INSTRUMEN SELF ASESSMENT BAB II (UKM) REAKREDITASI PUSKESMAS WONOTIRTO

Standar Kriteria Elemen Data Dukung Ada Tidak Keterangan

Penilaian Prosentase Kesiapan Data
Dukung
2.1 2.1.1 EP 2.1.1.1 Ada SK, SOP, KAK Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ada 0
Ada Laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi
kebutuhan & harapan masyarakat (dri berbagai sumber
SMD-MMD, Data PIS-PK)
Tidak 0
EP 2.1.1.2 Ada hasil & bukti telah dilakukan analisis bersama linsek
linprog (UNDP)
∑ 0
EP 2.1.1.3 Ada data capaian kinerja UKM
Ada hasil analisis
Ada bukti pendukung proses analisis bersama linsek linprog
(UNDP)
EP 2.1.1.4 Ada RUK UKM (sesuai siklus/ tahun perencanaan)
Ada bukti proses penyusunan RUK (UNDP)
2.1.2 EP 2.1.2.1 Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masy. Tertuang RUK &
RPK
Ada bukti proses penyusunan (UNDP)
EP 2.1.2.2 Ada bukti keterlibatan masy. dlm keg. Pemberdayaan masy.
Mulai P1, P2, P3

1. Rapat/ pertemuan: UNDP

2. Kegiatan lapangan: laporan, foto keg, RTL
EP 2.1.2.3 Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat swadaya dan atau
swasta tertuang dalam RPK
Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (UNDP)
EP 2.1.2.4 Ada data cakupan kegiatan pemberdayaan masy.
Ada hasil evaluasi & rumusan RTL
 Ada bukti proses (UNDP)
2.1.3 EP 2.1.3.1 Ada RPK UKM (tahunan)
Ada Dok. RPK tahunan Pkm
EP 2.1.3.2 Ada RPK bulanan UKM
Ada bukti proses penyusunan (UNDP)
EP 2.1.3.3 Ada KAK tiap kegiatan UKM mengacu pada RPK
Ada bukti proses penyusunan (UNDP)
EP 2.1.3.4 Ada hasil evaluasi rencana kegiatan
Ada bukti proses evaluasi / diskusi thd rencana kegiatan
(UNDP)
EP 2.1.3.5 Jika ada perubahan rencana --> tersedia rencana
penyesuaian dan dasar peubahannya

1. ada rencana awal kegiatan

2. ada rencana yg sdh disesuaikan + catatan perubahannya

2.2 2.2.1 EP 2.2.1.1 Ada jadwal kegiatan UKM
Ada bukti proses penyusunan dgn masy/ sasaran, linprog,
linsek (UNDP)

EP 2.2.1.2 Ada bukti penyampaian informasi jadwal: pertemuan

(UNDP), leaflet/ medsos, surat ke desa/ RT/RW dll. -->
mengacu pada SOP penyampaian Info Jadwal

EP 2.2.1.3 Ada bukti penyampaian perubahan jadwal --> jika ada (SMS,
papan info, WA group, Surat)
EP 2.2.1.4 Ada hasil evaluasi penyampaian jadwal
1. ada data yg dikumpulkan (kuisioner umpan balik, lwt
diskusi/ notulen, medsos, kotak saran)
2. ada RTL
2.2.2 EP 2.2.2.1 Ada KAK dan Jadwal kegiatan
 Ada bukti penyampaian kpd sasaran/ masyarakat, linprog,
linsek dlm bentuk UNDP

EP 2.2.2.2 Ada KAK mencakup metode, mengacu pada aturan,

kebijakan program (masing2) --> yg dikenal masy.

EP 2.2.2.3 Ada sarana sumber umpan balik: (kotak saran, survey

kepuasan, kuisioner, notulen pertemuan, medsos)
Ada rekapan identifikasi keluhan (matrix)

Ada bukti TL thd keluhan / tanggapan umpan balik (matrix

ditempel di papan info, jwb medsos, surat dll)

2.3 2.3.1 EP 2.3.1.1 Ada SK, SOP, panduan komunikasi & koordinasi

Ada bukti pelaksanaan komunikasi & koordinasi (surat,

catatan rapat, konsultasi/diskusi, medsos) oleh PJ,
koordinator, pelaksana UKM

EP 2.3.1.2 Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dri kegiatan

komunikasi koordinasi sbg bahan evaluasi (keluhan,
masukan, checklist evaluasi)

Ada hasil evaluasi & bukti TL nya sesuai masalah

2.4 2.4.1 EP 2.4.1.1 Ada jadwal pembinaan oleh PJ UKM kpd koordinator &
pelaksana
Ada bukti proses pembinaan (UNDP)

EP 2.4.1.2 Ada sumber data utk identifikasi & analisis masalah

(kumpulan catatan hasil pembinaan PJ)

ada hasil identifikasi & analisis masalah/ hambatan

pelaksanaan kegiatan
 EP 2.4.1.3 Ada kumpulan identifikasi masalah & hambatan hasil
pembinaan PJ UKM kepada koordinator/pelaksana
Ada bukti TL sesuai masalah (bimtek/OJT/sumberdaya)
EP 2.4.1.4 Ada data dokumen hasil evaluasi pelaksanaan TL sesuai
masalah
Ada bukti proses evaluasi (UNDP)
Ada bukti TL sesuai permasalahan
2.5 2.5.1 EP 2.5.1.1 Ada SK tim pembina keluarga beserta uraian tugas
EP 2.5.1.2 Ada rencana kunjungan & intervensi awal
Ada bukti kunjungan keluarga & intervensi awal (data
kunjungan rumah, laporan, foto kegiatan)

EP 2.5.1.3 Ada data IKS (Keluarga, RT, RW, Desa, Kecamatan)

Ada Bukti input data di Aplikasi KS atau manual

EP 2.5.1.4 Ada bukti penyampaian info masalah kesehatan oleh tim
pembina keluarga kpd Kapus, PJ UKM, koordinator

EP 2.5.1.5 Ada rencana intervensi lanjut

Ada bukti proses penyusunan rencana intervensi lanjut
(UNDP)
EP 2.5.1.6 Ada rekam jejak, PJ UKM mengkoordinasikan intervensi
lanjut (Rapat Koordinasi PIS-PK --> UNDP)
2.5.2 EP 2.5.2.1 Ada hasil analisis awal & pemetaan masalah wilayah PIS-PK

Ada rencana intervensi lanjut

Ada bukti proses analisis & pemetaan (UNDP)
EP 2.5.2.2 Ada rencana intervensi lanjut yg akan disampaikan
Ada bukti komunikasi & koordinasi di minlok bulanan PKm
(UNDP)
 Ada bukti komunikasi & koordinasi di minlok tribulanan
linsek (UNDP)
EP 2.5.2.3 Ada bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana (Jika
Pelatihan --> UNDP, Jika Pelayanan --> laporan & foto)

EP 2.5.2.4 Ada bukti PJ UKM koordinasi dengan PJ UKP, PJ Jaringan &

Jejaring (Rapat/diskusi/turun lapangan) --> UNDP

EP 2.5.2.5 Ada data capaian, checklist supervisi/monitoring, laporan

kegiatan, bahan evaluasi, & RTL
Ada hasil evaluasi & tindak lanjut perbaikan (dokumen,
laporan evaluasi dll)
Ada bukti proses evaluasi & tindak lanjut perbaikan
(laporan, UNDP)
EP 2.5.2.6 Ada laporan hasil intervensi lanjut
Ada bukti pemutakhiran data PIS-PK
2.5.3 EP 2.5.3.1 Ada SK Penetapan sasaran GERMAS
EP 2.5.3.2 Ada RUK yg didalamnya terdapat rencana pembinaan
GERMAS
Ada bukti proses penyusunan rencana (UNDP)
EP 2.5.3.3 Ada bukti pelaksanaan pembinaan GERMAS melibatkan
Linprog & Linsek --> UNDP/ laporan Keg./ penyuluhan, foto
dll

EP 2.5.3.4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat

--> UNDP/ sesuai jenis kegiatan

EP 2.5.3.5 Ada data capaian, checklist monitoring sbg dasar melakukan

evaluasi & TL
Ada bukti evaluasi & TL (UNDP)
2.6 2.6.1 EP 2.6.1.1 Ada data capaian kinerja Promkes (bulanan, triwulan, tahun)

EP 2.6.1.2 Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK

Ada jadwal pelaksanaan Promkes (bulanan)
Ada bukti proses pelaksanaan Promkes (UNDP/sesuai jenis
kegiatan)
EP 2.6.1..3 Ada rencana/ jadwal pemantauan Promkes
Ada bukti proses pemantauan & penilaian Promkes
(checklist pemantauan & penilaian, catatan pelaksanaan)

Ada bukti TL sesuai hasil pemantauan Promkes

EP 2.6.1.4 Ada rencana TL sesuai hasil pemantauan Promkes
Ada bukti proses penyusunan rencana TL Promkes (UNDP)

EP 2.6.1.5 Ada Bukti pencatatan & pelaporan Promkes --> sesuai SOP
Pencatatan & pelaporan
2.6.2 EP 2.6.2.1 Ada data capaian kinerja Kesling (bulanan, triwulan, tahun)

EP 2.6.2.2 Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK

Ada jadwal pelaksanaan Kesling (bulanan)
Ada bukti proses pelaksanaan Kesling (UNDP/sesuai jenis
kegiatan)
EP 2.6.2..3 Ada rencana/ jadwal pemantauan Kesling
Ada bukti proses pemantauan & penilaian Kesling (checklist
pemantauan & penilaian, catatan pelaksanaan)

Ada bukti TL sesuai hasil pemantauan Kesling

EP 2.6.2.4 Ada rencana TL sesuai hasil pemantauan Kesling
 Ada bukti proses penyusunan rencana TL Kesling (UNDP)

EP 2.6.2.5 Ada Bukti pencatatan & pelaporan Kesling --> sesuai SOP
Pencatatan & pelaporan
2.6.3 EP 2.6.3.1 Ada data capaian kinerja Kesehatan Keluarga (KIA, KB,
Remaja, Catin, Lansia) --> (bulanan, triwulan, tahun)

EP 2.6.3.2 Ada rencana kerja Kesehatan Keluarga sesuai RPK

Ada jadwal pelaksanaan Kesga (bulanan)
Ada bukti proses pelaksanaan Kesga (UNDP/sesuai jenis
kegiatan)
EP 2.6.3..3 Ada rencana/ jadwal pemantauan Kesga
Ada bukti proses pemantauan & penilaian Kesga (checklist
pemantauan & penilaian, catatan pelaksanaan)

Ada bukti TL sesuai hasil pemantauan Kesga

EP 2.6.3.4 Ada rencana TL sesuai hasil pemantauan Kesga
Ada bukti proses penyusunan rencana TL Kesga (UNDP)

EP 2.6.3.5 Ada Bukti pencatatan & pelaporan Kesga --> sesuai SOP
Pencatatan & pelaporan
2.6.4 EP 2.6.4.1 Ada data capaian kinerja Gizi (bulanan, triwulan, tahun)
EP 2.6.4.2 Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK
Ada jadwal pelaksanaan Gizi (bulanan)
Ada bukti proses pelaksanaan Gizi (UNDP/sesuai jenis
kegiatan)
EP 2.6.4.3 Ada rencana/ jadwal pemantauan Gizi
 Ada bukti proses pemantauan & penilaian Gizi (checklist
pemantauan & penilaian, catatan pelaksanaan)

Ada bukti TL sesuai hasil pemantauan Gizi

EP 2.6.4.4 Ada rencana TL sesuai hasil pemantauan Gizi
Ada bukti proses penyusunan rencana TL Gizi (UNDP)
EP 2.6.4.5 Ada Bukti pencatatan & pelaporan Gizi --> sesuai SOP
Pencatatan & pelaporan
2.6.5 EP 2.6.5.1 Ada data capaian kinerja P2P (bulanan, triwulan, tahun)
EP 2.6.5.2 Ada rencana kerja P2P sesuai RPK
Ada jadwal pelaksanaan P2P (bulanan)
Ada bukti proses pelaksanaan P2P (UNDP/sesuai jenis
kegiatan)
EP 2.6.5.3 Ada rencana/ jadwal pemantauan P2P
Ada bukti proses pemantauan & penilaian P2P (checklist
pemantauan & penilaian, catatan pelaksanaan)

Ada bukti TL sesuai hasil pemantauan P2P

EP 2.6.5.4 Ada rencana TL sesuai hasil pemantauan P2P
Ada bukti proses penyusunan rencana TL P2P (UNDP)
EP 2.6.5.5 Ada Bukti pencatatan & pelaporan P2P --> sesuai SOP
Pencatatan & pelaporan
2.7 2.7.1 EP 2.7.1.1 Ada SK Jenis2 pelayanan UKM Pengembangan
Ada bukti proses penyusunan, pemilihan & penetapan UKM
Pengembangan (UNDP)

EP 2.7.1.2 Ada data capaian

Ada indikator kinerja UKM Pengembangan
EP 2.7.1.3 Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK
Ada jadwal pelaksanaan UKM Pengembangan
 Ada bukti proses pelaksanaan UKM Pengembangan (UNDP)

EP 2.7.1.4 Ada rencana/ jadwal pemantauan UKM Pengembangan

Ada bukti proses pemantauan & penilaian UKM
Pengembangan

Ada bukti TL sesuai hasil pemantauan UKM Pengembangan

EP 2.7.1.5 Ada bukti pencatatan & pelaporan UKM Pengembangan -->

sesuai SOP Pencatatan & pelaporan
2.8 2.8.1 EP 2.8.1.1 Ada KAK Supervisi Kapus & PJ UKM thd pelayanan UKM

Ada jadwal Supervisi

EP 2.8.1.2 Ada KAK Supervisi Kapus & PJ UKM thd pelayanan UKM
Ada jadwal Supervisi
Ada bukti proses penyampaian info KAK & jadwal kpd
koordinator, pelaksana program (UNDP)
EP 2.8.1.3 Ada data & Informais (format survei telah diisi mandiri oleh
koordinator, pelaksana kegiatan sebelum dilakukan
Supervisi)

Ada hasil analisis mandiri

EP 2.8.1.4 Ada KAK Supervisi Kapus & PJ UKM thd pelayanan UKM
Ada jadwal Supervisi
Ada bukti proses supervisi (UNDP)
EP 2.8.1.5 Ada data hasil supervisi Kapus & PJ UKM
Ada bukti penyampaian data hasil supervisi
EP 2.8.1.6 Ada catatan hasil supervisi yg perlu di TL Koordinator &
pelaksana program
Ada bukti telah dilakukan TL (UNDP/ sesuai jenis kegiatan)
2.8.2 EP 2.8.2.1 Ada jadwal pemantauan kegiatan UKM oleh PJ UKM
Ada KAK Kegiatan yg akan dipantau
Ada bukti pemantauan sesuai rencana (UNDP)
EP 2.8.2.2 Ada data hasil pemantauan Keg UKM oleh PJ UKM
Ada bukti pembahasan mll minlok bulanan & tribulanan
EP 2.8.2.3 Ada RTL sesuai hasil pembahasan pemantauan
Ada bukti pelaksanaan TL (UNDP/ sesuai jenis keg.)
EP 2.8.2.4 Ada penyesuaian rencana (jika perlu)
Ada bukti proses penyesuaian/ perbaikan (diskusi, rapat dll)

EP 2.8.2.5 Ada jadwal penyesuaian

Ada bukti telah dilakukan koordinasi dgn koordinator
pelaksana, linprog, linsek
2.8.3 EP 2.8.3.1 Ada SK penetapan indikator kinerja UKM
Ada lampiran indikator masing2 pelayanan UKM
EP 2.8.3.2 Ada data capaian pelayanan UKM yg dikumpulkan oleh
koordinator & pelaksana program
EP 2.8.3.3 Ada data capaian UKM
Ada hasil analisis capaian UKM
Ada bukti proses pembahasan capaian UKM (UNDP)
EP 2.8.3.4 Ada RTL berdasar hasil pembahasan capaian kinerja UKM

Ada bukti proses penyusunan RTL (UNDP)

EP 2.8.3.5 Ada penyusunan laporan capaian kinerja UKM
Ada bukti pengiriman laporan kinerja UKM kpd Dinkes
EP 2.8.3.6 Ada umpan balik dari Dinkes
EP 2.8.3.7 Ada RTL sesuai hasil umpan balik dri Dinkes
Ada bukti proses penyusunan RTL (UNDP)
Ada Bukti TL (UNDP/ sesuai jenis keg.)
2.8.4 EP 2.8.4.1 Ada jadwal pembahasan penilaian kinerja UKM yg telah
ditetapkan (paling sedikit 2x/tahun)
2.8.4

Ada bukti pembahasan penilaian kinerja UKM sesuai jadwal

(UNDP)
EP 2.8.4.2 Ada RTL hasil pembahasan penilaian kinerja UKM
Ada bukti proses penyusunan RTL (UNDP)
EP 2.8.4.3 Ada laporan penilaian kinerja UKM (sesuai th berjalan)
Ada bukti pengiriman laporan penilaian kinerja UKM kpd
Dinkes
EP 2.8.4.4 Ada bukti umpan balik dari Dinkes
EP 2.8.4.5 Ada RTL sesuai hasil umpan balik dri Dinkes
Ada bukti TL umpan balik dri Dinkes
JUMLAH
tase Kesiapan Data
Dukung

#DIV/0!