FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Kelamin Kawin

Alamat
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1 = Peserta Tempat RT RW
2 = Suami 0=TD Tinggal
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan

5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Kelas
Status Rawat
Kode Nama Nomor
Kode Nama 1=Tetap, TMT Kerja
Kode Kode Faskes Nama Faskes Tk.I Faskes Faskes Telepon
Kecamata Kecamata Kode Desa Nama Desa Email NPP Jabatan 2=Kontrak, (Kary.
Pos Tk.I Dokter Dokter Peserta 1=Kelas I,
n n 3=Paruh 2=Kelas Aktif)
Gigi Gigi II,
waktu
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

13 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + No. No

Tunj. Tetap NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Nama
2=WNA Asuransi Asuransi

29 30 31 32 33 34