BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan
prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi
tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk
menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi
tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat
yang dikumpulkan
melalui survei atau
kegiatan lainnya.
SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
0 SK JENIS DAN JADWAL PELAYANAN YANG DISEDIAKAN BUATLAH FK, REKAPAN > 80% Nilai 10 20 SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis
UPTD PUSKESMAS CIPARI, RUK ADA dari LOKMIN ANALISIS KEBUTUHAN - 79 % Nilai 5 < jenis pelayanan yang kebutuhan
LINSEK, FKP, KOTAK SARAN DLL, REKAPAN ANALISIS MASYARAKAT 20 Nilai 0 disediakan. RUK yang masyarakat sebagai
MUNCUL DIANALISIS. REKAPAN ANALISIS DISIAPKAN COMMUNITY HEALTH disusun terdapat dasar penetapan
ANALYSIS, Buat Catatan analisis kebutuhan jenis-jenis pelayanan,
Dokumen Ada di.-- masyarakat sebagai bukti pertemuan oleh
dasar penetapan jenis- tim perencanaan
jenis pelayanan untuk membahas
analisis kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0 > 80% Nilai 10 20 Brosur, flyer, dsb poster, web,
- 79 % Nilai 5 < (sesuai dengan media papan
20 Nilai 0 informasi yang pengumuman,
ditetapkan oleh MMC, dsb
puskesmas)
0 > 80% Nilai 10 20 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
- 79 % Nilai 5 < komunikasi dengan pelaksanaan
20 Nilai 0 masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0 > 80% Nilai 10 20 Hasil-hasil identifikasi
- 79 % Nilai 5 < kebutuhan dan
20 Nilai 0 harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan
Puskesmas yang
disusun berdasarkan
analisis kebutuhan
masyarakat dengan
melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif,
meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan 0 > 80% Nilai 10 20
Puskesmas,
Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara
kebutuhan dan
harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi
dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1. 1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara
aktif untuk
memberikan umpan
balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
0 > 80% Nilai 10 20 Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis
- 79 % Nilai 5 < RUK dan RPK kebutuhan
20 Nilai 0 masyarakat. Bukti
lokmin penyusunan
RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Notulen rapat Cocokan
- 79 % Nilai 5 < penyusunan program
20 Nilai 0 perencanaan dengan visi,
Puskesmas terdapat misi, tupoksi
agenda paparan ka puskesmas,
puskesmas ttg visi, dan hasil
misi, fungsi dan analisis
tupoksi puskesmas, kebutuhan
dan paparan hasil masyarakat
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
0 > 80% Nilai 10 20 Bukti-bukti adanya
- 79 % Nilai 5 < umpan balik
20 Nilai 0 masyarakat (survey,
pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses 0 > 80% Nilai 10 20 SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
identifikasi terhadap - 79 % Nilai 5 < komunikasi dengan analisis umpan balik
tanggapan masyarakat 20 Nilai 0 masyarakat untuk masyarakat
tentang mutu mendapat umpan balik
pelayanan dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya 0 > 80% Nilai 10 20 Dokumen bukti

menanggapi harapan - 79 % Nilai 5 < respons terhadap
masyarakat terhadap 20 Nilai 0 umpan balik
mutu pelayanan dalam masyarakat, dan
rangka memberikan pemanfaatan umpan
kepuasan bagi balik pelanggan untuk
pengguna pelayanan. perencanaan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 1 1. Peluang 0 > 80% Nilai 10 20
pengembangan dalam - 79 % Nilai 5 <
penyelenggaraan upaya 20 Nilai 0
Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi
dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya 0 > 80% Nilai 10 20 Notulen rapat pada
inovasi dalam - 79 % Nilai 5 < waktu kepala
pengembangan 20 Nilai 0 puskesmas/penanggu
pelayanan, dan ng jawab UKM/UKP
diupayakan memberi
pemenuhan kebutuhan pengarahan/dorongan
sumber daya kepada anak buah

EP 3 3. Mekanisme kerja 0 > 80% Nilai 10 20 Hasil-hasil perbaikan

dan teknologi - 79 % Nilai 5 < inovatif (proses PDCA)
diterapkan dalam 20 Nilai 0 dapat berupa
pelayanan untuk perubahan
memperbaiki mutu mekanisme kerja
pelayanan dalam dan/atau penggunaan
rangka memberikan tehnologi untuk
kepuasan kepada perbaikan
pengguna pelayanan. mutu/kinerja
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 1 1. Ada Rencana Usulan 0 > 80% Nilai 10 20 Rencana lima tahunan
Kegiatan (RUK) disusun - 79 % Nilai 5 < (kalau BLUD: rencana
berdasarkan Rencana 20 Nilai 0 strategi bisnis) RUK
Lima Tahunan Puskesmas (kalau BLUD:
Puskesmas, melalui Rencana Bisnis
analisis kebutuhan Anggaran)
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana 0 > 80% Nilai 10 20 RPK Puskesmas lengkap Cocokan
Pelaksanaan Kegiatan - 79 % Nilai 5 < dengan rencana dengan alokasi
(RPK) Puskesmas sesuai 20 Nilai 0 anggaran anggaran dari
dengan anggaran yang Dinas
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan 0 > 80% Nilai 10 20 Bukti pertemuan

RPK dilakukan secara - 79 % Nilai 5 < lokmin perencanaan
lintas program dan 20 Nilai 0 yang melibatkan lintas
lintas sektoral. program dan lintas
sektor

EP 4 4. RUK dan RPK 0 > 80% Nilai 10 20 Cocokan

merupakan rencana - 79 % Nilai 5 < apakah RUK
terintegrasi dari 20 Nilai 0 dan RPK berisi
berbagai Upaya program
Puskesmas. kegiatan baik
UKM maupun
UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian 0 > 80% Nilai 10 20 Renstra/rencana lima Cocokan

antara Rencana - 79 % Nilai 5 < tahunan, RUK, RPK kesesuaian
Pelaksanaan Kegiatan 20 Nilai 0 Renstra/renca
(RPK) dengan Rencana na lima
Usulan kegiatan (RUK) tahunan,
dan Rencana Lima RUK,dan RPK,
Tahunan Puskesmas.

Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme 0 > 80% Nilai 10 20 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
monitoring yang - 79 % Nilai 5 < monitoring kinerja pelaksanaan
dilakukan oleh 20 Nilai 0 monitoring kinerja
Pimpinan Puskesmas sesuai dengan
dan Penanggung jawab panduan dan SOP
Upaya Puskesmas yang disusun:
untuk menjamin bahwa misalnya rapat, lokmin
pelaksana bulanan, supervisi,
melaksanakan kegiatan audit internal, dsb
sesuai dengan
perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang 0 > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
digunakan untuk - 79 % Nilai 5 < tentang penetapan monitoring
monitoring dan menilai 20 Nilai 0 indikator prioritas untuk menggunakan
proses pelaksanaan monitoring dan menilai indikator yang
dan pencapaian hasil kinerja ditetapkan
pelayanan.

EP 3 3. Ada mekanisme 0 > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan

untuk melaksanakan - 79 % Nilai 5 < tentang penetapan monitoring dan tindak
monitoring 20 Nilai 0 indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh
penyelenggaraan untuk monitoring dan kepala puskesmas
pelayanan dan menilai kinerja. Catatan: maupun para
tindaklanjutnya baik monitoring minimal penanggung jawab,
oleh Pimpinan dilakukan dengan dengan menggunakan
Puskesmas maupun indikator prioritas indikator yang
Penanggung jawab dalam PMK 44/2016 ditetapkan
Upaya Puskesmas. tentang Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk program
prioritas), demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang SPM
dan PMK 39/2016
tentang PIS-PK)

EP 4 4. Ada mekanisme 0 > 80% Nilai 10 20 Kebijakan untuk Bukti perubahan

untuk melakukan revisi - 79 % Nilai 5 < melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan 20 Nilai 0 rencana operasional, (jika diperlukan)
operasional jika misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan lokakarya mini mini
hasil monitoring
pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis- 0 > 80% Nilai 10 20
jenis pelayanan sesuai - 79 % Nilai 5 <
dengan Peraturan 20 Nilai 0
Perundangan dan
Pedoman dari
Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi
kebutuhan dan
harapan masyarakat

SK Kepala Puskesmas
ttg jenis pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan 0 > 80% Nilai 10 20 Bukti-bukti adanya
mengetahui jenis-jenis - 79 % Nilai 5 < pemberitahuan/sosiali
pelayanan yang 20 Nilai 0 sasi kepada
disediakan oleh masyarakat/pelangga
Puskesmas dan n
memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 1 1. Masyarakat dan
pihak terkait baik lintas
program maupun
lintas sektoral
mendapat informasi
yang memadai tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas
0 > 80% Nilai 10 20 Rekam bukti
- 79 % Nilai 5 < pemberian informasi
20 Nilai 0 lintas program dan
lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian 0 > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi dan Penilaian
informasi dan - 79 % Nilai 5 < tindak lanjut terhadap surveior
sosialisasi yang jelas 20 Nilai 0 penyampaian terhadap
dan tepat berkaitan informasi kepada informasi yang
dengan program masyarakat, sasaran disampaikan
kesehatan dan program, lintas apakah mudah
pelayanan yang program, lintas sector dipahami
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah 0 > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi tentang penilaian
dijangkau oleh - 79 % Nilai 5 < akses terhadap surveior thd
pengguna pelayanan 20 Nilai 0 petugas yang kemudahan
melayani program, akses: akses
dan akses terhadap masuk
Puskesmas puskesmas,
kejelasan
tanda
penunjuk arah

EP 2 2. Proses 0 > 80% Nilai 10 20 pengamatan

penyelenggaraan - 79 % Nilai 5 < proses
pelayanan memberi 20 Nilai 0 pelayanan
kemudahan bagi pada pasien
pelanggan untuk
memperoleh pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan 0 > 80% Nilai 10 20 Bukti evaluasi

sesuai jadwal yang - 79 % Nilai 5 < ketepatan pelayanan
ditentukan. 20 Nilai 0 terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan 0 > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut
mekanisme kerja dalam - 79 % Nilai 5 < dalam bentuk
penyelenggaraan 20 Nilai 0 perbaikan mekanisme
pelayanan kerja atau
memudahkan akses penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi 0 > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, panduan,

komunikasi untuk - 79 % Nilai 5 < SOP komunikasi dengan
memfasilitasi 20 Nilai 0 masyarakat (lihat 1.1.1
kemudahan akses EP 3)
masyarakat terhadap
pelayanan. Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses 0 > 80% Nilai 10 20
komunikasi dengan - 79 % Nilai 5 <
pengelola dan 20 Nilai 0
pelaksana untuk
membantu pengguna
pelayanan dalam
memperoleh pelayanan Bukti adanya media
sesuai kebutuhan komunikasi yang
spesifik pengguna disediakan dan rekam
pelayanan. bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal 0 > 80% Nilai 10 20 Jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan - 79 % Nilai 5 < kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 20 Nilai 0

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan 0 > 80% Nilai 10 20 Bukti upaya

kegiatan disepakati - 79 % Nilai 5 < menyepakati jadual
bersama. 20 Nilai 0 baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.

EP 3 3. Pelaksanaan 0 > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi Mengambil

kegiatan sesuai dengan - 79 % Nilai 5 < terhadap pelaksanaan sampel jadual
jadwal dan rencana 20 Nilai 0 kegiatan apakah pelaksanaan
yang disusun sesuai dengan jadwal program UKM
dan bukti
pelaksanaanny
a
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 1 1. Ada koordinasi dan > 80% Nilai 10 20 SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
integrasi dalam - 79 % Nilai 5 < koordinasi koordinasi melalui
penyelenggaraan 20 Nilai 0 minilokakarya lintas
pelayanan dan Upaya sector dan lintas
Puskesmas dengan program, dan
pihak terkait, sehingga mekanisme lain sesuai
terjadi efisiensi dan dengan SOP yang ada
menjamin
keberlangsungan
pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, > 80% Nilai 10 20 Pedoman/panduan tata Bukti

prosedur dan - 79 % Nilai 5 < naskah pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan 20 Nilai 0 prosedur dan
didokumentasikan. pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

terhadap masalah-
masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan
koreksi dan
pencegahan agar tidak
terulang kembali
- 79 % Nilai 5 < kajian masalah dan
20 Nilai 0 tindak lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian > 80% Nilai 10 20 Hasil kajian dan tindak
terhadap masalah- - 79 % Nilai 5 < lanjut thd masalah-
masalah yang potensial 20 Nilai 0 masalah yang
terjadi dalam proses potensial terjadi
penyelenggaraan dalam
pelayanan dan penyelenggaran
dilakukan upaya pelayanan (bukti
pencegahan. pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

pelayanan secara - 79 % Nilai 5 < kegiatan monitoring
konsisten 20 Nilai 0 pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar dan pelayanan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, serta
dilakukan dengan tertib tindak lanjutnya. (lihat
dan akurat agar 1.1.5 EP 1)
memenuhi harapan
dan kebutuhan
pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang > 80% Nilai 10 20 Bukti pemberian

akurat dan konsisten - 79 % Nilai 5 < informasi kepada
diberikan kepada 20 Nilai 0 masyarakat kegiatan
pengguna pelayanan program dan
dan pihak terkait. pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan > 80% Nilai 10 20 Bukti-bukti perbaikan

proses alur kerja untuk - 79 % Nilai 5 < alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi 20 Nilai 0 pelaksanaan program
agar dapat memenuhi dan pelayanan
kebutuhan dan Puskesmas (melalui
harapan pengguna proses PDCA)
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan
pelaksana pelayanan - 79 % Nilai 5 < konsultasi pelaksana
untuk memperoleh 20 Nilai 0 dengan penanggung
bantuan konsultatif jika jawab
membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang > 80% Nilai 10 20 SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
mendukung koordinasi - 79 % Nilai 5 < koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
dalam pelaksanaan 20 Nilai 0
kegiatan pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan > 80% Nilai 10 20 Kebijakan tentang lakukan

prosedur, kejelasan - 79 % Nilai 5 < kewajiban menjalankan observasi
tertib administrasi, dan 20 Nilai 0 tertib administrasi selama
dukungan tehnologi dalam penyelenggaraan kegiatan survei
sehingga pelaksanaan pelayanan dan bagaimana
pelayanan minimal dari administrasi pelaksanaan
kesalahan, tidak terjadi manajemen,ketersediaa prosedur, dan
penyimpangan maupun n, SOP tentang ketertiban
keterlambatan. penyelenggaraan dilakukan, dan
program, SOP tentang bila ada
penyelenggaraan dukungan
pelayanan, SOP tentang tehnologi
tertib administrasi yang
(misalnya tertib digunakan
administrasi surat oleh
menyurat, tertib puskesmas
adminstrasi keuangan, dalam
tertib adminstrasi pelayanan
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan > 80% Nilai 10 20 cocokan hasil

mendapat dukungan - 79 % Nilai 5 < wawancara dengan
dari pimpinan 20 Nilai 0 bukti-bukti yang ada
Puskesmas dalam pelaksanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang > 80% Nilai 10 20 SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
jelas untuk menerima - 79 % Nilai 5 < komunikasi dengan balik masyarakat yang
keluhan dan umpan 20 Nilai 0 masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
balik dari pengguna EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan, maupun
pihak terkait tentang
pelayanan dan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan > 80% Nilai 10 20 Hasil analisis dan

balik direspons, - 79 % Nilai 5 < rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, 20 Nilai 0 keluhan dan umpan
dan ditindaklanjuti balik (lihat 1.1.2)

EP 3 3. Ada tindak lanjut > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut

sebagai tanggapan - 79 % Nilai 5 < terhadap keluhan dan
terhadap keluhan dan 20 Nilai 0 umpan balik (lihat
umpan balik. 1.1.2)

EP 4 4. Ada evaluasi > 80% Nilai 10 20 Bukti evaluasi thd

terhadap tindak lanjut - 79 % Nilai 5 < tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 20 Nilai 0 keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)

Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme > 80% Nilai 10 20 SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
untuk melakukan - 79 % Nilai 5 < penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
penilaian kinerja yang 20 Nilai 0 pelaksanaan
dilakukan oleh perbaikan
Pimpinan Puskesmas berdasarkan evaluasi
dan Pelanggung jawab kinerja
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut
difokuskan untuk - 79 % Nilai 5 < penilaian dalam
meningkatkan kinerja 20 Nilai 0 bentuk perbaikan
pelaksanaan Upaya kinerja
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang > 80% Nilai 10 20 SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
jelas untuk melakukan - 79 % Nilai 5 < indikator yang data indicator kinerja
penilaian kinerja 20 Nilai 0 digunakan untuk
penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Rencana lima tahunan, surveior

menetapkan tahapan - 79 % Nilai 5 < RUK, dan RPK dengan mengambil
cakupan Upaya 20 Nilai 0 pentahapan pencapaian sampel
Puskesmas untuk indicator kinerja yang kegiatan yang
mencapai indikator jelas ada dalam
dalam mengukur perencanaan
kinerja Puskesmas dicocokan
sesuai dengan target dengan target-
yang ditetapkan oleh target SPM
Dinas Kesehatan dari Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

Penilaian Kinerja - 79 % Nilai 5 < monitoring dan
dilakukan secara 20 Nilai 0 penilaian kinerja, hasil
periodik untuk dan tindak lanjutnya
mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 1 1. Hasil penilaian > 80% Nilai 10 20 Hasil penilaian kinerja
kinerja Puskesmas - 79 % Nilai 5 < dan bukti distribusi
dianalisis dan diumpan 20 Nilai 0 hasil penilaian kinerja
balikkan pada pihak pada pihak-pihak
terkait terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data > 80% Nilai 10 20 Hasil pembandingkan

kinerja dibandingkan - 79 % Nilai 5 < data kinerja terhadap
dengan acuan standar 20 Nilai 0 standar dan
atau jika dimungkinkan kajibanding dengan
dilakukan juga Puskesmas lain, serta
kajibanding tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian > 80% Nilai 10 20

kinerja digunakan - 79 % Nilai 5 <
untuk memperbaiki 20 Nilai 0 Bukti tindak lanjut
kinerja pelaksanaan penilaian kinerja
kegiatan Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian > 80% Nilai 10 20 Surveior
kinerja digunakan - 79 % Nilai 5 < melakukan
untuk perencanaan 20 Nilai 0 pengecekan
periode berikutnya apakah RUK
memuat data
dan analisis
penilaian
kinerja,
sebagai dasar
penyusunan
rencana

EP 5 5. Hasil penilaian > 80% Nilai 10 20 Laporan penilaian

kinerja dan tindak - 79 % Nilai 5 < kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan 20 Nilai 0 lanjut kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
araan Pelayanan Puskesmas (PPP)

WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Kepala
Puskesmas:
dasar
menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas

Kepala
Puskesmas,
penanggung
jawab dan
koordinator
UKM,
pelaksana,
bagaimana
proses menjalin
komunikasi
timbal balik
dengan
masyarakat
Bagaimana
kepala
puskesmas dan
penanggung
jawab program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan
visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana
proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas

Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana
kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam
melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan
sumber daya
bagaimana
mekanisme
montioring
kinerja
dilakukan di
puskesmas
untuk
monitoring
penyelenggaraa
n pelayanan
baik UKM
maupun UKP
Wawancara
pada
pasien/sasaran
tentang jenis-
jenis pelayanan
yang ada di
puskesmas

wawancara
dengan staf
puskesmas dan
lintas sektor
untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg
tujuan, sasaran,
tupoksi dan
kegiatan
puskesmas
wawancara
pada
pasien/sasaran
program
tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas
sesuai dengan
kebutuhan
pasien/sasaran
program

wawancara
dengan pasien
apakah
puskesmas
mudah
dijangkau

wawancara
pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur
pelayanan
mudah dan
tidak berbelit
bagaimana
proses
menyepakati
jadual
pelayanan baik
UKM maupun
UKP
Wawancara
kepada kepala
puskesmas/pen
anggung
jawab/koordinat
or, dan
wawancara
lintas sektor,
dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/kom
unikasi
dilakukan di
puskesmas
untuk
kelangsungan
program
kegiatan
bagaimana
proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan

Dukungan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab terhadap
pelaksana
dalam bekerja
dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan
data penilaian
kinerja untuk
perencanaan
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas > 80% Nilai 10 Bukti analisis kebutuhan
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan 20 - 79 % Nilai 5 pendirian Puskesmas
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan < 20 Nilai 0
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata > 80% Nilai 10 Bukti pertimbangan tata
ruang daerah 20 - 79 % Nilai 5 ruang daerah dalam
< 20 Nilai 0 pendirian puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio > 80% Nilai 10 Bukti pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 20 - 79 % Nilai 5 jumlah penduduk dan
kesehatan < 20 Nilai 0 ketersediaan pelayanan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku > 80% Nilai 10 Bukti izin operasional
20 - 79 % Nilai 5 puskesmas (SK Kepala
< 20 Nilai 0 Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang > 80% Nilai 10 pengamatan surveior
permanen. 20 - 79 % Nilai 5 terhadap bangunan
< 20 Nilai 0 puskesmas

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat > 80% Nilai 10 Pengamatan surveior thd
tinggal atau unit kerja yang lain. 20 - 79 % Nilai 5 Bangunan fisik puskesmas
< 20 Nilai 0 apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
lingkungan yang sehat. - 79 % Nilai 5 < bangunan fisik puskesmas terhadap pemenuhan
20 Nilai 0 dan tindak lanjutnya (jika bangunan puskesmas thd
ada) persyaratan lingkungan
sehat

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
kebutuhan pelayanan - 79 % Nilai 5 < persyaratan minimal ketersediaan ruangan
20 Nilai 0 ketersediaan ruangan (jika
ada)

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan > 80% Nilai 10 20 Pengamatan surveior thd
kenyamanan. - 79 % Nilai 5 < kemudahan akses,
20 Nilai 0 keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan > 80% Nilai 10 20 Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia - 79 % Nilai 5 < dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
lanjut 20 Nilai 0 dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan > 80% Nilai 10 20 Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
- 79 % Nilai 5 < tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
20 Nilai 0 kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap > 80% Nilai 10 20 Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
prasarana Puskesmas - 79 % Nilai 5 < pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
20 Nilai 0 utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

prasarana Puskesmas - 79 % Nilai 5 < monitoring, hasil
20 Nilai 0 monitoring

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana > 80% Nilai 10 20 Bukti monitoring fungsi
Puskesmas yang ada - 79 % Nilai 5 < prasarana
20 Nilai 0

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut
- 79 % Nilai 5 < monitoring
20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai > 80% Nilai 10 20 Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
jenis pelayanan yang disediakan - 79 % Nilai 5 < medis dan non medis Bukti medis dan non medis
20 Nilai 0 evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap > 80% Nilai 10 20 Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
peralatan medis dan non medis - 79 % Nilai 5 < Pelaksanaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan misal
20 Nilai 0 pemeliharaan medis dan non medis dental unit, peralatan lab, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis - 79 % Nilai 5 < monitoring, hasil medis puskesmas, sebagai
20 Nilai 0 monitoring, dan tindak bukti bahwa pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan
medis dan non medis - 79 % Nilai 5 < monitoring fungsi, hasil
20 Nilai 0 monitoring

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut thd hasil
- 79 % Nilai 5 < monitoring
20 Nilai 0

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non > 80% Nilai 10 20 Daftar peralatan yang perlu
medis yang perlu dikalibrasi - 79 % Nilai 5 < dikalibrasi jadwal, dan bukti
20 Nilai 0 pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan > 80% Nilai 10 20 Bukti izin peralatan yang
izin memiliki izin yang berlaku - 79 % Nilai 5 < memerlukan izin
20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan > 80% Nilai 10 20 Profil kepegawaian Kepala
- 79 % Nilai 5 < Puskesmas yang
20 Nilai 0 menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Kebijakan tentang
- 79 % Nilai 5 < Persyaratan
20 Nilai 0 kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Uraian tugas Kepala
- 79 % Nilai 5 < Puskesmas
20 Nilai 0

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan > 80% Nilai 10 20 Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. - 79 % Nilai 5 < kepegawaian dan
20 Nilai 0 persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai > 80% Nilai 10 20 Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan - 79 % Nilai 5 < tenaga
20 Nilai 0

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- > 80% Nilai 10 20 Regulasi tentang
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan - 79 % Nilai 5 < Persyaratan
20 Nilai 0 kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana rencana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan - 79 % Nilai 5 < kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan kebutuhan
20 Nilai 0 persyaratan, rencana tenaga
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga > 80% Nilai 10 20 Uraian tugas untuk
yang bekerja di Puskesmas - 79 % Nilai 5 < tiap tenaga yang ada
20 Nilai 0 (uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP 3
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, > 80% Nilai 10 20 Kelengkapan surat izin
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain - 79 % Nilai 5 < sesuai yang dipersyaratkan
dipenuhi 20 Nilai 0 dan dimasukkan dalam file
kepegawaian

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang > 80% Nilai 10 20 Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota - 79 % Nilai 5 < Puskesmas yang
20 Nilai 0 ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas

jawab Program/Upaya Puskesmas - 79 % Nilai 5 < tentang penetapan
20 Nilai 0 Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada > 80% Nilai 10 20 Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana proses
posisi-posisi yang ada pada struktur - 79 % Nilai 5 < Kepala Puskesmas antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
20 Nilai 0 tentang penetapan pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan > 80% Nilai 10 20 Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi - 79 % Nilai 5 < dari Kepala
Puskesmas 20 Nilai 0 Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan wawancara pada beberapa
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, - 79 % Nilai 5 < sosialisasi uraian tugas, petugas ttg pemahaman
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 20 Nilai 0 bukti pelaksanaan thd uraian tugas
Program/Upaya Puskesmas. penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian > 80% Nilai 10 20 Bukti evaluasi terhadap
tugas - 79 % Nilai 5 < pelaksanaan uraian tugas
20 Nilai 0
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi > 80% Nilai 10 20 Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
Puskesmas secara periodik - 79 % Nilai 5 < kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd
20 Nilai 0 organisasi Puskesmas struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut kajian
penyempurnaan struktur - 79 % Nilai 5 < struktur organisasi: usulan
20 Nilai 0 ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi > 80% Nilai 10 20 Persyaratan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab - 79 % Nilai 5 < kompetensi Kepala
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 20 Nilai 0 Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Rencana pengembangan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. - 79 % Nilai 5 < kompetensi
20 Nilai 0

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun > 80% Nilai 10 20 Pola ketenagaan,
berdasarkan kebutuhan - 79 % Nilai 5 < pemetaan kompetensi
20 Nilai 0

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai > 80% Nilai 10 20 Kelengkapan file
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, - 79 % Nilai 5 < kepegawaian untuk semua
keterampilan dan pengalaman 20 Nilai 0 pegawai di Puskesmas yang
update

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan - 79 % Nilai 5 < pengembangan kompetensi
20 Nilai 0 (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap > 80% Nilai 10 20 Bukti evaluasi dan tindak
pengelola dan pelaksana pelayanan - 79 % Nilai 5 < lanjut terhadap penerapan
20 Nilai 0 hasil pelatihan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas - 79 % Nilai 5 < tentang kewajiban
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 20 Nilai 0 mengikuti program
orientasi dan pelatihan. orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan > 80% Nilai 10 20 Kerangka acuan bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab - 79 % Nilai 5 < program orientasi, orientasi baru ttg pelaksanaan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 20 Nilai 0 program orientasi
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, > 80% Nilai 10 20 Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun - 79 % Nilai 5 < seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 20 Nilai 0 pelatihan memberikan kesempatan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat pada karyawan untuk
lain. peningkatan kompetensi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan f wawancara pada karyawan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam - 79 % Nilai 5 < tentang visi, misi, lokakarya pembahasan visi, ttg proses penyusunan visi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 20 Nilai 0 tujuan dan tata nilai misi, tujuan, dan tata nilai misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata > 80% Nilai 10 20 SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf terhadap
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana - 79 % Nilai 5 < visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan, tata nilai dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat 20 Nilai 0 tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur puskesmas
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai > 80% Nilai 10 20 SOP tentang Bukti pelaksanaan pernahkan dilakukan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan - 79 % Nilai 5 < peninjauan kembali peninjauan ulang tata nilai tinjauan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 20 Nilai 0 tata nilai dan tujuan dan tujuan bagaimana mekanismenya
pengguna pelayanan Puskesmas penyelenggaraan program
dan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata - 79 % Nilai 5 < dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
nilai Puskesmas. 20 Nilai 0 penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi, sejalan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian puskesmas
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.7. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan > 80% Nilai 10 20 Kebijakan yang bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung - 79 % Nilai 5 < mewajibkan pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 20 Nilai 0 dilaksanakan puskesmas dan terhadap anak buah
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab pengarahan, panduan penanggung jawab
mereka. dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. - 79 % Nilai 5 < SOP monitoring monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
20 Nilai 0 kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP dilakukan
kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya > 80% Nilai 10 20 SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Puskesmas yang efektif. - 79 % Nilai 5 < organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
20 Nilai 0 tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan
dibakukan. - 79 % Nilai 5 < dan SOP pencatatan pelaporan.
20 Nilai 0 dan pelaporan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan > 80% Nilai 10 20 Kebijakan yang
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas - 79 % Nilai 5 < menjelaskan bahwa
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi 20 Nilai 0 pimpinan puskesmas,
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan penanggung jawab,
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pelaksanaan, dan evaluasi. pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi > 80% Nilai 10 20 Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
peran serta masyarakat dalam pembangunan - 79 % Nilai 5 < fasilitasi peran serta misalnya dalam kewajiban untuk
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 20 Nilai 0 masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, memfasilitasi peran serta
pembangunan dalam pembentukan masyarakat/pembanungan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan berwawasan kesehatan
kesehatan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat > 80% Nilai 10 20 bukti pelaksanaan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < komunikasi dengan
20 Nilai 0 masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
bagaimana penyampaian
informasi dari puskesmas
kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap > 80% Nilai 10 20 Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas - 79 % Nilai 5 < instrumen tentang penilaian akuntabilitas akuntabilitas para
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 20 Nilai 0 penilaian kinerja kinerja para penanggung penanggung jawab oleh
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang Penanggung jawab jawab dan tindak lanjutnya pimpinan puskesmas
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun program dan
Penanggung jawab
strategi pelayanan. pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian > 80% Nilai 10 20 Kebijakan Kepala bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung - 79 % Nilai 5 < Puskesmas dan SOP pendelengasian wewenang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 20 Nilai 0 tentang pendelegasian para manajerial dilakukan,
apabila meninggalkan tugas. wewenang, dengan dan apa kriteria yang
kriteria yang jelas ditunakan dalam
pendelegasian wewenang

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab - 79 % Nilai 5 < dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 20 Nilai 0 penyampaian umpan Laporan/penyampaian
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan > 80% Nilai 10 20 Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan - 79 % Nilai 5 < program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
Puskesmas diidentifikasi. 20 Nilai 0 tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor)
pihak terkait dalam dan bagaimana peran lintas
penyelenggaran program program (ditanyakan dalam
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. > 80% Nilai 10 20 SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
- 79 % Nilai 5 < masing-masing pihak masing-masing pihak
20 Nilai 0 yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan bagaimana pelaksanaan
dengan pihak-pihak terkait. - 79 % Nilai 5 < koordinasi, pembinaan dan pembinaan, koordinasi dan
20 Nilai 0 komunikasi melalui komunikasi baik lintas
lokakarya mini program maupun lintas
sektor dilakukan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak > 80% Nilai 10 20 Bukti evaluasi thd peran Apakah peran lintas sektor
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < pihak terkait dalam upaya dan lintas program
20 Nilai 0 puskesmas (evaluasi dievaluasi, kapan dilakukan,
misalnya dilakukan melalui dan bagaimana
forum rapat lokakarya mini) melakukannya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau > 80% Nilai 10 20 Panduan (manual)
panduan mutu/kinerja Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < mutu Puskesmas
20 Nilai 0

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja > 80% Nilai 10 20 Pedoman dan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan - 79 % Nilai 5 < panduan kerja
kegiatan pelayanan Puskesmas. 20 Nilai 0 penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 SOP pelaksanaan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. - 79 % Nilai 5 < kegiatan-kegiatan
20 Nilai 0 Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, Pedoman,
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian - 79 % Nilai 5 < dan SOP pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 20 Nilai 0 dokumen dan SOP
pengendalian rekaman

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun > 80% Nilai 10 20 Panduan penyusunan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. - 79 % Nilai 5 < pedoman, panduan, penyusunan pedoman dan penyusunan
20 Nilai 0 kerangka acuan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
SOP prosedur yang disusun SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi > 80% Nilai 10 20 Kebijakan Kepala
internal di semua tingkat manajemen. - 79 % Nilai 5 < Puskesmas tentang
20 Nilai 0 komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. > 80% Nilai 10 20 SOP komunikasi

- 79 % Nilai 5 < internal (lihat 1.2.5. EP
20 Nilai 0 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi > 80% Nilai 10 20 Dokumentasi pelaksanaan
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan - 79 % Nilai 5 < komunikasi internal dan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 20 Nilai 0 bahasan yang dibahas

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan > 80% Nilai 10 20 Bukti pendokumentasian

didokumentasikan. - 79 % Nilai 5 < pelaksanaan komunikasi
20 Nilai 0 internal.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. - 79 % Nilai 5 < rekomendasi hasil
20 Nilai 0 komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap > 80% Nilai 10 20 Hasil kajian dampak
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. - 79 % Nilai 5 < kegiatan puskesmas
20 Nilai 0 terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko > 80% Nilai 10 20 Kebijakan Kepala
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan - 79 % Nilai 5 < Puskesmas tentang
kegiatan pelayanan Puskesmas. 20 Nilai 0 penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap > 80% Nilai 10 20 Hasil kajian dan tindak
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, - 79 % Nilai 5 < lanjut terhadap
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 20 Nilai 0 ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak
negatif pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas > 80% Nilai 10 20 Daftar jejaring dan jaringan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja - 79 % Nilai 5 < Puskesma
Puskesmas 20 Nilai 0
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan > 80% Nilai 10 20 Perencanaan Program
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan - 79 % Nilai 5 < pembinaan jaringan
jadual dan penanggung jawab yang jelas 20 Nilai 0 dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan - 79 % Nilai 5 < pembinaan jaringan dan ada yang diundang dalam
sesuai rencana. 20 Nilai 0 jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan > 80% Nilai 10 20 Bukti kegiatan evaluasi dan
- 79 % Nilai 5 < bukti tindaklanjut kegiatan
20 Nilai 0 pembinaan jejaring dan
jaringan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan - 79 % Nilai 5 < pembinaan jaringan dan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 20 Nilai 0 jejaring dan pelaporannya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana - 79 % Nilai 5 < minilokakarya perencanaan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 20 Nilai 0 untuk penyusunan program
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran dan anggaran. Bukti
maupun monitoring penggunaan anggaran. keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola > 80% Nilai 10 20 SK dan uraian tugas
keuangan Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < dan tanggung jawab
20 Nilai 0 pengelola keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran > 80% Nilai 10 20 Panduan penggunaan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan - 79 % Nilai 5 < anggaran.
pelayanan Puskesmas. 20 Nilai 0
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. > 80% Nilai 10 20 Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
- 79 % Nilai 5 < anggaran. pembukuan
20 Nilai 0

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian > 80% Nilai 10 20 SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
20 Nilai 0 keuangan. keuangan

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. > 80% Nilai 10 20 Hasil audit kinerja
- 79 % Nilai 5 < keuangan.
20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan > 80% Nilai 10 20 SK penetapan dan
- 79 % Nilai 5 < uraian tugas dan
20 Nilai 0 tanggung jawab
pengelola keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola > 80% Nilai 10 20 SK dan uraian tugas
keuangan. - 79 % Nilai 5 < dan tanggung jawab
20 Nilai 0 pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, > 80% Nilai 10 20 Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang - 79 % Nilai 5 < keuangan, dokumen keuangan. Bukti
disusun sesuai dengan rencana operasional. 20 Nilai 0 rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang dilakukan
pengelolaan oleh Kepala Puskesmas
keuangan. (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan > 80% Nilai 10 20 Dokumen laporan dan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. - 79 % Nilai 5 < pertanggungjawaban
20 Nilai 0 keuangan.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan dan
dan hasilnya ditindaklanjuti. - 79 % Nilai 5 < tindak lanjut audit
20 Nilai 0 keuangan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < tentang jenis data dan pengelolaan data dan
20 Nilai 0 informasi yang perlu informasi di puskesmas
disediakan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, > 80% Nilai 10 20 Panduan pengelolaan

dan retrieving (pencarian kembali) data. - 79 % Nilai 5 < data/informasi, SOP
20 Nilai 0 pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses > 80% Nilai 10 20 SOP analisis data.
menjadi informasi. - 79 % Nilai 5 <
20 Nilai 0

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi > 80% Nilai 10 20 SOP pelaporan dan
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan - 79 % Nilai 5 < distribusi informasi
dan berhak memperoleh informasi. 20 Nilai 0

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap > 80% Nilai 10 20 Bukti evaluasi dan tindak
pengelolaan data dan informasi. - 79 % Nilai 5 < lanjut (kinerja)
20 Nilai 0 pengelolaann data dan
informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas mintalah beberapa karyawan
Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < tentang hak dan untuk mensimulasikan
20 Nilai 0 kewajiban sasaran tindakan mereka ketika
program dan pasien melaksanakan kegiatan
pengguna pelayanan pelayanan yang
Puskesmas. memperhatikan hak
pasien/pengguna

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak > 80% Nilai 10 20 Brosur, leaflet, poster ttg tanyakan pada
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. - 79 % Nilai 5 < hak dan kewajiban sasaran pasien/masyarakat tentang
20 Nilai 0 program dan pemahaman mereka ttentang
pasien/pengguna jasa hak dan kewajiban mereka
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan > 80% Nilai 10 20 Kebijakan yang
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak - 79 % Nilai 5 < menyatakan kewajiban
dan kewajiban pengguna. 20 Nilai 0 karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya - 79 % Nilai 5 < dan kesepakatan menyusun dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 20 Nilai 0 tentang peraturan menyepakati peraturan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang berisi internal
Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, > 80% Nilai 10 20 Dalam notulen rapat dapat
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < dibukti bahwa dalam
20 Nilai 0 pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola > 80% Nilai 10 20 SK Penetapan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama - 79 % Nilai 5 < Pengelola Kontrak
20 Nilai 0 Kerja

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang > 80% Nilai 10 20 SK, Panduan, SOP Dokumen
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. - 79 % Nilai 5 < tentang proses kontrak/perjanjian kerja
20 Nilai 0 penyelenggaraan sama dengan pihak ketiga.
kontrak/PKS

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama > 80% Nilai 10 20 Lakukan pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran - 79 % Nilai 5 < dokumen kontrak apakah
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 20 Nilai 0 memenuhi apa yang
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator diminta pada EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada > 80% Nilai 10 20 Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan Cek dalam dokumen
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. - 79 % Nilai 5 < standar kinerja pada kontrak kejelasan
20 Nilai 0 dokumen kontrak. standar/indikator kinerja
pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan - 79 % Nilai 5 < monitoringdan evaluasi
indikator dan standar kinerja. 20 Nilai 0 kinerja pihak ketiga

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi - 79 % Nilai 5 < monitoring dan evaluasi
20 Nilai 0 kinerja pihak ketiga

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris > 80% Nilai 10 20 SK dan uraian tugas
Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < dan tanggung jawab
20 Nilai 0 pengelola barang.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan > 80% Nilai 10 20 Daftar inventaris sarana
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan - 79 % Nilai 5 < dan peralatan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 20 Nilai 0

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan > 80% Nilai 10 20 Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < dan bukti pelaksanaan seluruh unit pelayanan di
20 Nilai 0 program pemeliharaan puskesmas

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
sesuai program kerja. - 79 % Nilai 5 < pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
20 Nilai 0 puskesmas

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan > 80% Nilai 10 20 Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan yang memenuhi persyaratan. - 79 % Nilai 5 < pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
20 Nilai 0 penyimpanan puskesmas

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan > 80% Nilai 10 20 Program kerja pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
20 Nilai 0 puskesmas puskesmas

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
sesuai dengan program kerja. - 79 % Nilai 5 < kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
20 Nilai 0 puskesmas puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik > 80% Nilai 10 20 Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. - 79 % Nilai 5 < pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
20 Nilai 0 kendaraan puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

program kerja - 79 % Nilai 5 < pemeliharaan kendaraan
20 Nilai 0

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. > 80% Nilai 10 20 Dokumen pencatatan dan
- 79 % Nilai 5 < pelaporan barang
20 Nilai 0 inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
an dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab > 80% Nilai 10 SK Penanggung
manajemen mutu. 20 - 79 % Nilai 5 jawab mutu
< 20 Nilai 0

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab > 80% Nilai 10 SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. 20 - 79 % Nilai 5 jawab mutu,
< 20 Nilai 0 dengan
kejelasan
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun > 80% Nilai 10 Pedoman mutu bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu 20 - 79 % Nilai 5 dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya < 20 Nilai 0 mutu pedoman mutu
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan > 80% Nilai 10 SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 20 - 79 % Nilai 5 mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan < 20 Nilai 0 nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
tujuan Puskesmas. dan tata nilai

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya > 80% Nilai 10 Bukti pertemuan bentuk-bentuk
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 20 - 79 % Nilai 5 penggalangan komitmen dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja < 20 Nilai 0 komitmen Pernyataan keterlibatan
secara konsisten dan berkesinambungan. komitmen bersama. dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja > 80% Nilai 10 rencana
Puskesmas. 20 - 79 % Nilai 5 program
< 20 Nilai 0 perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun 20 - 79 % Nilai 5 program kegiatan upaya
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang < 20 Nilai 0 perbaikan mutu dan perbaikan yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja, bukti dilakukan
perlu dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan > 80% Nilai 10 notulen pertemuan apa saja yang
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, 20 - 79 % Nilai 5 tinjauan manajemen, dibahas dalam
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan < 20 Nilai 0 bukti tindak lanjut pertemuan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, terhadap rekomendasi tinjauan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen > 80% Nilai 10 bukti rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 20 - 79 % Nilai 5 hasil pertemuan
< 20 Nilai 0 tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya > 80% Nilai 10 pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan 20 - 79 % Nilai 5 tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja < 20 Nilai 0 kewajiban
Puskesmas. untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam > 80% Nilai 10 bukti keterlibatan peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 20 - 79 % Nilai 5 intas sektor dan lintas sektor dan
< 20 Nilai 0 program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk > 80% Nilai 10 bukti tindaklanjut ide-ide yang
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas 20 - 79 % Nilai 5 terhadap ide-ide dari pernah
ditindaklanjuti. < 20 Nilai 0 lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan > 80% Nilai 10 bukti pengumpulan tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 20 - 79 % Nilai 5 data kinerja, bukti data kinerja
< 20 Nilai 0 analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya > 80% Nilai 10 Adanya SK tim bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 20 - 79 % Nilai 5 audit, Audit audit dan tindak lanjut
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang < 20 Nilai 0 plan, kerangka audit dalam bentuk
ditetapkan. acuan kegiatan perbaikan
audit

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada > 80% Nilai 10 laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 20 - 79 % Nilai 5 kepada kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk < 20 Nilai 0 puskesmas, png jwb
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mutu
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan > 80% Nilai 10 ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. 20 - 79 % Nilai 5 audit lanjut hasil
< 20 Nilai 0 audit

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah > 80% Nilai 10 bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 20 - 79 % Nilai 5 rujukan untuk adanya
oleh Puskesmas. < 20 Nilai 0 masalah yang tidak masalah yang
dapat diselesaikan dirujuk ke
sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari > 80% Nilai 10 Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 20 - 79 % Nilai 5 panduan, SOP mekanisme
< 20 Nilai 0 untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 20 - 79 % Nilai 5 survei, bukti adanya
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. < 20 Nilai 0 umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum > 80% Nilai 10 bukti analisis dan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 20 - 79 % Nilai 5 tindak lanjut terhadap
< 20 Nilai 0 masukan atau umpan
balik dari pengguna

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang > 80% Nilai 10 SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 20 - 79 % Nilai 5 indikator mutu
kinerja pelayanan. < 20 Nilai 0 dan kinerja
(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat > 80% Nilai 10 bukti tindak lanjut
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja 20 - 79 % Nilai 5 hasil pengukuran
penyelenggaraan pelayanan < 20 Nilai 0 indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. > 80% Nilai 10 SOP tindakan

20 - 79 % Nilai 5 korektif
< 20 Nilai 0 terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. > 80% Nilai 10 SOP tindakan

20 - 79 % Nilai 5 preventif
< 20 Nilai 0 terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai > 80% Nilai 10 bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 20 - 79 % Nilai 5 dalam bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. < 20 Nilai 0 tindakan korektif, dan
tindakan preventif

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab > 80% Nilai 10 rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding penyusunan rencana
< 20 Nilai 0 kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab > 80% Nilai 10 Instrumen ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding penyusunan
banding. < 20 Nilai 0 instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
kaji banding. 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding
< 20 Nilai 0

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi > 80% Nilai 10 bukti analisis hasil
peluang perbaikan. 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding
< 20 Nilai 0

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. > 80% Nilai 10 rencana tindak lanjut
20 - 79 % Nilai 5 kajibanding
< 20 Nilai 0

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 20 - 79 % Nilai 5 tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. < 20 Nilai 0 kajibanding

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, > 80% Nilai 10 bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. 20 - 79 % Nilai 5 pelaksanaan
< 20 Nilai 0 kajibanding

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
ngkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SIMULASI REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan > 80% Nilai 10 20 - Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 79 % Nilai 5 < 20 kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. Nilai 0 masyarakat/ sasaran terhadap masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan > 80% Nilai 10 20 - Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 79 % Nilai 5 < 20 kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi Nilai 0 masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, UKM (instrumen pendataan keluarga,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai > 80% Nilai 10 20 - Bukti Catatan hasil analisis dan
masukan untuk penyusunan kegiatan. 79 % Nilai 5 < 20 identifikasi kebutuhan kegiatan
Nilai 0 UKM dan rencana kegiatan UKM

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh > 80% Nilai 10 20 - Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 79 % Nilai 5 < 20 kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada Nilai 0 ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 79 % Nilai 5 < 20 kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. Nilai 0 kelompok masyarakat, dan
sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan > 80% Nilai 10 20 - Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 79 % Nilai 5 < 20 komunikasi lintas program dan dan koordinasi lintas program lapangan sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman Nilai 0 lintas sektor. dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam > 80% Nilai 10 20 - Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 79 % Nilai 5 < 20 tiap program UKM (perhatikan kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan
Nilai 0 dalam usulan perencanaan tiap- dasar untuk menentukan jenis- tiap-tiap UKM, apakah
tiap UKM yang menjadi bahan jenis kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
penyusunan RUK Puskesmas, pada tiap program UKM berdasarkan analisis
apakah kegiatan yang diusulkan kebutuhan masyarakat
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)

Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab > 80% Nilai 10 20 - Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 79 % Nilai 5 < 20 memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat Nilai 0 (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik > 80% Nilai 10 20 - Dokumen hasil identifikasi Bagaimana proses
didokumentasikan dan dianalisis. 79 % Nilai 5 < 20 umpan balik, analisis dan tindak identifikasi dan penajasam
Nilai 0 lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik dari masyarakat
umpan balik. dan sasaran

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan pembahasan,
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala 79 % Nilai 5 < 20 hasil pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Nilai 0 pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan > 80% Nilai 10 20 - Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 79 % Nilai 5 < 20 pelaksanaan program kegiatan
Nilai 0 UKM.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap > 80% Nilai 10 20 - Bukti tindak lanjut dan evaluasi
perbaikan rencana maupun pelaksanaan 79 % Nilai 5 < 20 terhadap perbaikan yang
kegiatan. Nilai 0 dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi 79 % Nilai 5 < 20 perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan Nilai 0 pemerintah, perubahan tindak lanjut jika terjadii
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan tehnologi, perubahan permasalahan dalam
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan puskesmas perubahan regulasi,
pedoman/acuan. (forum untuk melakukan pengembangan tehnologi,
identifikasi misalnya dapat maupun pedoman/acuan
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun,
maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan,
perubahan regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi 79 % Nilai 5 < 20 peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan Nilai 0 mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
permasalahan tersebut maupun untuk lanjutnya
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas > 80% Nilai 10 20 - Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 79 % Nilai 5 < 20 forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, sasaran Nilai 0 komunikasi/pertemuan dengan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun
pedoman/acuan

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM > 80% Nilai 10 20 -

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 79 % Nilai 5 < 20 Bukti-bukti pelaksanaan program
dievaluasi. Nilai 0 inovasi, monitoring dan
evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan evaluasi, dan Tanyakan pada kepala
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 79 % Nilai 5 < 20 komunikasi hasil-hasil program puskesmas, penanggung
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Nilai 0 inovasi. jawab/koordinator program
Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai > 80% Nilai 10 20 - Jadual kegiatan, rencana
dengan rencana. 79 % Nilai 5 < 20 program kegiatan.
Nilai 0

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana > 80% Nilai 10 20 - Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. 79 % Nilai 5 < 20 dengan kejelasan petugas yang
Nilai 0 bertanggung jawab, check
kompetensi petugas

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan penyampaian
diinformasikan kepada sasaran. 79 % Nilai 5 < 20 jadual kegiatan
Nilai 0
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal > 80% Nilai 10 20 - Bukti evaluasi ketepatan waktu
yang ditetapkan. 79 % Nilai 5 < 20 pelaksanaan kegiatan UKM
Nilai 0 Puskesmas

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap > 80% Nilai 10 20 - Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan. 79 % Nilai 5 < 20 terhadap pelaksanaan kegiatan
Nilai 0 tiap-tiap UKM

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan > 80% Nilai 10 20 - Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 79 % Nilai 5 < 20 kepada masyarakat, kelompok sektor
individu yang menjadi sasaran. Nilai 0 masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan > 80% Nilai 10 20 - Bukti penyampaian informasi Check pada saat wawancara
kepada lintas program terkait. 79 % Nilai 5 < 20 kepada lintas program terkait pimpinan bagaimana proses
Nilai 0 penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan > 80% Nilai 10 20 - Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait. 79 % Nilai 5 < 20 kepada lintas sektor terkait sektor
Nilai 0

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan > 80% Nilai 10 20 - Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 79 % Nilai 5 < 20 informasi kepada sasaran, lintas
lintas program, dan lintas sektor terkait. Nilai 0 program, dan lintas sektor terkait

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi > 80% Nilai 10 20 - Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. 79 % Nilai 5 < 20 evaluasi penyampaian informasi
Nilai 0
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan > 80% Nilai 10 20 - Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 79 % Nilai 5 < 20 lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh Nilai 0 kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
masyarakat. memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan > 80% Nilai 10 20 - Hasil evaluasi tentang metode
metode dan teknologi yang dikenal oleh 79 % Nilai 5 < 20 dan teknologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. Nilai 0 program, dan tindak lanjutnya.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi > 80% Nilai 10 20 - Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. 79 % Nilai 5 < 20 kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
Nilai 0 penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat > 80% Nilai 10 20 - Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 79 % Nilai 5 < 20
pelaksanaan UKM Puskesmas. Nilai 0

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses > 80% Nilai 10 20 - Bukti tindak lanjut thd evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 79 % Nilai 5 < 20 akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. Nilai 0

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat > 80% Nilai 10 20 - Dokumen bukti penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 79 % Nilai 5 < 20 informasi tentang waktu dan
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah Nilai 0 tempat pelaksanaan, termasuk
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal.
UKM Bukti evaluasi tentang kejelasan
dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator program
mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk > 80% Nilai 10 20 - SOP tentang penyusunan jadual
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 79 % Nilai 5 < 20 dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. Nilai 0 kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
> 80% Nilai 10 20 - SOP tentang penyusunan jadual
79 % Nilai 5 < 20 dan tempat pelaksanaan
Nilai 0 kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 - Bukti dan hasil pelaksanaan
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 79 % Nilai 5 < 20 monitoring ketepatan waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang Nilai 0 sasaran, dan tempat
direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan > 80% Nilai 10 20 - Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan 79 % Nilai 5 < 20 evaluasi ketepatan waktu,
sasaran dan tempat pelaksanaan. Nilai 0 sasaran, dan tempat pelaksanaan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 - Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 79 % Nilai 5 < 20
Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi 79 % Nilai 5 < 20 hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan Nilai 0 UKM. jawab/koordinator program
kegiatan. UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan analisis
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 79 % Nilai 5 < 20 masalah dan hambatan, rencana
terhadap permasalahan dan hambatan dalam Nilai 0 tindak lanjut. (bukti PDCA)
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 - Rencana tindak lanjut perbaikan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 79 % Nilai 5 < 20 terhadap masalah yang dianalisis
mengatasi masalah dan hambatan dalam Nilai 0 (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 79 % Nilai 5 < 20 perbaikan (bukti PDCA)
Nilai 0

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 - Bukti dilaksanaakannya evaluasi
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 79 % Nilai 5 < 20 terhadap tindak lanjut perbaikan
lanjut yang dilakukan. Nilai 0 (bukti PDCA)

Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media > 80% Nilai 10 20 - SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan 79 % Nilai 5 < 20 komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. Nilai 0 untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media > 80% Nilai 10 20 - SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 79 % Nilai 5 < 20 komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. Nilai 0 untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Bukti analisis keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 79 % Nilai 5 < 20 PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan. Nilai 0

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 79 % Nilai 5 < 20 terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lanjut terhadap keluhan. Nilai 0 lihat 4.2.5

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 79 % Nilai 5 < 20 tentang umpan balik dan tindak Puskesmas dan para
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran Nilai 0 lanjut terhadap keluhan. (lihat penanggung jawab
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 1.2.6) bagaimana menyampaikan
menanggapi keluhan. umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan > 80% Nilai 10 20 - SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 79 % Nilai 5 < 20 indikator dan target pencapaian
Nilai 0 kinerja UKM.(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 - Hasil pengumpulan data
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 79 % Nilai 5 < 20 berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. Nilai 0 ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 79 % Nilai 5 < 20 indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah Nilai 0 kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 - Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 79 % Nilai 5 < 20 (lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Nilai 0

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut > 80% Nilai 10 20 - Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. 79 % Nilai 5 < 20 tindak lanjut terhadap capaian
Nilai 0 kinerja (lihat 4.2.5)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SIMULASI REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan > 80% Nilai 10 20 SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM - 79 % Nilai 5 < kompetensi Penanggung
Puskesmas sesuai dengan pedoman 20 Nilai 0 jawab UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung > 80% Nilai 10 20 SK penetapan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan - 79 % Nilai 5 < jawab UKM (lihat 2.3.2)
persyaratan kompetensi. 20 Nilai 0

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis > 80% Nilai 10 20 Hasil analisis kompetensi
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM - 79 % Nilai 5 < para penanggung
Puskesmas. 20 Nilai 0 jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil > 80% Nilai 10 20 Rencana peningkatan

analisis kompetensi tersebut untuk - 79 % Nilai 5 < kompetensi (lihat 2.3.4 EP
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 20 Nilai 0 2)
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan > 80% Nilai 10 20 SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun - 79 % Nilai 5 < Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk 20 Nilai 0 kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka > 80% Nilai 10 20 Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung - 79 % Nilai 5 < orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru 20 Nilai 0 oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab > 80% Nilai 10 20 Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan - 79 % Nilai 5 < orientasi penanggung orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 20 Nilai 0 jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
baru ditugaskan (lihat 2.3.5) baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi - 79 % Nilai 5 < lanjut terhadap puskesmas bagaimana
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 20 Nilai 0 pelaksanaan orientasi. pelaksanaan evaluasi
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) thd kegiatan orientasi

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai > 80% Nilai 10 20 Ketetapan tentang Tujuan,
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan - 79 % Nilai 5 < sasaran, tata nilai UKM
oleh Kepala Puskesmas. 20 Nilai 0 Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Check saat wawancara
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, - 79 % Nilai 5 < komunikasi tujuan, lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait. 20 Nilai 0 sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, - 79 % Nilai 5 < lanjut terhadap sosialisasi pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 20 Nilai 0 tujuan, sasaran, dan tata lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana - 79 % Nilai 5 < pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. 20 Nilai 0 pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang > 80% Nilai 10 20 Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan - 79 % Nilai 5 < berisi: penjelasan tentang
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 20 Nilai 0 tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksana pembinaan
tehnis pelaksanaan
kegiatan meliputi apa saja

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan waktu
dengan jadwal yang disepakati dan pada - 79 % Nilai 5 < pembinaan dan jadwal pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 20 Nilai 0 pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Rencna/tahapan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan - 79 % Nilai 5 < pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 20 Nilai 0 kegiatan UKM, dan bukti
lintas program dan lintas sektor terkait. sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan - 79 % Nilai 5 < koordinasi lintas program pada penangung jawab
kegiatan kepada lintas program dan lintas 20 Nilai 0 dan lintas sektor. program bagaimana
sektor terkait. pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan > 80% Nilai 10 20 Bukti adanya kesepakatan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama - 79 % Nilai 5 < peran lintas program dan
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 20 Nilai 0 lintas sektor yang dibahas
Puskesmas. pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut - 79 % Nilai 5 < tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan komunikasi dan 20 Nilai 0 komunikasi dan koordinasi
koordinasi lintas program dan lintas sektor. lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Hasil identifikasi risiko Bagaimana proses
melakukan identifikasi kemungkinan - 79 % Nilai 5 < terhadap lingkungan dan identifikasi risiko dalam
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 20 Nilai 0 masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 Hasil analisis risiko, yang Bagaimana proses
pelaksana melakukan analisis risiko. - 79 % Nilai 5 < dituangkan dalam register analisis risiko dalam
20 Nilai 0 risiko, atau analisis jika pelaksanaan kegiatan
terjadi kejadian tidak UKM
diharapkan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 Rencana pencegahan dan Bagaimana
pelaksana merencanakan upaya pencegahan - 79 % Nilai 5 < minimalisasi risiko yang merencanakan upaya
dan minimalisasi risiko. 20 Nilai 0 dituangkan dalam register untuk mencegah dan
risiko, atau rencana meminimalkan risiko
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 Rencana upaya Bagaimana
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan - 79 % Nilai 5 < pencegahan risiko dan melaksanakan upaya
minimalisasi risiko. 20 Nilai 0 minimalisasis risiko untuk mencegah dan
dengan bukti meminimalkan risiko
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi terhadap Bagaimana evaluasi
melakukan evaluasi terhadap upaya - 79 % Nilai 5 < upaya pencegahan dan terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 20 Nilai 0 minimalisasi risiko mencegah dan
meminimalkan risiko

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaporan dan Pernahkan terjadi
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, - 79 % Nilai 5 < tindak lanjut jika terjadi kejadian yang tidak
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 20 Nilai 0 kejadian tidak diharapkan. diharapkan, bagaimana
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala upaya yang dilakukan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan dan pelaporannya
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan - 79 % Nilai 5 < tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 20 Nilai 0 Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan pelaksana
sasaran dalam survei mawas diri, untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Rencana, kerangka acuan,
menyusun rencana, kerangka acuan, dan - 79 % Nilai 5 < SOP pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 20 Nilai 0 masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey > 80% Nilai 10 20 Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, - 79 % Nilai 5 < SMD, dan hasil SMD. Bukti wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 20 Nilai 0 keterlibatan masyarakat sektor/tokoh
Puskesmas. dalam SMD, kegiatan masyarakat/kader
perencanaan, bagaimana keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan SMD dan
kegiatan UKM (lihat bukti- kegiatan UKM
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat - 79 % Nilai 5 < masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 20 Nilai 0 UKM Puskesmas, dalam SK masyarakat
ditetapkan. tersebut memuat media
komunikasi yang digunakan
(lihat 1.1.1 EP 3)

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM > 80% Nilai 10 20 Bukti-bukti adanya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya - 79 % Nilai 5 < kegiatan UKM Puskesmas
masyarakat serta kontribusi swasta. 20 Nilai 0 yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang > 80% Nilai 10 20 RUK Puskesmas dengan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < kejelasan kegiatan tiap
20 Nilai 0 UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi > 80% Nilai 10 20 RPK Puskesmas, dengan
dalam RPK Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < kejelasan kegiatan tiap
20 Nilai 0 UKM.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik > 80% Nilai 10 20 RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari - 79 % Nilai 5 < sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 20 Nilai 0 untuk tiap kegiatan
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM - 79 % Nilai 5 < tiap program UKM.
Puskesmas. 20 Nilai 0

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung > 80% Nilai 10 20 Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. - 79 % Nilai 5 < program UKM.
20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community > 80% Nilai 10 20 Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. - 79 % Nilai 5 < masyarakat.(lihat 4.1.1
20 Nilai 0 dan 4.1.2)

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran > 80% Nilai 10 20 Hasil kajian kebutuhan
dilakukan - 79 % Nilai 5 < dan harapan sasaran.
20 Nilai 0

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab > 80% Nilai 10 20 Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, - 79 % Nilai 5 < kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 20 Nilai 0 masayarakat dan sasaran bagaimana melakukan
sasaran dalam penyusunan RUK. kajian kebutuhan
masyarakat

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 Bukti lokakarya mini
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan - 79 % Nilai 5 < penyusunan RPK yang
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan 20 Nilai 0 salah satu agendanya
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan > 80% Nilai 10 20 Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada
dengan memperhatikan usulan masyarakat - 79 % Nilai 5 < kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. 20 Nilai 0 dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran.(lihat UKM Bagaimana proses
4.2.1) penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. - 79 % Nilai 5 < monitoring kegiatan UKM penanggung jawab
20 Nilai 0 bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. - 79 % Nilai 5 < monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
20 Nilai 0 1)

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil > 80% Nilai 10 20 Bukti pembahasan,

monitoring oleh Kepala Puskesmas, - 79 % Nilai 5 < rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 20 Nilai 0 monitoring
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab - 79 % Nilai 5 < lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 20 Nilai 0 dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan ada perubahan yang perlu
harapan masyarakat atau sasaran. dilakukan

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana > 80% Nilai 10 20 Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang - 79 % Nilai 5 < rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan perlu dilakukan
jelas. 20 Nilai 0 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring > 80% Nilai 10 20 Dokumentasi hasil
didokumentasikan. - 79 % Nilai 5 < monitoring.
20 Nilai 0

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan > 80% Nilai 10 20 Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan - 79 % Nilai 5 < hasil pembahasan jika
didokumentasikan. 20 Nilai 0 terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM > 80% Nilai 10 20 Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala - 79 % Nilai 5 < Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 20 Nilai 0 2.3.2)

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan > 80% Nilai 10 20 Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < pelaksana. (lihat 2.3.2)
20 Nilai 0

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, > 80% Nilai 10 20 Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. - 79 % Nilai 5 < jabatan (lihat 2.3.2)
20 Nilai 0

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan > 80% Nilai 10 20 Kelengkpan isi uraian
tugas integrasi. - 79 % Nilai 5 < tugas tiap karyawan yang
20 Nilai 0 berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Check pemahaman
pengemban tugas - 79 % Nilai 5 < sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
20 Nilai 0 yang disampling oleh
surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan > 80% Nilai 10 20 Bukti pendistribusian

kepada pengemban tugas. - 79 % Nilai 5 < uraian tugas.
20 Nilai 0

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan
program terkait. - 79 % Nilai 5 < sosialisasi/penyampaian
20 Nilai 0 informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring > 80% Nilai 10 20 Hasil monitoring terhadap Bagaimana kepala
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas - 79 % Nilai 5 < penanggung puskesmas melakukan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan 20 Nilai 0 jawab/koordinator UKM montoring terhadap
uraian tugas. dalam pelaksanaan uraian penanggung
tugas mereka (lihat 2.3.9. jawab/koordinator
EP 1) UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Hasil monitoring terhadap Bagaimana
melakukan monitoring terhadap pelaksana - 79 % Nilai 5 < para pelaksana dalam penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan 20 Nilai 0 pelaksanaan uraian tugas jawab/koordinator
uraian tugas. mereka (lihat 2.3.2 EP 3) UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut jika apa yang dilakukan jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung - 79 % Nilai 5 < terjadi penyimpangan terjadi ketidak sesuaian
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 20 Nilai 0 terhadap penanggung terhadap uraian tugas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, - 79 % Nilai 5 < terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas 20 Nilai 0 terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan uraian
monitoring. tugas

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala - 79 % Nilai 5 < tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. 20 Nilai 0 ulang uraian tugas uraian tugas

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan kajian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh - 79 % Nilai 5 < ulang thd uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana. 20 Nilai 0 dan Hasil tinjauan ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan > 80% Nilai 10 20 Bukti revisi uraian tugas,
perubahan terhadap uraian tugas, maka - 79 % Nilai 5 < jika diperlukan
dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 20 Nilai 0

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh > 80% Nilai 10 20 Penetapan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari - 79 % Nilai 5 < yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 20 Nilai 0
hasil kajian.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan > 80% Nilai 10 20 Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas - 79 % Nilai 5 < terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas 20 Nilai 0 program maupun lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan sektor dan peran masing-
serta aktif dalam pengelolaan dan masing. (lihat 2.3.10)
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program - 79 % Nilai 5 < program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 20 Nilai 0 program Puskesmas.(lihat
program terkait. 2.3.10)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Uraian peran lintas sektor
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi - 79 % Nilai 5 < untuk tiap program
peran masing-masing lintas sektor terkait. 20 Nilai 0 Puskesmas. (lihat 2.3.10)

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor > 80% Nilai 10 20 Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. - 79 % Nilai 5 < memuat peran lintas
20 Nilai 0 program dan lintas sektor.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program - 79 % Nilai 5 < pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 20 Nilai 0 dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan > 80% Nilai 10 20 SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi - 79 % Nilai 5 < Puskesmas tentang
program. 20 Nilai 0 mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
melakukan komunikasi kepada pelaksana, - 79 % Nilai 5 < komunikasi lintas proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor 20 Nilai 0 program dan lintas sektor. komunikasi dilakukan
terkait. baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan sda
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap - 79 % Nilai 5 < koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 20 Nilai 0
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan - 79 % Nilai 5 < tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 20 Nilai 0 lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, > 80% Nilai 10 20 SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan - 79 % Nilai 5 < Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 20 Nilai 0 pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- > 80% Nilai 10 20 Panduan Pengendalian
format dokumen yang digunakan - 79 % Nilai 5 < dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. 20 Nilai 0 SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- > 80% Nilai 10 20 SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan - 79 % Nilai 5 < dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 20 Nilai 0 2.3.11)

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan > 80% Nilai 10 20 Bukti Penyimpanan dan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan - 79 % Nilai 5 < pengendalian arsip
dikendalikan. 20 Nilai 0 perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan > 80% Nilai 10 20 SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan - 79 % Nilai 5 < tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 20 Nilai 0 pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur > 80% Nilai 10 20 SOP monitoring,

monitoring. - 79 % Nilai 5 <
20 Nilai 0

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Pemahaman

memahami kebijakan dan prosedur - 79 % Nilai 5 < Penanggung
monitoring. 20 Nilai 0 jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Jadwal monitoring dan Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan - 79 % Nilai 5 < bukti pelaksanaan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. 20 Nilai 0 monitoring (chek bukti bagaimana
monitoring untuk tiap pelaksanaan
program UKM) dan Hasil monitoring
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/keran
gka acuan, SOP.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan
dievaluasi setiap tahun. - 79 % Nilai 5 < evaluasi dan hasil evaluasi
20 Nilai 0 terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan > 80% Nilai 10 20 Kebijakan tentang evaluasi
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. - 79 % Nilai 5 < kinerja UKM (lihat 1.3.1)
20 Nilai 0

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur > 80% Nilai 10 20 SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja. - 79 % Nilai 5 <
20 Nilai 0

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Penanggung jawab

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi - 79 % Nilai 5 < UKM memahami
kinerja. 20 Nilai 0 kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik - 79 % Nilai 5 < kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 20 Nilai 0 perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program UKM pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap > 80% Nilai 10 20 Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap - 79 % Nilai 5 < kebijakan dan prosedur
tahun. 20 Nilai 0 evaluasi UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab > 80% Nilai 10 20 Panduan dan SOP
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai - 79 % Nilai 5 < monitoring pelaksanaan
dengan prosedur yang ditetapkan. 20 Nilai 0 program kegiatan UKM.
(LIHAT 1.1.5). Catatan:
untuk kriteria 5.6.1 sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
monitoring, cocokan puskesmas,
dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk > 80% Nilai 10 20 Hasil dan bukti tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan - 79 % Nilai 5 < lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan. 20 Nilai 0 pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut > 80% Nilai 10 20 Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. - 79 % Nilai 5 < monitoring dan tindak
20 Nilai 0 lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk - 79 % Nilai 5 < pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. 20 Nilai 0 pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pengarahan oleh
1) penanggung jawab
dilakukan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

melakukan kajian secara periodik terhadap - 79 % Nilai 5 < monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. 20 Nilai 0 kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan tindak
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut - 79 % Nilai 5 < lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja. 20 Nilai 0

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut > 80% Nilai 10 20 Dokumentasi hasil kajian
didokumentasikan dan dilaporkan kepada - 79 % Nilai 5 < dan pelaksanaan tindak
Kepala Puskesmas. 20 Nilai 0 lanjut.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala - 79 % Nilai 5 < pertemuan penilaian
Puskesmas. 20 Nilai 0 kinerja.

Jumlah 0
KRITERIA 5.6.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab > 80% Nilai 10 20 Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja - 79 % Nilai 5 < kinerja: dapat dilihat pada
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 20 Nilai 0 laporan kinerja, lokmin
penilaian kinerja. evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja > 80% Nilai 10 20 Bukti pelaksanaan

paling sedikit dua kali setahun. - 79 % Nilai 5 < pertemuan penilaian
20 Nilai 0 kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut hasil
didokumentasikan, dan dilaporkan. - 79 % Nilai 5 < penilaian kinerja dan
20 Nilai 0 pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan > 80% Nilai 10 20 SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka - 79 % Nilai 5 < sasaran.
acuan. 20 Nilai 0

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran > 80% Nilai 10 20 Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, - 79 % Nilai 5 < kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 20 Nilai 0 sasaran program UKM

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, > 80% Nilai 10 20 SK aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM - 79 % Nilai 5 < budaya dalam pelaksanaan
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 20 Nilai 0 UKM Puskesmas (tata nilai
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan yang ditetapkan di
Pelaksana. puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 Sosialisasi aturan internal Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. - 79 % Nilai 5 < dan tata nilai Penanggung jawab dan
20 Nilai 0 Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 20 Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. - 79 % Nilai 5 < karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
20 Nilai 0 melaksanakan aturan/tata bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai (kaitkan dengan nilai diterapkan melaksankan
evaluasi karyawan thd aturan/tata nilai dalam
uraian tugas pada 5.3.2) pelaksanaan tugas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 20 Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana - 79 % Nilai 5 < penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 20 Nilai 0 karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata
nilai

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
n Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

SIMULASI REKOMENDASI
#DIV/0!
0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung > 80% Nilai 10 Bukti pertemuan Peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 20 - 79 % Nilai 5 penggalangan peningkatan mutu
meningkatkan kinerja pengelolaan dan < 20 Nilai 0 komitmen, bukti dan kinerja UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pernyataan
berkesinambungan. komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan > 80% Nilai 10 SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 20 - 79 % Nilai 5 peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. < 20 Nilai 0 UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam > 80% Nilai 10 SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 20 - 79 % Nilai 5 nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
< 20 Nilai 0 EP 1)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 Pemahaman tentang
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja 20 - 79 % Nilai 5 program perbaikan
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan < 20 Nilai 0 mutu dan kinerja dan
kegiatan UKM Puskesmas. pemahaman
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun > 80% Nilai 10 Rencana program
rencana perbaikan kinerja yang merupakan 20 - 79 % Nilai 5 mutu dan kinerja
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu < 20 Nilai 0 yang memuat
Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas > 80% Nilai 10 Bukti-bukti Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 20 - 79 % Nilai 5 pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk < 20 Nilai 0 dan hasil-hasil bagaimana cara
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan inovatif yang memberikan peluang
UKM Puskesmas. dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas 20 - 79 % Nilai 5 pertemuan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. < 20 Nilai 0 pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan > 80% Nilai 10 Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 20 - 79 % Nilai 5 kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada < 20 Nilai 0 evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan > 80% Nilai 10 Bukti-bukti

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 20 - 79 % Nilai 5 keterlibatan dalam
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. < 20 Nilai 0 peningkatan kinerja
(PDCA)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama > 80% Nilai 10 Bukti adanya
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 20 - 79 % Nilai 5 pertemuan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan < 20 Nilai 0 penyusunan rencana
penilaian kinerja. perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama > 80% Nilai 10 Bukti kegiatan PDCA
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 20 - 79 % Nilai 5 yang dilakukan oleh
secara berkesinambungan. < 20 Nilai 0 masing-masing
program UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 20 - 79 % Nilai 5 lokmin lintas program
kinerja. < 20 Nilai 0 dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait > 80% Nilai 10 Notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 20 - 79 % Nilai 5 lokakarya mini, wawancara lintas
kinerja. < 20 Nilai 0 perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait > 80% Nilai 10 Bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana 20 - 79 % Nilai 5 keteribatan lintas
perbaikan kinerja. < 20 Nilai 0 program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait > 80% Nilai 10 Bukti bukti sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 20 - 79 % Nilai 5 keterlibatan lintas
kinerja. < 20 Nilai 0 program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 20 - 79 % Nilai 5 survei, dan bukti
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk < 20 Nilai 0 masukan dari LSM
perbaikan kinerja. maupun sasaran
program

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 20 - 79 % Nilai 5 pertemuan dengan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan < 20 Nilai 0 tokoh masyarakat>
perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga > 80% Nilai 10 Bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 20 - 79 % Nilai 5 keterlibatan tokoh
perencanaan perbaikan kinerja. < 20 Nilai 0 masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga > 80% Nilai 10 Bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 20 - 79 % Nilai 5 tokoh masyarakat,
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. < 20 Nilai 0 LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan > 80% Nilai 10 Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 20 - 79 % Nilai 5 dokumentasi kegiatan
kinerja. < 20 Nilai 0 perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan > 80% Nilai 10 Bukti-bukti

sesuai prosedur yang ditetapkan. 20 - 79 % Nilai 5 dokumentasi
< 20 Nilai 0 perbaikan kinerja
(PDCA)

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan > 80% Nilai 10 Bukti sosialisasi apakah kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas 20 - 79 % Nilai 5 perbaikan kinerja perbaikan kinerja
sektor terkait. < 20 Nilai 0 kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan > 80% Nilai 10 Rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 20 - 79 % Nilai 5 (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding. < 20 Nilai 0

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan > 80% Nilai 10 Instrumen

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. < 20 Nilai 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding
banding. < 20 Nilai 0

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama > 80% Nilai 10 Bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang < 20 Nilai 0
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama > 80% Nilai 10 Tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 20 - 79 % Nilai 5 kajibanding
< 20 Nilai 0

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
evaluasi kegiatan kaji banding. 20 - 79 % Nilai 5 evaluasi kajibanding
< 20 Nilai 0

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah 20 - 79 % Nilai 5 evaluasi terhadap
dilakukan kaji banding. < 20 Nilai 0 tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

SIMULASI REKOMENDASI

Simulasi penerapan
tata nilai dalam
penyelenggaraan
UKM
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. > 80% Nilai 10
20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. > 80% Nilai 10

20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses
prosedur tersebut. 20 - 79 % Nilai 5 bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang
< 20 Nilai 0 monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur > 80% Nilai 10 Papan alur pasien, brosur,
yang ditetapkan. 20 - 79 % Nilai 5 leaflet, poster, dsb
< 20 Nilai 0

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa > 80% Nilai 10 Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 20 - 79 % Nilai 5 pelanggan
< 20 Nilai 0

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak > 80% Nilai 10

puas 20 - 79 % Nilai 5 Bukti pelaksanaan
< 20 Nilai 0 pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat > 80% Nilai 10 SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap
pendaftaran. 20 - 79 % Nilai 5 identifikasi pasien proses pendaftaran, yang
< 20 Nilai 0 memperhatikan keselamatan
pasien: terutama pada
proses identifikasi pasien,
dan keamanan pada waktu
proses pendaftaran

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang > 80% Nilai 10 Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran 20 - 79 % Nilai 5 informasi di tempat
< 20 Nilai 0 Media informasi di tempat pendaftaran.
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi > 80% Nilai 10
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 20 - 79 % Nilai 5
dengan yang dibutuhkan < 20 Nilai 0
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi > 80% Nilai 10 SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap
lain tentang sarana pelayanan, antara lain 20 - 79 % Nilai 5 pada pasien/masyarakat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan < 20 Nilai 0 (lihat 1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat
tempat tidur untuk Puskesmas antara lain tarif, jenis pendaftaran
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
dibutuhkan untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai > 80% Nilai 10 Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap
yang dibutuhkan ketika meminta informasi 20 - 79 % Nilai 5 petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
kepada petugas < 20 Nilai 0 informasi oleh pelanggan. pasien pada saat
Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama > 80% Nilai 10

dengan fasilitas rujukan lain 20 - 79 % Nilai 5 Ketersediaan informasi
< 20 Nilai 0 tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk > 80% Nilai 10
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga > 80% Nilai 10 Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran 20 - 79 % Nilai 5 informasi ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh < 20 Nilai 0 kewajiban pasien
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga > 80% Nilai 10 Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat
diperhatikan oleh petugas selama proses 20 - 79 % Nilai 5 kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang
pendaftaran < 20 Nilai 0 pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan > 80% Nilai 10

petugas memahami hak dan kewajiban 20 - 79 % Nilai 5
masing-masing < 20 Nilai 0 bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang > 80% Nilai 10 pemenuhan persyaratan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 20 - 79 % Nilai 5 kompetensi petugas
pasien/ keluarga pasien < 20 Nilai 0 pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di > 80% Nilai 10

ruang pendaftaran 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, > 80% Nilai 10 observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 20 - 79 % Nilai 5 pendaftaran: keramahan,
pelanggan < 20 Nilai 0 sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 20 - 79 % Nilai 5 koordinasi dalam pelayanan koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien < 20 Nilai 0 klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak > 80% Nilai 10 Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 20 - 79 % Nilai 5 kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan di < 20 Nilai 0 kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
Puskesmas leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan > 80% Nilai 10 SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0

Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh > 80% Nilai 10 Bukti penyampaian
informasi dan paham terhadap tahapan dan 20 - 79 % Nilai 5 informasi ttg tahapan
prosedur pelayanan klinis < 20 Nilai 0 pelayanan klinis kepada
pasien

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di > 80% Nilai 10

Puskesmas berserta jadwal pelayanan 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana > 80% Nilai 10 Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 20 - 79 % Nilai 5 rujukan.pelayanan klinis
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan < 20 Nilai 0 Perjanjian kerja sama dengan fasiltas pelayanan
dengan sarana kesehatan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas > 80% Nilai 10
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 20 - 79 % Nilai 5
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering < 20 Nilai 0
terjadi pada masyarakat yang dilayani Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi > 80% Nilai 10
atau membatasi hambatan pada waktu 20 - 79 % Nilai 5
pasien membutuhkan pelayanan di < 20 Nilai 0
Puskesmas. Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. > 80% Nilai 10 Pengamatan proses
20 - 79 % Nilai 5 pelayanan jika ada pasien
< 20 Nilai 0 dengan kebutuhan khusus
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang > 80% Nilai 10 SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 20 - 79 % Nilai 5 (screening), yang meliputi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang < 20 Nilai 0 kajian medis, kajian
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi penunjang medis, misalnya
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan kajian gizi, dan kajian
keperawatan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang > 80% Nilai 10 Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian 20 - 79 % Nilai 5 pola ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan
< 20 Nilai 0 ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada > 80% Nilai 10 SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan
standar profesi dan standar asuhan 20 - 79 % Nilai 5 asuhan keperawatan, dan klinis, telaah rekam medis
< 20 Nilai 0 asuhan profesi kesehatan tertutup maupun terbuka
yang lain

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin > 80% Nilai 10 Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 20 - 79 % Nilai 5 klinis agar tercantum maupun terbuka: dilihat
< 20 Nilai 0 keharusan praktisi klinis pencatatan yang tertib thd
untuk tidak melakukan pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak dtindakan dan pengobatan
perlu baik dalam yang diberikan
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR Fakta dan analisis Rekomendasi

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 5 SK Rekam Medis ada , SOP Pengkajian Buat SDNFK > 80% Nilai 10 Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan
Review Tgl 3-5-2019 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus Ada 20 - 79 % Nilai 5 informasi yang harus ada pertemuan dan kesepakatan
dicatat dalam rekam medis < 20 Nilai 0 pada rekam medis isi rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 5 Ada sop kajian awal Buat SDNFK > 80% Nilai 10 SOP kajian awal yang telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 20 - 79 % Nilai 5 memuat informasi apa saja maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan < 20 Nilai 0 yang harus diperoleh selama medis meliputi informasi
proses pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
0 Tidak ada Dokumen Buat Dokumen dan SDNFK Kebijakan, > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses
panduan, SOP koordinasi dan 20 - 79 % Nilai 5 koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian
komunikasi tentang informasi kajian < 20 Nilai 0 tentang informasi kajian dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam
kepada petugas/unit terkait kepada petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka

Jumlah
Edi Setiawan 10
KRITERIA 7.2.3. SKOR
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas > 80% Nilai 10 Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di
melaksanakan proses triase untuk 20 - 79 % Nilai 5 ruang gawat darurat/ruang
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan < 20 Nilai 0 pelayanan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan pelatihan
kriteria ini. 20 - 79 % Nilai 5 dan bukti sertifikat
< 20 Nilai 0 kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi > 80% Nilai 10 proses pelaksanaan triase
kebutuhan. 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat > 80% Nilai 10 Bukti resume medis pasien
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 20 - 79 % Nilai 5 yang dirujuk yang
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan < 20 Nilai 0 SOP rujukan pasien menunjukkan kondisi stabil
emergensi (yang memuat pada saat dirujuk (telaah
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi proses stabilisasi, dan rekam medis)
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan > 80% Nilai 10 bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian
yang profesional dan kompeten 20 - 79 % Nilai 5 SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
< 20 Nilai 0 pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang > 80% Nilai 10 Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis pada
profesional untuk melakukan kajian jika 20 - 79 % Nilai 5 tentang kebijakan SOP kasus yang ditangani antar
diperlukan penanganan secara tim < 20 Nilai 0 penangan kasus yang profesi
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian > 80% Nilai 10

wewenang secara tertulis (apabila petugas 20 - 79 % Nilai 5
tidak sesuai kewenangannya) < 20 Nilai 0
SOP pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah > 80% Nilai 10 Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 20 - 79 % Nilai 5 harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional < 20 Nilai 0 jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan kesehatan profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat > 80% Nilai 10 Daftar inventaris peralatan
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan 20 - 79 % Nilai 5 klinis di Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien secara paripurna < 20 Nilai 0 Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di > 80% Nilai 10 SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
tempat pelayanan 20 - 79 % Nilai 5 SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
< 20 Nilai 0 perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang > 80% Nilai 10 SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan 20 - 79 % Nilai 5 (gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan
petugas < 20 Nilai 0 pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang perlu peralatan yang telah
disterilkan. disterilisasi.ukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan penggunaan peralatan
sarana dan peralatan, dan disposable
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 5 SK Yanis Ada, SOP Penyusunan Buat SDNFK dan lengkapi dokumen SK > 80% Nilai 10
Review 02 05 2019 untuk menyusun rencana layanan medis dan Rencana Yanis Ada, SOP terpadu ada dan SOP 20 - 79 % Nilai 5 Kebijakan pelayanan klinis
rencana layanan terpadu jika diperlukan < 20 Nilai 0 memuat Kebijakan
penanganan secara tim. penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUAT DOKUMEN DAN SDNFK > 80% Nilai 10
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 20 - 79 % Nilai 5
prosedur tersebut serta menerapkan dalam < 20 Nilai 0
Bukti Sosialisasi tentang
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana kebijakan pelayanan klinis,
layanan terpadu dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUAT DOKUMEN DAN SDNFK > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, dan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 20 - 79 % Nilai 5 SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
dengan kebijakan dan prosedur < 20 Nilai 0 layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUAT DOKUMEN DAN SDNFK > 80% Nilai 10
ketidaksesuaian antara rencana layanan 20 - 79 % Nilai 5
dengan kebijakan dan prosedur < 20 Nilai 0 Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUAT DOKUMEN DAN SDNFK > 80% Nilai 10
dan hasil tindak lanjut. 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah
Hesti Nughraini 5
KRITERIA 7.4.2. SKOR
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan > 80% Nilai 10 proses penyusunan rencana
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 20 - 79 % Nilai 5 asuhan: keterlibatan pasien
layanan < 20 Nilai 0 dalam penyusunan rencana
asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap > 80% Nilai 10 Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 20 - 79 % Nilai 5 medis telaah rekam medis baik
dicapai < 20 Nilai 0 tertutup maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut > 80% Nilai 10 Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 20 - 79 % Nilai 5 klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai < 20 Nilai 0 proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
budaya pasien layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, > 80% Nilai 10

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 20 - 79 % Nilai 5
memilih tenaga/ profesi kesehatan < 20 Nilai 0
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk > 80% Nilai 10 SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 20 - 79 % Nilai 5 perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien < 20 Nilai 0 pendekatan tim

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan > 80% Nilai 10 bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas 20 - 79 % Nilai 5 rekam medis dan kejelasan
< 20 Nilai 0 tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol

Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan > 80% Nilai 10
dengan mempertimbangkan efisiensi 20 - 79 % Nilai 5
pemanfaatan sumber daya manusia < 20 Nilai 0
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien > 80% Nilai 10 Proses asesmen risiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 20 - 79 % Nilai 5 saat kajian awal pasien
rencana layanan < 20 Nilai 0 Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan > 80% Nilai 10 Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan 20 - 79 % Nilai 5 Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
< 20 Nilai 0 pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut > 80% Nilai 10 Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam medis 20 - 79 % Nilai 5 rekam medis
< 20 Nilai 0

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga > 80% Nilai 10 Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 20 - 79 % Nilai 5 pasien pada rekam medis
< 20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan
informasi mengenai tindakan 20 - 79 % Nilai 5 consent informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko < 20 Nilai 0
yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan > 80% Nilai 10 Daftar tindakan yang formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 20 - 79 % Nilai 5 memerlukan informed
< 20 Nilai 0 consent,

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan dan SOP
persetujuan tersebut 20 - 79 % Nilai 5 informed consent
< 20 Nilai 0

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent > 80% Nilai 10 Bukti dokumentasi informed

didokumentasikan. 20 - 79 % Nilai 5 consent
< 20 Nilai 0

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut > 80% Nilai 10 Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. 20 - 79 % Nilai 5 lanjut thd pelaksanaan
< 20 Nilai 0 informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, dan
jejaring fasilitas rujukan 20 - 79 % Nilai 5 SOP rujukan (dalam
< 20 Nilai 0 panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan > 80% Nilai 10 Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses
kebutuhan pasien untuk menjamin 20 - 79 % Nilai 5 (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei
kelangsungan layanan < 20 Nilai 0 rujukan ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ > 80% Nilai 10 SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk 20 - 79 % Nilai 5 pasien/keluarga untuk
< 20 Nilai 0 rujukan

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 20 - 79 % Nilai 5 komunikasi dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk < 20 Nilai 0 yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan > 80% Nilai 10 Lakukan observasi proses
dengan cara yang mudah dipahami oleh 20 - 79 % Nilai 5 rujukan, jika pada saat survei
pasien/keluarga pasien < 20 Nilai 0 ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan > 80% Nilai 10 SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 20 - 79 % Nilai 5 dalamnya memuat informasi rekam medis apakah
rujukan harus dilakukan < 20 Nilai 0 apa saja yang harus meliputi yang diminta pada
disampaikan EP 2

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas > 80% Nilai 10 Bukti perjanjian kerjasama
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 20 - 79 % Nilai 5 dengan fasilitas rujukan
asuhan < 20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis > 80% Nilai 10 Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 20 - 79 % Nilai 5 pasien rujukan
rujukan bersama pasien. < 20 Nilai 0

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. > 80% Nilai 10 sda, periksa isi resume klinis
20 - 79 % Nilai 5 apakah memuat kondisi
< 20 Nilai 0 pasien

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan > 80% Nilai 10 sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 20 - 79 % Nilai 5 apakah memuat prosedur
< 20 Nilai 0 dan tindakan yang telah
dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien > 80% Nilai 10 Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
akan pelayanan lebih lanjut 20 - 79 % Nilai 5 kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
< 20 Nilai 0 apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung > 80% Nilai 10 Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 20 - 79 % Nilai 5 kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien
kompeten. < 20 Nilai 0 apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor > 80% Nilai 10 Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring
sesuai dengan kondisi pasien. 20 - 79 % Nilai 5 kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang
< 20 Nilai 0 apakah ada persyaratan kompeten
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. REVIEW 08 05 2019 SKOR

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 5 PANDUAN PRAKTIK YANIS ADA , SOP BUAT SDNFK, MINTA SOP KLINIS KE > 80% Nilai 10 Panduan Praktik Klinis dan
klinis ADA, SDNFK TIDAK ADA DOKTER, SELESAIKAN PANDUAN 20 - 79 % Nilai 5 SOP-SOP klinis
< 20 Nilai 0

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUATLAH DOKUMEN BESERTA SDNFK > 80% Nilai 10 Acuan yang digunakan untuk
layanan mengacu pada pedoman dan 20 - 79 % Nilai 5 menyusun PPK maupun SOP
prosedur yang berlaku < 20 Nilai 0 klinis

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUATLAH DOKUMEN BESERTA SDNFK > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
pedoman dan prosedur yang berlaku 20 - 79 % Nilai 5 audit/compliance thd SOP
< 20 Nilai 0

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUATLAH DOKUMEN BESERTA SDNFK > 80% Nilai 10 Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan 20 - 79 % Nilai 5 pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
< 20 Nilai 0 kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUATLAH DOKUMEN BESERTA SDNFK > 80% Nilai 10 Bukti dokumentasi SOAP
didokumentasikan 20 - 79 % Nilai 5 pada rekam medis
< 20 Nilai 0

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUATLAH DOKUMEN BESERTA SDNFK > 80% Nilai 10
berdasarkan perkembangan pasien. 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 0 TIDAK ADA DOKUMEN BUATLAH DOKUMEN BESERTA SDNFK > 80% Nilai 10
medis 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 5 ADA INFORM CONSENT dan TIDAK BUATLAH SDNFK PELAKSANAAN > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh ADA BUKTI PELAKSANAAN INFOM CONSENT 20 - 79 % Nilai 5 consent
informasi sebelum memberikan persetujuan < 20 Nilai 0
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 10

KRITERIA 7.6.2. Review 03-05-2019 SKOR

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 0 Belum Ada Daftar Kasus Gadar dab Buat Daftar Kasus Gadar dan Bukti > 80% Nilai 10 Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi Bukti Pelaksanaan Pelaksanaan Identifikasi 20 - 79 % Nilai 5 darurat/berisiko tinggi yang
< 20 Nilai 0 biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 SK dan SOP ada, Tidak Ada SDNFK Buatlah SDNFK > 80% Nilai 10
penanganan pasien gawat darurat 20 - 79 % Nilai 5 Kebijakan pelayanan klinis
(emergensi) < 20 Nilai 0 memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 SK dan SOP Ada, Panduan dan SDNFK Buat Panduan dan SDNFK > 80% Nilai 10
penanganan pasien berisiko tinggi Tidak Ada 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10 ADA BUKTI KERJA SAMA RUMAH > 80% Nilai 10 Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia SAKIT. 20 - 79 % Nilai 5 kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam < 20 Nilai 0 tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 5 SK Yanis ADA, SOP Yanis Ada, Panduan Selesaikan Panduan dan Buat SDNFK > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, dan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya dan SDNFK Belum Selesai 20 - 79 % Nilai 5 SOP kewaspadaan universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat < 20 Nilai 0 thd infeksi dan penanganan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas pasien berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah
Edi Setiawan 25
KRITERIA 7.6.3. SKOR
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 5 Sk dan SOP Ada, Panduan dan SDNFK Buat Panduan dan SNDFK > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh Belum ada 20 - 79 % Nilai 5 SOP pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur yang baku < 20 Nilai 0 intravena

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah SOP yang sesuai saat > 80% Nilai 10 Amati Proses pemberian
kebijakan dan prosedur memberikan obat/ cairan intravena 20 - 79 % Nilai 5 obat/cairan intravena (jika
< 20 Nilai 0 ada pasien yang mendapat
terapi atau cairan intravena)

Jumlah
Edi Setiawan 5
KRITERIA 7.6.4. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 5 Ada SK Indikator, Tidak Ada SDNFK Buatlah SDNFK > 80% Nilai 10 SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. 20 - 79 % Nilai 5 monitoring dan evaluasi
< 20 Nilai 0 pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah Dokumen > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif 20 - 79 % Nilai 5 monitoring dan evaluasi
maupun kualitatif < 20 Nilai 0 terhadap layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah Dokumen > 80% Nilai 10 Bukti data hasil
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 20 - 79 % Nilai 5 pengumpulan indikator
pelaksanaan layanan klinis < 20 Nilai 0

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah Dokumen > 80% Nilai 10 Bukti analisis thd indikator
dikumpulkan 20 - 79 % Nilai 5 yang dikumpulkan
< 20 Nilai 0

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah Dokumen > 80% Nilai 10 Bukti tindak lanjut terhadap
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 20 - 79 % Nilai 5 hasil analisis hasil
klinis < 20 Nilai 0 monitoring/evaluasi
pelayanan klinis

Jumlah 5

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 5 Ada SK, SOP dan Panduan tetapi Buatlah SDNFK > 80% Nilai 10
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga SDNFK Belum Ada 20 - 79 % Nilai 5 Kebijakan. panduan dan SOP
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak < 20 Nilai 0 identifikasi keluhan pasien
pasien selama pelaksanaan asuhan dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah Dokumen dan SDNFK > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 20 - 79 % Nilai 5 SOP untuk analisis dan
< 20 Nilai 0 tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah Dokumen dan SDNFK > 80% Nilai 10 Bukti tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti 20 - 79 % Nilai 5 kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
< 20 Nilai 0

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 0 Tidak Ada Dokumen Buatlah Dokumen dan SDNFK > 80% Nilai 10 Bukti dikumentasi dan tindak
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 20 - 79 % Nilai 5 lanjut thd keluhan
pasien. < 20 Nilai 0 pelanggan

Jumlah 5

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk > 80% Nilai 10 SK Kepala Puskesmas
menghindari pengulangan yang tidak perlu 20 - 79 % Nilai 5 tentang kebijakan pelayanan
dalam pelaksanaan layanan < 20 Nilai 0 klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk > 80% Nilai 10

menjamin kesinambungan pelayanan 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0

SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang > 80% Nilai 10 Kelengkapan

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 20 - 79 % Nilai 5 pendokumentasian rekam
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak < 20 Nilai 0 medis baik tindakan,
perlu. pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan
yang tidak perl

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan, SOP
memberitahukan pasien dan keluarganya 20 - 79 % Nilai 5 penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak < 20 Nilai 0 melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan. Form penyampaian
informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan > 80% Nilai 10 bukti dokumentasi
memberitahukan pasien dan keluarganya 20 - 79 % Nilai 5 penyampaian informasi jika
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. < 20 Nilai 0 pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan > 80% Nilai 10

memberitahukan pasien dan keluarganya 20 - 79 % Nilai 5
tentang tanggung jawab mereka berkaitan < 20 Nilai 0
dengan keputusan tersebut.
sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan > 80% Nilai 10
memberitahukan pasien dan keluarganya 20 - 79 % Nilai 5
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan < 20 Nilai 0
pengobatan.
sda
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan > 80% Nilai 10 Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 20 - 79 % Nilai 5 sesuai dengan kebijakan
< 20 Nilai 0

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi > 80% Nilai 10 bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 20 - 79 % Nilai 5 petugas yang kompeten
kompeten < 20 Nilai 0

EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi > 80% Nilai 10

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 20 - 79 % Nilai 5
jelas < 20 Nilai 0

Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan Amati proses pemberian
sedasi petugas melakukan monitoring status 20 - 79 % Nilai 5 monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring
fisiologi pasien < 20 Nilai 0 medis selama pemberian anestesi
(jika ada kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi > 80% Nilai 10 bukti pencatatan dalam
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 20 - 79 % Nilai 5 rekam medis memuat jenis
pasien < 20 Nilai 0 anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan > 80% Nilai 10 Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor melakukan 20 - 79 % Nilai 5 yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan < 20 Nilai 0 pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan > 80% Nilai 10 Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor 20 - 79 % Nilai 5 yang membuktikan adanya
merencanakan asuhan pembedahan < 20 Nilai 0 rencana asuhan tindakan
berdasarkan hasil kajian. bedah

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan > 80% Nilai 10 Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor menjelaskan 20 - 79 % Nilai 5 yang membuktikan adanya
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan < 20 Nilai 0 penjelasan oleh dokter ttg
alternatif kepada pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus > 80% Nilai 10 bukti informed consent pada
mendapatkan persetujuan dari 20 - 79 % Nilai 5 kasus pembedahan (lihat
pasien/keluarga pasien < 20 Nilai 0 pada saat telaah rekam
medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan > 80% Nilai 10 SOP-SOP tindakan

prosedur yang ditetapkan 20 - 79 % Nilai 5 pembedahan
< 20 Nilai 0

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam > 80% Nilai 10 Bukti catatan rekam medis
rekam medis 20 - 79 % Nilai 5 berisi laporan operasi
< 20 Nilai 0

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus > 80% Nilai 10 Bukti catatan rekam medis
menerus selama dan segera setelah 20 - 79 % Nilai 5 berisi monitoring selama
pembedahan dan dituliskan dalam rekam < 20 Nilai 0 dan setelah pembedahan
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan > 80% Nilai 10 Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 20 - 79 % Nilai 5 pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien < 20 Nilai 0 kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan pendidikan
pasien.

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan > 80% Nilai 10 Bukti catatan dalam rekam
mencakup informasi mengenai penyakit, 20 - 79 % Nilai 5 medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek < 20 Nilai 0 penyuluhan/pendidikan
etika di Puskesmas dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media > 80% Nilai 10 cek ketersediaan panduan, lakukan observasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi 20 - 79 % Nilai 5 dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan
pasien dan keluarga dengan memperhatikan < 20 Nilai 0 yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal memberikan pada pasien, perhatikan
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang
pada pasien digunakan

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas > 80% Nilai 10 Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi kepada 20 - 79 % Nilai 5 penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat < 20 Nilai 0 informasi/pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses layanan dan uhan pada pasien (cek
memahami konsekuensi layanan yang dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
diberikan menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk > 80% Nilai 10 Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler 20 - 79 % Nilai 5 nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
< 20 Nilai 0 rekam medis atau pasien rawat inap:
buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, > 80% Nilai 10 SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 20 - 79 % Nilai 5 pada pasien pasien
semua pasien rawat inap. < 20 Nilai 0

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas > 80% Nilai 10 bukti catatan asesmen status
status gizi dan kebutuhan pasien 20 - 79 % Nilai 5 gizi pasien pada rekam
< 20 Nilai 0 medis (ADIME)

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, > 80% Nilai 10 sda: cek apakah jika
maka makanan yang diberikan konsisten 20 - 79 % Nilai 5 disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien < 20 Nilai 0 disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang > 80% Nilai 10 Bukti catatan dalam rekam
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 20 - 79 % Nilai 5 medis ttg edukasi pasien
menyediakan makanan bagi pasien. < 20 Nilai 0 terkait dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga
menyediakan makanan
sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku > 80% Nilai 10 SOP penyiapan makanan proses penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan 20 - 79 % Nilai 5 dan distribusi makanan apakah mengurangi risiko
pembusukan < 20 Nilai 0 mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
kontaminsasi dan higiene dalam penyiapan
pembusukan makanan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku > 80% Nilai 10 proses penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan 20 - 79 % Nilai 5 makanan apakah
pembusukan < 20 Nilai 0 mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan > 80% Nilai 10 Jadual pelaksanaan distribusi
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 20 - 79 % Nilai 5 makanan, catatan
khusus < 20 Nilai 0 pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada > 80% Nilai 10 Bukti Pelaksanaan asuhan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 20 - 79 % Nilai 5 gizi pada pasien dengan
< 20 Nilai 0 risiko nutrisi

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk > 80% Nilai 10 SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
merencanakan, memberikan dan memonitor 20 - 79 % Nilai 5 gizi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi < 20 Nilai 0 risiko nutrisi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
dimonitor 20 - 79 % Nilai 5 monitoring status gizi pada
< 20 Nilai 0 rekam medis

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi > 80% Nilai 10 Bukti catatan dalam rekam
dicatat dalam rekam medis 20 - 79 % Nilai 5 medis ttg respons pasien thd
< 20 Nilai 0 asuhan gizi yang diberikan

Jumlah 0
KRITERIA 7.10.1. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak > 80% Nilai 10 SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien 20 - 79 % Nilai 5 lanjut
< 20 Nilai 0

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan > 80% Nilai 10

proses pemulangan dan/tindak lanjut 20 - 79 % Nilai 5
tersebut < 20 Nilai 0
Kebijakan pelayanan klinis
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk > 80% Nilai 10 Kebijakan pelayanan klinis
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 20 - 79 % Nilai 5 yang memuat kriteria
lanjut pasien < 20 Nilai 0 pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan tindak
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 20 - 79 % Nilai 5 lanjut rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan < 20 Nilai 0
SOP tindak lanjut terhadap
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan umpan balik dari sarana
yang merujuk balik. kesehatan rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif > 80% Nilai 10 SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian
penanganan bagi pasien yang memerlukan 20 - 79 % Nilai 5 pasien yang memerlukan informasi tentang (dan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak < 20 Nilai 0 rujukan tetapi tidak mungkin penyediaan) alternative
mungkin dilakukan dilakukan pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai > 80% Nilai 10
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 20 - 79 % Nilai 5
kepada pasien/keluarga pasien pada saat < 20 Nilai 0
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang > 80% Nilai 10
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 20 - 79 % Nilai 5
pasien < 20 Nilai 0
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap > 80% Nilai 10 SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian 20 - 79 % Nilai 5 pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
informasi tersebut < 20 Nilai 0 didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan > 80% Nilai 10 Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 20 - 79 % Nilai 5 rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang < 20 Nilai 0 dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan pasien
yang menemani) selama proses rujukan. selama proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang > 80% Nilai 10 Catatan dalam rekam medis
dapat menyediakan pelayanan rujukan 20 - 79 % Nilai 5 yang menyatakan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi < 20 Nilai 0 informasisebagaimana
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 sudah
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diberikan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan > 80% Nilai 10 Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan
SOP rujukan 20 - 79 % Nilai 5 rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan
< 20 Nilai 0 kriteria rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan rujukan
pasien/keluarga pasien 20 - 79 % Nilai 5 sesuai kriteria rujukan yang
< 20 Nilai 0 ditandatangani pasien atau
keluarga

Jumlah 0

Total Skor 65
Total EP 1510
CAPAIAN 4.304636
nan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

pemahaman petugas ttg

prosedur pendaftaran

pemahaman pasien ttg

prosedur pendaftaran

Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,

pendaftaran perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas

wawancara pada pasien:

apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada pasien:
apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3

Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg

dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien

pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan
pemahaman petugas ttg
prosedur pelayanan klinis

wawanara pasien ttg

pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
wawancara pada petugas:
acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi antar
petugas pemberi pelayanan
klinis dan dengan petugas
kesahatan yang lain

pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase

triasi

pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase

memprioritaskan pasien
berdasar urgensi

proses rujukan pasien,

bagaimana proses rujukan
jika pasien dalam kondisi
tidak stabil
wawancara pada petugas
bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan

Wawancara pada pasien:

bagaimana pasien dilibatkan
dalam asuhan
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
pelayanan

proses pelayanan dengan

pendekatan tim
Wawancara pada
pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent

Wawancara pada praktisi

klinis ttg bagaimana proses
rujukan dilakukan, kriteria
rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan

Mintalah praktisi klinis untuk

mensimulasikan proses
rujukan (berikan skenario
kasus)

sda (perhatikan isi informasi)

Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritis

Siapa petugas yang

mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi

Tanyakan acuan yang

digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Tanyakan bagaimana proses
pemberian obat/cairan
intravena
Tanyakan bagaimana proses
monitoring dan evaluasi
layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu

Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien

Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
Simulasi ttg apa yang
dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)

tanyakan informasi apa saja

yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda

sda sda

sda sda

tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi dan
monitoringnya
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada
pasien

Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

melakukan pelaksanaan edukasi pasien
penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
pada pasien jika pasien skenario kasus)
mempunyai
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri

Tanyakan pada pasien dan

petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusus
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan > 80% Nilai 10 SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di 20 - 79 % Nilai 5 pemeriksaan
Puskesmas < 20 Nilai 0 laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas > 80% Nilai 10

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 20 - 79 % Nilai 5
dan jam buka pelayanan < 20 Nilai 0

Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh > 80% Nilai 10
analis/petugas yang terlatih dan 20 - 79 % Nilai 5
berpengalaman < 20 Nilai 0

Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan > 80% Nilai 10 Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 20 - 79 % Nilai 5 petugas yang
terlatih dan berpengalaman < 20 Nilai 0 melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk > 80% Nilai 10 Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan 20 - 79 % Nilai 5 pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan < 20 Nilai 0 laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan > 80% Nilai 10

laboratorium 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 SOP pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala > 80% Nilai 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan > 80% Nilai 10
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 20 - 79 % Nilai 5 Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium < 20 Nilai 0 tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 20 - 79 % Nilai 5 Kebijakan pelayanan
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas < 20 Nilai 0 lab (didalamnya
yang menyediakan pelayanan di luar jam termasuk kebijakan
kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk > 80% Nilai 10

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 20 - 79 % Nilai 5
spesimen sputum, darah dan lainnya) < 20 Nilai 0
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan > 80% Nilai 10 Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 20 - 79 % Nilai 5 lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium < 20 Nilai 0 termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap > 80% Nilai 10 Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan 20 - 79 % Nilai 5 penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan < 20 Nilai 0 tindak lanjutnya
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan > 80% Nilai 10

berbahaya dan beracun, dan limbah medis 20 - 79 % Nilai 5
hasil pemeriksaan laboratorium < 20 Nilai 0 SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di > 80% Nilai 10
laboratorium 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 SOP pengelolaan
reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut > 80% Nilai 10 SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 20 - 79 % Nilai 5 limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
sesuai dengan prosedur < 20 Nilai 0 pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu > 80% Nilai 10
yang diharapkan untuk laporan hasil 20 - 79 % Nilai 5
pemeriksaan. < 20 Nilai 0
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil > 80% Nilai 10
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 20 - 79 % Nilai 5
diukur. < 20 Nilai 0 Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam > 80% Nilai 10
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 20 - 79 % Nilai 5
pasien < 20 Nilai 0 Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk > 80% Nilai 10 Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 20 - 79 % Nilai 5 kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik < 20 Nilai 0 menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai > 80% Nilai 10
ambang kritis untuk setiap tes 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa > 80% Nilai 10
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 20 - 79 % Nilai 5
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan < 20 Nilai 0
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang > 80% Nilai 10
dicatat di dalam rekam medis pasien 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi > 80% Nilai 10
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 20 - 79 % Nilai 5
monitoring < 20 Nilai 0

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan > 80% Nilai 10
lain yang harus tersedia 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0

Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain > 80% Nilai 10
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan 20 - 79 % Nilai 5
jika reagen tidak tersedia < 20 Nilai 0 Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi > 80% Nilai 10 SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 20 - 79 % Nilai 5 distribusi reagensia reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada < 20 Nilai 0 prosedur
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang > 80% Nilai 10 Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua 20 - 79 % Nilai 5 evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat < 20 Nilai 0 bukti evaluasi dan tindak
dan presisi lanjut thd pengelolaan
reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label > 80% Nilai 10
secara lengkap dan akurat 20 - 79 % Nilai 5 Kelengkapan Pelabelan
< 20 Nilai 0 reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan > 80% Nilai 10
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 20 - 79 % Nilai 5 Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan < 20 Nilai 0 rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan > 80% Nilai 10 bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil 20 - 79 % Nilai 5 pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan < 20 Nilai 0 mencantumkan rentang
nilai

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh > 80% Nilai 10 Laporan hasil

laboratorium luar harus mencantumkan 20 - 79 % Nilai 5 Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai < 20 Nilai 0 bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi > 80% Nilai 10
berkala seperlunya 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10 Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 20 - 79 % Nilai 5 pelayanan lab memuat
< 20 Nilai 0 ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 20 - 79 % Nilai 5 kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur < 20 Nilai 0 validasi instrumen

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya > 80% Nilai 10

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 20 - 79 % Nilai 5 Bukti-bukti
< 20 Nilai 0 catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan > 80% Nilai 10
dilakukan tindakan perbaikan 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Bukti pelaksanaan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 20 - 79 % Nilai 5
yang kompeten < 20 Nilai 0

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen > 80% Nilai 10 SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium 20 - 79 % Nilai 5 laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
tidak dilakukan di Puskesmas, dan < 20 Nilai 0 luar
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya > 80% Nilai 10

pemantapan mutu internal dan eksternal 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko 20 - 79 % Nilai 5 program
keselamatan yang potensial di laboratorium < 20 Nilai 0
dan di area lain yang mendapat pelayanan Kerangka
laboratorium. acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program > 80% Nilai 10
keselamatan di Puskesmas 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan > 80% Nilai 10 SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada 20 - 79 % Nilai 5 program keselamatan pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di < 20 Nilai 0 dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan lab
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis > 80% Nilai 10

tentang penanganan dan pembuangan 20 - 79 % Nilai 5 Kebijakan pelayanan
bahan berbahaya < 20 Nilai 0 lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak > 80% Nilai 10

lanjut risiko keselamatan di laboratorium 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
untuk prosedur dan praktik 20 - 79 % Nilai 5 orientasi untuk prosedur
keselamatan/keamanan kerja < 20 Nilai 0 dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru 20 - 79 % Nilai 5 pendidikan dan
dan penggunaan bahan berbahaya yang < 20 Nilai 0 pelatihan bagi petugas
baru, maupun peralatan yang baru. lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk > 80% Nilai 10
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 20 - 79 % Nilai 5
penggunaan obat < 20 Nilai 0 Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan > 80% Nilai 10

dan penggunaan obat 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 SOP penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung > 80% Nilai 10
jawab 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 SK Penanggung jawab
pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang > 80% Nilai 10 Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang 20 - 79 % Nilai 5 farmasi yang
seharusnya ada < 20 Nilai 0 didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama > 80% Nilai 10

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 20 - 79 % Nilai 5
Puskesmas yang memberikan pelayanan < 20 Nilai 0
gawat darurat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat > 80% Nilai 10
Puskesmas 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut > 80% Nilai 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan 20 - 79 % Nilai 5
formularium < 20 Nilai 0 Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut > 80% Nilai 10 Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. 20 - 79 % Nilai 5 tindak lanjut kesesuain
< 20 Nilai 0 peresepan thd
formularium

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak > 80% Nilai 10 Kebijakan pelayanan
memberikan resep 20 - 79 % Nilai 5 farmasi yang
< 20 Nilai 0 didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang > 80% Nilai 10

menyediakan obat dengan persyaratan yang 20 - 79 % Nilai 5
jelas < 20 Nilai 0 Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi > 80% Nilai 10
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 20 - 79 % Nilai 5
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat < 20 Nilai 0
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, > 80% Nilai 10
pemesanan, dan pengelolaan obat 20 - 79 % Nilai 5 Kebijakan pelayanan
< 20 Nilai 0 farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak > 80% Nilai 10
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 20 - 79 % Nilai 5
kepada pasien < 20 Nilai 0

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh 20 - 79 % Nilai 5 pengawasan dan tindak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara < 20 Nilai 0 lanjut puskesmas thd
teratur hasil pengawasan

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak > 80% Nilai 10

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 20 - 79 % Nilai 5
(misal psikotropika dan narkotika) < 20 Nilai 0
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan > 80% Nilai 10

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 20 - 79 % Nilai 5
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien < 20 Nilai 0
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan > 80% Nilai 10 bukti pelaporan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 20 - 79 % Nilai 5 SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan < 20 Nilai 0 pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
secara ketat penggunaan narkotika narkotika
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat > 80% Nilai 10 Kebijakan pelayanan
20 - 79 % Nilai 5 farmasi yang
< 20 Nilai 0 didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan > 80% Nilai 10 lakukan observasi
persyaratan 20 - 79 % Nilai 5 penyimpanan obat:
< 20 Nilai 0 penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai > 80% Nilai 10 cek bukti pelabelan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup 20 - 79 % Nilai 5 yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan < 20 Nilai 0 sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi > 80% Nilai 10 lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan 20 - 79 % Nilai 5 pada saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti oleh < 20 Nilai 0 obat pada pasien
pasien/keluarga pasien apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang > 80% Nilai 10 lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau 20 - 79 % Nilai 5 pada saat pemberian
efek yang tidak diharapkan < 20 Nilai 0 obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang > 80% Nilai 10 lakukan observasi

penyimpanan obat di rumah 20 - 79 % Nilai 5 pada saat pemberian
< 20 Nilai 0 obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10 Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 20 - 79 % Nilai 5 SOP penanganan obat
< 20 Nilai 0 kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai > 80% Nilai 10 bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur. 20 - 79 % Nilai 5 kadaluwaras/rusak
< 20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping > 80% Nilai 10
obat 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 SOP pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan > 80% Nilai 10
dalam rekam medis 20 - 79 % Nilai 5 Bukti catatan efek
< 20 Nilai 0 samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk > 80% Nilai 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 20 - 79 % Nilai 5
terjadi efek samping penggunaan obat dan < 20 Nilai 0
Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD > 80% Nilai 10 Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 20 - 79 % Nilai 5 terhdap kejadian efek
< 20 Nilai 0 samping obat dan KTD

Jumlah > 80% Nilai 10

20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0
0

KRITERIA 8.2.5. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi > 80% Nilai 10 SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 20 - 79 % Nilai 5 pelaporan kesalahan
dan KNC < 20 Nilai 0 pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC > 80% Nilai 10

dilaporkan tepat waktu menggunakan 20 - 79 % Nilai 5 Laporan kesalahan
prosedur baku < 20 Nilai 0 pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang > 80% Nilai 10 SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan 20 - 79 % Nilai 5 tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi < 20 Nilai 0 pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian > 80% Nilai 10 Laporan dan bukti
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 20 - 79 % Nilai 5 perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. < 20 Nilai 0 kesalahan pemberian
obat dan KNC

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit > 80% Nilai 10 bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 20 - 79 % Nilai 5 obat emergensi pada
segera untuk memenuhi kebutuhan yang < 20 Nilai 0 unti pelayanan
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan > 80% Nilai 10 Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 20 - 79 % Nilai 5 farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau < 20 Nilai 0 memuat ketentuan
pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
secara tepat waktu sesuai kebijakan 20 - 79 % Nilai 5 monitoring dan
Puskesmas setelah digunakan atau bila < 20 Nilai 0 penggantian obat
kedaluwarsa atau rusak emergensi

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi > 80% Nilai 10 Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan 20 - 79 % Nilai 5 perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. < 20 Nilai 0 oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan > 80% Nilai 10 Bukti evaluasi thd

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 20 - 79 % Nilai 5 pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. < 20 Nilai 0 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 20 - 79 % Nilai 5 Kerangka program pengamanan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar < 20 Nilai 0 acuan/panduan radiasi
unit kerja program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian > 80% Nilai 10 Cek apakah program Bukti pelaksanaan
dari program keselamatan di Puskesmas, dan 20 - 79 % Nilai 5 keamanan dan program
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali < 20 Nilai 0 keselamatan pelayanan
setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang > 80% Nilai 10

mengatur dan memenuhi standar terkait, 20 - 79 % Nilai 5
undang-undang dan peraturan yang berlaku. < 20 Nilai 0 Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang > 80% Nilai 10

mengatur penanganan dan pembuangan 20 - 79 % Nilai 5
bahan infeksius dan berbahaya. < 20 Nilai 0 SK dan SOP penangan
dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan FMEA
diimbangi dengan prosedur atau peralatan 20 - 79 % Nilai 5 dan penyusunan register
khusus untuk mengurangi risiko (seperti < 20 Nilai 0 SOP manajemen risiko risiko pelayanan
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 20 - 79 % Nilai 5 Kerangka acuan program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan < 20 Nilai 0 program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 20 - 79 % Nilai 5 pendidikan/pelatihan
prosedur baru dan bahan berbahaya < 20 Nilai 0 jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan > 80% Nilai 10
pemeriksaan diagnostik 20 - 79 % Nilai 5 SK penanggung jawab
< 20 Nilai 0 dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan > 80% Nilai 10
pengalaman yang memadai melaksanakan 20 - 79 % Nilai 5
pemeriksaan radiodiagnostik < 20 Nilai 0
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman > 80% Nilai 10 Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil 20 - 79 % Nilai 5 petugas yang kompeten
pemeriksaan. < 20 Nilai 0

EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, > 80% Nilai 10 Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil 20 - 79 % Nilai 5 laporan oleh petugas
pemeriksaan < 20 Nilai 0 yang kompeten

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat > 80% Nilai 10 Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien 20 - 79 % Nilai 5 kebutuhan staf (cek
< 20 Nilai 0 dengan pola
ketenagaan)

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang > 80% Nilai 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 20 - 79 % Nilai 5 SK tentang ketetapan
< 20 Nilai 0 kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil > 80% Nilai 10 hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 20 - 79 % Nilai 5 tindak lanjut monitoring
lanjuti < 20 Nilai 0 thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan > 80% Nilai 10 sda: lihat hasil
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 20 - 79 % Nilai 5 monitoring apakah
kebutuhan pasien < 20 Nilai 0 memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan 20 - 79 % Nilai 5 Rencana program
< 20 Nilai 0 pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan > 80% Nilai 10 Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
20 - 79 % Nilai 5 termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
< 20 Nilai 0 inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing > 80% Nilai 10 cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan 20 - 79 % Nilai 5 termasuk inspeksi dan
< 20 Nilai 0 testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan > 80% Nilai 10 cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan 20 - 79 % Nilai 5 termasuk kalibrasi dan perawatan
< 20 Nilai 0 perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak > 80% Nilai 10 Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut 20 - 79 % Nilai 5 termasuk monitoring tindak lanjut thd
< 20 Nilai 0 dan tindak lanjut program pemeliharaan

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk > 80% Nilai 10 dokumentasi

semua testing, perawatan dan kalibrasi 20 - 79 % Nilai 5 pelaksanaan testing,
peralatan < 20 Nilai 0 perawatan, dan kalibrasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua > 80% Nilai 10
perbekalan penting ditetapkan 20 - 79 % Nilai 5 SK tentang film,
< 20 Nilai 0 reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan > 80% Nilai 10
penting lain tersedia 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan reagensia, dan
perbekalan yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan > 80% Nilai 10 cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 20 - 79 % Nilai 5 Bukti monitoring distribusi perbekalan
< 20 Nilai 0 penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara > 80% Nilai 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 20 - 79 % Nilai 5 hasil
< 20 Nilai 0 monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara > 80% Nilai 10
lengkap dan akurat 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Pemberian label pada
semua perbekalan
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan > 80% Nilai 10 Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten 20 - 79 % Nilai 5 radiodiagnostik
< 20 Nilai 0 didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh > 80% Nilai 10 bukti profil kepegawaian
petugas yang kompeten. 20 - 79 % Nilai 5 petugas radiodiagnostik
< 20 Nilai 0 sesuai persyaratan
kompetensi

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi > 80% Nilai 10 Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
mengembangkan, melaksanakan, 20 - 79 % Nilai 5 radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, < 20 Nilai 0 Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi > 80% Nilai 10

melakukan pengawasan administrasi 20 - 79 % Nilai 5 Bukti pelaksanaan
ditetapkan dan dilaksanakan. < 20 Nilai 0 monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu 20 - 79 % Nilai 5 program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. < 20 Nilai 0 mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau > 80% Nilai 10
dan me-review pelayanan radiologi yang 20 - 79 % Nilai 5
disediakan < 20 Nilai 0
Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 20 - 79 % Nilai 5 program control mutu bagaimana kontrol
< 20 Nilai 0 mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi > 80% Nilai 10 Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. 20 - 79 % Nilai 5 rencana program program control mutu
< 20 Nilai 0 pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk > 80% Nilai 10 Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 20 - 79 % Nilai 5 rencana program program control mutu
< 20 Nilai 0 pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan > 80% Nilai 10 Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. 20 - 79 % Nilai 5 rencana program program control mutu
< 20 Nilai 0 pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk > 80% Nilai 10 Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
pendokumentasian hasil dan langkah- 20 - 79 % Nilai 5 rencana program program control mutu
langkah perbaikan. < 20 Nilai 0 termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi > 80% Nilai 10 Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 20 - 79 % Nilai 5 (pada waktu telaah
dan sistematis < 20 Nilai 0 rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang
diagnosis dan digunakan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi > 80% Nilai 10 SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 20 - 79 % Nilai 5 kode klasifikasi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) < 20 Nilai 0 diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan > 80% Nilai 10 Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 20 - 79 % Nilai 5 pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal < 20 Nilai 0

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses > 80% Nilai 10 Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis 20 - 79 % Nilai 5 rekam medis yang
< 20 Nilai 0 didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang > 80% Nilai 10 Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan 20 - 79 % Nilai 5 pemberian hak akses
tugas dan tanggung jawab < 20 Nilai 0 kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi > 80% Nilai 10 Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 20 - 79 % Nilai 5 dapat mengakses petugas rekam medis
prosedur < 20 Nilai 0 rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut > 80% Nilai 10 Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 20 - 79 % Nilai 5 kebijakan atau
keamanan informasi < 20 Nilai 0 pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi > 80% Nilai 10 lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi 20 - 79 % Nilai 5 bagaimana cara petugas rekam medis
yang baku < 20 Nilai 0 identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
Kebijakan pengelolaan mempunyai rekam
rekam medis yang medis
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan > 80% Nilai 10
dokumentasi memudahkan petugas untuk 20 - 79 % Nilai 5
menemukan rekam pasien tepat waktu < 20 Nilai 0
maupun untuk mencatat pelayanan yang Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
diberikan kepada pasien rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan > 80% Nilai 10
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 20 - 79 % Nilai 5
retensi sesuai peraturan perundangan yang < 20 Nilai 0
berlaku.
Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, > 80% Nilai 10 Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan 20 - 79 % Nilai 5 medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan < 20 Nilai 0 diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Cek apakah dalam kontinuitas asuhan
Kebijakan pengelolaan (SOAP)
rekam medis
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut > 80% Nilai 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan > 80% Nilai 10
rekam medis 20 - 79 % Nilai 5 SOP untuk menjaga
< 20 Nilai 0 kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas > 80% Nilai 10 Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. 20 - 79 % Nilai 5 pemantauan fisik pemantauan lingkungan
< 20 Nilai 0 lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas > 80% Nilai 10 Program/jadual Bukti pelaksanaan
dan sistem lain yang digunakan dipantau 20 - 79 % Nilai 5 pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi < 20 Nilai 0 utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah > 80% Nilai 10 Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran 20 - 79 % Nilai 5 penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
< 20 Nilai 0 kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, > 80% Nilai 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 20 - 79 % Nilai 5 SK dan SOP
< 20 Nilai 0 pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan > 80% Nilai 10 Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 20 - 79 % Nilai 5 pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan < 20 Nilai 0 pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil > 80% Nilai 10
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 20 - 79 % Nilai 5
pemeliharaan dan perbaikan yang telah < 20 Nilai 0 Dokumen pelaksanaan
dilakukan. pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10 SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 20 - 79 % Nilai 5 pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya < 20 Nilai 0 berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10

pengendalian dan pembuangan limbah 20 - 79 % Nilai 5 SK, Panduan, dan SOP
berbahaya < 20 Nilai 0 pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 20 - 79 % Nilai 5 penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya < 20 Nilai 0 berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
pelaksanaan thd bahan berbahaya
penanganan bahan
berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 20 - 79 % Nilai 5 penanganan limbah pembuangan limbah
dan prosedur penanganan limbah berbahaya < 20 Nilai 0 berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin > 80% Nilai 10
lingkungan fisik yang aman 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung > 80% Nilai 10
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 20 - 79 % Nilai 5
program untuk menjamin lingkungan fisik < 20 Nilai 0 SK penanggung jawab
yang aman pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, > 80% Nilai 10 Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 20 - 79 % Nilai 5 program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi < 20 Nilai 0 lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak > 80% Nilai 10

Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk > 80% Nilai 10 Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 20 - 79 % Nilai 5 alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat < 20 Nilai 0 digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan kotor,
peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang > 80% Nilai 10

perlu disterilkan 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala 20 - 79 % Nilai 5 pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
< 20 Nilai 0 pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, > 80% Nilai 10 SOP tentang Jika puskesmas
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, 20 - 79 % Nilai 5 penanganan bantuan memperoleh bantuan
maupun petugas yang berkaitan dengan < 20 Nilai 0 peralatan alat, cek dokumentasi
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang > 80% Nilai 10 Daftar inventaris
ada di Puskesmas 20 - 79 % Nilai 5 peralatan klinis di
< 20 Nilai 0 Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola > 80% Nilai 10

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 20 - 79 % Nilai 5
sejenis secara teratur, dan ada buktinya < 20 Nilai 0 SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, > 80% Nilai 10
testing, dan perawatan secara rutin 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut > 80% Nilai 10
didokumentasikan 20 - 79 % Nilai 5 Bukti pelaksanaan
< 20 Nilai 0 perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10 Kebijakan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak 20 - 79 % Nilai 5 pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan < 20 Nilai 0 didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis > 80% Nilai 10 Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan 20 - 79 % Nilai 5 persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi dan kualifikasi. < 20 Nilai 0 kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk > 80% Nilai 10

memberikan pelayanan yang sesuai dengan 20 - 79 % Nilai 5
kewenangan < 20 Nilai 0
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang > 80% Nilai 10
mencakup sertifikasi dan lisensi 20 - 79 % Nilai 5 Bukti pelaksanaan
< 20 Nilai 0 kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan > 80% Nilai 10 Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 20 - 79 % Nilai 5 pengembangan/pening untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi < 20 Nilai 0 katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

Jumlah 0
KRITERIA 8.7.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga > 80% Nilai 10 SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 20 - 79 % Nilai 5 tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala < 20 Nilai 0 Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut > 80% Nilai 10

terhadap hasil evaluasi 20 - 79 % Nilai 5 Bukti analisis, bukti
< 20 Nilai 0 tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan > 80% Nilai 10 Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam 20 - 79 % Nilai 5 bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis < 20 Nilai 0 petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang > 80% Nilai 10 Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 20 - 79 % Nilai 5 informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis < 20 Nilai 0 peluang pendidikan dan
pelatihan

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas > 80% Nilai 10 Bukti-bukti dukungan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 20 - 79 % Nilai 5 manajemen untuk
peluang tersebut < 20 Nilai 0 pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti > 80% Nilai 10

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 20 - 79 % Nilai 5
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. < 20 Nilai 0 bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan > 80% Nilai 10
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 20 - 79 % Nilai 5
dilakukan oleh tenaga kesehatan. < 20 Nilai 0
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan > 80% Nilai 10 Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas 20 - 79 % Nilai 5 pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan < 20 Nilai 0 klinis dan kewenangan
dengan jelas klinis

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang > 80% Nilai 10 SK tentang pemberian
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 20 - 79 % Nilai 5 kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, < 20 Nilai 0 jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi memenuhai
persyaratan.
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi > 80% Nilai 10 Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian 20 - 79 % Nilai 5 kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan < 20 Nilai 0 kredensial apakah juga pengetahuan dan
yang terkait dengan kewenangan khusus mengatur pemberian keterampilan bagi
yang diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut > 80% Nilai 10 Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 20 - 79 % Nilai 5 lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan < 20 Nilai 0 pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
ajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam > 80% Nilai 10 Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu 20 - 79 % Nilai 5 puskesmas yang dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan < 20 Nilai 0 mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu > 80% Nilai 10

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 20 - 79 % Nilai 5
klinis. < 20 Nilai 0
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan > 80% Nilai 10 Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 20 - 79 % Nilai 5 data, bukti analisis,
berkala. < 20 Nilai 0 dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis > 80% Nilai 10 Bukti kegiatan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut 20 - 79 % Nilai 5 analisis dan tindak
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu < 20 Nilai 0 lanjut thd hasil
klinis. monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi > 80% Nilai 10

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 20 - 79 % Nilai 5
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial < 20 Nilai 0 Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera pelaporan kasus
(KNC). KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10 SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko 20 - 79 % Nilai 5 penanganan KTD,
dalam pelayanan klinis. < 20 Nilai 0 KTC, KPC, KNC.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan > 80% Nilai 10
analisis dan tindak lanjut. 20 - 79 % Nilai 5 Bukti analisis, dan
< 20 Nilai 0 tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam > 80% Nilai 10
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 20 - 79 % Nilai 5
ditindaklanjuti. < 20 Nilai 0

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya > 80% Nilai 10 Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 20 - 79 % Nilai 5 upaya
< 20 Nilai 0 meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya > 80% Nilai 10 Bukti analisis dan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya 20 - 79 % Nilai 5 Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien < 20 Nilai 0 terhadap insiden
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan keselamatan pasien,
ditindaklanjuti dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku > 80% Nilai 10 Pedoman Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 20 - 79 % Nilai 5 pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan < 20 Nilai 0 mandiri dan rekan dalam pelayanan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer klinis, bukti
yang berkelanjutan. review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien > 80% Nilai 10 Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis 20 - 79 % Nilai 5 menetapkan tata dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
< 20 Nilai 0 nilai budaya mutu pelayanan klinis bagaimana klinis
dan keselamatan penerapannya
pasien

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam > 80% Nilai 10 Bukti keterlibatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 20 - 79 % Nilai 5 praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai < 20 Nilai 0 menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup > 80% Nilai 10 Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 20 - 79 % Nilai 5 peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. < 20 Nilai 0 dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu > 80% Nilai 10 Program Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 20 - 79 % Nilai 5 peningkatan mutu penyusunan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. < 20 Nilai 0 klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan > 80% Nilai 10 klinis
Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak 20 - 79 % Nilai 5 evaluasi, tindak
lanjuti < 20 Nilai 0 lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses > 80% Nilai 10 Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 20 - 79 % Nilai 5 area prirotias dengan kriteria 3 H + penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan < 20 Nilai 0 dengan 1 P untuk prioritas
mempertimbangkan menentukan area
3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen > 80% Nilai 10 Dokumentasi

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 20 - 79 % Nilai 5 penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan < 20 Nilai 0 komitmen,
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen > 80% Nilai 10 Bukti Sosialisasi dan Pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 20 - 79 % Nilai 5 pelatihan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis < 20 Nilai 0 peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga > 80% Nilai 10 Keputusan Kepala Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 20 - 79 % Nilai 5 Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
akan diperbaiki < 20 Nilai 0 area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga > 80% Nilai 10 Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 20 - 79 % Nilai 5 peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang < 20 Nilai 0 klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 20 - 79 % Nilai 5 kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana < 20 Nilai 0 mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan > 80% Nilai 10 Bukti evaluasi

kegiatan perbaikan pelayanan klinis 20 - 79 % Nilai 5 terhadap
< 20 Nilai 0 pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun > 80% Nilai 10 Pertemuan-
dan dibakukan didasarkan atas prioritas 20 - 79 % Nilai 5 SOP klinis (medis, pertemuan
fungsi dan proses pelayanan < 20 Nilai 0 keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan > 80% Nilai 10
acuan yang jelas 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan > 80% Nilai 10
dalam penyusunan standar 20 - 79 % Nilai 5 Referensi yang
< 20 Nilai 0 digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan > 80% Nilai 10 SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis 20 - 79 % Nilai 5 prosedur
< 20 Nilai 0 penyusunan layanan
klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan > 80% Nilai 10 Proses penyusunan

klinis sesuai dengan prosedur 20 - 79 % Nilai 5 Bukti proses SOP klinis
< 20 Nilai 0 penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu > 80% Nilai 10 SK tentang indikator Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama 20 - 79 % Nilai 5 mutu layanan klinis penyusunan
< 20 Nilai 0 indiaktor

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan > 80% Nilai 10

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 20 - 79 % Nilai 5
Pikiran. < 20 Nilai 0 SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis > 80% Nilai 10 Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 20 - 79 % Nilai 5 mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat < 20 Nilai 0 yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- > 80% Nilai 10 Bukti pengukuran

indikator keselamatan pasien sebagaimana 20 - 79 % Nilai 5 sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran < 20 Nilai 0 pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis > 80% Nilai 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0

SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan > 80% Nilai 10 Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 20 - 79 % Nilai 5 penyusunan menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana < 20 Nilai 0 indikator dan dasar untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya penetapan target
yang dimiliki pada pertemuan
tersebut

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut > 80% Nilai 10 Bukti pertemuan

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang 20 - 79 % Nilai 5 penyusunan
terkait < 20 Nilai 0 indikator melibatkan
praktisi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan > 80% Nilai 10 Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik 20 - 79 % Nilai 5 data mutu layanan pasien, simulasi cuci
< 20 Nilai 0 klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
secara periodik simulasi
pemasangan gelang,
dsb

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan > 80% Nilai 10

20 - 79 % Nilai 5 Bukti dokumentasi
pasien didokumentasikan pengumpulan data
< 20 Nilai 0
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan > 80% Nilai 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 20 - 79 % Nilai 5
< 20 Nilai 0 Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan strategi
klinis dan keselamatan pasien dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK PMKP + Uraian tugas + sdnf > 80% Nilai 10 Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 20 - 79 % Nilai 5 penanggung jawab
dan keselamatan pasien < 20 Nilai 0 mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK Tim PMKP + uraian Tugas + > 80% Nilai 10 SK pembentukan tim Bukti-bukti
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi sdnf. Rencana Kegiatan + Bukti 20 - 79 % Nilai 5 peningkatan mutu pelaksanaan
dengan baik kegiatan < 20 Nilai 0 layanan klinis dan kegiatan tim mutu
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung > 80% Nilai 10 Uraian tugas dan
jawab tim 20 - 79 % Nilai 5 tanggung jawab
< 20 Nilai 0 masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan > 80% Nilai 10 program tim Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 20 - 79 % Nilai 5 peningkatan mutu pelaksanaan pasien, simulasi cuci
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana < 20 Nilai 0 layanan klinis dan program tangan, simulasi
yang disusun keselamatan pasien, peningkatan mutu asesmen jatuh,
bukti pelaksanaan klinis dan simulasi
program kerja, keselamatan pasien pemasangan gelang,
monitoring, dan dsb
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan > 80% Nilai 10 Bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 20 - 79 % Nilai 5 data monitoring
< 20 Nilai 0 mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan > 80% Nilai 10 Bukti analisis
untuk menetapkan masalah mutu layanan 20 - 79 % Nilai 5 terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien < 20 Nilai 0 mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah > 80% Nilai 10 Bukti analisis

20 - 79 % Nilai 5 penyebab masalah
< 20 Nilai 0

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan > 80% Nilai 10 Rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana 20 - 79 % Nilai 5 perbaikan mutu
perbaikan mutu < 20 Nilai 0 klinis dan
keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan > 80% Nilai 10 Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan 20 - 79 % Nilai 5 perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, < 20 Nilai 0 dalam menyusun
dan ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk > 80% Nilai 10 Kejelasan

melaksanakan kegiatan perbaikan yang 20 - 79 % Nilai 5 penanggung jawab
direncanakan < 20 Nilai 0 untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk > 80% Nilai 10 SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 20 - 79 % Nilai 5 jawab untuk
< 20 Nilai 0 memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil > 80% Nilai 10 Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu 20 - 79 % Nilai 5 audit internal
layanan klinis dan keselamatan pasien < 20 Nilai 0 terhadap pelayanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah > 80% Nilai 10 Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 20 - 79 % Nilai 5 pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien < 20 Nilai 0 kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian > 80% Nilai 10 bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator 20 - 79 % Nilai 5 evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien < 20 Nilai 0 kinerja pelayanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk > 80% Nilai 10 bukti tindak lanjut
perubahan standar/prosedur pelayanan. 20 - 79 % Nilai 5 terhadap hasil
< 20 Nilai 0 penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap > 80% Nilai 10 bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 20 - 79 % Nilai 5 pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien < 20 Nilai 0 kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur > 80% Nilai 10 SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil 20 - 79 % Nilai 5 pendisribusian
peningkatan mutu layanan klinis dan < 20 Nilai 0 informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 20 - 79 % Nilai 5 sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada < 20 Nilai 0
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan > 80% Nilai 10 Bukti pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut 20 - 79 % Nilai 5 evaluasi terhadap
< 20 Nilai 0 kegiatan sosialisasi

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan > 80% Nilai 10 Bukti pelaporan hasil
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 20 - 79 % Nilai 5 peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota < 20 Nilai 0 ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 65 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 65 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.84%