INVENTARIS KEBU

EP SK SOP

KRITERIA 2.1.1.

SOP identifikasi kebutuhan dan

EP 1 SK tentang jenis layanan
harapan masyarakat

EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 2.1.2.
SK tentang Pemberdayaan
EP 1 sop pemberdayaan masyarakat
Masyarakat

EP 2

EP 3
EP 4
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 RPK Tahunan Puskesmas

EP 2 RPK Bulanan UKM

EP 3

EP 4

EP 5 sk perencanaan

KRITERIA 2.2.1

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 2.2.2
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 2.3.1
EP 1 SK Koordinasi dan Komunikasi sop koordinasi dan komunikasi

EP 2

KRITERIA 2.4.1

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 2.5.1
SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin SOP-2 tentang pelaksanaan PIS-
EP 1
dan surveior dengan uraian tugas PK sesuai Kebijakan dan Pedoman
yang jelas

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

KRITERIA 2.5.2

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

KRITERIA 2.5.3
SK Kebijakan Penyelenggaraan
EP 1 Germas ( termasuk didalamnya SOP Pelaksanaan Kegiatan,
penetapan sasaran Germas ),
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 2.6.1

SK penetapan Indikator kinerja UKM SOP-2 Kegiatan Pelayanan

EP 1
Promosi
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 2.6.2

SK penetapan Indikator kinerja UKM

EP 1 SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 2.6.3
EP 1

SK penetapan Indikator kinerja UKM

SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga,

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
SOP Pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 2.6.4
EP 1

SK penetapan Indikator kinerja UKM

SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
SOP Pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 2.6.5
EP 1

SK penetapan Indikator kinerja UKM SOP-2 Kegiatan Pelayanan P2P

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
SOP Pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 2.7.1
EP 1 SK penetapan jenis pelayanan UKM
Pengembangan.(tertuang dalam
RUK )

EP 2

SK penetapan Indikator kinerja UKM SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM

Pengembangan ,
EP 3

EP 4

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 2.8.1
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

KRITERIA 2.8.2
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 2.8.3
EP 1 SK penetapan Indikator kinerja UKM
Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan
Pengendalian dan Penilaian Kinerja
(lihat 1.5.1.1-2)

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
 KRITERIA 2.8.4
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
 INVENTARIS KEBUTUHAN BAB II
SARPRAS YANG
KAK FOTO YANG DIBUTUHKAN
DIBUTUHKAN

GAUN Identifikasi kebutuhan

KAK identifikasi kebutuhan dan
dan harapan masyarakat(PIS-
harapan masyarakat
PK,SMD-MMD )

GAUN minlok Lintas

Program/Lintas Sektor
GAUN minlok
GAUN minlok

GAUN minlok

GAUN SMD/MMD,foto laporan

kegiatan lapangan
GAUN/foto kegiatan UKBM
GAUN minlok

GAUN PRAMINLOK

KAK Pelayanan UKM sesuai dengan

RPK bulanan.
GAUN MONEV PELAKSANAAN
KEGIATAN PELAYANAN UKM

rekam bukti pembahasan

perubahan rencana dan alasan
perubahan (GAUN),

rekam bukti kesepakatan /

proses penyusunan jadwal
bersama (GAUN)
 rekam bukti penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)melalui : 1.
Pertemuan (GAUN) ; 2. Surat
ke Desa/RW/RT dll. ; 3.Leafiet,
Medsos dll sesuai SOP
Penyampaian Informasi

rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
( Papan Informasi, GRUP WA,
melalui Surat dll)

KAK kegiatan UKM GAUN MINLOK LP/LS

GAUN MINLOK
1. Ada rekam bukti kegiatan
umpan balik / keluhan / saran
dari masyarakat yang diperoleh
dari media yang disediakan
puskesmas( kotak saran, hasil
survei,Medsos/ WA,FB dll, 2.
Ada Rekapan Umpan Balik /
Identifikasi Keluhan , 3.Umpan
balik diidentifikasi, dianalisa,
dan di TL ( Papan
Pengumuman, Jawaban di
Medsoso, Surat dll)
 1. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan
koordinasi maupun komunikasi
UKM baik UKM esensial
maupun pengembangan,
2. Ada
data/catatan/informasi dari
kak pelaksanaan kegiatan hasil koordinasi / komunikasi
(Surat, Notulen, bukti
Konsultasi/Diskusi, GRUP WA
dll)

1..Ada rekam bukti hasil

evaluasi (pengisian form
Evaluasi ) dan bukti Tindak
lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama
komunikasi dan koordinasi.

1. Ada jadwal pembinaan yang

direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana
UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ
ke koordinator dan pelaksana
sesuai jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan, diskusi,
rapat, presensi, ceklist, foto,
dll)

1. Ada rekam bukti kegiatan

monitoring dengan
menggunakan media yg
tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan
yang ditemui.
1. Ada rekam bukti
pelaksanaan PDCA / PDSA,
terhadap permasalahan yang
ditemukan.
Ada masalah yg
ditemukan (P) Ada
analisa penyebab masalah (P)
Ada rencana solusi
dan solusi terpilih(P) Ada
Implementasi pelaksanaan
solusi terpilih (D)
2. Ada rekam
Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada
dokumentasi alat bukti
misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber
daya, logistic, dll) (D)

1. Ada rekam Bukti proses

evaluasi ( DAUN/GAUN) dari
Intervensi TL yg dilakukan; (S)

2. Ada rekam bukti TL dari hasil

evaluasi yg dilaksanakan. (A)

1. Ada Rencana kunjungan dan

intervensi awal
2. Ada rekam Bukti
kunjungan keluarga dan
intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan,
foto kegiatan, dll) 3. Ada
hasil kunjungan dan
didokumentasikan

1. Ada data IKS keluarga, RT,

RW, desa & Kecamatan
2.
Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau
manual
1. Ada rekam bukti
penyampaian informasi
masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil
analisis bersama atas hasil
kunjungan keluarga

1.Ada rencana intervensi lanjut

sesuai permasalahan keluarga
2.Bukti proses
penyusunan rencana Intervensi
Lanjut (DAUN/GAUN)

Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan
Intervensi lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat
koordinasi PIS PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)

1. Hasil analisis awal dan

pemetaan wilayah PIS PK
2. Ada rencana intervensi
lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas

1.Ada rencana intervensi lanjut

sebagai bahan yang akan di
sampaikan 2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk
perlu contoh 3.
Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan
dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
 Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yang
dibutuhkan sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –
DAUN/GAUN, Jika pelayanan –
laporan, foto kegiatan dll)

1. Bukti koordinasi dengan Pj

UKPP : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) 2. Bukti
koordinasi dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun bersama
ke lapangan, dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi dengan Pj
Jejaring : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)

1. Data capaian, cecklist

supervisi, monitoring, laporan
kegiatan sebagai bahan
evaluasi dan RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (dokumen, laporan
evaluasi dll) 3.
Bukti Proses evaluasi Hasil
evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (laporan, dll)—
DAUN/GAUN ---dianggap jelas
tidak perlu contoh

1. Ada Laporan hasil intervensi

lanjut 2. Ada Bukti
pemutakhiran data PIS-PK

KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas

 1. Ada RUK yang didalamnya
terdapat rencana pembinaan
Germas 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan perencanaan
Germas (DAUN/GAUN)

1. Ada rekam bukti

Pelaksanaan pembinaan
Germas sesuai dengan rencana
(rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –
Laporan kegiatan, foto, dll)
2. Ada bukti keterlibatan
Lintas Program dan atau Lintas
Sektor

1. Ada bukti keterlibatan

masyarakat dalam pelaksanaan
Germas, 2. Ada upaya update
data, 3. Ada peningkatan IKS,
4. Terbentuk kegiatan UKBM,

1. Ada data capaian, hasil

monitoring, supervisi serta
hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan, dll)

1. Ada data capaian Indikator

Kinerja Promkes sesuai target
(bulanan, tigabulanan dan
KAK Kegiatan Promosi Kesehatan tahunan 2. Ada hasil
pengolahan dan analisa data
 1. Ada rencana kerja Promkes
sesuai RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Promkes
sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian
(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring
kegiatan promkes. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak

lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian, ada proses
penyusunannya (GAUN), 2.
Ada RTL nya.

Ada bukti pencatatan dan

pelaporan

1. Ada data capaian Indikator

Kinerja Kesling sesuai target
(bulanan, tigabulanan dan
KAK Kegiatan Kesling tahunan 2. Ada hasil
pengolahan dan analisa data

1. Ada rencana kerja Kesling

sesuai RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Kesling
sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)
 1.Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK , 2 .
Ada rekam bukti proses
pemantauan dan penilaian
(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) capaian
indikator , 3 Ada hasil
monitoring, 4. Ada analisa
hasil monitoring kegiatan
Kesling.

1. Disusun rencana tindak

lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian, ada proses
penyusunannya(GAUN), , 2.
Ada RTL nya.

Ada bukti pencatatan dan

pelaporan

1. Ada data capaian Indikator

Kinerja Kesehatan Keluarga
sesuai target (bulanan,
tigabulanan dan tahunan )
KAK Kegiatan Kesga 2. Ada hasil pengolahan dan
analisa data

1. Ada rencana kerja Kesga

sesuai RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Kesga
sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian
(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring
kegiatan Kesga. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
 1. Disusun rencana tindak
lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian , ada proses
penyusunannya( GAUN) , 2.
Ada RTL nya

Ada bukti pencatatan dan

pelaporan

1. Ada data capaian Indikator

Kinerja Pelayanan Gizi sesuai
target (bulanan, tigabulanan
KAK Kegiatan Gizi dan tahunan 2. Ada hasil
pengolahan dan analisa data

1. Ada rencana kerja Pelayanan

Gizi sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia
bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai
dengan rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian
(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring
kegiatan Pelayanan Gizi. 4.
Disusun rencana TL dan rekam
bukti pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak

lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian , ada proses
penyusunannya (GAUN ), 2.
Ada RTL nya.

Ada bukti pencatatan dan

pelaporan
 1. Ada data capaian Indikator
Kinerja Pelayanan P2P sesuai
target (bulanan, tigabulanan
KAK Kegiatan P2P dan tahunan 2. Ada hasil
pengolahan dan analisa data

1. Ada rencana kerja Pelayanan

P2P sesuai RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan
Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian
(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring
kegiatan Pelayanan P2P. 4.
Disusun rencana TL dan rekam
bukti pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak

lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian, ada proses
penyusunannya (GAUN), 2.
Ada RTL nya.

Ada bukti pencatatan dan

pelaporan

Tersedia bukti proses

penyusunan, pemilihan dan
penetapan jenis layanan UKM
Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)

1. Ada data capaian Indikator

Kinerja Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai target
(bulanan, tigabulanan dan
KAK Kegiatan UKM tahunan 2. Ada hasil
Pengembangan pengolahan dan analisa data
 1. Ada rencana kerja Pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian
(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring
kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

Ada bukti pencatatan dan

pelaporan

1. Ada KAK Monitoring /

Supervisi Pj UKM 2.
KAK Monitoring / Supervisi Pj UKM Ada Jadwal Supervisi Pj UKM

1. Ada Jadwal Supervisi

2. Ada format supervisi /
ceklis dsb, 3. Ada rekam bukti
proses penyampaian informasi
KAK dan jadwal supervisi,
1. Ada data dan informasi yang
telah dikumpulkan oleh masing
masing koordinator dan
pelaksana kegiatan 2.
Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara
mandiri masing-masing
koordinator dan pelaksana
UKM, 3. Ada Rencana yg akan
dilakukan dalam supervisi

1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal
Supervisi Kepala Puskesmas
3. Ada Jadwal Supervisi
Pj UKM 4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK

1. Data hasil supervisi Kapus

2. Data hasil supervisi Pj
UKM 3. Ada rekam
Bukti penyampaian Data hasil
supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan

1. Catatan yang perlu ditindak

lanjuti dari hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM yang perlu
ditindaklanjuti koordinator dan
pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2.
Ada rekam Bukti telah
dilakukan tindak lanjut sesuai
hasil supervisi Kapus dan PJ
UKM

KAK kegiatan UKM yang akan di
pantau.
1.Ada jadwal dan pemantauan
yang direncanakan oleh PJ
UKM. 2.Tersedia KAK
kegiatan UKM yang akan di
pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal /
KAK
1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Data diolah dan
dianalisa, 3. Tersedia rekam
Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok
(GAUN), 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan dan
pemantauan (sesuai
rekomendasi) 2.
Tersedia bukti pelaksanaan
tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana
(jika diperlukan)
2.Tersedia bukti proses
perbaikan jika ada penyesuaian
rencana (diskusi, rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau
penyesuaian rencana kegiatan
yang akan di kordinasikan (jika
diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi
terhadap penyesuaian rencana
dengan koordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS
Tersedia data capaian
pelayanan UKM (periode -
sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan (bulanan,
tigabulanan dan tahunan)

1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data
capaian dan RTL nya ),

1. Ada rencana tindak lanjut

sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses
penyusunan RTL nya (GAUN)

1.Ada bukti pelaporan kinerja

yang dikirim ke Dinkes (periode
laporan sesuai kebijakan
masing-masing daerah)
2. BuktI pengiriman
pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan
semua kegiatan puskesmas

Ada umpan balik dari Dinkes

terhadap laporan yang dikirim

1. Ada rekam bukti

pembahasan hasil feedback
dari Dinas Kesehatan ( GAUN),
2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari
Dinkes
3.Tersedia bukti tindak lanjut
1. Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian
kinerja secara periodik sesuai
dengan rencana kerja( GAUN) ,
2. Ada hasil pembahasan ,
analisa dan RTL nya.

1.Ada rencana tindak lanjut

sesuai hasil pembahasan
kinerja 2.Tersedia bukti
proses penyusunan rencana
tidak lanjut

1. Ada Laporan kinerja sesuai

tahun berjalan (siklus
pelaporan) 2.Ada
bukti pengiriman laporan
kinerja dimaksud

Ada umpan balik dari Dinas

atas laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan
balik dari Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia bukti tindak lanjut
DATA LAIN YANG DIBUTUHKAN KET

RUK PUSKESMAS yang didalamnya

ada RUK UKM

RUK/RPK

analisa hasil monev dan RTLnya,

rekam bukti Dokumen perubahan

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

(UKM esensial dan Pengembangan)
hasil Evaluasi Penyampaian
Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data
bisa berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.
Pedoman panduan koordinasi dan
komunikasi
Pedoman pelaksanaan PIS-PK
Pedoman Penyelenggaraan Germas
 Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Promosi Kesehatan
(mencakup Indikator Kinerja
Promkes)
 Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Kesehatan Lingkungan
(mencakup Indikator Kinerja
Keshling)
 Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Kesehatan Keluarga
(mencakup Indikator Kinerja
Kesehatan Keluarga) ,
Pedoman tehnis pelaksanaan Program kerja
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Pelayanan
Indikator Kinerja elayanan Gizi) Gizi, (sesuai RPK)
Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Pelayanan P2P

Pedoman tehnis pelaksanaan Program kerja kegiatan

kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM
Pengembangan (mencakup Pengembangan, (sesuai
Indikator Kinerja Pelayanan P2P) RPK)
Jadwal Supervisi Pj UKM