PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
Jln. Pandan Arang No.156 Telepon No. 321009 Boyolali

Boyolali,01 JULI 2015

Kepada

Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab Boyolali

Melalui : Sub Bag Kepegawaian

di: BOYOLALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama :Warsono

NIP :19600914 199302 1 001

Pangkat / Golongan :Pengatur Muda / II-a

Jabatan :Staf UPT Puskesmas Klego II

Satuan Organisasi :Dinas Kesehatan Kab Boyolali.

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun :2015

Selama 6 ( enam ) hari kerja,terhitung mulai tanggal 20 JULI 2015 s/d 26 JULI 2015 dengan

Ketentuan sebagai berikut :

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di :DK.Selorejo Rt.14 Rw.03 Sumberagung Klego Boyolali

Demikian permintaan ini saya buat, agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

WARSONO

NIP.19600914 199302 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan
:
1.Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Sakit : RUSWANTO SKM.
4.Cuti Bersalin : NIP.19680908 199403 1 008
5.Cuti Karena alas an penting :
6.Keterangan lain : Keputusan Pejabat yang berwenang memberikan

dr.M.Kes.
NIP. 19620710 198813 1 010.