemeriksaan
Outco Kepuasan pelanggan 80 %

me
4 KIA, KB Input 1. Pemberi layanan minimal D3 100%

Kebidanan
2. Mempunyai Sertifikat APN, CTU 100%

3. Komunikasi verbal dan non verbal
yang baik 80%
4. Pemanggilan pasien sesuai CM
yang masuk 100%

dengan pasien 100%
6. Adanya bed pemeriksaan
7. Adanya alat pemeriksaan 100%
pendukung(timbangan 80%
bayi,timbangan
dewasa,linex,meteran,tensimeter,st
etoscop)
8. Ada komputer 100%
9. Adanya APD 100%
Proses 1. Waktu pemeriksaan <10mnt 80 %
3. Pemeriksaan Hb pada bumil
trisemester 1 80%
4. Tindakan KB MKJP yang dilakukan
oleh dokter atau bidan terlatih 100%
Output 1. Pasien terlayani <10 menit 80%
2. Kejadian kematian ibu karena 0%
persalinan
3. Kejadian kematian bayi dan balita 0%

me
5 FARMASI Input 1. Petugas pemberi layanan minimal 100

SMA %
2. Bisa computer
3. Berkomunikasi verbal yang baik 100%
4. Tersedia computer 100%
5. Pemanggilan pasien sesuai 100%
dengan resep yang masuk 100%

6. Petugas dan pasien berinteraksi
langsung tanpa ada penghalang 100%
7. Tersedia kursi di ruang tunggu
pengambilan obat 100%

8. Fasilitas dan peralatan pelayanan
farmasi 80%
9. Ketersediaan formularium
100%
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan

a. Non racikan ≤10 menit 80%
b. Racikan ≤15 menit 80%
Output 1. Tidak adanya kejadian kesalahan 100%

pemberian obat
2. Waktu tunggu pelayanan obat non 80%

racikan <10 menit
3. Waktu tunggu pelayanan obat 80%

racikan< 15 menit

me
6 GIZI Input 1. Petugas pemberi layanan gizi 100%

minimal DIII Gizi
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi 100%
gizi
3. Komunikasi verbal dan nonverbal 100%
yang baik
4. Petugas berinteraksi langsung 100%
dengan pasien
5. Tersedia fasilitas peralatan 80%
pelayanan gizi
Proses 1. Ketepatan distribusi makanan pada 80%

pasien
2. Terjalin kerjasama antara unit terkait 80%
dengan petugas gizi
3. Waktu konseling ≤ 20 mnt 80%

Output 1. Permasalahan gizi pasien terkait 80%
dengan diagnosa gizi dapat
diedukasi

2. Sisa makanan yang tidak dimakan 30%
oleh pasien
Outco Kepuasan pasien 80%

me
7 Persalinan Input 1. Pemberi layanan minimal D3 100%

kebidanan
2. Mempunyai Sertikat APN 100%
yang baik
dengan pasien
5. Adanya bed pemeriksaan 100%
6. Adanya alat penunjang (partus set, 80%
heacting set)
7. Tersedia APD 100%
Proses 1. Penanganan pasien

bersalinterlayani dalam waktu:
a. Persalinan Multi < 11 jam 80%
b. Persalinan Primi < 16 jam 80%
2. Penatalaksanaan pasien sesuai
SOP 100%
3. Penggunaan APD tiap melakukan 100%
tindakan
Output 1. Pasein terlayani sesuai SOP 100%

2. Kejadian kematian AKI, AKB 0%
Outca Kepuasan pelanggan 80%

me
Input 1. Pemberi layanan dokter umum, 100%

8 Rawat Inap perawat, bidan minimal D3

2. Mempunyai Sertifkat ATCLS/ 100%
BTCLS/ PPGDON

yang baik
dengan pasien
6. Adanya alat penunjang (Stetoskop,
Tensimeter,O2,Oksimeter) 80%
Proses 1. Pasien rawat inap terlayani 100%

2. Penatalaksanan pasien sesuai SOP
Output Pasien terlayani sesuai tindakan yang 100%

dilakukan

me
Input 1. Pemberi layanan Dokter umum, 100%

9 Gawat Perawat, Bidan minimal D3
darurat 2. Mempunyai Sertifikat 100%
ATCLS/BTCLS/PPGDON
3. Komunikasi verbal dan non verbal 100%
yang baik
dengan pasien
6. Adanya alat penunjang (stetoscop, 80%
Tensimeter,O2,Oksimeter)
Proses 1. Penanganan pasien gawat darurat 80%

di ruang IGD terlayani dalam waktu
<60 menit
2. Penatalaksanan pasien sesuai SOP 100%
Output Penanganan pasien rawat inap 100%

terlayani

Outco Kepuasaan pasien 80 %
me
10 Pelayanan Input 1. Petugas minimal berpendidikan 100%

rekam SMA, yg sdh mendapatkan

medik pelatihan RM 100%
2. Bisa computer 100%
3. Berkomunikasi verbal dan nonverbal
yang baik 100%
4. Tersedia komputer, ATK
Proses 1. Waktu penyediaan dokumen rekam

medis rawat jalan10 menit 80%
2. Kelengkapan pengisian rekam
medik rawat jalan 7 jam setelah 100%
selesai pelayanan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap15 80%
menit
4. Kelengkapan pengisian rekam
medis rawat inap 24 jam setelah 100%
selesai pelayanan
Output Rekam medis kembali ke rak rekam 100%

medis berdasarkan nomor rekam
medis

me
11 Laboratoriu Input 1. Pemberi layanan minimal D3 Analis 100%

m Kesehatan
2. Mempunyai Sertifkat Plebothomi 100%
yang baik
dengan pasien
6. Adanya alat penunjang (mikroskop, 80%
hematologi analyzer, fotometer)

Proses 1. Penanganan pasien laboratorium ≤ 80%
60 menit

2. Pemeriksaan laboratorium sesuai 100%
SOP
3. Penggunaan APD 100%
Output 1. Pasien tertangani ≤ 60 menit 80%

2. Tidak terjadinya kesalahan dalam 100%
pemberian hasil laboratorium
Outco Kepuasaan pasien 80%

me
12 Pencegaha Input 1. Adanya anggota tim pencegahan 80%

n dan dan pengendalian infeksi yang
pengendalia terlatih
n infeksi 2. Ketersediaan APD di setiap unit 100%
pelayanan klinis
3. Rencana program pencegahan dan 80%
pengendalian infeksi di Klinik
Proses 1. Pelaksanaan program sesuai 80%

rencana
2. Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
Output Kegiatan pencatatan dan pelaporan 80%

infeksi nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
Klinik.
Outco Tidak terjadi infeksi nosokomial 75%

me
c. Indikator mutu UKM
Jenis UKM Kriteria Indikator Target

KesehatanIbu Input Ketersediaan tenaga bidan di 100 %

dan Anak semua desa
Ketersediaan tenaga bidan di Sesuai
Klinik persyaratan
Permenkes No
75/2014
Kunjungan rumah dan 100%
pemasangan stiker P4k setiap

bulan pada ibu hamil
Kelas ibu Hamil setiap bulan 100%
sekali
Ketersediaan PKD 100%
Posyandu setiap bulan sekali 100%
pada tiap desa
Proses Kepatuhan Bidan terhadap SOP 100%
Pelaksanaan pelayanan KIA di ≥ 90 %
posyandu sesuai jadual
Pelayanan PKD minimal 4 kali 80%
dalam seminggu
Output Stiker P4K terpasang 100%
Bayi terimunisasi 100%
Ibu hamil minimal 4 kali ANC ≥ 95 %
setiap kehamilan
Ibu hamil resiko tinggi tertangani 100%
Outcome Tidak ada AKI dan AKB ≥ 80 %
Pelayanan gizi Input Ketersediaan tenaga gizi sesuai 100 %

PMK No 75/2014
Ketersediaan ruang konsultasi 100%
Ketersediaan bahan penyuluhan 80%
gizi
Ketersediaan antropometri kit 100%
Proses Pemantauan status gizi bayi balita 100 %
pada bulan februari dan agustus
Output Tersedianya data jumlah kasus 100 %
gizi
Outcome Pebaikan status gizi bayi balita
Pencegahan Input Ketersediaan tenaga minimal D3 100%
Penyakit dan Kesehatan
Pengendalian Ketersedian ruang konsultasi dan 100%

pelayanan P2M
Ketersediaan formulir PE 100%
(penyelidikan epidemiologi)
Ketersediaan alat PE 100%
Ketersediaan SKPE penyakit

menular
Proses Deteksi dini penyakit menular 100 %
Terlaksananya PE sesuai dengan 100%
SOP
Output Tidak terjadi KLB 100%
Outcome Angka kesakitan dan kematian 100%
menurun
Promosi Input Ketersediaan tenaga promosi SesuaiPMK
Kesehatan kesehatan 75/2014
Ketersediaan alat/kit promosi ≥ 90 %
kesehatan
Ketersediaan ruang konsultasi

Ketersediaan SOP penyuluhan
Proses Pelaksanaan kegiatan ≥ 90 %
penyuluhan kesehatan di luar
gedung sesuai rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 90 %
penyuluhan kesehatan di dalam
gedung sesuai rencana
Penyuluhan sesuai SOP 100%
Survey PHBS setahun sekali
Survey kadarsi setahun sekali
Survey ASI eksklusive setahun
sekali
Output Meningkatnya cakupan PHBS 60%
Meningkatnya cakupan kadarsi 60%
Meningkatnya cakupan ASI 60%
eksklusive
Outcome Masyarakat mampu PHBS
Kesehatan Input Ketersediaan tenaga sanitarian SesuaiPMK
lingkungan minimal D3 Kesling 75/2014
Ketersediaan ruang konsultasi
Ketersediaan sanitarian kit
Ketersediaan teskeamanan
pangan
Proses Pelaksanaan kunjungan rumah 100%
sesuai rencana
Inspeksi sanitasi Tempat Umum 100%
dan Pengelolaan Makanan
(TUPM) setahun 2 kali
Inspeksi sanitasi Depot air Minum 100%
(DAM) setahun 3 kali
Inspeksi sanitasi Sumber air 100%
bersih (SAB) setahun 2 kali
Higiene sanitasi pangan sekolah 100%
setahun sekali tiap SD
Output Meningkatnya cakupan sanitasi 70%
dasar (jamban, SAB, SPAL)
Terselenggaranya TUPM sesuai 65%

dengan persyaratan higiene
sanitasi
Outcome Meningkatnya cakupan rumah 80%
sehat
Desa ODF 1 desa per tahun 100%

B. INDIKATOR KINERJA
INDIKATOR KINERJA BERDASAR STANDAR PELAYANAN MINIMAL DAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
Target
Indikator Sasaran
NO Tujuan Sasaran Satuan
(Indikator Kinerja Umum)
2017 2018 2019 2020 2021
1 Meningkatkan Meningkatnya Cakupan perlayanan ibu

Pelayanan kesehatan Ibu dan hamil sesuai standard % 100 100 100 100 100
Kesehatan Bayi
Masyarakat
Cakupan pelayanan
kesehatan ibu bersalin % 100 100 100 100 100
sesuai standard
Cakupan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir % 100 100 100 100 100

sesuai standard
Meningkatnya status Cakupan pelayanan

kesehatan Balita kesehatan balita sesuai % 100 100 100 100 100
standard
Menurunnya kasus Cakupan pelayanan

penyakit menular, kesehatan pada usia % 100 100 100 100 100
tidak menulardan produktif sesuai standar

Target
Indikator Sasaran
2017 2018 2019 2020 2021
ganguan jiwa Cakupan pelayanan

kesehatan pada usia lanjut % 100 100 100 100 100
sesuai standard
Cakupan pelayanan
kesehatan orang dengan TB % 100 100 100 100 100
sesuai standar
Cakupan pelayanan
kesehatan orang dengan
risiko terinfeksi HIV sesuai
% 100 100 100 100 100
standard
Proporsi penduduk yg
terinfeksi HIV lanjut yang
memiliki akses pd obat
antiretroviral % 100 100 100 100 100

Angka kesakitan Demam
per
Berdarah Dengue (DBD)
100.000 < 20 < 20 < 20 < 20 < 20
pdd
Angka kematian DBD % <1 <1 <1 <1 <1

Target
Indikator Sasaran
2017 2018 2019 2020 2021
Angka kejadian diare per

1.000 penduduk per
21.40 21.40 21.40 21.40 21.40
1000
per
Angka kesakitan kasus
1000 <0.36 <0.36 <0.36 <0.36 <0.36
Filariasis (kaki Gajah)
pdd
Acute Flaccid Paralysis

(AFP) Rate per
1000 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2
Non Polio < 15 Th
pdd

Angka kesakitan kasus
leptospirosis
% <1% <1% <1% <1% <1%
Cakupan pelayanan
kesehatan penderita
hipertensi sesuai standard % 100 100 100 100 100

Target
Indikator Sasaran
2017 2018 2019 2020 2021
Cakupan pelayanan
kesehatan penderita
Diabetus Melitus sesuai
% 100 100 100 100 100
standard
Cakupan pelayanan
kesehatan orang dengan
gangguan jiwa berat sesuai
% 100 100 100 100 100
standard
Meningkatnya Persentase ketersediaan

ketersediaan obat obat dan perbekalan
dan perbekalan kesehatan kesehatan sesuai
% 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
kesehatan dengan kebutuhan

2 Meningkatkan Jumlah Klinik yang
kualitas telah terakreditasi
buah 10 21 27 27 27
pelayanan
kesehatan
dasar dan
persentase Klinik Per
rujukan
persatuan penduduk ( per 30.000 0.725 0.725 0.725 0.725 0.725
30.000 penduduk ) pdd

Target
Indikator Sasaran
2017 2018 2019 2020 2021
persentase RS persatuan
penduduk ( per 100.000 Per
penduduk ) 100.000 0.268 0.358 0.358 0.358 0.358
pdd
3 Meningkatkan Meningkatnya Rasio tenaga dokter (umum Per

kualitas dan kualitas dan + Spesialis ) per 100.000 100.000 12.70 12.70 12.70 12.70 12.70
kuantitas SDM kuantitas SDM penduduk pdd
Rasio tenaga dokter gigi + Per

Dokter gigi spesilais per 100.000 1.70 1.70 1.70 1.70 1.70
Rasio bidan per 100.000 Per

penduduk 100.000 37.21 37.21 37.21 37.21 37.21
pdd

Per
Rasio Perawat per 100.000
100.000 53.31 53.31 53.31 53.31 53.31
penduduk
pdd
Rasio tenaga kefarmasian

Per
per 100.000 penduduk
100.000 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310
pdd

Target
Indikator Sasaran
2017 2018 2019 2020 2021
Rasio ahli gizi per 100.000 Per

penduduk 100.000 3.489 3.489 3.489 3.489 3.489
pdd
Rasio Sanitarian per 100.000

Per
penduduk
100.000 2.147 2.147 2.147 2.147 2.147
pdd
Rasio tenaga Kesehatan

Masyarakat per 100.000 Per
penduduk 100.000 2.415 2.415 2.415 2.415 2.415
pdd
4 Meningkatkan Meningkatnya Persentase rumah tangga

kualitas kualitas berperilaku hidup bersih dan % 75 75 80 80 85
pemberdayaan pemberdayaan sehat (PHBS).

masyarakat masyarakat bidang
bidang kesehatan Cakupan pelayanan
kesehatan kesehatan pada usia
pendidikan dasar sesuai
% 100 100 100 100 100
standard
Cakupan Desa/Kelurahan
% 100 100 100 100 100
Siaga Aktif

Target
Indikator Sasaran
2017 2018 2019 2020 2021
Persentase Posyandu
Purnama Mandiri
% 71 72 73 74 75
5 Meningkatkan Meningkatnya Cakupan Rumah Sehat % 80 80 85 85 85

kualitas kualitas Lingkungan
Lingkungan Persentase tempat umum
yang memenuhi syarat
kesehatan (Hotel, Taman,
rekreasi dan tempat hiburan, % 80 80 85 85 85
dll)
6 Mewujudkan Terwujudnya total Persentase penduduk yang % 60 70 100 100 100

total coverage coverage jaminan memiliki Jaminan
jaminan pemeliharaan pemeliharaan Kesehatan
pemeliharaan kesehatan

kesehatan
7 Menurunkan Menurunnya kasus Prevalensi balita gizi buruk

kasus gibur gibur Balita % <1 <1 <1 <1 <1
Balita

PIMPINAN KLINIK ABCD
KABUPATEN DEMAK
Dr. NNNNNNNNNNNNNN
Pangkat
NIP. 111111111111111111

j. Mini Lokakarya
SUSUNAN ACARA MINILOKAKARYA BULANAN
1. Pengarah : Pimpinan Klinik
2. Peserta : Seluruh petugas Klinik, termasuk petugas Klinik Pembantu dan Bidan di Desa.
3. Waktu : Waktu pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan disesuaikan dengan kondisi dan situasi Klinik serta
kesepakatan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Misalnya pada awal bulan atau hari Sabtu minggu
pertama atau hari lain yang dianggap tepat. Demikian halnya dengan waktu penyelenggaraan diatur oleh
Klinik, misalnya peneyelenggaraan pada jam 10.00 – 15.00 Prinsip yang harus dipegang adalah bahwa
Lokakarya Mini Bulanan dilaksanakan dengan melibatkan seluruh petugas Klinik, tanpa mengganggu
aktivitas pelayanan serta dapat tercapai tujuan.
4. Acara
Pada dasarnya susunan acara Lokakarya Mini Bulanan bersifat dinamis, dapat disusun sesuai dengan
kebutuhan,ketersediaan waktu dan kondisi Klinik setempat. Sebagai contoh susunan acara Lokakarya Mini
adalah sebagai berikut :
a. Lokakarya Mini Bulanan Yang pertama disebut juga dengan Lokakarya Penggalangan
Tim
1) Pembukaan
2) Dinamika kelompok
3) Pengenalan program baru
4) POA Klinik
5) Analisa beban kerja petugas
6) Pembagian tugas dan desa binaan
7) Kesepakatan untuk melaksanakan rencana kerja baru b.

Lokakarya Mini Bulanan Rutin
1) Pembukaan

2) Dinamika Kelompok; menumbuhkan motivasi
3) Pengenalan program baru
4) Inventarisasi kegiatan bulan lalu

5) Analisa pemecahan masalah dan pemecahan
6) Penyusunan kegiatan bulan yang akan datang
7) Pembagian tugas bulan yang akan datang
8) Kesepakatan untuk melaksanakan rencana kerja baru
5. Tempat :
Diupayakan agar Lokakarya Mini dapat diselenggarakan di Klinik, apabila tidak memungkinkan dapat
menggunakan tempat lain yang lokasinya berdekatan dengan
Klinik. Ruang yang dipakai hendaknya cukup untuk menampung semua peserta.
6. Persiapan :
Sebelum pertemuan diadakan, perlu persiapan yang meliputi :
a. Pemberitahuan hari, tanggal dan jam.
b. Pengaturan tempat, sebaiknya seperti huruf “Ü”.
c. Papan tulis, spidol dan kertas lembar balik.
d. Rencana Kerja Harian bulan lalu.
e. Membuat visualisasi hasil pelaksanaan kegiatan bulan lalu dibandingkan dengan target bulanan per
Desa,antara lain menggunakan PWS.
f. Buku catatan/notulen Rapat Dinas Kesehatan dan Rapat Lintas \ Sektor/Kecamatan.
g. Materi Pelajaran dan alat peraga yang digunakan.
h. Formulir Rencana Kerja Bulanan secukupnya.
K. MONITORING EVALUASI

1. RENCANA MONEV
NO KEGIATAN BULAN
MONEV
(....)
1 JAN FEB MARET APRIL DES

2. JADWAL MONEV (PELAYANAN, KINERJA, MUTU)
BULAN...?
NO KEGIATAN WAKTU
MONEV(PELAYANAN
1. UKP 12 FEB
PENDAFT 13 FEB
BP 14 FEB
BP GIGI 15 FEB
2. UKM
3. ADMEN
3. INSTRUMEN MONITORING MENYESUAIAKAN

JENIS MONITORING
1. HASIL MONITORING
NO TANGGAL HASIL MONITORING MASALAH ANALSISIS PETUGAS

/ TTD
2. RENCANA TINDAKLANJUT HASIL MONITORING
NO Masalah Rencana ketera
Kegiatan Tuju Sasaran Waktu pelaks Penangg ngan

an pelaksana ana ung
an jawab
1 Sk BLM 1. SOSIALISA Sk Tim Minggu Tim Kapus

LENGKP, I ses akredi ke 2 akred
TDK PEMBUAT uai tasi bulan itasi
SESUAI AN SK dg april
TATA BERDASA tata
NASKAH R TATA nas
NASKAH kah
2 Blm ada 2. Melengka
SOP/ pi SOP yg
SOP belum
belum ada/
lengkap belum
lengkap

3. TINDAKLANJUT MONITROING (BULAN H+1)
NO TANGGAL KEGIATAN HASIL PETUGAS TTD
4. BUKU ORIENTASI KARYAWAN BARU
NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL TANGGAL MATERI

MASUK ORIENTASI
5. BUKU DAFTAR PELATIHAN BAGI KARYAWAN
SERTIFIKA
NO NAMA JABATAN JENIS TANGGAL MATERI T
KARYAWAN PELATIHAN PELATIHAN
6. IDENTIFIKASI PIHAK – PIHAK linsek TERKAIT TERHADAP PELAYANAN KLINIK
NO PIHAK UNIT PELAYANAN KEGIATAN PERAN

TERKAIT
Camat UKP
Polsek
UKM
a. b. Kia
c. Promkes
d. Dll
ADMN

1. IDENTIFIKASI PIHAK – PIHAK TERKAIT TERHADAP mutu layanan KLINIK
NO PIHAK TUGAS KEWAJIBAN

KAPUS
KETUA
PJ
PELAKSANA
L. Contoh Susunan Notulen
NOTULEN ..........
JUDUL
RAPAT :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
ACARA :

SUSUNAN ACARA :
1. PEMBUKAAN
2. PENYAMPAIAN MATERI (NAMA ....... PROGRAM.......
3. DISKUSI
IDENTIFIKASI ANALISA RTL
4. KESIMPULAN
5. PENUTUP
6. FOTO KEGIATAN
7. DAFTAR HADIR

ANALISIS KESESUAIAN PERSYARATAN BANGUNAN KLINIK (Mengacu pada PMK 75 tahun 2014)
No Komponen Persyaratan Sesuai Tidak sesuai

Bangunan
1 Ruang gawat
darurat
A Ventilasi
B Keterdiaan wastafel
Dst

BUKTI SOSIALISASI DAN DISTRIBUSI URAIAN TUGAS
No Nama Waktu Bukti Uraian Tugas Petugas yang

Karyawan menerima sudah menyampaikan
copy uraian dibaca/dipahami uraian tugas
tugas
1 Slamet Jumat, (tanda (tanda tangan) (tanda tangan)
27 Mei tangan)
2016
2
3
4

CONTOH EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM (UKM/UKP/ADMIN)
Penanggung jawab program : ……………………..
NAMA :………………………..
PELAKSANAAN PENILAIAN : JAN 2015 SD DES 2015
No Indikator Target Pencapai Nilai Bobot Total Keterangan

penilaian an
akuntabilitas
A Capaian kinerja
program (50 %)
1 K1 90 % 95 % 10 10 100
2 K4 95 % 95 % 8 10 80
3 Persalinan 100 % 90 % 6 10 60
nakes
4 Cakupan Nifas 99 % 90 % 6 10 60
5 Kunjungan 80 % 60 % 4 10 40
Neonatal
B Kepemimpinan 10 10 100
(10 %)
C Kerjasama (10 6 10 60
%)
D Tanggung jawab 6 10 60
(10 %
E Perilaku (20 %)
1 Keramahan 4 10 40
2 Ketepatan 8 10 80
waktu
pelaksanaan
tugas sesuai
rencana
TOTAL 680

Baik sekali = 10
Baik =8
Sedang =6
Buruk =4

NILAI TERTINGGI = 1000
HIJAU (BAIK SEKALI) = 800 SD 1000
BIRU (BAIK) = 600 SD 790
KUNING (KURANG) = 400 SD 590
MERAH (JELEK) = KURANG DARI 400
KESIMPULAN:
TINDAK LANJUT:
PIMPINAN KLINIK PETUGAS YANG DINILAI

CONTOH IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN
No NAMA JEJARING ALAMAT KEGIATAN KETERANGAN

DAN JARINGAN PELAYANAN YANG
DILAKUKAN OLEH
JEJARING/JARINGAN
JEJARING
1 KLINIK MEDIKA JL….. PELAYANAN KIA,
PELAYANAN BP
UMUM, BP GIGI
2 PRAKTEK BIDAN
MURNI
JARINGAN
1 KLINIK
PEMBANTU….
2 …..

JADUAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN
JEJARING/JARIN JA FE MA AP M JU JU AG SE OK NO DE
GAN N B R R EI N L S P T V S
KLINIK MEDIKA

CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN
Nama petugas yang dievaluasi :……………………………………….
Petugas yang melakukan evaluasi :……………………………………….
Nama pelatihan :……………………………………….
Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 Maret sd 15 Maret 2016
No Kriteria evaluasi Penilaian

Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan
rencana tindak lanjut
sesudah pelatihan
2 Pelaksanaan
prosedur yang
dipelajari selama
pelatihan

3 Kerjasama dengan
petugas lain
4 Koordinasi dengan
petugas lain
5 Perubahan perilaku
dalam pelayanan
6 Sosialisasi hasil
pelatihan kepada
petugas lain
Dsb
Kesimpulan:
Tindak lanjut;
(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan

CONTOH FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai :…………………………………
Petugas yang melaksanakan evaluasi :…………………………………
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanak Sebagian Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
an besar dilaksanakan dilaksanaka
sepenuhny dilaksanaka n
a n
Tugas pokok

Tugas integrasi

3
Rencana tindak lanjut:
1…….
2……
dst

CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
KEGIATAN UKM: KIA
No Kegiatan Rencana Surat Monitoring pelaksanaan
pelaksanaan tugas Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Pencapaian

waktu sasaran tempat petugas yang hasil
pelaksanaan melaksanakan kegiatan

pelaksana
PJ UKM
Mengetahui,
Pimpinan Klinik

KEGIATAN UKM: PROMKES
No Kegiatan Rencana Surat Monitoring pelaksanaan
pelaksanaan tugas Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Pencapaian

waktu sasaran tempat petugas yang hasil
pelaksanaan melaksanakan kegiatan
pelaksana
PJ UKM

Mengetahui,
Pimpinan Klinik

CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM
(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5)
PROGRAM UKM:………..
No Masalah/Hambatan Analisis Rencana Pelaksanaan Hasil yang Monitoring Pelaksana Koordinator

masalah perbaikan perbaikan dicapai dan UKM
evaluasi

CONTOH FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI (SETAHUN SEKALI)
NO INDIKATOR TARGET PENC NILAI PENCAP KESESUAIAN THD Pencapaian thd KESESUAIAN THD TATA NILAI TOTAL
KINERJA APAIA PENC AIAN MISI TUJUAN
N APAIA THD VISI
N THD
TARG
ET
1 2 3 RERA 1 2 RERA 1 2 3 4 5 RERA
TA TA TA
KIA
1 K4 > 90 % 85 % 1 3
UKP
NILAI PENCAPAIAN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI:

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4 = TINGGI

5 = SANGAT TINGGI
NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET:

KURANG DARI TARGET =1
SAMA DENGAN TARGET =2
LEBIH TINGGI DARI TARGET =3

REGISTER RISIKO PELAYANAN UKM DAN UKP
KLINIK……………………………..
No Pelayanan Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
mungkin terjadi (sangat tinggi, terjadinya risiko penang
tinggi, sedang, anan
rendah) jika
terkena
risiko
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratoriu
m
1. specimen
tertukar
2. dst
Bagi petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif

2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegah
an

Penyakit
a. Bagi
Kegiatan lingkungan:
fogging
1. Sangat Petugas
Pembuangan tinggi tidak
insektisidea mengikuti
sembarang standar
tempat pembuanga
n limbah
insektisida
2.
Bagi petugas:
1. terpapar 1.menggun
insektisida akan APD
2.Memperh
atikan arah
angina
pada waktu
penyemprot
an

LOG BOOK KOMUNIKASI LEWAT TELPON/HP
No Tanggal Pengirim No HP/telp Penerima No HP/telp Isi pesan Tanggapan Keterangan

pesan yang pesan penerima atas pesan
digunakan
1 3 Mei 2016 Bidan Tatik 082345678 Kader Susi 0823465434 Kesepakatan Sepakat Jadual diubah
perubahan akan karena…….
jadual perubahan
posyandu jadual
dari
tanggal….ke
tanggal
sekian

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
I. DATA KELUARGA
1.Nama KK : ……………………………….............................................
2.Umur : …………………….........................................................…
3.Jenis Kelamin : L/P
4.Agama :
:
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
5.Pendidikan .
:
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
6.Pekerjaan .....

.....
.....
7.Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
7.Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
8.Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Klinik, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................

b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum

4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. BPJS
/ KIS : 1. Ya b. Asuransi Swasta : 1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya

b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak

7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?

a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................

16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1.Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................................... Umur : .......... thn
b. Tidak
2.Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5.TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : ..........thn

b. Tidak
6.Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : ..........thn
b. Tidak
7.Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : .........thn
b. Tidak

8.Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9.Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10
meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat

b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................

4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :

a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................

12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruang tidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :

a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit

19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu,
masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3.Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4.Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak

5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?

a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.

b.Tidak,alasan .........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.
F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya

b. Tidak
G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat transportasi apakah
yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang? a.

Pengangguran

b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba,
dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah? a.

Berbicara dengan orang tua dan keluarga b. Berbicara ke
teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)

c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................

Format instrument kajibanding
Nama Klinik :……………………………
Mitra kajibanding :
1. Klinik……………………
2. Klinik……………………
Lingkup kajibanding :…………………………….
Waktu pelaksanaan :…………………………….

Petugas yang melaksanakan:……………………………
N Daftar Standar Capaian/f Capaian/f Capaian/f Kesenjan Sebab Renca

o Pertanyaan/Obs (yang akta di akta di akta di gan terjadi na
ervasi seharusn puskesma Puskesm Puskesm kesenjan tindak
ya) s saya as mitra 1 as mitra 2 gan lanjut

Pedoman Mutu Dan Kinerja DP Magelang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Dan Kinerja DP Magelang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Penjelasan yang diberikan pedoman ini mencakup ruang lingkup :

1 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

2 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

c) Data Sosial Budaya

3). Jenis Pelayanan

3 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

4 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

Penanggung Jawab Pelayanan Umum Penanggung Jawab Kefarmasian Penanggung Jawab

a). Peta Proses Pelayanan di Klinik Dwi Puspita Magelang

1. SURAT KETRANGAN KESEHATAN (SKK)

Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis memperhatikan sasaran keselamatan pasien dengan

E. ISTILAH DAN DEFINISI

NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL

1. Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau di jadikan bukti

18. Tindakan Preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu

Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–Check–Action

b. Dokumen level 2 : Pedoman/manual

c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur

2. Prosedur Pengendalian Dokumen

Tujuan Pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

2 Pedoman/ Kepala TU Ketua Tim mutu Ka. Klinik

4 KAK Kepala TU Ketua Tim mutu Ka. Klinik

(5) Dokumen Eksternal Dok.Ekst/(nomor urut)

2) Pencatatan dalam Buku Kendali Dokumen.

e. Tata Cara Penyimpanan dokumen

h. Revisi atau perubahan dokumen

i. Aturan penulisan naskah/dokumen :

i. Pengendalian Rekam Implementasi

Tim Indikator Klinis :

Tim Audit Medis :

Tim Survey KepuasanPasien :

H. Tanggapan umpan balik pelanggan

23 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

B. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen:

24 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

C. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

25 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

Manajemen Sumber Daya Manusia

26 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

Pengaturan Gedung Klinik

27 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

A. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) meliputi :

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Barang Milik Pelanggan

28 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

4. Penyimpanan barang/ produk

29 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

7. Penyelenggaraan pelayanan klinis

30 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

31 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

1 Pendaftaran dan Input 1. Petugas minimal berpendidikan D3 kesehatan 100%

Proses 1. Pendaftaran sesuai dengan Standart 100%

Output Pasien dapat terlayani dalam jangka waktu < 80 %

Outcome Kepuasan pasien 80 %

2 Pelayanan Umum Input 1. Petugas pemberi layanan adalah dokter 80 %

Out come Kepuasan pasien 80 %

32 Pedoman Mutu Klinik Dwi Puspita Magelang

4 Tindakan Input 1. Pemberi layanan adalah Dokter umum dan 100%

Output Pasien tertangani 100%

Outcome Kepuasan pasien 80 %

Output Petugas cuci tangan sesuai prosedur 100%