RDOWS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1 Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan
yang disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. masyarakat sebagai dasar
RUK yang disusun penetapan jenis-jenis
terdapat analisis kebutuhan pelayanan, bukti pertemuan
masyarakat sebagai dasar oleh tim perencanaan untuk
membahas analisis
penetapan jenis-jenis kebutuhan masyarakat yang
pelayanan (lihat juga 5.2.2, digunakan untuk dasar
7.1.4. EP 3) menetapkan prioritas dan kurang foto
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer. poster, web, papan
tunggu dr leli
pelayanan dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
cetak
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat (lihat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, FOTO linsek
7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan Hasil-hasil identifikasi

dan harapan masyarakat yang kebutuhan dan harapan
dikumpulkan melalui survei atau masyarakaat yang
kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui TUNGGU B
kegiatan survei dan/atau INAH
kegiatan lain (lihat 5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
masyarakat dengan melibatkan penyusunan RUK dan RPK
masyarakat dan sektor terkait yang dengan kehadiran lintas minta b inah
bersifat komprehensif, meliputi program dan lintas sektor hasil smd
promotif, preventif, kuratif, dan berupa
rehabilitatif. dokumen
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
jawab, dan Pelaksana Kegiatan perencanaan Puskesmas dengan visi, misi, puskesmas dan
menyelaraskan antara kebutuhan dan terdapat agenda paparan ka tupoksi puskesmas, dan penanggung jawab
harapan masyarakat dengan visi, misi, puskesmas ttg visi, misi, hasil analisis kebutuhan program
fungsi dan tugas pokok Puskesmas fungsi dan tupoksi masyarakat menyelaraskan
rencana yang disusun
puskesmas, dan paparan hasil dengan visi misi
analisis kebutuhan tupoksi puskesmas dan foto
masyarakat sebagai dasar hasil analisis
dalam penyusunan RUK dan kebutuhan masyarakat
RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan
secara aktif untuk memberikan umpan balik masyarakat (survey,
balik tentang mutu, kinerja pelayanan pertemuan, kotak saran, Manajemen
dan kepuasan terhadap pelayanan keluhan, dsb) komplain
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan analisis Bagaimana proses
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan umpan balik masyarakat mengidentifikasi
pelayanan masyarakat untuk tanggapan masyarakat
mendapat umpan balik thd mutu/kinerja Manajemen
dari masyarakat (lihat pada puskesmas komplain
1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan Dokumen bukti respons Manajemen
bagi pengguna pelayanan. terhadap umpan balik
masyarakat, dan pemanfaatan komplain
umpan balik pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pada tingkat puskesmas
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi maupun unit
untuk perbaikan pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses
tindak lanjut (sesuai siklus Menunggu
PDCA) Hasil identifikasi hasil dari
peluang perbaikan dan tindak program
lanjutnya (lihat juga 4.1.3,
9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam g Bagaimana kepala

pengembangan pelayanan, dan puskesmas mendorong
diupayakan pemenuhan kebutuhan staf untuk berperan
sumber daya dalam melakukan Menunggu
inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan hasil dari
sumber daya program
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan

diterapkan dalam pelayanan untuk inovatif dapat berupa
memperbaiki mutu pelayanan dalam perubahan mekanisme kerja
rangka memberikan kepuasan kepada dan/atau penggunaan
pengguna pelayanan. tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan Rencana lima tahunan
(RUK) disusun berdasarkan Rencana (kalau BLUD: rencana
Lima Tahunan Puskesmas, melalui strategi bisnis) RUK
analisis kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan alokasi
(RPK) Puskesmas sesuai dengan dengan rencana anggaran anggaran dari Dinas
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Bukti pertemuan lokmin

dilakukan secara lintas program dan perencanaan yang
lintas sektoral. melibatkan lintas program
dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya dan RPK berisi program
Puskesmas. kegiatan baik UKM
maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Renstra, RUK,dan RPK,
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas monitoring kinerja (lihat monitoring kinerja sesuai
dan Penanggung jawab Upaya juga 5.2.3 EP 2, lihat juga dengan panduan dan SOP
Puskesmas untuk menjamin bahwa 5.5.2, 5.6.1) yang disusun: misalnya
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal, dsb
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses SK Kepala Puskesmas monitoring menggunakan
pelaksanaan dan pencapaian hasil tentang penetapan indikator yang ditetapkan
pelayanan. indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme
monitoring penyelenggaraan pelayanan tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh kepala
Puskesmas maupun Penanggung jawab monitoring dan menilai puskesmas maupun para
Upaya Puskesmas. kinerja penanggung jawab
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana

revisi terhadap perencanaan operasional melakukan revisi rencana operasional (jika diperlukan)
jika diperlukan berdasarkan hasil operasional, misalnya dalam rapat lokakarya mini
monitoring pencapaian kegiatan dan melalui lokakarya mini
bila ada perubahan kebijakan (lihat 5.2.3 EP 5)
pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan SK Kepala Puskesmas ttg
dan harapan masyarakat jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti adanya Wawancara pada
jenis-jenis pelayanan yang disediakan pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran
oleh Puskesmas dan memanfaatkan kepada tentang jenis-jenis
jenis-jenis pelayanan yang disediakan masyarakat/pelanggan pelayanan yang ada di
tersebut. puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Rekam bukti pemberian wawancara dengan
lintas program maupun lintas sektoral informasi lintas program dan staf puskesmas dan
mendapat informasi yang memadai lintas sektor tentang tujuan, lintas sektor untuk
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, sasaran, tugas pokok, fungsi, mengetahui
fungsi dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan puskesmas pemahaman mereka
ttg tujuan, sasaran,
(lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2) tupoksi dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior wawancara pada
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan lanjut terhadap penyampaian terhadap informasi yang pasien/sasaran
dengan program kesehatan dan informasi kepada disampaikan apakah program tentang
pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, sasaran mudah dipahami kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan program, lintas program, ketepatan informasi
yang diberikan oleh
pihak terkait. lintas sector (lihat juga 5.1.3. puskesmas sesuai
EP 3) dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh penilaian surveior thd wawancara dengan
pengguna pelayanan kemudahan akses: akses pasien apakah
Hasil evaluasi tentang akses masuk puskesmas, puskesmas mudah
terhadap petugas yang kejelasan tanda dijangkau
melayani program, dan akses penunjuk arah
terhadap Puskesmas (lihat
4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan proses wawancara pada
memberi kemudahan bagi pelanggan pelayanan pada pasien pasien/sasaran
untuk memperoleh pelayanan program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Bukti evaluasi ketepatan

yang ditentukan. pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja Bukti tindak lanjut dalam

dalam penyelenggaraan pelayanan bentuk perbaikan mekanisme
memudahkan akses terhadap kerja atau penggunaan
masyarakat. tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, SOP

memfasilitasi kemudahan akses komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 EP komunikasi dengan
3) masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media
pengelola dan pelaksana untuk komunikasi yang disediakan
membantu pengguna pelayanan dalam dan rekam bukti adanya
memperoleh pelayanan sesuai komunikasi
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan Puskesmas. Puskesmas (lihat juga 4.2.1
dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
disepakati bersama. jadual baik dalam pertemuan menyepakati jadual
maupun pemberiahuan pelayanan baik UKM
misalnya lewat telpon atau maupun UKP
surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Mengambil sampel

jadwal dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan bukti
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaannya
pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal
Jumlah 0
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi (lihat juga melalui minilokakarya lintas kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, 4.1.1. EP 6, lihat juga sector dan lintas program, puskesmas/penanggun
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin 5.4.2) dan mekanisme lain sesuai g jawab/koordinator,
keberlangsungan pelayanan. dengan SOP yang ada dan wawancara lintas
sektor, dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan program
kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan naskah prosedur dan pencatatan
didokumentasikan. kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian

masalah spesifik yang ada dalam proses masalah dan tindak lanjutnya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya (bukti pelaksanaan upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan perbaikan yang
koreksi dan pencegahan agar tidak berkesinambungan dengan
terulang kembali siklus PDCA), lihat 4.2.5,
9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak lanjut

masalah yang potensial terjadi dalam thd masalah-masalah yang
proses penyelenggaraan pelayanan dan potensial terjadi dalam
dilakukan upaya pencegahan. penyelenggaran pelayanan
(bukti pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan

konsisten mengupayakan agar monitoring pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan kegiatan dan pelayanan
tertib dan akurat agar memenuhi Puskesmas, serta tindak
harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi
diberikan kepada pengguna pelayanan kepada masyarakat kegiatan
dan pihak terkait. program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur

untuk meningkatkan efesiensi agar kerja dalam pelaksanaan
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan program dan pelayanan
pengguna pelayanan Puskesmas (melalui proses
PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses

pelayanan untuk memperoleh bantuan pelaksana dengan komunikasi dan
konsultatif jika membutuhkan penanggung jawab konsultasi staf dengan
atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan koordinasi (lihat EP 1)
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Kebijakan tentang lakukan observasi
tertib administrasi, dan dukungan kewajiban menjalankan selama kegiatan survei
tehnologi sehingga pelaksanaan tertib administrasi dalam bagaimana pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak penyelenggaraan prosedur, dan
terjadi penyimpangan maupun pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada dukungan
keterlambatan. manajemen,ketersediaan, tehnologi yang
SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan program, puskesmas dalam
SOP tentang pelayanan
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil wawancara Dukungan kepala
dukungan dari pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang ada puskesmas dan para
dalam pelaksanaan penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
menerima keluhan dan umpan balik dari komunikasi dengan masyarakat yang
pengguna pelayanan, maupun pihak masyarakat (lihat 1.1.1 EP disampaikan
terkait tentang pelayanan dan 3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6,
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana

diidentifikasi, dianalisa, dan tindak lanjut keluhan dan
ditindaklanjuti umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap
terhadap keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian
penilaian kinerja yang dilakukan oleh kinerja (lihat juga 4.3.1, kinerja Bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung lihat juga 5.5.3) perbaikan berdasarkan
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan evaluasi kinerja
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian

meningkatkan kinerja pelaksanaan dalam bentuk perbaikan
Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator-

melakukan penilaian kinerja indikator yang digunakan
untuk penilaian kinerja Bukti pengumpulan data
(lihat juga 4.3.1, 7.6.4) indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan, surveior mengambil
tahapan cakupan Upaya Puskesmas RUK, dan RPK dengan sampel kegiatan yang
untuk mencapai indikator dalam pentahapan pencapaian ada dalam perencanaan
mengukur kinerja Puskesmas sesuai indicator kinerja yang jelas dicocokan dengan
dengan target yang ditetapkan oleh target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil Bukti pelaksanaan
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan penilaian
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kinerja, hasil dan tindak
Puskesmas lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan
dianalisis dan diumpan balikkan pada bukti distribusi hasil
pihak terkait penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi
hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb (lihat
4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan
7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan standar atau
jika dimungkinkan dilakukan juga Hasil pembandingkan data
kajibanding (benchmarking)dengan kinerja terhadap standar dan
Puskesmas lain kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
Bukti tindak lanjut penilaian
kegiatan Puskesmas
kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan pemanfaatan data
untuk perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja untuk
pengecekan apakah perencanaan
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
Laporan penilaian kinerja
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
dan tindak lanjut kepada
Kesehatan Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang pendirian Puskesmas
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata ruang

ruang daerah daerah dalam pendirian
puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan rasio

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan jumlah penduduk dan
pelayanan kesehatan ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional

puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan pengamatan surveior
yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain. Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior
lingkungan yang sehat. fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya. bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior thd

dan kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior thd
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, kebutuhan khusus dan tindak pengaturan ruang apakah
dan orang usia lanjut lanjut dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang
dengan kebutuhan khusus
Jumlah 0
KRITERI
A 2.1.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan tindaklanjut
kebutuhan terhadap kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga 8.5.1) puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring,

prasarana Puskesmas hasil monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut (lihat
juga 7.3.2)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan

terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan peralatan medis
Jadwal dan Pelaksanaan dan non medis
pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis hasil monitoring, dan tindak medis puskesmas,
lanjut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan
dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring
fungsi, hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Daftar peralatan yang perlu
non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian

penanggung jawab sesuai dengan yang dan persyaratan Kepala
ditetapkan. Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis kebutuhan
disediakan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan bagaimana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan Hasil evaluasi pemenuhan rencana
kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan
persyaratan, rencana kebutuhan
pemenuhan kebutuhan, dan tenaga
tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat juga
5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Kelengkapan surat izin sesuai
dipenuhi yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Sebagai lampiran SK Kepala amati proses koordinasi bagaimana
pada posisi-posisi yang ada pada struktur Puskesmas tentang penetapan antar unit kerja selama proses
penanggung jawab, diatur alur pelaksanaan survei koordinasi dan
pertanggung jawaban dan komunikasi
pelaporan, dan mekanisme dilaksanakan di
pengarahan, komunikasi dan puskesmas
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan mulai dari Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional
yang ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang, dan
tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan sosialisasi wawancara
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami uraian tugas, bukti pada beberapa
tugas, tanggung jawab dan peran dalam pelaksanaan penjelasan petugas ttg
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. uraian tugas kepada karyawan pemahaman thd
baru uraian tugas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2,
8.7.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah
Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur dilakukan
organisasi Puskesmas pertemuan
kajian thd
struktur
organisasi,
kapan
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Bukti tindak lanjut kajian dilakukan, dan
penyempurnaan struktur struktur organisasi: usulan ke bagaimana
Dinas Kesehatan proses/mekanis
Kabupaten/Kota dan menya
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi Kepala
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung Puskesmas, Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana program, dan Pelaksana kegiatan
Kegiatan. yang merupakan bagian dari
uraian tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Rencana pengembangan
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi (lihat juga 5.5.1,
8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file kepegawaian
keterampilan dan pengalaman untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi
pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan terhadap penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kewajiban mengikuti program
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru orientasi bagi Kepala
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung orientasi, orientasi (lihat juga 5.1.2) pada karyawan
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana baru ttg
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan pelaksanaan
orientasi. program
orientasi
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan kepala
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau pelatihan (lihat juga 8.7.3) puskesmas
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di dalam
tempat lain. memberikan
kesempatan
pada karyawan
Jumlah 0 untuk
peningkatan
kompetensi
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara
Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK Kepala Puskesmas tentang pada karyawan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan visi, misi, tujuan dan tata nilai Bukti pelaksanaan lokakarya ttg proses
Puskesmas Puskesmas (lihat juga 5.1.3, pembahasan visi, misi, tujuan, penyusunan visi,
5.7.2) dan tata nilai f misi, tujuan, dan
tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang sosialisasi visi, misi, Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada tujuan dan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan tata nilai, terhadap tata
pelaksana pelayanan, dan masyarakat flyer, brosur yang berisi visi, nilai dan tujuan
misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang peninjauan kembali pernahkan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tata nilai dan tujuan Puskesmas Bukti pelaksanaan peninjauan dilakukan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan ulang tata nilai dan tujuan tinjauan ulang,
pengguna pelayanan penyelenggaraan program dan kapan, dan
pelayanan bagaimana
mekanismenya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tentang penilaian kinerja kinerja yang dikaitkan dengan melakukan
tata nilai Puskesmas. (tahunan) yang menjelaskan visi, misi, tujuan dan tata nilai penilaian kinerja
dilakukannya penilaian Catatan:Form penilaian kinerja apakah sejalan
kesesuaian pencapaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom dengan visi,
puskesmas terhadap visi, misi, capaian kinerja dan misi, tujuan, dan
tujuan, tata nilai Puskesmas kesesuaian thd visi, thd misi, tata nilai
thd tujuan, dan thd tata nilai puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan pengarahan bagaimana
Puskesmas mengarahkan dan mendukung dilaksanakan pengarahan, oleh kepala puskesmas dan pengarahan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan panduan dan SOP pengarahan penanggung jawab dilakukan oleh
pelaksana dalam menjalankan tugas dan oleh Kepala Puskesmas maupun pimpinan
tanggung jawab mereka. oleh Penanggung jawab program terhadap anak
dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1) buah
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring Bagaimaana
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan evaluasi dan evaluasi kinerja sesuai proses
ditetapkan. kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) dengan SOP yang disusun monitoring
kinerja dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur organisasi pada bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. tiap-tiap UKM dan unbit-unit efektivitas struktur yang ada,
pelayanan UKP dan tindak lanjutnya (lihat
2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan. pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Kebijakan yang menjelaskan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bahwa pimpinan puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk penanggung jawab, dan
memfasilitasi kegiatan pembangunan pelaksana wajib memfasilitasi
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan kegiatan pembangunan
masyarakat mulai dari perencanaan, berwawasan kesehatan dan
pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat (lihat
juga 5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Panduan dan SOP fasilitasi peran Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf
peran serta masyarakat dalam pembangunan serta masyarakat dalam misalnya dalam pelaksanaan tentang
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan berwawasan SMD, MMD, dalam kewajiban untuk
kesehatan pembentukan UKBM, bukti memfasilitasi
pelayanan konsulatasi peran serta
kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat/pem
masyarakat banungan
berwawasan
kesehatan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan komunikasi bagaimana

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya dengan masyarakat ttg penyampaian
Puskesmas. penyelenggaraan upaya informasi dari
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas
dan bukti-bukti SMD/MMD pd kepada
2.3.8. EP 2) masyarakat, dan
sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik dari
Jumlah masyarakat
0 dalam
penyelenggaraa
n upaya
KRITERIA 2.3.9. SKOR puskesmas
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP, instrumen Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya tentang penilaian kinerja akuntabilitas kinerja para proses penilaian
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Penanggung jawab program dan penanggung jawab dan tindak akuntabilitas
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai Penanggung jawab pelayanan lanjutnya para
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, sebagai wujud akuntabilitas (bisa penanggung
kebijakan Puskesmas, maupun strategi menggunakan Sasaran kinerja jawab oleh
pelayanan. Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1 pimpinan
puskesmas
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Kebijakan Kepala Puskesmas bagaimana
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung dan SOP tentang pendelegasian proses
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang, dengan kriteria yang pendelengasian
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. jelas wewenang para
manajerial
dilakukan, dan
apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pertemuan
balik dari pelaksana kegiatan kepada tentang penyampaian umpan evaluasi kinerja.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan balik (pelaporan) dari pelaksana Laporan/penyampaian umpan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja kepada Penanggung jawab balik pelaksanaan program
dan tindak lanjut. program dan pimpinan kepada pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor sektor
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak-pihak (ditanyakan
terkait dalam penyelenggaran dalam
program dan kegiatan wawancara
Puskesmas lintas sektor)
dan bagaimana
peran lintas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran masing- Bukti identifikasi peran program
masing pihak yang terkait masing-masing pihak terkait (ditanyakan
(catatan SK peran lintas sektor dalam
dapat diminta ditetapkan oleh wawancara
Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat pimpinan)
juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bukti pelaksanaan koordinasi, bagaimana

koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pembinaan dan komunikasi pelaksanaan
melalui lokakarya mini (lihat pembinaan,
juga 5.4.2. EP 1) koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak sektor dilakukan
Apakah peran
terkait dalam penyelenggaraan Upaya lintas sektor dan
Puskesmas. lintas program
dievaluasi,
kapan
dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd peran pihak bagaimana
terkait dalam upaya melakukannya
puskesmas (evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas penyelenggaraan untuk masing-
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. masing Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas SOP pelaksanaan kegiatan-
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kegiatan Upaya Puskesmas baik
kebutuhan. UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Kebijakan, Pedoman, dan SOP
jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana

pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman dan proses
Panduan penyusunan pedoman, SOP sesuai dengan prosedur penyusunan
panduan, kerangka acuan, dan yang disusun pedoman/pandu
SOP (panduan/pedoman tata an dan SOP
naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Kepala Puskesmas
komunikasi internal di semua tingkat manajemen. tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal (lihat

1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Dokumentasi pelaksanaan
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan komunikasi internal dan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian

didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Hasil kajian dampak kegiatan
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap puskesmas terhadap
lingkungan. lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana
isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Kebijakan Kepala Puskesmas
tentang penerapan pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, terhadap ganggung/dampak terjadi kejadian
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. negatif thd lingkungan dan akibat
pencegahannya, yang penyelenggaraa
dituangkan dalam register n pelayanan
risiko. Bukti dokumentasi jika yang berdampak
terjadi kejadian yang negatif pada
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
lingkungan atau masyarakat masyarakat ?
dilakukan analisis dan tindak Bagaimana
lanjut (register risiko) analisis dan
tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan jaringan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah Puskesma
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan Perencanaan Program

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan pembinaan jaringan dan jejaring
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas fasilitas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung jawab
tiap kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan pembinaan jaringan dan jaringan ada
sesuai rencana. jejaring yang diundang
dalam
wawancara
lintas sektor,
tanyakan
apakah
dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi dan tentang apa,
pembinaan bukti tindaklanjut kegiatan dan kapan
pembinaan jejaring dan dilakukan,
jaringan bagaimana
hasilnya, dan
apa tindak
lanjutnya
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Bukti pelaksanaan pembinaan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pelaporannya
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran untuk penyusunan program
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran maupun monitoring keterlibatan penanggung
penggunaan anggaran. jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan

keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran.

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian kinerja

penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan. Bukti pelaksanaan audit
Puskesmas. penilaian kinerja pengelola
keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan, Bukti pengelolaan keuangan.
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran dokumen rencana anggaran, Bukti pemeriksaan/audit
yang disusun sesuai dengan rencana dokumen proses pengelolaan keuangan yang dilakukan oleh
operasional. keuangan. Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. lanjut audit keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Puskesmas tentang Bagaimana
harus tersedia di Puskesmas. jenis data dan informasi yang proses
perlu disediakan di Puskesmas pengelolaan
data dan
informasi di
puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan

penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data/informasi, SOP pengelolaan
data. data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali)
data. (lihat juga 8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
SOP pelaporan dan distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi. (kinerja) pengelolaann data
dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang mintalah
Puskesmas. hak dan kewajiban sasaran beberapa
program dan pasien pengguna karyawan untuk
pelayanan Puskesmas. (lihat mensimulasikan
juga 5.7.1, 7.1.3) tindakan mereka
ketika
melaksanakan
kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
hak
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- tanyakan pada
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pasien/masyaraka
mereka. t tentang
pemahaman
mereka ttentang
hak dan
kewajiban mereka
Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Kebijakan yang menyatakan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap kewajiban karyawan puskesmas
hak dan kewajiban pengguna. untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung kesepakatan tentang peraturan menyusun dan menyepakati
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam internal yang berisi peraturan peraturan internal
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan bagi karyawan dalam
Pelayanan Puskesmas. pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat
dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dokumen kontrak/perjanjian

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang kerja sama dengan pihak
berlaku. ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5
dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan thd

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak apakah
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- memenuhi apa yang
masing pihak, personil yang melaksanakan diminta pada EP 3
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen kontrak/PKS (lihat juga Kejelasan indikator dan Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4) standar kinerja pada dokumen kontrak kejelasan
kontrak. standar/indikator kinerja
pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan evaluasi kinerja
berdasarkan indikator dan standar kinerja. pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan dan bukti pemeriksaan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. pelaksanaan program seluruh unit pelayanan di
pemeliharaan puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke

peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas ke proses simulasi
Puskesmas sesuai dengan program kerja. lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di penanganan pelaksanaan
puskesmas tumpahan dan kebersihan,
B3 terutama pada
penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja pemeliharaan pemeriksaan kendaraan, proses simulasi
roda empat maupun roda dua. kendaraan terutama ambulans dan pemeliharaan pemeliharaan
puskesling kendaraan kendaraan
terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan

program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERI Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
A 3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen jawab mutu
EP 2 mutu. SK Penanggung
2. Ada kejelasan tugas, wewenang
dan tanggung jawab Penanggung jawab mutu, dengan
jawab manajemen mutu. kejelasan uraian
tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman mutu dan bukti pertemuan proses
dan Kinerja disusun bersama oleh kinerja penyusunan penyusunan
Penanggung jawab manajemen mutu pedoman mutu pedoman mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
EP 4 4. Kebijakan jawab
mutu dan tata nilai SK Kebijakan mutu bukti pertemuan proses
Penanggung Upaya dan tata nilai penyusunan penyusunan
disusun bersama
Puskesmas. dan dituangkan
dalam pedoman (manual) kebijakan mutu kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan tata nilai dan tata nilai
EP 5 5.
danPimpinan
KinerjaPuskesmas, Penanggung
sesuai dengan visi, jawab
misi
Bukti pertemuan bentuk-bentuk
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan penggalangan komitmen dan
dan tujuan Puskesmas. komitmen
Puskesmas berkomitmen untuk
Pernyataan keterlibatan dalam
meningkatkan mutu dan kinerja secara upaya perbaikan
komitmen bersama
konsisten dan berkesinambungan. mutu dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan rencana program perbaikan
mutu dan kinerja
mutu dan kinerja Puskesmas. puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana program kegiatan upaya perbaikan
perbaikan mutu dan
kegiatan yang tersusun dan dilakukan kinerja, bukti yang dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang pelaksanaan pertemuan
membahas kinerja pelayanan dan upaya tinjauan manajemen
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen pertemuan apa saja yang

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, tinjauan manajemen, dibahas dalam
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, bukti tindak lanjut
perubahan proses penyelenggaraan Upaya terhadap pertemuan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, rekomendasi tinjauan
maupun perubahan kebijakan mutu jika pertemuan tinjauan manajemen
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan manajemen
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan bukti rekomendasi hasil

pertemuan tinjauan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti manajemen, bukti
dan dievaluasi. evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pemahaman tugas dan
kewajiban untuk
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan meningkatkan mutu dan
memahami tugas dan kewajiban mereka kinerja
untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan bukti keterlibatan intas peran lintas sektor dan
lintas program dalam
sektor dan lintas
berperan aktif dalam peningkatan program dalam peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja Puskesmas.
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh bukti tindaklanjut ide-ide yang pernah

terhadap ide-ide dari disampaikan dan
pihak-pihak terkait untuk lintas sektor dan tindak lanjutnya
meningkatkan mutu dan kinerja lintas program dalam
Puskesmas ditindaklanjuti. peningkatan mutu
dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, bukti pengumpulan tampilan grafik
data kinerja, bukti data kinerja
dianalisis dan digunakan untuk analisis, dan bukti
meningkatkan kinerja Puskesmas. tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Adanya SK tim audit, bukti pelaksanaan
periodik terhadap upaya perbaikan Audit plan, kerangka audit dan tindak
mutu dan kinerja dalam upaya acuan kegiatan audit lanjut audit dalam
mencapai sasaran-sasaran/indikator- bentuk perbaikan
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik laporan audit
hasil audit internal kepada Pimpinan internal kepada
Puskesmas, Penanggung jawab kepala
Manajemen mutu dan Penanggung puskesmas, png
jwb mutu
EP 4 jawab Upaya Puskesmas untuk ada bukti tindak proses tindak
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap
mengambil
temuan dan keputusan
rekomendasidalam
daristrategi
hasil lanjut audit lanjut hasil audit
perbaikan program
audit internal. dan kegiatan
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
Puskesmas. bukti ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari hasil dilaksanakan adanya masalah
rekomendasi jika tidak dapat rujukan untuk yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. masalah yang Dinas Kesehatan
tidak dapat Kabupaten/kota
Jumlah 0 diselesaikan
sendiri
EP 1 1. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan, SOP untuk
mendapat umpan balik dari
Bukti pelaksanaan
lokakarya untuk
bagaimana mekanisme
untuk mendapat
mendapatkan asupan dari pengguna penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan memperolah masukan masukan/umpan balik dari
1.1.2. dan 1.2.6) pengguna dan lintas sektor pengguna
tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas,
bukti survei dan
mekanisme lain untuk
mendapat asupan dari
pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan bukti pelaksanaan

survei, bukti adanya
melalui forum-forum pemberdayaan umpan balik dari
masyarakat untuk mengetahui forum-forum
bahwa kebutuhan dan harapan pemberdayaan
masyarakat (lihat
pengguna terpenuhi. 1.1.2 dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun bukti analisis dan tindak

lanjut terhadap
forum-forum pemberdayaan masukan atau umpan
masyarakat dianalisis dan balik dari pengguna
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan SK penentapan
kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu dan
periodik untuk menilai peningkatan kinerja (lihat 1.3.1)
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan bukti tindak lanjut hasil
pengukuran indikator
tersebut sebagai akibat adanya dan hasil-hasil
upaya perbaikan mutu dan kinerja pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif

terhadap masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif

terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan bukti tindak lanjut

yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif
tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama rencana kajibanding bukti proses
penyusunan rencana
dengan Penanggung jawab Upaya kajibanding yang
Puskesmas menyusun rencana kaji melibatkan kepala
puskesmas dan para
banding. penanggung jawab
(lihat juga 6.1.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Instrumen ada bukti proses
penyusunan instrumen
dengan Penanggung jawab Upaya kajibanding kajibanding yang
Puskesmas dan pelaksana menyusun melibatkan kepala
puskesmas dan para
instrumen kaji banding. penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan bukti pelaksanaan

sesuai dengan rencana kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil
mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji rencana tindak lanjut

kaji banding
banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti pelaksanaan
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam tindak lanjut
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program kajibanding
dan kegiatan.
bukti evaluasi
pelaksanaan
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesm:
Kab./Kot:
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu harapan masyarakat/ sasaran terhadap dan harapan masyarakat, kelompok (penanggung jawab/koordinator
yang merupakan sasaran kegiatan. kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang merupakan program) melakukan identifikasi
sasaran kegiatan UKM kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan Instrumen-instrumen yang digunakan untuk
kelompok masyarakat, dan individu yang harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan pendataan keluarga, instrumen SMD,
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis instrumen survei, dsb)
yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi
masukan untuk penyusunan kegiatan. kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan) kegiatan

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung program UKM yang ditetapkan oleh kepala
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada Puskesmas
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun kepada masyarakat, kelompok masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
individu yang menjadi sasaran. dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) koordinasi lintas program dan lintas sektor lapangan sektor
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program Bukti dilakukannya analisis kebutuhan Bagaimana proses menyusun
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. UKM (perhatikan dalam usulan masyarakat sebagai dasar untuk menentukan usulan rencana kegiatan tiap-tiap
perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap UKM, apakah kegiatan disusun
bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah program UKM berdasarkan analisis kebutuhan
kegiatan yang diusulkan didasarkan pada masyarakat
analisis kebutuhan masyarakat)
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk balik (asupan) dari masyarakat tentang
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan pelaksanaan program kegiatan UKM. (lihat
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan 1.2.6)
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
dan dianalisis. analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. program kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. perbaikan yang dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan terkait dengan pelayanan puskesmas (forum
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan untuk melakukan identifikasi misalnya dapat
pedoman/acuan. dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan
pada awal tahun) lihat 1.1.3
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan tercapainya kinerja
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui Bukti pembahasan melalui forum-forum
forum-forum komunikasi atau pertemuan komunikasi dengan masyarakat, sasaran
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan monitoring dan evaluasinya
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi Tanyakan pada kepala puskesmas,
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, hasil-hasil program inovasi. penanggung jawab/koordinator
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan program UKM, lintas sektor
Kabupaten/Kota. bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.1. SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
dengan rencana. (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan dengan

yang kompeten. kejelasan petugas yang bertanggung jawab,
check kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan Bukti pelaksanaan penyampaian jadual

kepada sasaran. kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh

masyarakat/sasaran bagaimana
jadual dan kegiatan disampaikan
pada mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
ditetapkan. kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada Check saat wawancara lintas
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang masyarakat, kelompok masyarakat dan sektor
menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas
lintas program terkait. program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi kegiatan
dilakukan secara lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas Check saat wawancara lintas
lintas sektor terkait. sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, kepada sasaran, lintas program, dan lintas
dan lintas sektor terkait. sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian informasi
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap tanyakan pada para penanggung
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh memastikan ketepatan waktu dan bagaimana memastikan waktu dan
masyarakat. pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan tempat pelaksanaan kegiatan
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas UKM
(lihat 1.2.3)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dalam pelaksanaan program, dan tindak
sasaran. lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti Tanyakan pada sasaran/tokoh
jelas kepada masyarakat. penyamppaian informasi kepada lintas sektor masyarakat/kader bagaimana
terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar alur/tahapan kegiatan
hadir, notulen dalam mengkomunikasikan dikomunikasikan kepada mereka
alur dan tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan Dokumen bukti penyampaian informasi Bagaimana penyampaian
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan tentang waktu dan tempat pelaksanaan, informasi kepada pihak terkait
diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti tentang waktu dan tempat
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan pelaksanaan kegiatan, termasuk
masyarakat/sasaran mengakses informasi dari jika terjadi perubahan.
puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu Bagaimana Penanggung
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator program
mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan mudah
diakses oleh maryarakat/sasaran
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.4. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat (lihat
1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kesepakatan bersama dengan lintas program
terkait. dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
sasaran dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan hambatan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5) Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan jawab/koordinator program UKM
kegiatan. bagaimana identifikasi, analisis,
dan tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti
terhadap permasalahan dan hambatan dalam PDCA)
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk masalah yang dianalisis (bukti PDCA)
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media komunikasi
komunikasi untuk menangkap keluhan yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media komunikasi

komunikasi untuk memberikan umpan balik yang digunakan untuk umpan balik terhadap
terhadap keluhan yang disampaikan. keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi tentang umpan Tanyakan pada Kepala Puskesmas
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. dan para penanggung jawab
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran (lihat 1.2.6) bagaimana menyampaikan umpan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk balik kepada masyarakat/sasaran
menanggapi keluhan. ttg tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data berdasarkan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM
indikator yang ditetapkan. (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian indikator

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 1.3.1)
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1.
SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi SK/Kebijakan persyaratan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan kompetensi Penanggung jawab UKM
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM SK penetapan Penanggung jawab

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. UKM (lihat 2.2.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi Hasil analisis kompetensi para

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. penanggung jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis Rencana peningkatan kompetensi

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM SK kebijakan Kepala Puskesmas
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk tentang kewajiban mengikuti program
mengikuti kegiatan orientasi. orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan Kerangka acuan program orientasi
orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang yang ditetapkan oleh Kepala
baru ditugaskan. Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Kerangka Acuan Kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi (laporan Tanyakan pada
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan penanggung jawab dan pelaksana pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5) penanggung jawab
kerangka acuan. yang baru ditugaskan atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada kepala
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM terhadap pelaksanaan orientasi. puskesmas bagaimana
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap Ketetapan tentang Tujuan, sasaran,
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat wawancara
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor tujuan, sasaran dan tata nilai kepada lintas sektor
terkait. pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, pada saat wawancara
lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) lintas sektor apakah
dipahami dengan baik. informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan. pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan Bukti pembinaan yang berisi: Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksana pembinaan
berdasarkan pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, dan tehnis meliputi apa saja
pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan Bukti pelaksanaan pembinaan dan Tanyakan kapan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu jadwal pelaksanaan pembinaan. waktu pelaksanaan
sesuai kebutuhan. pembinaan dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Lakukan cross chek
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor. pada penangung jawab
program dan lintas sektor terkait. program bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor Bukti adanya kesepakatan peran
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman lintas program dan lintas sektor yang
penyelenggaraan UKM Puskesmas. dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Bukti hasil evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil identifikasi risiko terhadap
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Hasil analisis risiko

melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana pencegahan dan

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana upaya pencegahan risiko
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi terhadap upaya
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang SK Kepala Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan pelaksana untuk
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, memfasilitasi peran serta masyarakat.
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, Rencana, kerangka acuan, SOP
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, Dokumentasi pelaksanaan SMD, Tanyakan pada saat
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi dan hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
perencanaan, pelaksanaan, masyarakat/kader
monitoring dan evaluasi pelaksanaan bagaimana
kegiatan UKM (lihat bukti-bukti keterlibatan
pelaksanaan SMD, MMD, bukti masyarakat dalam
keikut sertaanya tokoh kegiatan SMD dan
masyarakat/kader dalam lokmin kegiatan UKM
perencanaan, dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan SK Komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat dengan masyarakat
komunikasi yang ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti-bukti adanya kegiatan UKM
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi Puskesmas yang bersumber dari
swasta. swadaya masyarakat/swasta.
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK RUK Puskesmas dengan kejelasan
Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK RUK dan RPK, check sumber
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, pembiayaan untuk tiap kegiatan
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Kerangka acuan kegiatan tiap
Penanggung jawab UKM Puskesmas. program UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Jadwal kegiatan tiap program UKM.
Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
analysis) dilakukan. (lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil Hasil analisis kajian kebutuhan dan Tanyakan pada saat
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan harapan masayarakat dan sasaran wawancara pimpinan
dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK. bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti lokakarya mini penyusunan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil RPK yang salah satu agendanya
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan adalah pembahasan hasil kajian
RPK. kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah Tanyakan pada
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. sesuai dengan usulan penanggung
masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para
monitoring pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang Kebijakan, panduan, SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring.
jelas. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Bukti pembahasan, rekomendasi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas hasil monitoring
dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Bukti pelaksanaan lokakarya mini
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas bulanan dan lintas sektor untuk
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil melakukan penyesuaian rencana
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan kegiatan berdasar hasil monitoring
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan dan jika ada perubahan yang perlu
masyarakat atau sasaran. dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan Kebijakan, SOP perubahan rencana Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses jika
berdasarkan prosedur yang jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring.

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan Dokumentasi proses dan hasil
rencana kegiatan didokumentasikan. pembahasan jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas Dokumen uraian jabatan Penanggung
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Dokumen uraian jabatan pelaksana.
Puskesmas. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat
kewenangan. 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Kelengkpan isi uraian tugas tiap
karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.2.2)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian Check pemahaman
tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban Bukti pendistribusian uraian tugas.
tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program Bukti pelaksanaan
terkait. sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas
program.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Hasil monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan penanggung jawab/koordinator
tugas berdasarkan uraian tugas. UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil monitoring terhadap para

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas pelaksana dalam pelaksanaan uraian
berdasarkan uraian tugas. tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Bukti tindak lanjut jika terjadi
tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala penyimpangan terhadap penanggung
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator program UKM
monitoring. dalam pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Bukti tindak lanjut jika terjadi
tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas penyimpangan terhadap para
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. periode kajian ulang uraian tugas proses kajian ulang
uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan Bukti pelaksanaan kajian ulang thd
waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan uraian tugas dan Hasil tinjauan
pelaksana. ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan Bukti revisi uraian tugas, jika
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian diperlukan
tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Penetapan uraian tugas yang sudah
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab direvisi
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Hasil identifikasi pihak terkait, baik
UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor
lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta dan peran masing-masing. (lihat
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Uraian peran lintas program untuk
lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas tiap program Puskesmas.(lihat
program terkait. 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Uraian peran lintas sektor untuk
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas tiap program Puskesmas. (lihat
sektor terkait. 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan Kerangka acuan program memuat
dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP Kepala Puskesmas
komunikasi dan koordinasi program. tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program. (lihat 1.2.5,
2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan komunikasi Tanyakan bagaimana
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas program dan lintas sektor. proses koordinasi dan
lintas sektor terkait. komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Bukti pelaksanaan koordinasi. sda
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan dan tindak lanjut terhadap
kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan SK dan SOP Kepala Puskesmas
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan tentang pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. masing-masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format Panduan Pengendalian dokumen

dokumen yang digunakan dikendalikan. Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang SOP Pengendalian dokumen

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. eksternal.(lihat 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan Bukti Penyimpanan dan
kegiatan disimpan dan dikendalikan. pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas monitoring pengelolaan dan
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. 1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti
pelaksanaan monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap program
UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Penanggung jawab

kebijakan dan prosedur monitoring. UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Hasil monitoring. Tanyakan pada para
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap Hasil evaluasi terhadap kebijakan
tahun. dan prosedur monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja Kebijakan tentang evaluasi kinerja
tiap UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. SOP evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Penanggung jawab

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat Tanyakan pada para
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi penanggung jawab
yang berlaku. untuk tiap program UKM bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Hasil evaluasi terhadap kebijakan
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada kepala
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur pelaksanaan program kegiatan UKM. cocokan dengan panduan/SOP puskesmas,
yang ditetapkan. (Lihat 1.1.5) monitoring yang disusun oleh penanggung
Puskesmas jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. monitoring pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian Bukti pelaksanaan monitoring dan
secara periodik terhadap pencapaian kinerja. evaluasi kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan Dokumentasi hasil kajian dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. penilaian kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Bukti hasil penilaian kinerja: dapat
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan dilihat pada laporan kinerja, lokmin
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit Bukti pelaksanaan pertemuan

dua kali setahun. penilaian kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, Bukti tindak lanjut hasil penilaian
dan dilaporkan. kinerja dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat
sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan SK aturan, tata nilai, budaya dalam
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang pelaksanaan UKM Puskesmas (tata
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM nilai yang ditetapkan di puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana. dapat digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6, dan
2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Sosialisasi aturan internal dan tata Check pemahaman
memahami aturan tersebut. nilai Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti penilaian perilaku karyawan Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
melaksanakan aturan tersebut. dalam melaksanakan aturan/tata juga observasi kinerja tiap-tiap
nilai (kaitkan dengan evaluasi bagaimana aturan tata karyawan dalam
karyawan thd uraian tugas pada nilai diterapkan melaksankan
5.3.2) aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak Bukti tindak lanjut thd penilaian
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai perilaku karyawan dalam
dengan aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
.
FAKTA DAN
SIMULASI ANALISIS REKOMENDASI
#DIV/0!
0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, bukti pertemuan peran dalam peningkatan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan penggalangan komitmen, mutu dan kinerja UKM
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja bukti pernyataan komitemen,
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu
UKM Puskesmas secara dan kinerja UKM (lihat 3.1.1.
berkesinambungan. EP 5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan peningkatan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan kinerja UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang program simulasi penerapan
Pelaksana memahami upaya perbaikan perbaikan mutu dan kinerja tata nilai dalam
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam dan pemahaman terhadap penyelenggaraan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. tata nilai dalam pelaksanaan UKM
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program mutu dan

menyusun rencana perbaikan kinerja yang kinerja yang memuat
merupakan bagian terintegrasi dari rencana program
perencanaan mutu Puskesmas. peningkatan mutu dan
kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan PDCA Wawancara pada kepala
memberikan peluang inovasi kepada dan hasil-hasil kegiatan puskesmas bagaimana cara
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor inovatif yang dilakukan (lihat memberikan peluang inovasi.
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan juga 4.1.3) Wawancara kepada karyawan
dan lintas sektor tentang ide-
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. ide perbaikan yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan pertemuan
bersama pelaksana melakukan pertemuan pembahasan capaian kinerja
membahas kinerja dan upaya perbaikan dan tindak lanjutnya
yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi kinerja, bukti pelaksanaan penilaian Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan Panduan evaluasi kinerja, kinerja digunakan dalam menyusun
untuk masing-masing UKM Puskesmas SOP evaluasi kinerja, SK indikator penilaian kinerja
mengacu kepada Standar Pelayanan indikator kinerja UKM (lihat
1.3.1 dan 4.3.1)
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti keterlibatan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk dalam peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara (PDCA)
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti adanya pertemuan

bersama dengan Pelaksana menyusun penyusunan rencana
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil perbaikan kinerja dan tindak
monitoring dan penilaian kinerja. lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti kegiatan PDCA yang

bersama dengan pelaksana melakukan dilakukan oleh masing-masing
perbaikan kinerja secara program UKM
berkesinambungan.
Jumlah 0 #REF!
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas bukti pelaksanaan lokmin
sektor terkait dalam pertemuan monitoring lintas program dan lintas
dan evaluasi kinerja. sektor (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya mini, Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perhatikan usulan-usulan wawancara lintas sektor
perbaikan kinerja. yang disampaikan dalam maupun wawancara
rapat lintas sektor pimpinan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan lintas sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana program dan lintas sektor
perbaikan kinerja. dalam lokakarya mini
monitoring dan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
(lihat 1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan lintas sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan program dan lintas sektor
kinerja. dalam kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan survei, dan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga bukti masukan dari LSM
swadaya masyarakat dan/atau sasaran maupun sasaran program
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan bukti pelaksanaan pertemuan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya dengan tokoh masyarakat>
masyarakat dan/atau sasaran untuk LSM, dan sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja. memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti kehadiran dan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau keterlibatan tokoh
sasaran dalam perencanaan perbaikan masyarakat, LSM, dan wakil
kinerja. dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti keterlibatan tokoh
lembaga swadaya masyarakat dan/atau masyarakat, LSM, dan sasaran
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, dan SOP
dan prosedur pendokumentasian kegiatan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja bukti-bukti dokumentasi

didokumentasikan sesuai prosedur yang perbaikan kinerja (PDCA)
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja bukti sosialisasi perbaikan apakah kegiatan perbaikan

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas kinerja kepada pelaksana, kinerja disosialisasikan
program dan lintas sektor terkait. lintas program, dan lintas kepada pelaksana, lintas
sektor program dan lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding (lihat
Penanggung jawab UKM Puskesmas 3.1.7)
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding (lihat

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 3.1.7)
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan kajibanding

bersama dengan Pelaksana melakukan (lihat 3.1.7)
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil kajibanding
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi (lihat 3.1.7)
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut kajibanding

bersama dengan Pelaksana melakukan (lihat 3.1.7)
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. kajibanding (3.1.7)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi

melakukan evaluasi terhadap perbaikan terhadap tindak lanjut
kinerja setelah dilakukan kaji banding. perbaikan kinerja yang
dilakukan (lihat 3.1.7)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesm:
Kab./Ko :
Tanggal :
Surveior:
KRITERIA
7.1.1.
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan pemahaman petugas ttg

prosedur tersebut. sosialisasi, bukti prosedur pendaftaran
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
alur yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb (lihat prosedur pendaftaran
1.1.1.EP 3)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

pelanggan puas terhadap proses pelanggan (lihat 1.1.1.
pendaftaran. EP 3, dan 1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut (lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
tempat pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi terhadap wawancara pada pasien:
informasi pendaftaran memperoleh penyampaian informasi apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan di tempat pendaftaran informasi sesuai yang mereka
butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, wawancara pada pasien:
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi pada ketersediaan informasi apakah mudah mendapat
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan pasien/masyarakat (lihat tentang sarana informasi seperti yang
tempat tidur untuk Puskesmas 1.1.1. EP 3) pelayanan, antara lain diminta pada EP 3
perawatan/rawat inap dan informasi lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
yang dibutuhkan tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook (catatan)
yang dibutuhkan ketika meminta informasi tanggapan petugas ketika
kepada petugas diminta informasi oleh
pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan
petugas atas permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi

dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan (lihat 2.5.1)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
(lihat 2.5.1)
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran informasi ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien (lihat
pasien dan/keluarga 2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien pelayanan yang
pendaftaran pasien/pelanggan pada memperhatikan hak dan memperhatikan hak
petugas (lihat 2.4.1) kewajiban pasien dan kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti pelaksanaan

petugas memahami hak dan kewajiban penyampaian informasi
masing-masing ttg hak dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti kewajiban pasien pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas Persyaratan kompetensi

di ruang pendaftaran petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
(lihat 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan,
pelanggan sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam koordinasi koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien baik pelayanan yang
dalam proses pemberian pelayanan di kepada pasien (misal memperhatikan hak dan
Puskesmas brosur, leaflet, poster) kewajiban pasien
maupun karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pemahaman petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas pasien prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan informasi ttg tahapan pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur pelayanan
pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan

Puskesmas berserta jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan (lihat 1.1.1 EP
1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan

kesehatan lain untuk menjamin dengan sarana kesehatan rujukan.pelayanan klinis
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan untuk rujukan klinis, dengan fasiltas pelayanan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan diganostik, dan kesehatan yang
konsultatif) rujukan konsultatif (lihat bekerjasama
2.5.1. dan 2.5.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, pertemuan dan hasil
kebiasaan, dan penghalang yang paling identifikasi hambatan
sering terjadi pada masyarakat yang bahasa, budaya, bahasa,
dilayani kebiasaan dan
penghalang lain (lihat
1.2.3. EP 6).
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya tindak lanjut
atau membatasi hambatan pada waktu untuk mengatasi jika ada
pasien membutuhkan pelayanan di pasien dengan hambatan
Puskesmas. bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya
pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal
paripurna (meliputi klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan, dan tenaga yang ada dengan
kondisi ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan medis, observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
pada standar profesi dan standar asuhan SOP asuhan klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
keperawatan, dan asuhan tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
profesi kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis agar tertutup maupun terbuka:
tercantum keharusan dilihat pencatatan yang
praktisi klinis untuk tertib thd pemeriksaan
penunjang dtindakan dan
tidak melakukan pengobatan yang diberikan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan menetapkan informasi pertemuan dan
harus dicatat dalam rekam medis yang harus ada pada kesepakatan isi rekam
rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal yang telaah rekam medis
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa tertutup maupun
keperawatan, dan kajian lain yang saja yang harus terbuka:Isi rekam medis
diperlukan diperoleh selama proses meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
pengkajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin SOP koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam petugas pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi komunikasi tentang pelayanan tercatat dalam pemberian pelayanan, klinis dan dengan petugas
tersebut secara tepat waktu informasi kajian kepada rekam medis telaah rekam medis kesahatan yang lain
tertutup dan telaah rekam
petugas/unit terkait medis terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase pemahaman thd proses triasi simulasi
melaksanakan proses triase untuk di ruang gawat pelaksanaan triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat/ruang pelayanan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan

kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai
di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi
kebutuhan. memprioritaskan pasien pelaksanaan triase
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan emergensi (yang memuat yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan proses stabilisasi, dan menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi memastikan kesiapan pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
tempat rujukan untuk rekam medis)
menerima rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR,
yang profesional dan kompeten SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas tentang kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP penangan profesi pasien yang memerlukan
kasus yang pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF, dsb
membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat
:”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
SOP pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional petugas, jika tidak kerangka acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan tersedia tenaga
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien secara Dokumen eksternal:
paripurna Standar peralatan klinis
di Puskesmas Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
(lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan,
di tempat pelayanan peralatan, SOP sterilisasi jadual kalibrasi Bukti
peralatan yang perlu pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan

digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan
petugas pelaksanaan, SOP peralatan.Bukti
sterilisasi peralatan yang pengecekan peralatan
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan yang telah
sarana dan peralatan, disterilisasi.ukti
dan kebijakan menjamin monitoring penggunaan
keamanan peralatan peralatan disposable
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
Kebijakan pelayanan
diperlukan penanganan secara tim. klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi tentang pemahaman petugas tentang
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan kebijakan pelayanan kbeijakan dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapkan dalam klinis, dan prosedur penyusunan rencana asuhan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana penyusunan rencana
layanan terpadu layanan medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan Bukti evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau SOP audit klinis layanan klinis dengan
rencana asuhan dengan kebijakan dan rencana terapi/rencana
prosedur asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut

ketidaksesuaian antara rencana layanan terhadap hasil
dengan kebijakan dan prosedur evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap

dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana
melibatkan pasien dalam menyusun rencana asuhan: keterlibatan pasien
layanan dalam penyusunan rencana
asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis telaah rekam medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis memuat biologis, psikologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai bagaimana proses social, spiritual, dan tata
budaya pasien penyusunan rencana nilai dalam rekam medis
layanan dilakukan pasien
dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk tentang hak dan pasien untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kewajiban pasien yang di kesehatan yang memberi
dalamnya memuat hak pelayanan
untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan dengan
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh jika perlu pelayanan layanan dengan pendekatan tim
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga dengan pendekatan tim pendekatan tim
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun bukti SOAP pada telaah

dengan tahapan waktu yang jelas rekam medis dan tahapan
Dokumentasi SOAP dari waktu pelayanan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi
dengan mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan asuhan
pemanfaatan sumber daya manusia sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi risiko Proses kajian awal pada
dipertimbangkan sejak awal dalam pada saat kajian pasien pasien
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg

diinformasikan efek samping dan risiko
pengobatan
Bukti catatan risiko
pengobatan dalam rekam
medis. Bukti edukasi
pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan

memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko pelaksanaan informed
yang akan dilakukan consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang

medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan

persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi

didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan, panduan, dan
serta jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat klinis ttg bagaimana proses
kelangsungan layanan rujukan survei ada pasien yang rujukan dilakukan, kriteria
dirujuk ke faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan komunikasi dengan
untuk memastikan kesiapan fasilitas faskes yang menjadi
tersebut untuk menerima rujukan. tujuan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah praktisi
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat klinis untuk
pasien/keluarga pasien survei ada pasien yang mensimulasikan
dirujuk ke faskes yang lain, proses rujukan
perhatikan cata (berikan skenario
penyampaian kepada kasus)
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan dalam rekam medis informasi)
rujukan harus dilakukan apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kerjasama dengan
kelangsungan asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan pasien rujukan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan klinis apakah memuat
rujukan apakah kebutuhan pasien akan
mengatur isi resume pelayanan lebih lanjut
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf kebijakan/panduan kegiatan monitoring pada pasien kritis
yang kompeten. rujukan apakah ada pasien pada rujukan
ketentuan untuk langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
rujukan apakah ada kompeten kriteria tertentu untuk
persyaratan kompetensi petugas yang boleh
untuk petugas klinis mendampingi, dan apa yang
yang mendampingi dilakukan petugas selama
selama proses rujukan mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis
pelayanan klinis dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang digunakan

layanan mengacu pada pedoman dan untuk menyusun PPK
prosedur yang berlaku maupun SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd digunakan dalam proses
SOP pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP

didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Catatan dalam rekam

berdasarkan perkembangan pasien. medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Catatan dalam rekam

medis medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informed consent
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi darurat/berisiko tinggi
diidentifikasi yang biasa ditangani.
Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan

penanganan pasien gawat darurat klinis memuat kebijakan
(emergensi) tentang penanganan
pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan
(kewaspadaan universal) terhadap SOP kewaspadaan
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh universal thd infeksi dan
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi penanganan pasien
berisiko tinggi
petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada kasus) intravena
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator untuk
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
maupun kualitatif terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator Bukti analisis thd

yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil analisis
klinis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga SOP identifikasi keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien dan penanganan
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan (lihat 1.2.6. EP
1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan

menindaklanjuti keluhan tersebut SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan pelayanan mencegah terjadinya
klinis/pedoman pengulangan yang tidak perlu
pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk
menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan tentang pelayanan klinis, proses/upaya untuk
pedoman pelayanan menjamin kesinambungan
klinis juga memuat pelayanan pada pasien
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian integrasi pelayanan klinis dan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang rekam medis baik penunjang untuk mencegah
tidak perlu. tindakan, pengobatan terjadinya pengulangan yang
maupun pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai upaya
untuk mencegah
perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak informasi jika menolak proses jika pasien yang dilakukan oleh
tentang hak mereka untuk menolak atau melanjutkan pengobatan atau tidak melanjutkan menolak/tidak melanjutkan petugas, jika pasien
tidak melanjutkan pengobatan. pengobatan dan form pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
penolakan atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan, (berikan skenario
dan bukti form yang kasus)
terisi jika ada pasien
yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi yang disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. jika pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP

dipandu dengan kebijakan dan prosedur pemberian anestesi lokal
yang jelas dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
sedasi petugas melakukan monitoring status monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
fisiologi pasien medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis memuat
pasien jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor melakukan medis yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam

melakukan pembedahan minor medis yang membuktikan
merencanakan asuhan pembedahan adanya rencana asuhan
berdasarkan hasil kajian. tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan medis yang bagaimana proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan membuktikan adanya rencana pembedahan,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien penjelasan oleh dokter tindakan pembedahan, dan
ttg risiko, manfaat, penyampaian informasi pada
komplikasi postensial, pasien
dan alternatif kepada
pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent

mendapatkan persetujuan dari pada kasus pembedahan
pasien/keluarga pasien (lihat pada saat telaah
rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam
rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam

menerus selama dan segera setelah medis berisi monitoring
pembedahan dan dituliskan dalam rekam selama dan setelah
medis pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis memuat rekam medis thd
pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis pelaksanaan
untuk melakukan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam

mencakup informasi mengenai penyakit, rekam medis thd
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pelaksanaan
etika di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan
pasien dan keluarga dengan memperhatikan catatan ttg metoda yang pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan pada edukasi pasien
kondisi sasaran/penerima informasi (misal digunakan dalam pada pasien, perhatikan pasien jika pasien (surveior dapat
memberikan metoda dan media yang mempunyai memberikan
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan digunakan keterbatasan/kendala skenario kasus)
pada pasien (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd

penyampaian informasi kepada efektivitas penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/pe
berperan aktif dalam proses layanan dan nyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis
memahami konsekuensi layanan yang apakah ada catatan
diberikan petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler penyediaan makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan pemesanan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pasien diit pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan asesmen

status gizi dan kebutuhan pasien status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika

maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam Lakukan wawancara pada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut rekam medis ttg edukasi pasien/keluarga dan petugas
menyediakan makanan bagi pasien. pasien terkait dengan gizi: apakah dan bagaimana
pembatasan diit (pada edukasi tentang diit diberikan
kasus-kasus yang pada pasien/keluarga, jika
memerlukan pasien/keluarga membawa
pembatasan diit), jika makanan sendiri
keluarga menyediakan
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP penyiapan makanan proses penyiapan makanan
baku mengurangi risiko kontaminasi dan dan distribusi makanan apakah mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
terhadap kontaminsasi makanan
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang proses penyimpanan

baku mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, Jadual pelaksanaan Tanyakan pada

dan memenuhi permintaan dan/atau distribusi makanan, pasien dan petugas
kebutuhan khusus catatan pelaksanaan gizi, jika ada
kegiatan distribusi permintaan khusus
atau pasien dengan
makanan kebtuhan khusu
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada Bukti Pelaksanaan
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada pasien
pemberian asuhan gizi dengan risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan dalam

dicatat dalam rekam medis rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan
dan/tindak lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak klinis yang memuat
lanjut pasien kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak

balik pada pasien yang dirujuk kembali lanjut rujukan balik
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan terhadap umpan balik
yang merujuk balik. dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti penyampaian
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan pasien yang informasi tentang (dan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan penyediaan) alternative
mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin pelayanan pada pasien
dilakukan yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke Bukti pemberian
sarana kesehatan yang lain informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
Bukti bahwa pasien
paham tentang informasi
yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
informasi tersebut didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat identifikasi
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien
mendampingi, sarana medis dan keluarga identifikasi pada saat rujukan
kebutuhah/pilihan
yang menemani) selama proses rujukan. pasien selama proses
rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Catatan dalam rekam tanyakan pada petugas
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan medis yang menyatakan apakah tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
kesempatan untuk memilih sarana diberikan disampaikan
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan

SOP rujukan rujukan yang memuat rujukan sesuai kriteria
kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti persetujuan rujuan

pasien/keluarga pasien dari keluarga/pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah 0
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
Menghitungan
Pola ketenagaan, kebutuhan tenaga
persyaratan (termasuk di
kompetensi, ketentuan dalamnya tenaga
jam buka pelayanan: Lab) dan Pola
perhatikan apakah ketenagaan
jenis dan jumlah Puskesmas
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Persyaratan
kompetensi Pemenuhan
analis/petugas persyaratan
laboratorium kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalama
n
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
SOP Pemantauan
pelaksanaan prosedur Bukti monitoring
pemeriksaan Lab kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
SOP Penilaian Bukti Hasil evaluasi
Ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil
penyerahan hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
lab (didalamnya APD di laboratorium
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
SOP Penggunaan Bukti monitoring

APD, SOP penggunaan APD dan
Pemantauan terhadap tindak lanjutnya
penggunaan APD
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi
limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah
pengelolaan limbah lab
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Kebijakan Pelayanan Bukti Hasil
Lab memuat pemantauan pelaporan
pelaporan hasil Lab hasil pemeriksaan lab
Kritis, SOP yang urgen/gawat
Pemantauan waktu darurat
penyampaian hasil
pemeriksaan Lab utk
Px urgent / Gawat
Darurat ( Hasil
Pemeriksaan Lab
Kritis
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium, form
hasil pemeriksaan Lab
SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan

pemeriksaan kolaboratif untuk
laboratorium yang menentukan kriteria
kritis, Rekam Medis hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Bukti pelaksanaan
Panduan/SOP pelaporan hasil Lab
pelaporan hasil kritis dan pelaksanaan
pemeriksaan TBK
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
Catatan Hasil Lab
Panduan/SOP kritis dalam RM
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
SOP monitoring dan
hasil monitoring
Bukti monitoring hasil
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
Lab
Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan Bukti peletakan
dan distribusi reagen sesuai
reagensia dengan prosedur
Panduan tertulis bukti evaluasi dan

untuk evaluasi tindak lanjut thd
reagensi, pengelolaan reagen,
check list Monitoring
dan evaluasi
ketersediaan dan
penyimpanan
reagensia
SOP Penyediaan
reagensia juga Kelengkapan
memuat pelabelan Pelabelan reagensia
reagensi sesuai prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan
hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai, Form
Laporan hasil
pemeriksaan Lab
dengan Rentang nilai
Form laporan hasil

pemeriksaan Lab,
Laporan hasil
pemeriksaan
SOP evaluasi laboratorium luar dan
Bukti pelaksanaan
terhadap rentang nilai Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
SOP kalibrasi dan Bukti pelaksanaan

validasi instrumen kalibarasi atau validasi
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
SOP perbaikan Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
Kerangka program
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
insiden keselamatan lab
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
SOP penerapan
manajemen resiko Bukti pelaksanaan
Lab manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan lab)
SOP orientasi Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktek orientasi untuk
keselamatan atau prosedur dan praktik
keamanan kerja keselamatan/keamanan
kerja
SOP pelatihan dan Bukti pelaksanaan
pendidikan untuk pendidikan dan
prosedur baru, bahan pelatihan bagi petugas
berbahaya, peralatan lab jika ada prosedur
baru baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung
jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
Tersedia formularium
obat
SOP evaluasi Hasil evaluasi dan

ketersediaan obat tindak lanjut
terhadap formularium ketersediaan obat
terhadap formularium
SOP evaluasi Bukti Hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dan tindak lanjut
dengan formularium kesesuain peresepan
thd formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kartu Stok atau
kendali
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan bukti pelaporan lakukan observasi

pengendalian penggunaan obat penyimpanan
penggunaan psiktropika dan psikotropika dan
psikotropika dan narkotika, dokumen narkotika
narkotika eksternal pedoman
penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
SOP pelabelan obat cek bukti pelabelan

obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
SOP pemberian lakukan observasi
informasi pada saat pemberian
penggunaan obat obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
SOP pemberian lakukan observasi

informasi tentang pada saat pemberian
memuat tentang apakah disertai
pemberian informasi penjelasan sesuai
efek samping obat dengan EP 5
atau efek yang tdk
diharapkan
SOP Pemberian lakukan observasi

informasi pada saat pemberian
termasuk didalamnya apakah disertai
tentang pemberian penjelasan ttg
informasi cara penyimpanan obat di
penyimpanan obat di rumah
rumah
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek
samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
SOP tindak lanjut Bukti tindak lanjut

efek samping obat terhdap kejadian efek
dan KTD samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung
jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan

farmasi didalamnya obat emergensi pada
memuat ketentuan unti pelayanan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit
SOP penyimpanan
obat emergensi di
unit pelayanan
SOP monitoring bukti pelaksanaan

penyediaan obat monitoring dan
emergensi di unit penggantian obat
kerja emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis- monitoring compliance
jenis pelayanan yang rate prosedur
disediakan). SOP pelayanan
pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik
Kerangka Bukti pelaksanaan

acuan/panduan program pengamanan
program dan SOP radiasi
pengamanan radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan
keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen FMEA dan
risiko pelayanan penyusunan register
radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program orientasi program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarata
n petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Rencana program bukti pelaksanaan

pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program cek bukti pelaksanaan
apakah termasuk inventarisasi: daftar
inventarisasi inventarisasi
cek isi program bukti inspeksi dan testing

apakah termasuk
inspeksi dan testing
peralatan
cek isi program bukti kalibrasi dan
apakah termasuk perawatan
kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program bukti monitoring dan
apakah termasuk tindak lanjut thd
monitoring dan program pemeliharaan
tindak lanjut
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi
terhadap ketersediaan
X-ray film, reagensia Ketersediaan film,
dan perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
Bukti monitoring cek penyimpanan
penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai perbekalan
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai
persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. monitoring dan tindak
SOP-SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program program pengendalian
pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:

program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
Rencana program radiodiganostik
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam

medis (pada waktu
SK tentang telaah rekam medis,
standarisasi kode bagaimana
klasifikasi diagnosis penggunaan kode
dan terminologi yang klasifikasi diagnosis
digunakan dan terminologi yang
digunakan
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi di
Puskesmas
Keputusan tentang Dokumen eksternal

pembakuan singkatan standar pelayanan RM
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang Amati pemberian

pemberian hak akses akses terhadap RM
kepada praktisi sesuai dengan tugas
kesehatan yang boleh dan tanggung jawab
mengakses
Amati siapa saja Tanyakan pada

yang dapat petugas rekam medis
mengakses rekam tentang siapa saja
medis yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
Cek apakah dalam

kebijakan atau
pedoman
pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan lakukan observasi Tanyakan pada
pengelolaan rekam bagaimana cara petugas rekam medis
medis yang identifikasi rekam bagaimana
didalamnya berisi medis. Lakukan cara/metoda
ketentuan tentang observasi apakah identifikasi rekam
keharus tiap pasien setiap pasien medis
mempunyai satu mempunyai rekam
rekam medis dan medis
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
Kebijakan Cek apakah dalam

pengelolaan rekam Kebijakan
medis yang pengelolaan rekam
didalamnya berisi medis didalamnya
ketentuan tentang memuat tentang
keharus tiap pasien sistem pengkodean,
mempunyai satu penyimpanan,
rekam medis dan dokumentasi rekam
metode identifikasi medis
pasien (minimal dua
relative tidak
berubah)
Kebijakan Cek apakah dalam
pengelolaan rekam Kebijakan
medis yang pengelolaan rekam
didalamnya berisi medis didalamnya
ketentuan tentang berisi tentang
keharus tiap pasien ketentuan
mempunyai satu penyimpanan rekam
rekam medis dan medis, dan SOP
metode identifikasi penyimpanan rekam
pasien (minimal dua medis
relative tidak
berubah)
Kebijakann Cek pada telaah

pengelolaan RM yang rekam medis,
di dalamnya terdapat kelengkapan
ketentuan tentan isi diagnosis,
RM pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
SOP penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi RM
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
SOP pemantauan Bukti pelaksanaan Program/jadual
fisik lingkungan pemantauan pemantauan fisik
puskesmas lingkungan fisik lingkungan
puskesmas puskesmas
SOP pemantauan Bukti pelaksanaan

instaklasi listrik, air, pemantauan sistem
ventilasi, gas dan utilitas/prasarana
sistem lain
SOP jika terjadi Adanya pelatihan

kebakaran penanggulangan
kebakaran.
Ketersediaan APAR
tidak kadaluarsa
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Pelaksanaan
inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan mendokumentasikan

pemantauan pelaksanaan
pemeliharaan dan pemantauan,
perbaikan pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan

SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
SOP pemantauan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi:
pelaksanaan penanganan bahan peletakan/penyimpa
kebijakan dan berbahaya.Bukti nan bahan berbahaya
prosedur penanganan pemantauan terhadap
bahan berbahaya pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
SOP pemantauan Bukti pelaksanaan Amati pelaksanaan
pelaksanaan penangana limbah penanganan limbah
kebijakan dan berbahaya. Bukti berbahaya, lakukan
prosedur penanganan pemantauan, evaluasi pemantauan,
limbah berbahaya dan tindak lanjut evaluasi dan tidak
terhadap pelaksanaan lanjut terhadap
kebijakan dan pelaksanaan
prosedur penanganan kebujakan dan
limbah berbahaya prosedur
penanganan bahan
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Rencana program Melakukan

keamanan lingkungan pemantauan dan
fisik Puskesmas evaluasi
memuat perencanaan
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan petugas,
bukti pelaksanaan
program keamanan
SOP monitoring dan Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap program , bukti
program keamanan monitoring evaluasi
lingkungan dan tindak lanjut
Kebijakan Bukti pelaksanaan Amati pelaksanaan

pengelolaan alat yang pengelolaan peralatan pembersihan dan
habis digunakan, yang habis digunakan sterilisasi alat mulai
yang didalamnya dari pemilahan alat
berisi ketentuan yang berasih dan
tentang pemilahan kotor, disenfeksi,
alat yang bersih dan pencuciasn,
kotor, sterilisasi alat, sterilisasi, perawatan
peralatan yang khusu untyuk alat
membutuhkan tertentu,
penanganan khusus, penyuimpanan atau
dan penempatan peletakan alat yang
alat.SOP memisahkan membutuhkan
alat yang bersih dan persyaratan khusus
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
SOP sterilisasi Bukti pelaksaanaan

kebersihan dan
sterilisasi alat
SOP pemantauan bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
berkalan pelaksanaan pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
prosedur pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
pemeliharaan dan lanjut pemantauan
sterilisasi, SK
petugas pemantau
instrumen
SOP tentang Jika puskesmas

penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung Amati inventarisasi

jawab pengelolaan perlatan klinis
peralatan dan
kalibrasi
Bukti pelaksanaan
SOP Kntrol perawatan dan uji
peralatan, testing dan fungsi, bukti
perawatan secara monitoring
rutinuntuk peralatan
klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil
pemantauan
Kebijakan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat,
yang didalamnya perbaikan alat dan
berisi ketentuan penggantian alat
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga, pola
ketenagaan dan
persyaratan komptensi
tenaga yang meberi
pelayanan klinis, hasil
analisis kebutuhan
tenaga klinis
Bukti penilaian Amati penilaian

SK penetapan kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
kewenangan klinis, klinis dan usulan
SOP penilaian kewenangan klinis
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
SK pembentukan tim Bukti pelaksanaan Pelaksanaan
kredensial tenaga kredensial, bukti bukti kredensial tenaga
klis, SOP kredensial sertifikasi dan lisensi klinis
tenaga klinis
SOP peningkatan pemetaan kompetensi,

kompetensi rencana peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan diklat
untuk meningkatkan
kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis, instrumen
kinerja tenaga klinis penilaian kinerja
tenaga klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Kebijakan mutu yang Bukti-bukti Lakukan wawancara,

di dalamnya memuat keterlibatan tenaga bagaimana peran
kewajiban tenaga klinis dalam kegiatan petugas dalam
klinis untuk berperan mutu puskesmas dan peningkatan mutu
aktif dalam upaya keselamatan pasien. layanan klinis
peningkatan mutu Bukti-bukti
pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
SOP evaluasi dan bukti pelaksanaan

tindak lanjut bagi evaluasi dan tindak
petugas yang lanjut
mengikuti pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang Bukti pemberian

pemberian kewenangan khusus
kewenangan khusus kepada petugas
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
SOP penilaian Bukti pelaksanaan

(kredensial) penilaian (kredensial)
pengetahuan dan pengetahuan dan
keterampilan bagi keterampilan bagi
petugas yang diberi petugas yang diberi
kewenangan khusus kewenangan khusus
SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
tugas dan tugas dan wewenagn
kewenangan klinis setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
unjang Layanan Klinis (MPLK).
SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

tanyakan pada petugas
bagaimana proses
pengelolaan limbah
lab
Mintalah simulasi
penggunaan APAR
Mintalah simulasi
bagaimana
penanganan jika
terjadi tumpahan, ada
jika terjadi paparan thd
bahan berbahaya
REKOMENDASI
Dokumen eksternal yang perlu di siapkan yaitu Panduan
Pmeriksaan Lab
Check List Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan
reagensia
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim
peningkatan mutu
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti Bagaimana proses

penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi
pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan Hasil-hasil identifikasi

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam g Bagaimana kepala

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Bukti pertemuan lokmin

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Bukti evaluasi ketepatan

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja Bukti tindak lanjut dalam

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, SOP

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Mengambil sampel

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak lanjut

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator-

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata ruang

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior thd

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring,

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang Persyaratan

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian

KRITERIA 2.2.2. SKOR

Uraian tugas untuk tiap tenaga

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang

KRITERIA 2.3.2. SKOR

Uraian jabatan mulai dari Kepala

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan komunikasi bagaimana