PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile kode pos : 97863
Email : pkmsubaim188@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS ALAT DAN BAHAN

POLI GIGI
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
TAHUN 2018

NO NAMA ALAT DAN BAHAN JUMLAH KET

1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

Enamel Access Cutter

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small)

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator

Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
2 Bein Lurus Besar

3 Bein Lurus Kecil

4
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan
Tinggi) (round, inverted dan fissure)

5
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah)
(round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar)

7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )

9 Handpiece Contra Angle

10 Handpiece Straight

11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai

12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

13 Jarum exterpasi

14 Jarum K-File (15-40)

15 Jarum K-File (45-80)

16 Light Curing
17
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed
Micro Motor portable)
18 Pelindung Jari

19 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

20 Penahan Lidah

21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

23 Penumpat Plastis

24 Periodontal Probe

25 Penumpat Semen Berujung Dua

26 Pinset Gigi

27 Polishing Bur

28 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)

29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

30 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

31 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)

33 Skeler Ultrasonik

34 Sonde Lengkung

35 Sonde Lurus

36 Spatula Pengaduk Semen

37 Spatula Pengaduk Semen Ionomer

38 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)

· Tang gigi anterior rahang atas dewasa

· Tang gigi premolar rahang atas
· Tang gigi molar kanan rahang atas
· Tang gigi molar kiri rahang atas
· Tang molar 3 rahang atas
· Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
· Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
· Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
· Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
· Tang gigi molar 3 rahang bawah
· Tang sisa akar rahang bawah
39 Set Tang pencabutan gigi anak

· Tang gigi anterior rahang atas

· Tang molar rahang atas
· Tang molar susu rahang atas
 · Tang sisa akar rahang atas
· Tang gigi anterior rahang bawah
· Tang molar rahang bawah
· Tang sisa akar rahang bawah
40 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

42 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi

43 Tangkai kaca mulut

44 Kasa

45 Benang Silk

46 Chromik Catgut

47 Alkohol

48 Kapas

49 Masker

50 Sarung tangan

51 Tumpatan Sementara

52 Glass Ionometer

53 Composite Light Curing

54 Articulating Paper (Kertas Artikulasi)

55 Jarum Jahit, Lengkung

56 Jarum Jahit, Lengkung

57 Jarum Suntik, Hipodermis (No.12)

58 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18)

59 Dental Hand Piece Lubricant/Oil Spray

60 Pita Matrix (Matrix Band) 5 mm X 100 mm

61 Seluloid Kotak/Strip

62 Suction Tip

63 Tampon

64 Antiseptik Oral

65 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya

 DAFTAR BERKAS FILE
POLI GIGI
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
TAHUN 2018

NO NAMA FILE JUMLAH KET

1 Buku Panduan Pelayanan Poli Gigi

2 Arsip Laporan Poli Gigi

3 Inform Consent

4 Formulir rujukan

5 Surat keterangan sakit

6 SOP Poli Gigi

7 Format Laporan Poli Gigi

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile kode pos : 97863
Email : pkmsubaim188@gmail.com

KARTU INVENTARIS RUANGAN

POLI GIGI
TAHUN 2018

KEADAAN
NO NAMA BARANG JUMLAH KET
B RS RB
A. SET KESEHATAN GIGI
1 Kaca Mulut 5 √
2 Ekskavator Berujung Dua (kecil) 5 √
3 Ekskavator berujung dua (Besar) 5 √
4 Sonde Lengkung 5 √
5 Sonde Lurus 5 √
6 Spatula pengaduk semen 1 √
7 Spatula pengaduk semen Ionomer 1 √
8 Penumpat semen berujung dua 1 √
9 Pinset Gigi 5 √
10 Penahan Lidah 3 √
11 Bein lurus besar 1 √
12 Bein lurus kecil 3 √
13 Cryer Distal 1 √
14 Cryer Mesial 1 √
15 Enamel Access Cuter 1 √
16 Ekskavator berbentuk sendok kecil 1 √
17 Ekskavator berbentuk sendok sedang 1 √
18 Ekskavator berbentuk sendok besar 1 √
19 Double ended applier and carver 1 √
20 Spatula plastik - √
21 Hatchet - √
22 Batu asah - √

23 Bor intan untuk air jet handpiece (round, 1 SET √

inverted, fissure)

24 Bor intan untuk kontra angle handpiece 1 SET √

(round, inverted, fissure)
25 Gunting operasi gusi (12cm) 1 √
26 Handpiece (contra angle) 1 √
27 Handpiece straight 1 √
28 Klem 1 √
29 Set kursi gigi elektrik, terdiri dari: √
30 - kursi gigi 1 √
31 - Cuspidor unit 1 √
32 - Meja instrumen 1 √
33 - Foot control untuk handpiece 1 √
34 - Kompressor 1 √
35 Jarum eksterpasi 1 √
36 Jarum K-File (15-40) 1 √
37 Jarum K-File (45-80) 1 √
38 Light Curing 1 √

39 Mikromotor dengan straight dan contra 1 √

angel handpiece
40 Pelindung Jari 1 √
41 Pemegang Matriks 1 √
42 Penumpat Plastis 1 √
43 Periodontal Probe 3 √
44 Polishing Bur - √
45 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 √
46 Tang Sisa Akar Rahang Atas 1 √
47 Tang gigi Anterior Rahang Bawah 1 √
48 Tang Molar Rahang Bawah 1 √
49 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 √
50 Tang gigi Anterior Rahang atas dewasa 1 √
51 Tang gigi premolar rahang atas 1 √
52 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 √
53 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 √
54 Tang molar 3 rahang atas 1 √
55 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 √
56 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 √

57 Tang gigi Anterior dan Premolar rahang 1 √

bawah
58 Tang gigi Molar rahang bawah 1 √
59 Tang gigi Molar 3 rahang bawah 1 √
60 Skaler standar bentuk cangkul kiri 1 √
61 Skaler standar bentuk cangkul kanan 1 √
62 Skaler standar bentuk tombak 1 √
63 Skaler standar black kiri 1 √
64 Skaler standar black kanan 1 √
65 Skaler Ultrasonik 1 √
66 Skalpel, Mata pisau bedah (besar) 1 √
67 Skalpel, Mata pisau bedah (kecil) 1 √
68 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 √
69 Tangkai kaca mulut 5 √
70 Baki logam tempat alat stenlis bertutup 1 √
71 Korengtang penjepit sponge 1 √
72 Lampu Spritus isi 120cc - √
73 Lemari Peralatan 1 √
74 Lempeng kaca pengaduk semen - √
75 Needle Destroyer - √
76 Silinder korengtang steril - √
77 Sterilisator kering - √
78 Tempat Alkohol (deppenglass) - √
79 Toples pembuangan kapas - √
80 Waskom bengkok (nierbeken) 5 √
 B. Bahan Habis Pakai

1 Betadine solution atau Desinfektan lainnya Seseuai kebutuhan √

2 Sabun tangan atau Antiseptik Seseuai kebutuhan √

3 Kasa Seseuai kebutuhan √
4 Benang Silk Seseuai kebutuhan √
5 Chromik Catgut Seseuai kebutuhan √
6 Alkohol Seseuai kebutuhan √
7 Kapas Seseuai kebutuhan √
8 Masker Seseuai kebutuhan √
9 Sarung Tangan Seseuai kebutuhan √
10 Kursi Kerja 3 3
11 Lemari Arsip 1 1
12 Meja Tulis 1/2 biro 1 1
13 Buku Register Pelayanan Seseuai kebutuhan √
14 Kartu Rekam Medik Seseuai kebutuhan √
15 Inform Consent Seseuai kebutuhan √
16 Formulir rujukan Seseuai kebutuhan √
17 Surat keterangan sakit Seseuai kebutuhan √
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
POLI GIGI
TAHUN 2018

KEADAAN
NO NAMA BARANG JLH KET
B RS RB
A. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART)

1.1. Enamel Access Cutter

1.2. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator
Small)
1.3. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedan g (Spoon
Excavator Medium)
1.4. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator
Large)
1.5. Double Ended Applier and Carver
1.6. Spatula Plastik
1.7. Hatchet
1.8. Batu Asah
2 Bein Lurus Besar

3 Bein Lurus Kecil

4
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

5
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan
Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Polishing Bur

7 Ekskavator Berujung Dua (Besar)

8 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

9 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )

10 Handpiece Contra Angle

11 Handpiece Straight

12 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai

13 Tangkai Untuk Kaca Mulut

14 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

15 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)

16 Set Kursi Gigi yang terdiri dari:

16.1. Kursi Gigi:

- Up Down Movement
- Reclining
- Head Rest
- Lampu Halogen Tanpa Bayangan
 16.2. Cuspidor Unit:
- Spitton Bowl + Bowl Flush
- Water Cup Filler
- Saliva Ejector
- Transparent Water Tank (1000 cc)
16.3. Meja Instrumen
- Air Turbin Hand Piece 400.000 rpm

- Air Motor 20.000 rpm dengan Straight dan Contra Angle Hand

- Triple Syringe
16.4. Foot Controller untuk Hand Piece
16.5. Kompresor Oilless 1 PK
17 Light Curing

18
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low
Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari

20 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

21 Penahan Lidah

22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

24 Penumpat Plastis

25 Periodontal Probe

26 Penumpat Semen Berujung Dua

27 Pinset Gigi

28 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)

29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

30 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

31 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)

33 Skeler Ultrasonik

34 Sonde Lengkung

35 Sonde Lurus

36 Spatula Pengaduk Semen

37 Spatula Pengaduk Semen Ionomer

38 Set Tang Pencabutan Dewasa

38.1. Tang gigi anterior rahang atas dewasa

38.2. Tang gigi premolar rahang atas
38.3. Tang gigi molar kanan rahang atas
 38.4. Tang gigi molar kiri rahang atas
38.5. Tang molar 3 rahang atas
38.6. Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
38.7. Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
38.8. Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
38.9. Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
38.10. Tang gigi molar 3 rahang bawah
38.11. Tang sisa akar rahang bawah
39 Set Tang pencabutan anak

39.1. Tang gigi anterior rahang atas

39.2. Tang molar rahang atas
39.3. Tang molar susu rahang atas
39.4. Tang sisa akar rahang atas
39.5. Tang gigi anterior rahang bawah
39.6. Tang molar rahang bawah
39.7. Tang sisa akar rahang bawah
40 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

44 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi

46 Silinder Korentang Steril

48 Tempat Alkohol (Dappen Glas)

50 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)

52 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)

54 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

56 Lampu Spiritus Isi 120 cc

58 Lempeng Kaca Pengaduk Semen

60 Needle Destroyer

62 Sterilisator kering

64 Waskom Bengkok (Neirbeken)

B. Bahan Habis Pakai

1 Tumpatan Sementara
2 Glass Ionometer
3 Composite Light Curing
4 Articulating Paper (Kertas Artikulasi)
5 Jarum Jahit, Lengkung
6 Jarum Jahit, Lengkung
7 Jarum Suntik, Hipodermis (No.12)
8 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18)
9 Kapas
10 Dental Hand Piece Lubricant/Oil Spray
11 Pita Matrix (Matrix Band) 5 mm X 100 mm
12 Seluloid Kotak/Strip
13 Suction Tip
14 Tampon
15 Antiseptik Oral
16 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
17 Sabun Tangan atau Antiseptik
C. Perlengkapan
1 Generator Listrik 2000 watt
2 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
4 Tempat jarum bekas
5 Stabilizer
6 Tempat Alat Gigi (Tas Peralatan)
7 Tempat Sampah Tertutup
D. Perabotan
1 Kursi kerja
2 Meja tulis ½ biro
 DAFTAR INVENTARIS BARANG
POLI GIGI
TAHUN 2018

JUMLAH
N0 JENIS PERALATAN KET
MINIMAL

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah
Enamel Access Cutter 1 Buah
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
1 Buah
Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
1 Buah
Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
1 Buah
Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver 1 Buah
Spatula Plastik 1 Buah
Hatchet 1 Buah
Batu Asah 1 Buah
2 Bein Lurus Besar 1 Buah
3 Bein Lurus Kecil 1 Buah

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand

4 1set
Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional

5 1 set
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)

6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah

7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah
9 Handpiece Contra Angle 1 Buah
10 Handpiece Straight 1 Buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah

12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah

13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Kursi Gigi 1 buah
Cuspidor Unit 1 buah
Meja Instrumen 1 buah
Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah
Kompresor Oilless 1 PK 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set
15 Jarum K-File (15-40) 1 set
16 Jarum K-File (45-80) 1 set
17 Light Curing 1 buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand
18 1 buah
Piece (Low Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
21 Penahan Lidah 1 buah

22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah

23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah

24 Penumpat Plastis 1 buah

25 Periodontal Probe 1 buah
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah
27 Pinset Gigi 5 buah
28 Polishing Bur 1 set
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
29 1 buah
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
30 1 buah
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
32 1 buah
Chisel/Mesial)

33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah

34 Skeler Ultrasonik 1 buah

35 Sonde Lengkung 5 Buah
36 Sonde Lurus 5 Buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
·         Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah
·         Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
·         Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah
·         Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah
·         Tang molar 3 rahang atas 1 buah

·         Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah

·         Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah

·         Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah

·         Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah

·         Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah

·         Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
40 Set Tang pencabutan gigi anak
·         Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
·         Tang molar rahang atas 1 buah
·         Tang molar susu rahang atas 1 buah
·         Tang sisa akar rahang atas 1 buah
·         Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
·         Tang molar rahang bawah 1 buah
·         Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
44 Tangkai kaca mulut 5 buah

II. Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
4 Lemari peralatan 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
6 Needle Destroyer 1 buah
7 Silinder Korentang Steril 1 buah
8 Sterilisator kering 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70
10 1 buah
mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah

III. Bahan Habis Pakai

Sesuai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Kebutuhan
Sesuai
2 Sabun tangan atau antiseptic
Kebutuhan
Sesuai
3 Kasa
Kebutuhan
Sesuai
4 Benang Silk
Kebutuhan
Sesuai
5 Chromik Catgut
Kebutuhan
Sesuai
6 Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
7 Kapas
Kebutuhan
 Sesuai
8 Masker
Kebutuhan
Sesuai
9 Sarung tangan
Kebutuhan
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari arsip 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
V. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai
1 Buku register pelayanan
Kebutuhan
Sesuai
2 Kartu Rekam Medis
Kebutuhan
Sesuai
3 Formulir Informed Consent
Kebutuhan
Sesuai
4 Formulir rujukan
Kebutuhan
Sesuai
5 Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai
6
pelayanan yang diberikan Kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile kode pos : 97863
Email : pkmsubaim188@gmail.com

KARTU INVENTARIS RUANGAN

RUANG BERSALIN
TAHUN 2018

KEADAAN
NO NAMA BARANG JUMLAH KET
B RS RB
A. SET KESEHATAN KIA/KB
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 2 buah √
2 Doppler 1 SET √
3 Meja instrumen alat 1 SET √
Meja periksa ginekologi dan kursi
4 1 SET √
pemeriksa
5 Palu refleks 1 buah √
6 Pinset anatomi panjang 1 buah √
7 Pinset anatomi pendek 1 buah √
8 Spekulum Vagina besar 7 buah √
9 Spekulum Vagina sedang 19 buah √
10 Spekulum Vagina kecil 23 buah √
11 Sphygmomanometer Dewasa 3 buah √
12 Stand lamp untuk tindakan 1 buah √
13 Stetoskop dewasa 1 buah √
14 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah √
15 Tampon tang 1 buah √
16 Tempat tidur periksa 1 buah √
17 Torniket karet 1 buah √
18 Timbangan bayi 1 buah √
19 Implant Kit 1 buah √
20 IUD Kit 1 buah √
21 Bantal 1 buah √
22 Baskom cuci tangan 1 buah √
23 Clemek plastik 1 buah √
24 Duk bolong sedang 1 buah √
25 Kasur 1 buah √
26 Meteran mengukur TFU 1 buah √
27 Perlak 1 buah √
28 Pita pengukur LILA 1 buah √
29 Pompa payudara untuk ASI 1 buah √
30 Selimut 1 buah √
31 Sprei 1 buah √
32 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah √
33 Tirai 1 buah √
34 Tromol kassa/kain steril 3 buah √
 B. Mebelier
1 Kursi kerja 4 buah √
2 Meja 1/2 biro 1 buah √
3 Lemari Arsip 1 buah √
C. Bahan Habis Pakai

Seseuai
1 Betadine solution atau Desinfektan lainnya √
kebutuhan

Seseuai
2 Sabun tangan atau Antiseptik √
kebutuhan

Seseuai
3 Kasa steril √
kebutuhan
Seseuai
4 Kasa non steril √
kebutuhan

Seseuai
5 Disposible syringe 2,5-3 cc √
kebutuhan

Seseuai
6 Disposible syringe 5cc √
kebutuhan
Seseuai
7 Alkohol √
kebutuhan
Seseuai
8 Kapas √
kebutuhan
Seseuai
9 Masker √
kebutuhan
Seseuai
10 Sarung Tangan √
kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM

Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile kode pos : 97863
Email : pkmsubaim188@gmail.com

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM

TAHUN 2018

NO NAMA FILE Jumlah Keterangan

1 Buku Register Ibu
2 Kartu Rekam Medik
3 Inform Consent
4 Buku KIA
5 Buku Kohort Ibu
6 SOP Poli KIA/KB
7 Format Laporan KIA/KB
8 Formulir rujukan
9 Surat keterangan sakit
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
10
kebutuhan pelayanan yang diberikan