BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : KOTA GAJAH
Kab./Kota : LAMPUNG TENGAH
Tanggal ; 9 - 13 AGUSTUS 2017
Surveior : ASRUL SANI, SKM.M.Kes.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  Ada SK jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Tersedianya informasi ttg Jenis layanan
dan jadwal pelayanan. DIBUKTIKAN DENGAN Brosur, leaflet papan
NAMA, papan pengumuman

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  Ada upaya Menjalin Komunikasi dg

dengan masyarakat. masyarakat DIBUKTIKAN DENGAN Rekam
kegiatan menjalin komunikasi melalui
(pertemuan SMD, MMD, Lokmin tribulanan ,
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  Ada identifikasi
pertemuan kebutuhan
kader, pert LS,, dll masy lewat
--> Undangan,
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  SMD
daftar dan MMD
hadir, sudah
notulen, dilakukan
foto-2 kegiatandi semua
) Lakukan survey IKM dan survey kepuasan untuk
desa dan Survey Kepuasan pelanggan belum mendapatkan masukan dari masyarakat tentang
survei atau kegiatan lainnya. dianalisa dengan baik . Survey IKM belum pelayanan yang diberikan puskesmas.
dilakukan
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  ada RUK, RPK dan jenis layanan yang
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  disediakan dan terintegrasi dengan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  kebutuhan masyarakat berdasarkan SMD
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dan MMD,

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Lakukan Setiap proses perencanaan dan pertemuan

dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  dibuktikan dengan notulen yang lengkap dan tertib
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  Tidak semua notulen ada dalam proses penyusehingga kebutuhan masyarakat selaras dengan visi
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  misi puskesmas (pertemuan sinkronisasi kegiatan
sesuai visi misi, lengkapi catatan MMD)

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  Pengguna pelayanan diikutsertakan dalam
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  memberikan umpan balik dengan
dilakukannya MMD dan rapat lintas sektor
pelayanan Puskesmas  
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Ada SOP mekanisme identifikasi terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat tentang mutu
layanan.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat 
ada pencatatan dan notulen rapat dalam
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  memberikan umpan balik kpd masy tetapi, Lakukan dokumentasi kegiatan sebagai bukti respon
memberikan kepuasan bagi pengguna  masukan dari masyarakat sangat sedikit umpan balik dan perbaikan SOP sebagai bukti
pelayanan. sedangkan bukti tindak lanjutnya kurang perbaikan mekanisme kerja dengan lengkap. Upayakan
lengkap (bukti dan dokumen perbaikan meningkatkan teknik untuk menggali masukan
mekanisme kerja) masyarakat melalui pertemuan pertemuan.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  Ada identifikasi peluang perbaikan dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  rencana tindak lanjut pada upaya puskesmas
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam 
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  Ada upaya mendorong inovasi program dan
Bukti inovasi perbaikan sebagian Ada upaya mendorong inovasi program dan Bukti
pemenuhan kebutuhan sumber daya inovasi perbaikan program dan kegiatan upaya
mekanisme kerja.Tetapi Inovasi program dan
kegiatan upaya kesehatan belum dilakukan. kesehatan. Inovasi program dilakukan antara lain

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  Ada dokumen hasil-hasil perbaikan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  mekanisme kerja (antrian loket, dan sistim
pelaporan))
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Ada RUK dan RPK Puskesmas yang dibuat
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  menunjukkan indikator Rencana Lima
tahunan Puskesmas menunjukkan korelasi
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  antara perencanaan dengan target kinerja
masyarakat. yang telah ditetapkan serta penganggaran.

EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Ada RPK Puskesmas Yang sesuai dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  alokasi anggaran yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Proses penyusunan dan RUK dilakukan
lintas program dan lintas sektoral. secara LP / LS DIBUKTIKAN DENGAN
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta pertemuan di tingkat program

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi lintas Program yang ada di
puskesmas

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  Belum ada bukti yang memadai untuk Susun RUK dan RPK yg terintegrasi dengan rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  menjelaskan RUK dan RPK Puskesmas limatahunan puskesmas dan pencapaian Kinerja
disusun sebagai rencana yang terintegrasi, Puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  dengan rencana lima tahunan dan
Puskesmas. pencapaian Kinerja yang ditetapkan
Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  Ada SPO monitoring
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  Ada SK kapusk dan kadinkes tentang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  penetapan indikator prioritas untuk monev
pencapaian hasil pelayanan. dan penilaian kinerja (PKP)
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  Lengkapi SOP monitoringdengank dilengkapi checklis
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  Ada SOP monitoring tetapi tidak dilengkapi monitoring secara lengkap (Kinerja, Kegiatan, sarana
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. checklis monitoring secara lengkap prasarana dan Prosedur Kerja yang menggambarkan
sistem berjalan))

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 
terhadap perencanaan operasional jika  Belum seluruhnya melakukan revisi rencana
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  berdasarkan hasil monitoring yg dilakukan Lakukan revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  sebagian upaya program & kegiatan yang sudah dilakukan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  Ada SK Kapus tentang jenis pelayanan yang
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  disediakan puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  Ada papan pengumuman, brosur, leaflet
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  yang menjelaskan jenis jenis layanan.
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 
program  maupun lintas sektoral mendapat  AdA Rekam bukti pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan,  linprog linsek ttg tujuan, sasaran, tupoksi &
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  kegiatan.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  ada penyampaian informasi kpd masy. Dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  ada bukti notulen yang menjelaskan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  informasi yang disosialisasikan kepada
masyarakat dan dilakukan tindak
terkait. lanjutmasukan dari masyarakat

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Sudah dilakukan survey Kepuasan yg
pelayanan menunjukkan aksesnya mudah. Adanya
denah yang menggambarkan ketersediaan
ruangan fasilitas layanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  Survey IKM belum dilakukan, mendapatkan Lakukan survey IKM untuk mendapatkan informasi
pelayanan   kemudahan layanan dari petugas petugas yang benar apakah masyarakat merasakan kemudahan
yang profesional. mendapatkan pelayanan petugas.Tambah petugas
pelayanan di puskesmas.

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  Ada jadwal pelayanan dan evaluasi

ditentukan. pelaksanaannya dilakukan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  belum begitu melakukan perbaikan layanan Lakukan perbaikan layanan dengan memanfaatkan
terhadap masyarakat. dengan memanfaatkan teknologi yang ada teknologi yang ada hanya ada dalam memperbaiki
hanya ada mekanisme pelayanan pelayanan dan disepakati dg masyarakat.
menggunakan sistem antrian,

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 
kemudahan akses masyarakat terhadap  Ada buktiKomunikasi dg masyarakat untuk
pelayanan. memperoleh kemudahan pelayanan
dilakukan lewat SMD, MMD, ertemuan lintas
sektor, dan pertemuan lainnya

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola 
dan pelaksana untuk membantu pengguna  Ada banyak media menjalin komunikasi dg
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  masy yg dilaksanakan Kotak saran, SMS,
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Telpon,

Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan program
Puskesmas. dan kegiatan puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  Ada proses kesepakatan penyusunan jadwal
bersama. antara pelaksana & penanggungjawab
program
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
dan rencana yang disusun Lengkapi evaluasi jadwal terutama yang berhubungan
hasil evaluasi jadwal kegiatan sudah dengan Lokakarya mini puskesmas, lokmin lintas sektor
sebagian sudah dilakukan dan MMD serta kegiatan lainnya (ketepatan waktu)
sehingga intervensi masalah bisa cepat dilakukan.

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  Lengkapi mekanisme minilokakaryadisesuaikan dengan
Ada SOP Koordinasi dan integrasi melalui pedoman, KAK dan SOP yang dibuat diselaraskan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  minilokakarya, tetapi belum dibuat dan sehingga terjadi efisiensi dan keberlangsungan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  dilaksanakan sesuai pedoman. (Waktu pelayanan (waktu, cara pelaksanaan, notulen,
pelayanan. Pelaksanaan, dan cara melakukan kegiatan Monitoring) terutama pembuatan
tidak sesuai dengan Pedoman dan program) komitmen/kesepakatan diakhir lokmin dan
Hanya ada Pembukaan, analisa masalah dan pembahasan kesepakatan diawal lokmin pada lokmin
pemecahann masalah bulan berikutnya

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  ada bukti pendokumentasian prosedur dan Lakukan pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan tetapi belum sesuai kegiatan sesuai pedoman dan SOP yang dibuat. Dengan
pedoman dan SOP yang dibuat. melihat/mencatat secara riil
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah 
Ada kajian terhadap sebagian masalah
spesifik yang ada dalam proses  spesifik berhubungan dengan pelayanan Lakukan kajian terhadap masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  medis sedangkan non medis belum berhubungan dengan pelayanan non medis serta
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  dilakukan kajian serta belum dilakukan dilakukan tindak lanjut
dan pencegahan agar tidak terulang kembali tindak lanjut

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 
yang potensial terjadi dalam proses  ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  sebagian masalah2 yg potensial terjadi dlm Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah2
pelayanan tetapi hanya sebagian masalah yg potensial terjadi dlm pelayanan baik Admen, UKP
upaya pencegahan.
yang ditindak lanjutiberpotensi menurunkan Maupun UKM (pengaturan parkir, Jalur ambulan,
kualitas pelayanan kebersihankebersihan dll)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Ada sebagian bukti dilakukan kegiatan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  monitoring dan namun belum dilengkapi Lengkapi kegiatan monitoring penyelenggaraan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  dengan bukti bukti tindak lanjut hasil pelayanan ( misalnya SOP) dan lengkapi dengan bukti
monitoring bukti tindak lanjut hasil monitoring
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  ada bukti tertulis kegiatan penyampaian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  informasi langsung.. linsek dg kader,
pihak terkait.  walaupun belum dilakukan secara konsisten
s
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  Sudah Dilakukan perbaikan proses alur kerja Lakukan perbaikan alur kerja untuk meningkatkan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan efisiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
disebagian kecil upaya pelayanan pengguna layanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan 
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  ada kemudahan dan kesempatan konsultasi
membutuhkan lewat pertemuan setelah apel dan Lakukan pencatatan hasil konsultasi lewat buku harian
pertemuan insidentil. Buku harian tidak ada petugas atau buku khusus konsultasi secara konsisten
konsultasi dilakukan lewat group WA.belum
dibuat pencatatan dengan tertib

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  Ada SOP Koordinasi dalam pelaksanaan
program dan pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  Ada SK Penerapan manajemen resiko ada,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  penulisan Kebijakan di SOP berdasar pada SK
tidak terjadi penyimpangan maupun  yang dibuat. Baik SOP pelaksanaan program,
pelayanan, maupun tertib administrasi
keterlambatan. 
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 
 pimpinan Puskesmas ada bukti tertulis dukungan Kepala
Puskesmas termasuk dalam pelaksanaan
kegiatan baik di puskesmas maupun kegiatan
di masyarakat. Dibuktikan dengan kehadiran
dan pemberian pengarahan.

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 
keluhan dan umpan balik dari pengguna 
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  Ada SOP Pengaduan / keluhan dan umpan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  balik masyarakat.
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti ada 1 bukti tertulis ttg
respon,identifikasi,analisa dan rencana
tindak lanjut pada pengaduan masyarakat Lengkapi tertulis ttg adanya pengaduan masyarakat
dan petugas kesehatan (media kotak saran) baik lewat kotak saran dan bukti sudah dilakukan
tetapi surat aduan ke kotak saran tidak ada respon,identifikasi,analisa dan rencana tindak lanjut
termasuk pengaduan langsung juga belum pada pengaduan masyarakat dan petugas kesehatan.
ada.

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 
keluhan dan umpan balik. Tidak ada bukti Keluhan dianalisa dan
ditindak lanjuti termasuk feedback
pengaduan ke pelanggan belum dilakukan
termasuk informasi bahwa keluhan
pelanggan sudah ditindaklanjuti.
Lakukan Tindak lanjut semua Keluhan dan ditindak
lanjuti sesuai dengan media yang dimiliki untuk
menginformasikan kepada pelanggan bahwa keluhan
sudah ditindaklanjuti.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  Tidak Ada bukti dokumen bukti evaluasi TL Lengkapi bukti dokumen bukti evaluasi TL keluhan dan
keluhan/umpan balik. keluhan dan umpan balik umpan balik
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian 
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  Ada SOP penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk 
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  Ada dokumen tertulis fokus peningkatan
kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 
Ada dokumen tertulis indikator penilaian
penilaian kinerja kinerja (Kinerja,sasaran MUTU)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  Tidak Ada SK yang menjelaskan ttg target Lengkapi SK yang menjelaskan ttg target tahunan dan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  tahunan dan tengah tahunan masing masing Bulanan masing masing program dengan seluruh
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  program termasuk target perbulan indikator indikator mutu dan kinerja
mutu dan kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan 
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  Hasil supervisi monitoring kinerja tidak
direkap dan tidak dianalisis dengan baik Lakukan rekapitulasi dan analisis hasil monitoring
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  kinerja
terutama superfisi ke jaringan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Ada evaluasi hasil kinerja tetapi tidak
Lakukan evaluasi hasil kinerjadan semuanya
didistribusikan ke pihak terkait terutama Kepala desa
semuanya didistribusikan ke pihak terkait dan lintas sektor sehingga mereka faham tentan g
(hanya kedinas kesehatan saja secara masalah kesehatan dan puskesmas mendapatkan
lengkap) dukungan dalam peningkatan kinerja

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  Ada Hasil perbandingan tindak kaji banding
dilakukan juga kajibanding  dengan menngkatkan kinerja puskesmas
Kalirejo
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  Ada Rekam tindak lanjut perbaikan kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Ada sebagian kecil saja rekam hasil analisis Lengkapi hasil analisis kinerja dan rekam hasil analisis
perencanaan periode berikutnya kinerja ke RUK kinerja ke RUK
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  Tidak Ada Laporan tindak lanjut perbaikan Laporkan tindak lanjut perbaikan kinerja ke dinkes.
kinerja ke dinkes Beserta rekam kegiatannya
Kabupaten/Kota
Jumlah
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : KOTA GAJAH
Kabuaten/Kota : LAMPUNG TENGAH
Tanggal ; 9 - 13 AGUSTUS 2017
Surveior : ASRUL SANI, SKM.M.Kes.

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut

Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik
EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 
dan penanggung jawab yang jelas  

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada Ijin Penyelenggaraan Puskesmas

Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen Rawat

Inap
Puskesmas merupakan area tersendiri yang dibatasi pagar
keliling.
Memenuhi Persyaratan bangunan Puskesmas, dinding,
lantai, atap, pencahayaan, Udara, limbah, Sampah,
kebisingan dll. Dan sudah dilakukan inspeksi sarana
puskesmas

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal kebutuhan

pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN tata ruang puskesmas
memenuhi fungsi pelayanan dasar di Puskesmas,

Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan

kenyamanan DIBUKTIKAN DENGAN Denah Puskesmas an
hasil survey kepuasan masyarakat. Walaupundekat dengan
jalan raya yag berdebu.

Ada Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut (pegangan
kamar mandi,railing, bidang miring, Kursi roda)
prasarana terpenuhi (air sumur yang jernih, listrik 2.200
WATT ada 2 meteran, sistim sirkulasi udara cukup baik
karena area puskesmas yang cukup luas

ada Jadwal pemeliharaan & sebagian bukti pemeliharaan

sebagian besar sarana prasarana puskesmas mulai
kebersihan, dan pemeliharaan alat) namun kalibrasi alat
dilakukan sebagian

Ada Bukti pelaksanaan monitoring sebagian besar peralatan

dan sarana

Ada sebagian Bukti monitoring terhadap prasarana

seperti, kamar mandidan tetapi monitoring beberapa
peralatan termasuk genset belum dilakukan..

Belum Dilakukan tindak lanjut hcil asil monitoring fungsi alat

tersebut

Ada daftar inventaris ruangan dan up todate

Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaannya

Ada sebagian Bukti monitoring alat

Ada Monitoring pemelharaan fungsi alat tetapi hanya

sebagian alat
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring bara ng

Sebagian alat sudah dilakukan kalibrasi alat

Tidak ada peralatan Rontgen, IPAL dll. Yang ada pengelolaan

limbah via septik tank

Kepala Puskesmas berpendidikan sarjana Kesehatan

Masyarakat (sarjana Ksehatan)
ada dokumen syarat kompetensi KA PKM. Terlatih
Manajemen Puskesmas
Ada uraian tugas KA PKM

ada dokumen lengkap file kepegawaian KA PKM

 Ada Analisis kebutuhan tenaga berdasar permenkes 75

Ada persyaratan standar kompetensi tiap jenis tenaga yang

ada

ada usulan ke DINKES utk pemenuhan kebutuhan tenaga

ada uraian tugas tiap petugas

ada SIP, SIK, SIPB bagi tenaga medis,paramedis dan bidan

yang lengkap belum direkapitulasi untuk memastikan
seluruh petugas memiliki ijin bekerja.

Ada SK KADINKES tentang struktur organisasi PKM

Ada SK Ka. Puskesmas tentang penetapan penanggung

jawab program

Ada SOP alur Komunikasi dan Koordinasi tetapi tidak jelas

jenjang antara Pelaksana, PJ dan Kepala Puskesmas

ada dokumen uraian tugasi,ttg jwb dan kewenangan Ka PKM,

Penanggungjawab dan pelaksana Program

uraian tugas dipahami oleh sebagian petugas. Sebagian

petugas belum memegang uraian tugas

Tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Ada Bukti evaluasi thd SO

Ada Bukti tindak lanjut kajian SO termasuk usulan

melakukan perubahan sesuai dengan Permenkes 75

ada Pedoman ttg persyaratan standar dan kompetensi

tenaga kesehatan
Belum Dilakukan pemetaan kompetensi & rencana
pengembangan tenaga

ada pola ketenagaan &sebagian pemetaan kompetensi

berdasar kebutuhan

file kepegawaian setiap pegawai cukup lengkap lengkap

terutama kenaikan pangkat, hasil pelatihan, seminar,
pendidikan dll

ada bukti pelaksanaan pengembangan spt sertifikat

pelatihan dll tetapi tidak lengkap

Ada sebagian bukti evaluasi dan TL Penerapan hasil

pelatihan yang dilakukan pelaporan kepada pimpinan saja.
Sosialisasi dilakukan tetapi bukti telusurnya tidak lengkap

ada SK tentang kewajiban mengikuti prog orientasi utk KA

PKM, pj program dan pelaksana upaya kes yg baru

ada Kegiatannya tetapi belum lengkap materi/kurikulum

yang diberikan bagi peserta. Termasuk klasifikasi antara
petugas baru atau petugas lama

ada SOP mengikuti seminar, pendidikan, pelatihan

ada dokumen penyusunan dan SK ttg visi, misi, tujuan dan

tata nilai PKM

Ada SOP ttg komunikasi /sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai PKM dan dilakukan secara berkala dan terjadwal
terutama saat apel pagi, ,dan lokakaryamini.

SOP ada dan Bukti tinjauan ulang visi misi, tujuan, nilai ada
Tidak Ada SOP ttg penilaian sebagian kinerja yang mengatur
kesesuaian kinerja dengan visi, misi dan tata nilai

Ada SOP pengarahan tugas dan ada notulen tercatat setiap

hari, ada di catatan sebagian buku harian petugas, notulen
dan buku pengarahan.

SOP penilaian kinerja. Dan ada bukti pelaksanaan penilaian

kinerja
ada struktur organisasi pj jawab tiap program dan upaya
PKM
Ada SOP pencatatan dan pelaporan tetapi tidak jelas jenis
pencatatan dan pelaporannya

uraian tugas petugas memfasilitasi pembangunan

berwawasan kes dan pemberdayaan masy.

ada SOP pemberdayaan masy dlm perencanaan dan

pelaksanaan program dan dilaksanakan sesuai Pedoman

Ada SOP komunikasi dgn sasaran/masy ttg prog dan kegiatan

PKM tetapi tidak jelas perbedaannya dengan peran serta
masyarakat

Tidak ada KAK dan SOP tentang Akuntabilitas kinerja

ada SK dan SOP pendelegasian wewenang dan jelas tata

cara penyerahan pendelegasihan wewenangnya
ada SOP umpan balik /laporan dari pelaksana ke Pj prog/KA
PKM utk perbaikan kinerja dan TL

Ada dokumen LOKMIN LP dan LS ttg identifikasi pihak2

terkait sesuaitupoksinya tetapi identifikasi dlm keg PKM
dalam RKP belum dilakukan

Ada Uraian tugas pihak terkait Lintas program dan lintas

sektor ditetapkan (petugas, PJ dan Ka puskesmas)

Ada SOP komunikasi dan Koordinasi LP dan LS

Belum dilakukanl evaluasi pihak lintas sektor yang terkait

Ada pedoman manual mutu

Ada sebagian Panduan kerja penyelenggaraan upaya kes

Ada sebagian SOP dalam mendukung penyelenggaraan

program

Ada SK, Pedoman,SOP pengendalian dokumen dan SOP

pengendalian rekaman

Ada Panduan penyusunan manual mutu

ada SK ttg pelaksanaan komunikasi internal antara petugas

dengan P.. PJ dengan Ka. Puskesmas dan staf dengan Ka.
Puskesmas melalui berbagai pertemuan Apel pagi, lokmin,
pertemuan bulanan
ada SOP komunikasi internal

ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal utk

koordinasi dan membahas berbagai hal
ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal/ foto2

Ada sebagian Bukti tindak lanjut komunikasi internaldan

terdokumentasi dengan baik kecuali apel pagi atau breefing

ada kajian dampak negatif keg PKM terhadap lingkungan

tetapi belum dilakukan secara menyeluruh

Ada Bukti Hasil pelaksanaan penerrapan manajemen

resikodan dibuat tatakelola resiko akibat penyelenggaraan
puskesmas terutama bidang UKP

Ada bukti melakukan kajian tindak lanjut thd resiko dan

pencegahannya tetapi bukti tindak lanjut hanya sebagian

ada daftar fasilitas jaringan dan jejaring pelayanan

kesehatan tetapi belum keseluruhan

Baru ada jadwal pembinaan tapi belum semua jaringan dan

jejaring puskesmas dilakukan pembinaan. Belum ada ceklist
yang baik pada masing masing jaringan. Jadwal juga tidak
lengkap.

ada sebagian bukti rekam kegiatan pembinaan

Tidak ada bukti tindak lanjut hasil pembinaan

Hanya (sebagian kecil) yaitu supervisi fasilitatif tetapi
dokumentasi foto pelaksanaan pembinaan dan
pelaporannya tetapi tidak lengkap.

Tidak Semua pengelola program terlibat dalam

perencanaan, penggunaan, terutama monitoring evaluasi
anggaran kurang dilibatkan. Jarang dibahas di pertemuan
miniloka.

Ada SK Ka.PKM untuk pengelola keuangan, uraian tugas &

tanggung jawabnya
Ada panduan (pedoman) penggunaan anggaran (BOK,JKN
,APBD, dll)

Ada panduan pembukuan anggaran (BOK,JKN,APBD, dll)

Ada SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan.

Tetapi hanya menggambarkan proses yang tidak
menggambarkan proses. Dasar hukum juga kurang jelas.

Ada sebagian kecil bukti Hasil audit pengelolaan kinerja

keuangan

Ada SK Ka.PKM untuk penetapan petugas penglola

keuangan, ada uraian tugas & tanggungjawabnya

IDEM No. 1 untuk pembuktiannya

Ada pedoman pengelolaan dari Dinkes, dokumen rencana

anggaran & proses pengelolaan anggaran keuangan

Ada laporan keuangan & pertanggungjawaban keuangan

Ada sebagian bukti pelaksanaan & tindak lanjut dari audit

keuangan seperti (berita acara dll)

Ada SK tentang ketersediaan data, SK pengelolaan keuangan

informasi, uraian tugas & tanggungjawab serta jenis jenis
data yang disediakan.
Ada SOP Prosedur pengumpulan, penyimpanan & pencarian
kembali data

Tidak Ada SOP analisa data termasuk lampirannya

Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi belum

jelas jenis pelaporan dan distribusinya

Bukti kegiatan evaluasi dan TL pengelolaan data dan

informasi belum lengkap

Ada SK tentang hak & kewajiban sasaran program & pasien

 Ada media yang menyampaikan hak & kewajiban pasien,
(leaflet, Poster dll)

Ada SK tetapi tidak ada SOP pemenuhan hak & kewajiban

pengguna

Ada SK tentang peraturan internal bagi karyawan dalam

pelaksanaan keg. Prog. & yankes

Dilakukan Pembahasan bagaimana melaksanakan peraturan

internal sesuai visi, tata nilai & tujuan PKM tetapi belum
memonitor dan evaluasi peraturan internal

PKS ada dan SK pengelola PKS yaitu Ka. TU

Semua kerjasama dituangkan dalam bentuk PKS misalnya

dengan rumah Sakit Muhammadiyah

Dokumen PKS memuat ketentuan/panduan penyusunan

Ada kejelasan indikator dan standart kinerja dalam dokumen

kontrak

ada SOP tetapi hanya sebagian kecil dilakukan monev dan

hasil monev PKS

Tidak Ada bukti tindak lanjut sebahasil monitoring. 6 bulan

tidak diambil tidak ada surat tertulis/Pengaduan.
ada SK dan uraian tugas, serta tanggung jawab pengelola
barang

ada daftar inventarissarana dan peralatan

Tidak Ada Program pemeliharaan alat tersebut. Yang ada

hanya jadwal saja

Pelaksanaan program kerja pemeliharaan terlaksana

sebagian

Ada Gudang penyimpanan barang tetapi belum dilakukan

pengelolaan barang dengan baik. Barang dicampur campur
antara yg rusak, akan dimusnahkan dan baru

Ada SK Kebersihan namun tidak jelas program kerjanya

program kebersihan lingkungan sebagian sudah

dilaksanakan sesuai program rencana. Puskesmas masih
kurang bersih. Kaca dan lawa lawa masih ada…
Ada SK penanggungjawab kendaraan pemeliharaan
kendaraan bermotor

Program pemeliharaan belum berjalan dengan baik, belum

dilakukan pengecekan rutin kondisi kendaraan.

Pencatatan RR barang inventaris secara menyeluruh dan up

todate di beberapa ruangan
s.(KMP).

REKOMENDASI
Lakukan pemeliharaan semua sarana prasarana puskesmas
disertai bukti pemeliharaannya termasuk lakukan Kalibrasi pada
peralatan puskesmas

Lakukan monitoring pada semua alat dan sarana prasarana

puskesmas (termasuk inkubator, incenerator dll)

Lakukan Bukti monitoring terhadap prasarana seperti Pusling,

kamar mandidan monitoring genset

Lakukan tindak lanjut jika dilakukan monitoring fungsi alat

Lengkapi Bukti monitoring alat

Lengkapi bukti Monitoring pemelharaan fungsi alat termasuk

inkubator, dan alat lainnya secara lengkap

Lakukan terkalibrasi semua alat yang harus dikalibrasi dan rutin

dianggarkan
Susun persyaratan standar kompetensi tiap jenis tenaga yang
ada

Lakukan Rekapitulasi SIP, SIK, SIPB bagi tenaga

medis,paramedis dan bidan untuk memastikan seluruh
petugas memiliki ijin bekerja.

Susun SOP alur Komunikasi dan Koordinasi sehingga jelas jelas

jenjang komun ikasi dan koordinasi antara Pelaksana, PJ dan
Kepala Puskesmas

Semua petugas harus menerima uraian tugas dan lakukan

upaya peningkatan pemahaman uraian tugas
SUSUN pemetaan kompetensi & rencana pengembangan
tenaga

Lengkapi sertifikat pelatihan yang sudah dilakukan staf

puskesmas

Lakukan sosialisasi. Lengkapi bukti evaluasi dan TL Penerapan

hasil pelatihan, seminar, workshop dll

Lengkapi bukti pelaksanaannya termasuk materi yang

diberikan kepada tenaga yg di orientasi . Serta dibegi antara
petugas yang baru atau petugas lama yang dilakukan
penggeseran posisi.
Lakukan pembagian kinerja berdasarkan misi dan tatanilai
puskesmas dan ukur pencapaiannya.

LengkapiSOP pencatatan dan pelaporandengan jenis

pencatatan dan pelaporannya serta mech evaluasi

Buat SOP komunikasi dgn sasaran/masy ttg prog dan kegiatan

PKM yang menggambarkan kegiatan yang bersentuhan
langsung dengan masyarakat

Lengkapi kajian akuntabilitas Penanggungjawab Upaya

Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas dengan melengkapi
instrumen dan ukuran yang jelas untuk mencapai hal tersebut.
Lakukan identifikasi pihak pihak terkait dalam penyelenggaraan
Upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

Lengkapi uraian tugas semua LP dan LS serta lakukan analisa

peran sertanya berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan
yang tertuang dalam RPK Puskesmas

Lengkapi Panduan kerja penyelenggaraan upaya kes semua

jenis upaya puskesmas

Lengkapi SOP sesuai program kerja/KAK yang sudah disusun

Lengkapi Bukti tindak lanjut komunikasi internal (apel/brefing)
dan terdokumentasi dengan baik

Lakukan kajian dampak negatif keg PKM terhadap

lingkunganbukan hanya fokus UKP tetapi aspek UKM dan
mengkaji keselamatan pasien sebelum sampai keluar ruangan
puskesmas

Lengkapi Bukti Hasil pelaksanaan penerrapan manajemen

resikodan dibuat tatakelola resiko akibat penyelenggaraan
puskesmas baik bidang administrasi, UKM dan UKP

Lengkapi bukti melakukan kajian tindak lanjut thd resiko dan

pencegahannya (rekam kegiatan, foto dll)

Lengkapi identifikasi data dengan menyiapkan daftar semua

Jaringan dan jejaring (mis: nama, alamat, jenis layanan, ijin,
penanggung jawab, kontak person dll)

Lengkapi program yang disusun mulai identifikasi, penyusunan

instrumen,jadwal monitoring, pertemuan pembinaan dan
evaluasi program)

Lengkapi bukti semua rekam kegiatan pembinaan jejaring dan

jaringan termasuk rekap monitoring jaringan dan jejaring

Lengkapi rekam tindak lanjut hasil pembinaan

Lengkapi hasil pembinaan dengan hasil laporn masing masing

jaringan

Lengkapi bukti semua petugas terlibat mulai proses

perencanaan, penggunaan dan monev termasuk evaluasi
anggaran saat minilok LP dan LS
Perbaiki SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan.
Sehingga menggambarkan prosesaudit keuangan yang jelas.

Lakukan Audit pengelolaan kinerja keuangan termasuk

buktinya

Lengkapi bukti pelaksanaan & tindak lanjut dari audit keuangan

dan lakukan evaluasi bersama (dibuktikan dg notulen)

Buat SOP dan lampiran SOP dengan daftar data/ informasi

yang dianalisa oleh tim pengelola data dan informasi

Lengkapi SOP pelaporan dan distribusi informasi dan jelas

lampirannya distribusi informasinya kemana saja

Lengkapi bukti evaluasi pengelolaan data dan informasi dan

hasil tindak lanjut
Buat SOP pemenuhan hak & kewajiban pengguna

Lengkapi peraturan internal sesuai visi, tata nilai & tujuan PKM
dan menjelaskan hubungan dengan visi, misi, tujuan termasuk
melakukan monev peraturan internal tsb

Lakukan monev kerjasama seluruh PKS yang ada dengan

menggunakan ceklist yg berisi apakah Hak dan kewajiban Para
pihak yg melakukan kerjasama benar benar dilaksanakan sesuai
kontrak

Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring……..

Buat program pemeliharaan alat dengan jadwal kegiatan ada
didalam KAK tersebut

Laksanaan program kerja pemeliharaan sesuai dengan program

yang telah disusun I rekanandan lengkapi bukti service da

Manfaatkan Gudang penyimpanan barang dan dilakukan

pengelolaan dengan baik. Barang dipisah antara yg rusak,
dipelihara dan baru

Lengkapi SK dengan program kerja kebersihan dan SOP tata

cara membersihkan.

Laksanakan program kebersihan lingkungan sesuai program

Trencana sehingga kebersihan nampak terjaga

Lakukan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan program

pemeliharaan
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : KOTA GAJAH
Kab/ Kota : LAMPUNG TENGAH
Tanggal ; 9 - 13 AGUSTUS 2017
Surveior : ASRUL SANI, SKM.M.Kes.

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal. 
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas. 

Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penanggung jawab manajemen mutu.

Ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung

jawab manajemen mutu,
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja . DIBUKTIKAN
DENGAN Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
dengan melibatkan seluruh penanggung jawab upaya puskesmas

Ada Proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nlai. DIBUKTIKAN

DENGAN SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu

Adanya Pernyataan ditempel didinding Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas. bukti pertemuan untuk penggalangan
peningkatan mutu dan kinerja dan ada daftar hadir pertemuannya
termasuk notulen dan materi yg disampaikan

Sudah disusun rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas dan tetapi tahapan pencapaiannya belum dibuat dan
tidak lengkapbukti yang disampaikan

Ada Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tetapi sebagian

yang sesuai dengan yang direncanakan

Belum Pernah melakukan rapat tinjauan manajemen (RTM),

Belum ada tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen,dokumentasikan dan disusun evaluasi perencanaannya
karena belum melakukan Rapat Tinjauan Manajemen

Karyawan tidak semua faham peran masing-masing dalam

peningkatan mutu. Tidak faham target kinerja dan mutu pelayanan
misalnya Loket atau unit pelayanan lainnya. Karena Tupoksi dan
Target kinerja belum didistribusikan dengan baik.

Tidak ada Ada identifikasi Keterlibatan pihak terkait dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas tetapi hanya sebagian
kecil yang dilakukan evaluasi pihak terkait tersebut

Tidak ada ide-ide peningkatan mutu dan kinerja dari masyarakat .

Termasuk bukti Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan
adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait dan
tidak ada usulan dan pembuatan Tindak lanjut,

Ada sebagian Laporan kinerja, Analisis data kinerja PKP, sedangkan

Kinerja SPM dan mutu yang telah ditetapkan tidak dianalisis

Ada Pelaksanaan audit internal dilaksanakan 1 kali tetapi sesuai

harapan (Pengamatan proses pelayanan terstandart belum dilakukan
), ada SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan
Tim Audit belum dilakukan

Ada Laporan dan umpan balik hasil audit internal tapi hanya
sebagian. Belum menyentuh melakukan peer review untuk
memastikan SOP yang ada dilaksanakan.

Tidak ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal walaupun

sudah melakukan Audit internal

Tidak Ada mekanisme Rujukan masalah yang tidak dapat

diselesaikan. BUKTI SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal. belum ada bukti pernah
dilakukan rujukan atau surat ke dinas kesehatan.
Ada SOP asupan pengguna layanan tentang sebagian kinerja
puskesmas tetapi hanya memanfaatkan jajaran birokrasi belu
menyentuh sasaran Forum pemberdayaan masyarakat seperti
FKMPP atau Badan Penyantun Puskesmas

Tidak Ada Kelompok Pemberdayaan Masyarakat (FMPK)/Komite

yang dibentuk

Tidak Ada dokumen dananalisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, tetapi data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja belum dikumpulkan secara periodik.

Ada Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja namun hanya

sebagian saja

Ada SOP tindakan korektif

Ada SOP tindakan preventif

Ada sebagian bukti dilakukan pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak sesuai.

Ada proposal kaji Banding tetapi tidak jelas latar belakang, masalah
dan tujuannya sesuai kondisi masalah puskesmas(kaji
bandingakreditasi)

Ada Instrumen kaji banding tetapi tidak lengkap

Tidak ada Hasil kaji banding dalam rangka menyelesaikan masalah

puskesmas
Tidak Ada Analisis Analisis Kaji banding dalam menyelesaikan
masalah puskesmas
 Tidak Ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding tetapi hanya
sebagian kecil (tidak memadai untuk menyelesaikan masalah di
puskesmas )

Tidak Ada bukti melakukan sebagian tindak lanjut hasil kaji banding

Tidak ada Evaluasi hasil tindak lanjut kajing banding

 REKOMENDASI

Lengkapi rencana perbaikan mutu dan kinerja termasuk rencana

audit dan manajemen mutu. Dan buti bukti pelaksanaannya

Lengkapi Bukti bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja

sesuai dengan yang direncanakan

Lakukan rapat tinjauan manajemen (RTM) sesuai jadwal dan

agenda termasuk membahas masalah pengelolaan keluhan
masyarakat, dan hasil-hasil pertemuan sudah dilakukan analisa
secara keseluruhan termasuk rekomendasi
Susun perencanaan tindak lanjut & lengkapi bukti bukti hasil
pelaksanaan tindak lanjut setelah melaksanakan Rapat Tinjauan
manajemen

Buat agenda peningkatan pemahaman mutu dan kinerja bagi

semua karyawan. Bagikan target kinerja bagi karyawan.Karyawan
harus faham target Kinerja dan mutu layanan lewat pertemuan
pertemuan rutin atau lokmin.

Lakukan identifikasi keterlibatan pihak terkait kinerja dan mutu

dengan melihat RPK yang sudah disusun dan membuat indikator
dukungan/peran terhadap kegiatan puskesmas

Gali lebih dalam ide ide peningkatan mutu dan kinerja serta lakukan
tindak lanjut pada ide ide tersebut Lengkapi bukti Notulen setiap
melaksanakan kegiatan pertemuan di Puskesmas

Lakukan pengumpulan data dan analisis evaluasi Kinerja PKP dan

indikator kinerja mutu dan SPM yang sudah ditetapkan.

Lakukan Audit dengan mengamati proses pelayanan terstandart

termasuk melakukan peer review kepatuhan terhadap SOP yang
disusun serta melakukan self audit berkala untuk mempercepat
standarisasi layanan. Ikuti pelatihan Audit Internal.

Buat Laporan dan umpan balik hasil audit internal secara

keseluruhan. Buktikan kalau hasil audit ditindaklanjuti dan
diselesaikan oleh auditee

buat laporan tindak lanjut temuan audit internal lengkap

Lakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan dibuktikan

dengan surat ke dinas. Setiap tindak lanjut yang bersifat sementara
harusnya tetap ditindak lanjuti dengan surat ke dinas agar setiap
masalah bisa diselesaikan secara permanen
Buat SOP asupan pengguna layanan tentang seluruh kinerja
puskesmas dengan peserta dari Forum forum lain diluar lintas
sektor seperti Badan penyantun puskesmas, Paguyuban dll

Advokasi ke Camat untuk membentuk forum forum sebagai

jembatan antara puskesmas dan masyarakat dan Lengkapi Rekam
hasil pelaksanaan kegiatan forum pemberdayaan masyarakat

Buat dokumen analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Lakukan pengumpulan data indikator mutu dan kinerja secara

periodik.

Bukti pelaksanaan pengumpulan indikator agar dilakukan secara

berkala dan kontinyu serta terdokumentasi dgn tertib

Buat SOP tindakan korektif sebagai upaya untuk melakukan

perbaikan jika ada hasil pelayanan yang tidak sesuai
Buat SOP tindakan preventif sebagai upaya untuk melakukan
pencegahan agar tidak terjadi hasil pelayanan yang tidak sesuai

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai baik

tindakan korektif maupun preventif

Buat Proposal berdasarkan masalah yang ada di

puskesmasbertujuan untuk mencari upaya untuk menyelesaikan
masalah puskesmas tersebut

Lengkapi instrumen sebelum melakukan kaji banding dengan

mempertimbangkan (6 M dan Environment dan proses
mendapatkan input tersebut)

Buat perencanaan yang detail yang sesuai sebelum melakukan kaji

banding
Lakukan Analisis semua hasil Kaji banding MULAI INPUT PROSES
OUTPUT terutama KINERJA
Lakukan tindak lanjut semua hasil kaji banding, dengan instrumen
yang lebih memadai

Lakukan tindak lanjut hasil kaji banding, dengan lengkap sesuai

instrumen/checklist yang lengkap

Lakukan evaluasi hasil tindak lanjt kaji banding

 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas KOTA GAJAH
Kab./Kota KAB. LAMPUNG TENGAH
Tanggal 9 - 13 AGUSTUS 2017
Surveior MIMIN ROSMINI

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
UKM Puskesmas.
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.

Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan melalui
survey dengan materi kebutuhan jenis kegiatan program UKM
kepada 100 responden per desa ( 4 desa ) serta SPO ada dengan
elemen sudah diisi, namun elemen langkah2 belum rinci dan
sistematis.

Ada kerangka acuan terisi, namun eleman tujuan belum

spesifik/terukur, metode survey belum sesuai dengan tujuan dan
cara mengolah data belum dicantumkan, instrumen ada isinya
merupakan jenis2 layanan dari program program.

hasil identifikasi dibuat melalui tabulasi data dan analisisi

identifikasi kebutuhan dan harapan dan dibuat laporan khusus.

Ada, RUK 2017 dan belum dibuat RUK 2018 berdasarkan hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap jenis jenis
pelayanan program UKM

sosialisasi dilakukan pada saat lokmin di Puskesmas, bukti ada

berupa: undangan, daftar hadir dan notulen tidak sesuai dengan
pokok bahasan.

sosialisasi dilakukan kepada lintas program pada loka karya

bulanan Puskesmas dan kepada lintas sektor pada loka karya mini,
ada notulen bdelum sesuai tujuan dimaksud.

rencana kegiatan dibuat berdasarkan pada hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat yang berisi jenis jenis kegiatan
dalam program UKM sesuai dengan templet rencana dimaksud.

ada pedoman manual mutu, namun belum memuat program mutu

layanan UKM , kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat sudah dibuat, tapi elemennya belum dibuat
dengan benar, mulai tujuan.
hasil identifikasi diolah oleh masing2 program, namun tidak jelas
sumber informasinya dan analisisnya masih umum.

SOP pembahasan umpan balik ada dengan elemen belum semua

diisi dengan benar dari pembahasan umpan balik pada lokmin
Puskesmas, analisisnya belumdari berbagai faktor sehingga tindak
lanjut belum spesifik dilakukan.

ada hasil rekapan identifikasi, tapi hasilnya belum digunakan

untuk perbaikan rencana, kerena isinya masih umum/belum
spesifik..

ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan, isinya

belum lengkap dan masih belum spesifik/umum.

pelaksana program melakukan identifikasi permasalahan dan

penyebabnya yang masih tumpang tindih dari pelaksanaan
kegiatan yang ada di masing2 program.

identifikasi mengatasi masalah dibuat oleh pelaksana program di

masing2 program, namun kegiatannya tidak inovatif.

kegiatan untuk memecahkan masalah dibahas di pertemuan LP

dan LS pada lokmin Puskesmas, tapi tidak inovatif dengan bukti :
undangan, daftar hadir dan notulen pertemuan dengan LP dan LS
serta isi notulen belum sesuai dengan pokok bahasan.

kegiatan rutin untuk memecahkan masalah dilakukan, namun tidak

inovatif dan tidak dikemas dengan lengkap.

ada bukti komunikasi pelaksanaan kegiatan ( bukan inovasi )

kepada lintas program dan sektor, berupa : foto keg, daftar hadir,
notulen yg isinya masih umum
ada jadwal bulanan dan rencana kerja kegiatan di masing2
program sesuai RPK 2017 dan kegiatan yang ada di masyarakat
( Pos yandu, lansia dll ).

tersedia data berupa nama2 pegawai, dasar pendidikan dan diklat

yang sudah diikuti.
ada jadwal kegiatan yang diinformasikan kepada sasaran melalui
pengumuman kepada kader melalui bidan desa.
hasil monitoring terhadap jadwal dilakukan oleh semua pelaksana
program dan ada bukti rekapan hasil monitoring dari kesesuaian
jadwal dan petugas yang ditetapkan serta instrumen
monitoringnya.

evaluasi berdasarkan hasil monitoring kesesuaian jadwal kegiatan

sudah dilakukan tahun 2016, hasil 2017 belum dilakukan.belum
dilakukan.

informasi kegiatan disampaikan kepada masyarakat melalui kader

di posyandu, PKK.pada saat lokmin Puskesmas, ada daftar hadir
serta notulen tidak sesuai dengan pokok bahasan.

informasi kegiatan diberikan kepada lintas program pada saat

pertemuan/lokmin, apel dengan bukti : notulen belum sesuai
pokok bahasan, foto , daftar hadir.

informasi kegiatan berikan kepada lintas sektor pada saat lokmin

dan pertemuan di kecamatan dengan bukti ada notulenbelum
sesuai dengan pokok bahasan , daftar hadir dan undangan.

evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada

sasaran , LP dan LS tidak dilakukan.

tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi kegiatan

tidak dilakukan.

ada jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

rencana kegiatan di masing2 program sesuai RPK 2016.

kegiatan program essensial dan pengembangan dilakukan

menggunakan metoda dan teknologi sesuai dengan panduan
program.
kegiatan mengkomunikasikan tentang alur dan tahapan kegiatan
dilakukan untuk sebagian kegiatan yang akan dilakukan.

evaluasi terhadap akses dilakukan untuk keberadaan Posyandu

dari sasaran secara umum.

tindak lanjut terhadap akses tidak dilakukan, karena tidak ada

masalah dengan akses.

informasi jika terjadi perubahan wkt dan tempat pelaksanaan

kegiatan disampaikan kepada bidan Desa untuk diteruskan kepada
kader dan kepada yang bersangkutan dengan kegiatan ybs.

ada SOP ttg penyusunan jadwal dan tempat kegiatan semua

elemen terisi.

cara menyepakati jadwal dan tempat kegiatan atas kesepakatan LP

tercantum dalam SOP.

monitoring terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat

dilakukan oleh masing2 pelaksana program, hasilnya berupa
rekapan.

evaluasi ketepatan sasaran , waktu dan tempat dilakukan untuk

sebagian kegiatan UKM.

tindak lanjut hasil evaluasi dilakukan oleh pelaksana program.

dilakukan identifikasi permasalahan dan hambatan oleh masing2

pelaksana program.

ada bukti analisis masalah dan hambatan dari capaian target yang
dibuat oleh masing2 pelaksana program.
ada rencana tindak lanjut utk mengatasi masalah dan hambatan
fokus kepada penyebab masalah yang dibuat oleh masing2
pelaksana program.

tindak lanjut dilakukan untuk mengatasi masalah oleh masing2

pelaksana program terhadap sebagian kegiatan karena belum
waktunya.

evaluasi terhadap tindak lanjut belum dilakukan karena belum

waktunya.

Ada SK kepala puskesmas No: 800/07/UKM-IV/II.01/2016 tentang

media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran program.

ada SK kepala puskesmas No: 800/06/UKM-IV/11.01/2016 tentang

media komunikasi yang digunakan untuk memberikan terhadap
keluhan yang diberikan.

analisis terhadap keluhan dilakukan, namun belum dicantumkan

tanggal pengolahan dan RTL belum jelas siapa yang melaksanakan
dan tanggal pelaksanaannya.

tindak lanjut terhadap keluhan sudah dilakukan, namun belum

jelas pelaksana dan tanggal pelaksanaan tindak lanjutnya.

penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut

disampaikan pada saat loka karya mini Puskesmas.

ada SK Kepala Puskesmas No: 800/04/UKM-IV/11.01/2016 tentang

penetapan indikator dan target pencapaian UKM.
ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator SPM tahun
2016 dan dari bulan januari sampai dengan juni 2017 dari semua
program UKM.

ada hasil analisis capaian indikator tahun 2016 dan januari sampai
dengan juni 2017 dari satu faktor dan analisis dilakukan oleh
masing2 program UKM.
tindak lanjut hasil analisis sebagian dilakukan, walaupun analisis
belum tajam.

ada dokumen analisis terhadap capaian SPM dan dokumen tindak

lanjut.
an (PPBS)

REKOMENDASI
lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
analisis data sekunder terlebih dahulu dilanjutkan analisis perilaku
kemudian identifikasi sesuai masalah prioritas, lalu lakukan survey
sesuai prioritas masalah dan dari sumber data lain melalui pertemuan
baik LP , LS maupun dari kotak saran.

lengkapi kerangka acuan dengan tujuan yang jelas dan spesifik, cara
mengolah data dan buatkan instrumen untuk masyarakat sesuai
dengan prioritas masalah program

buatkan hasil analisis identifikasi kebutuhan dan harapan dari

masyarakat berdasarkan tujuan .

buatkan RUK berdasarkan hasil analisis identifikasi kebutuhan dan

harapan dari masyarakat sesuai masalah prioritas.

buatkan notulen pertemuan sesuai tujuannya dan catat hasilnya

berdasarkanpokok bahasan tsb.

buat notulen pertemuan sesuai dengan tujuan pertemuan dimaksud.

buatkan pedoman manual mutu yang antara lain memuat program

mutu layanan UKM dan buatka kerangka acuan dengan sumber
informasi umpan balik sesuai kebijakan yang dibuat Puskesmas.
lakukan identifikasi umpan balik dari semua sumber informasi
kemudian lakukan analisis dari faktor2 terkait dan dokumentasikan.

buatkan SOP dengan elemen diisi dengan benar dan lengkap dan
lakukan analisis dari berbagai faktor sehingga tindak lanjutnya jelas
dan spesifik.

buatkan catatan khusus hasil umpan balik dalam buku khusus dan
lengkap dari berbagai sumber informasi sesuai ketetapan yang ada.

lakukan tindak lanjut dan evaluasi dengan lengkap dan jelas sesuai
hasil identifikasi

lakukan identifikasi permasalahan dan penyebabnya yang sinkron

dalam pelaksanaan kegiatan program UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM dan pelaksana program bersama-sama

lakukan pertemuan untuk kajian peluang inovasi berdasarkan

identifikasi masalah dan penyebabnya serta potensi kegiatan2
program yang teritegrasi dengan memperhitungkan daya ungkit
terhadap sasaran oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
dan pelaksana.

lakukan pertemuan untuk membahas kajian peluang inovasi secara

lengkap berdasarkan identifikasi masalah kegiatan pelaksanaan
program dari masyarakat, LP dan LS dan buat dokumentasikan.

buatkan rencana yang terkoordinasi dan integrasi antar LP dan LS

untuk kegiatan inovasi dengan dasar yang jelas dan direncanakan dan
konsep yang menarik dalam pengemasannya.

buatkan notulen pert LP dan LS yang fokus sesuai pokok bahasan

hasildari pelaksanaan dan evaluasi terhadap kegiatan inovasi.
lakukan monitoring sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
Puskesmas.

lakukan evaluasi berdasarkan hasil monitoring sesuai dengan

kebijakan yang ditetapkan Puskesmas

buatkan laporan pertemuan sesuai pokok bahasan.

buatkan laporan pertemuan lintas program sesuai pokok bahasan.

buatkan notulen pertemuan lintas sektoran sesuai dengan pokok

bahasan.

lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi saat atau setelah

pertemuan dengan bukti melalui satuan acara penyuluhan/pelajaran
maupun instrumen yang dibuat sehingga hasil sesuai dengan
informasi yang diberikan dan tujuan pemberian informasi dimaksud.

lakukan tindak lanjut setelah evaluasi pemberian informasi kegiatan

dilakukan dan buatkan laporan yg terarah dan jelas sesuai tujuan.
lakukan kegiatan untuk mengkomunikasikan tentang alur dan tahapan
kegiatan2 UKM kepada masyarakat dan buatkan buktinya dengan
terlebih dahulu buat konsep alur dan tahapan kegiatan terkait.

lakukan evaluasi akses baik terhadap fasilitas kesehatan baik tempat

maupun petugas kesehatan serta akses terhadap informasi
kesehatan.

lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses baik terhadap

keberadaan fasilitas maupun informasi kesehatan bila sudah
dilakukan.

lakukan monitoring terhadap semua kegiatan terhadap : ketepatan

waktu, sasaran dan tempat dan buat laporannya serta instrumen
monitoring tsb oleh penanggung jawab UKM.

lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat

kegiatan2 UKM berdasarkan hasil monitoring oleh penanggung jawab
UKM.

lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan buatkan bukti tindak
lanjut hasil evaluasi dari semua kegiatan2 UKM oleh penanggung
jawab UKM dan pelaksana program.

lakukan pertemuan untuk identifikasi permasalahan dan hambatan

oleh kepala Puskesmas, penangung jawab UKM dan pelaksana
program

lakukan pertemuan untuk analisis permasalahan dan hambatan oleh

kepala Puskesmas, penangung jawab UKM dan pelaksana program.
lakukan pertemuan untuk membuat rencana tindak lanjut dengan
analisis fokus pada penyebab masalah oleh penanggung jawab UKM
dan pelaksana program.

lakukan pertemuan untuk membuat tindak lanjut mengatasi masalah

oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana program.

lakukan pertemuan untuk mengevaluasi tindak lanjut dan buatkan

dokumen evaluasi tsb oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana
program, bila sudah waktunya.

lakukan pertemuan untuk membahas tindak lanjut terhadap keluhan

dan lakukan analisis dengan lengkap serta buat catatannya oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
program ( tanggal mengolah keluhan dan pelaksana serta tanggal
RTL).

lakukan pertemuan untuk membahas tindak lanjut terhadap keluhan

( pelaksana, kapan dilakukan, kepada siapa umpan balikan diberikan,
media yang digunakan dan tanggal pelaksanaan tindak lanjut ) oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan Pelaksana Program.

lakukan pemberian informasi kepada masyarakat atau sasaran sesuai

kebijakan Puskesmas melalui beberapa cara.

lakukan analisis secara lengkap ( dari berbagai faktor ) terhadap

semua indikator yang sudah ditetapkan dan dilakukan bersama oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
program.
lakukan analisis dan buatkan laporan dengan analisis yang tajam dgn
mencantumkan penyebab masalah dan tindak lanjut berdasarkan
permasalahan yang ada oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM dan pelaksana program.
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas KOTA GAJAH

Kab./Kota KAB. LAMPUNG TENGAH
Tanggal 9 - 13 AGUSTUS 2017
Surveior MIMIN ROSMINI

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.
Jumlah
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK Kepala Puskesmas No: 800 /08/UKM-V/11-01/2016
tentang persyaratan kompetensi penanggung jawab dan
penetapan penanggung jawab UKM.

ada SK kepala Puskesmas No: 800/08/UKM-V/11.01/2016

tentang peryaratan kompetensi penanggung jawab dan
penetapan penanggung jawab UKM .

analisis kompetensi penanggung jawab UKM dilakukan dan

ada dokumennya, tapi isinya belum sesuai dengan lingkup
pekerjaannya.

ada rencana kepala Puskesmas utk meningkatkan

kompetensi penanggung jawab UKM, tapi dibuat usulannya
ke Dinkes.

ada SK Kepala Puskesmas No: 800/10/UKM-V/11-01/2016

tentang kewajiban bagi penanggung jawab dan pelaksana
program baru untuk mengikuti orientasi bagi penanggung
jawab dan pelaksana program yang baru.

ada kerangka acuan program orientasi bagi pegawai baru

semua elemen diisi , namun isi belum sesuai dengan tujuan.

pelaksanaan orientasi dilakukan bagi 2 orang pelaksana

program belum sesuai dengan tujuan.

evaluasi orientasi dilakukan dan ada dokumen laporan

yang dibuat oleh peserta orientasi.
ada kerangka acuan dari satu kegiatan per program UKM,
namun tujuan masih umum belum mengacu kepada SPM ,
sehingga kegiatan pokok dan rincian kegiatan masih umum
belum rinci, tata nilai sudah dicantumkan dalam kerangka
acuan.

komunikasi tentang kegiatan2 program dilakukan dengan

kader, lintas program, lintas sektor pada pertemuan lokmin
tribulanan, bulanan Puskesmas dan ada bukti pelaksanaan
komunikasi tentang kegiatan kepada sasaran, LP dan lintas
sektor, berupa: notulen yang isinya masih umum dan daftar
hadir.

evaluasi terhadap penyampaian informasi kepada LP/LS dan

sasaran kegiatan promkes dilakukan dan dokumen evaluasi
tsb berupa rekapan tentang: tahu tujuan, tahu sasaran dan
tidak tahu tentang tata nilai yang berlaku di Puskesmas.

pembinaan dari penanggung jawan UKM kpd pelaksana

kegiatan pada pra pertemuan bulanan Puskesmas dan
supervisi, namun dokumen belum sesuai pokok bahasan.

pembinaan kepada pelaksana program UKM dilakukan oleh

penanggung jawab, pada pertemuan rutin Puskesmas
namun dokumennya tidak ada.

pembinaan oleh penanggung jawab dilakukan berupa

pertemuan pra pertemuan bulanan Puskesmas, monitoring
hasil kinerja dan notulen isinya umum, belum fokus.

komunikasi oleh penangung jawab dilakukan dengan lintas

program dan lintas sektoral pada pra pertemuan bulanan
Puskesmas, saat lokmin Puskesmas dan lokmin LS serta
belum ada catatan/laporannya khusus, namun terintegrasi
dengan notulen pertemuan Puskesmas.
 koordinasi kepada LS belum khusus dilakukan Penanggung
Jawab UKM, namun bersamaan dengan lokmin Puskesmas.

ada dokumen memuat peran LP dan LS yang dibuat oleh

pelaksana program.

evaluasi dan tinjut pelaksanaan koordinasi LP dan LS oleh

sebagian pelaksana program terhadap kehadiran baik LP
maupun LS.

ada hasil identifikasi risiko thd lingkungan dan masyarakat

akibat kegiatan UKM dari program essensial, namun isi
belum lengkap dan belum kepada dampak yang ditimbulkan
dari kegiatan dimaksud.

analisis risiko dilakukan dari hasil identifikasi, namun belum

dianalisis dari berbagai penyebab.

ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko terhadap

masyarakat, namun belum lengkap karena penyebabnya
belum dari berbagai penyebab.

laksanakan rencana pencegahan dan minimalisasi risiko tsb

sesuai penyebabnya.

evaluasi thd pencegahan minimalisasi risiko dilakukan sesuai

penyebabnya.
dilakukan pelaporan ke Dinkes untuk KIPI

ada SK kepala Puskesmas No: 800/11/UKM-V/11-01/2016

tentang kewajiban penanggung jawab dan pelaksana
memfasilitasi Peran serta Masyarakat.

Rencana, kerangka acuan kegiatan pemberdayaan

masyarakat dan SOP sudah dibuat.

ada keterlibatan kader dalam survei mawas diri, toma,

masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan dan
monitoring serta evaluasi kegiatan UKM sesuai dengan daftar
hadir, foto kegiatan, notulen hasil kegiatan.

penanggung jawab UKM melakukan komunikasi dan

koordinasi dengan sasaran melalui pertemuan lokmin, MMD
langsung dengan sasaran saat kegiatan, melalui media cetak (
leflet, banner, lembar balik ).
kegiatan bersumber daya dari masyarakat ada, berupa uang
untuk PMT dari sumber dana desa ada juga dari CSR
perusahaan swasta, namun belum ada catatannya di
Puskesmas.
ada RUK th 2017 terintegrasi dari semua kegiatan program,
namun RUK 2018 belum dibuat.

ada RPK 2017.

ada RPK 2017 dengan sumber pembiayaan dari BOK dan

BPJS.

ada kegiatan2 dibuat kerangka acuannya dari sebagian kegi

ada jadwal kegiatan semua program yang dilakukan

Puskesmas per bulan di pelaksana program.

ada hasil kajian tentang kebutuhan masyarakat dari

kegiatan2 program, bukan dari prioritas masalah yang ada.

ada hasil kajian dari kebutuhan dan harapan masyarakat dari

pelanggan pusk untuk kepuasan pelanggan.

ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

berdasarkan kepuasan pelanggan.

ada RPK 2017 belum semua kegiatan berdasarkan kajian keb

ada jadwal kegiatan sesuai RPK 2016, 2017, jadwal Posyandu dan Pos lansia dll.

ada hasil monitoring dari penanggung jawab UKM ditanda

tangani kepala Puskesmas, berupa rekapan hasil monitoring
terhadap SOP, KAK ( jadwal, pelaksana, tujuan, sasaran,
tempat, metoda ), tindak lanjut dan evaluasi. Pelaksanaan
monitoring tsb tidak menggunakan instrumen.
ada SOP monitoring pelaksanaan kegiatan, namun elemen
reference, prosedur dan unit terkait belum diisi dengan
benar.

ada SOP pembahasan hasil monitoring , namun reference,

prosedur dan unit terkait belum diisi dengan benar.
Pembahasan hasilmonitoring dilakukan, tertulis ada rencana
penyesuaian, tapi belum dilaksanakan.

pembahasan hasil monitoring ada, dibahas oleh penanggung

jawab. Hasil ada rencana penyesuaian, tapi belum
dilaksanakan.

ada SOP perubahan rencana, namun belum dipakai sebagai

prosedur dalam menyusun rencana perubahan.

ada dokumen hasil monitoring di penanggung jawab program

ada dokumen proses dan hasil pembahasan rencana, namun

belum ada untuk perubahan rencana.

ada uraian tugas dari penanggung jawab UKM yang ditetapkan kepala Puskesmas.

ada uraian tugas pelaksana UKM yg ditetapkan ka Puskesmas

dalam uraian tugas tercantum tentang tanggung jawab.

dalam uraian tugas pelaksana UKM, meliputi tugas pokok dan integrasi

ada bukti sosilisasi: undangan, daftar hadir dan laporan

sosialisasi pada saat rapat bulanan Puskesmas.

ada catatan pendistribusian uraian tugas berupa penerimaan

/tanda tangan semua karyawan 9 September 2017.

ada bukti sosialisasi: daftar hadir, undangan dan notulen

sosialisasi pada pertemuan bulanan.
 dilakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas dari kepala
Puskesmas kepada pelaksana program dan buktinya berupa
rekapan hasil monitoring.

monitoring pelaksanaan tugas dari penanggung jawab UKM

kepada pelaksana program belum dilakukan, namun ada
rekapan hasil monitoring dari kepala Puskesmas kepada
pelaksana program.

tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas dari kepala

Puskesmas kepada pelaksana program UKM tidak dilakukan.

tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas tidak dilakukan.

ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas No: 800/12/UKM-

V/11-01/2016 tentang kajian ulang uraian tugas.

belum dilaksanakan kajian terhadap uraian tugas, karena be

tidak ada uraian tugas yg direvisi, karena kajian ulang

terhadap uraian tugas belum dilakukan.

Belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas, karena tidak

dilakukan kaji ulang terhadap uraian tugas.
 identifikasi peran program dan lintas sektor dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM sudah dilakukan oleh
pelaksana program.

identifikasi peran program terhadap program lain di

Puskesmas sudah dilakukan.

ada hasil identifikasi uraian peran lintas sektor untuk tiap

program di Puskesmas yang dilakukan oleh pelaksana
program.

ada kerangka acuan dari sebagian kegiatan UKM yang

memuat peran lintas program dan lintas sektoral dalam
kegiatan UKM.

ada bukti pert lintas program dan lintas sektoral: undg, daftar
hadir dan laporan pertemuan dengan isi belum sesuai
dengan pokok bahasan.

ada SK kepala Puskesmas No: 800/13/UKM-V/11-01/2016

tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
serta SOP dengan elemen belum semua diisi dengan benar
( reference, prosedur ).

dilakukan pertemuan dengan kader, LP dan LS , ada bukti

undangan, daftar hadir dan notulen pertemuan lintas
program bulanan dan lokmin 3 bulanan serta pertemuan
yang diselenggarakan oleh kecamatan.tapi notulen belum
sesuai dengan pokok bahasan.

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM oleh

penanggung jawa UKM dilakukan pada saat pra pertemuan
bulanan Puskesmas, bulanan, lokmin Puskesmas dan lintas
sektor serta pertemuan dengan kader dan sasaran pada saat
kegiatan serta bila diperlukan, bukti ada berupa: undangan,
absensi, notulen yang belum sesuai dengan pokok bahasan.
 evaluasi terhadap koordinasi dlm pelaksanaan kegiatan
sudah dilakukan untuk materi dan peran baik LP maupun LS
serta kader yang dapat dibuktikan dalam notulen dan daftar
hadir serta hasil wawancara dengan toma dan LS, namun
notulen belum sesuai dengan pokok bahasan.

ada SK kepala Puskesmas No: 800/14/UKM-V/11-01 tentang

pengelolaan dan pelaksanaan UKM.

ada panduan peraturan, kebijakan, prosedur dan format2

dokumen yang digunakan, dikendalikan.

ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan daftar

dokumen eksternal yang dipunyai Puskesmas.

catatan, rekaman hasil pelaksanaan kegiatan disimpan di

pelaksana program, penanggung jawab program UKM
dikendalikan oleh urusan tata usaha.

ada SK kepala Puskesmas NO: 800/15/UKM/11-01/2016

tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM. Hasil
monitoring berupa rekapan .

ada SOP Prosedur monitoring dan ada jadwal monitoring

serta dilakukan oleh penanggung jawab dan pelaksana UKM,
namun elemen reference dan prosedur belm diisi dengan
benar.

penanggung jawab UKM cukup memahami kebijakan dan

prosedur monitoring

ada hasil monitoring terhadap out put untuk semua

program UKM dari bulan januari sampai dengan juni 2017,
namun monitoring kesesuaian terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan dan SOP
kegiatan belum dilakukan.
evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring,
karena belum waktunya.

ada SK kepala Puskesmas tentang evaluasi kinerja upaya

Puskesmas, dilakukan 1 tahun 1 kali.
ada SOP evaluasi kinerja terhadap cakupan program.

penanggung jawab UKM cukup memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi.

evaluasi kinerja belum dilakukan, karena sesuai dengan

kebijakan kepala Puskesmas bahwa evaluasi dilakukan 1
tahun 1 kali ( belum saatnya).

belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi karena belum saatnya.

ada monitoring terhadap indikator program UKM yang

dilakukan tiap bulan terhadap out put program oleh
pelaksana program dan direkap 1 bulan sekali, namun dari
data dikumpulkan dari januari sd juni 2017 .

tindak lanjut dari hasil monitoring terhadap out put sudah

dilakukan untuk sebagian kegiatan , karena analisisnya
belum tajam , sehingga tindak lanjut belum fokus pada
penyebab masalah.

hasil monitoring dan tindak lanjut sudah didokumentasikan.

arahan diberikan penanggung jawab UKM kpd pelaksana

pada saat sebelum pertemuan bulanan Puskesmas, tapi
catatan /notulen/hasil ada secara umum.

kajian dilakukan secara periodik 1 bulan 1 kali terhadap

capaian program oleh penanggung jawab UKM sebagai
tindak lanjut monitoring dilakukan oleh pelaksana program.
ada bukti tinjut hasil kajian kinerja yg dilakukan oleh
pelaksana program .

kajian dilakukan oleh masing2 program.

pembahasan penilaian kinerja dilakukan saatpertemuan

bulanan dan lokmin Puskesmas dan dibahas bersama
kepala Puskesmas.

ada hasil penilaian kinerja dari semua program berdasarkan

SPM tahun 2016 dan hasil januari sd juni 2017 ada SOP
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
sudah ditetapkan.

ada kerangka acuan penilaian kinerja dan SOP pertemuan

penilaian kinerja serta laporan pelaksanaan pertemuan,
undangan dan absensi.

ada bukti dalam buku ekspedisi laporan penilaian kinerja.

ada SK kepala Puskesmas No: 800/18/UKM-V/11-01/2016

tentang hak dan kewajiban sasaran UKM.

ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

disosialisasikan pada pertemuan langsung dengan
masyarakat/sasaran dan media ( elektronik dan cetak ).

ada SK Kepala Puskesmas No: 800/17/UKM-V/11-01/2016

tentang aturan, tatanilai , budaya dalampelaksanaan UKM
( tata nilai "PELANGI" dengan definisi operasionalnya).
Penanggung jawab UKM dan pelaksana program memahami at

Penanggung jawab dan pelaksana UKM melaksanakan

aturan tsb dan ada tercatat sesuai aturan kepegawaian.

tindak lanjut terhadap pelaksanaan aturan, tata nilai dan

budaya oleh karyawan/ti sudah dilakukan ( kehadiran
berpengaruh kepadajasa pelayanan ).
kesmas (KMPP).

REKOMENDASI

buatkan analisis kompetensi sesuai lingkup pekerjaan penanggung jawab UKM.

buatkan surat usulan peningkatan kompetensi penanggung jawab UKM ke Dinkes.

buatkan kerangka acuan kegiatan orientasi dengan isi semua

elemen benar dan sesuai dengan tujuan dan lama orientasi bagi
peserta.

lakukan orientasi sesuai kerangka acuan dengan tahapan yang

benar.

lakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan orientasi oleh

penyelenggara dan evaluasi dibuat juga oleh peserta sebagai
masukan.
buatkan kerangka acuan dari semua kegiatan program UKM dan isi
semua elemen dengan benar sesuai dengan tujuan capaian
tahunan/SPM.

lakukan komunikasi ttg program kepada sasaran program, lintas

program dan lintas sektoral dengan dokumen yang lengkap
( daftar hadir, laporan hasil sesuai dengan pokok bahasan ).

buatkan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian

informasi tentang kegiatan2 UKM kepada : sasaran LP dan LS dan
buatkan dokumennya dengan tujuan evaluasi tsb.

lakukan pembinaan dari penanggung jawab kepada pelaksana

program dan buat catatan /laporan hasil pembinaan tsb , daftar
hadirnya.

lakukan pembinaan yang terencana dan buat dokumennya.

lakukan pembinaan secara periodik dan buat catatan/ laporan

hasil pembinaan sesuai tujuan pembinaan tsb.

buat notulen/laporan komunikasi dengan LP dan LS sesuai dengan

tujuan pertemuan dimaksud dengan lengkap.
lakukan pertemuan khusus/tersendiri LP dan LS oleh penanggung
jawab UKM dan buat laporan/notulen sesuai dengan tujuan
pertemuan dimaksud./sesuai dengan pokok bahasan.

lakukan pertemuan untuk bahas peran LP dan LS oleh kepala

Puskesmas, penanggung jawab upaya, pelaksana program dan LS.

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pertemuan LP dan LS

serta buatkan bukti evaluasi tsb dengan lengkap laporan
pelaksanaan koordinasi LP dan LS dengan lengkap ( baik kehadiran
maupun peran serta isi sarannya ) oleh penanggung jawab UKM.

lengkapi identifikasi risiko terhadap masyarakat dari kegiatan2

berbagai program.

lakukan analisis risiko dari berbagai penyebab.

lakukan analisis risiko dari berbagai penyebab dan buat rencana

upaya pencegahan dan minimalisasinya.

lengkapi upaya pelaksanaan upaya pencegahan minimalisasi risiko

sesuai penyebabnya.

lakukan evalusi sesuai penyebab yang lengkap ( dari berbagai

penyebab, baik dari sasaran, petugas dan sarana prasarana yang
dipakai dalam kegiatan tsb ).
buatkan laporan dan tindak lanjut dengan lengkap, bila terjadi
risiko akibat kegiatan UKM termasuk laporan KIPI harus rutin
dilaporkan.

buatkan catatan dan pantau kegiatan dari sumber daya

masyarakat serta swasta.
 buatkan RUK 2018 berdasarkan antara lain identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,kotak saran serta pertemuan dengan
toma, LP dan Lintas sektoral.

buatkan semua kerangka acuan kegiatan UKM yang ada dari semua program

buatkan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai

dengan masalah yang ada.

buatkan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai

dengan masalah yang ada.

buatkan hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

sesuai masalah prioritas.

buatkan RPK menyeluruh dari hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat .

al Posyandu dan Pos lansia dll.

buatkan instrumen monitoring sebagai alat bantu untuk

monitoring sehingga rekapan hasil jelas dasarnya/sumber
informasinya.
 buatkan SOP monitoring dan isi dengan benar ( refence, prosedur dan unit terkait ).

buatkan SOP monitoring dengan benar, khususnya elemen:

refence, prosedur dan unit terkait .

lakukan pembahasan bersama kepala Puskesmas, penanggung

jawab dan pelaksana dan buat hasilnya dengan lengkap.

lakukan pembahsan bersama kepala Puskesmas, penanggung

jawab dan pelaksana dan buat hasilnya dijadikan dasar dalam
menyusun rencana perubahan.

buatkan hasil monitoring sesuai dengan indikator, proses

pelaksanaan kegiatan pada program yang terintegrasi oleh
penanggung jawab dan kepala Puskesmas.

buatkan rencana perubahan dan dokumentasikan sesuai prosedur.

g ditetapkan kepala Puskesmas.

lengkapi pemberikan tanggung jawab dengan kewenangan yang diberkan kepada ybs.

pokok dan integrasi

lakukan monitoring oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab UKM dan menggunakan instrumen.

lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM kepada

pelaksana program dan menggunakan instrumen.

lakukan monitoring terhadap uraian tugas secara bertingkat ( dari

kepala Puskesmas kepada penanggung jawab UKM, dari
penanggung jawab UKM kepada pelaksana program) dengan
menggunakan instrumen.

lakukan tindak lanjut atas dasar hasil monitoring terhadap uraian

tugas yang dilakukan secara bertingkat.

lakukan kajian uraian tugas bila uraian tugas sudah dilaksanakan dan dimonitor

lakukan kaji ulang dan hasil tinjauan ulang bila uraian tugas sudah
dilaksanakan, dimonitor, dan evaluasi

buatkan ketetapan hasil revisi uraian tugas bila sudah ada hasil
evaluasi perlunya ada revisi
lakukan identifikasi peran lintas sektor pada saat pertemuan lintas sektor.

buatkan kerangka acuan dari semua kegiatan UKM yang berisi

peran lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan UKM

lakukan dan buat laporan komunikasi lintas program dan lintas

sektor sesuai dengan pokok bahasan.

buatkan SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi program

sesuai ketetapan dan isi elemen: reference, prosedur dengan
benar.

kelola pertemuan UKM dengan baik, sehingga jelas apa yang akan
dibahas dan buatkan notulen pertemuan sesuai pokok bahasan.

lakukan koordinasi untuk kegiatan UKM , baik dalam pertemuan

maupun supervisi dan buatkan hasilnya sesuai pokok
bahasan/hasil supervisi.
lakukan evaluasi kegiatan koordinasi UKM , baik dalam bentuk
pertemuan maupun supervisi dan buatkan hasilnya sesuai dengan
tujuan baik dari : kehadiran maupun peran LP?LS yang terkait
dengan kegiatan UKM tsb.

buatkan ketetapan tentang kebijakan monitoring kesesuaian

terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan
dan SOP kegiatan serta instrumen monitoring yang digunakan.

buatkan SOP monitoring terhadap kesesuaian pengelolaan

dengan elemen reference dan prosedurnya diisi dengan benar.

lakukan peninggkatan pemahaman kebijakan dan prosedur

monitoring kepada penanggung jawab UKM dan pelaksana
program.

lakukan monitoring kesesuaian terhadap pedoman, peraturan,

kerangka acuan, rencana kegitaan dan SOP.
buatkan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring, bila sudah saatnya.

tingkatkan pemahaman penanggung jawab UKM terhadap

kebijakan dan prosedur evaluasi.

lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur kegiatan UKM

sesuai dengan kebijakan yang ada ( 1 tahun 2 kali : juli dan akhir
Desember ).

lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur kegiatan UKM

sesuai dengan kebijakan yang ada ( 1 tahun 2 kali : juli dan akhir
Desember ).

lakukan monitoring da analisis serta buat tindak lanjut terhadap

hasil monitoring sesuai penyebab masalahnya ( akselerasi maupun
eskalasi kegiatan ybs.)

lakukan monitoring, lakukan analisis dan buat tindak lanjut

terhadap hasil monitoring sesuai penyebab masalahnya
( akselerasi maupun eskalasi kegiatan ybs.)

lakukan pengarahan oleh penanggung jawab UKM kepada

pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan dan buatkan
catatan/notulen/hasil kegiatan tsb.

lakukan kajian terhadap input, proses, ouput dan terintegrasi

antar program oleh penangung jawab UKM
lakukan kajian dan buatkan kajian kinerja secara terintegrasi oleh
penanggung jawab program dan lakukan tindak lanjut secara
terintegrasi/terpadu.

lakukan kajian yang terintegrasi antar program dengan sasaran

dan kegiatan yang sama dan buatkan hasil kajian tsb serta tindak
lanjut yg dilaporkan kpd kepala Puskesmas.

lakukan pembahasan kinerja yang terintegrasi dan buat notulen

yang fokus kepada penilaian kinerja.
tingkatkan pemahaman penanggung jawab UKM dan pelaksana
program terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
dalam berbagai kesempatan.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas KOTA GAJAH

Kab./Kota KAB. LAMPUNG TENGAH
Tanggal 9 - 13 AGUSTUS 2017
Surveior MIMIN ROSMINI

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

`Ada tanda tangan semua pegawai Puskesmasdan memorandum of
understanding antara kepala Puskesmas dengan seluruh karyawan
yang didahului dengan lokmin Puskesmas pada 10 Maret 2016.

ada SK kepala Puskesmas No: 800/19/UKM-01/2016 tentang

kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas, namun isi SK
belum sesuai dengan pokok bahasan .

ada SK kepala Puskesmas No: 800/19/UKM-01/2016 Tentang

kebijakan mutu dan keselamatan Puskesmas puskesmas. Tata nilai
sudah ada definisi operasional, namun karyawan belum bisa
mengopersionalkan dan belum menjadi instrumen untuk pengawasan
melekat.

penanggung jawab UKM dan pelaksana cukup memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai dlm pengelolaan UKM

ada identifikasi masalah dari bulan januari sampai dengan juni 2017
atas dasar cakupan program dengan isi yang masih sifatnya umum dan
rencana perbaikannya.

tidak ada bukti kegiatan yg berkaitan dengan kegiatan memberi

peluang untuk saran inovatif kepada program yang terkait dengan
masalah, yang ada memecahkan masalah rutin yang dilakukan
pelaksana program.

pertemuan pembahasan kinerja dilakukan pada saatpra loka karya

bulanan Puskesmas dengan bukti laporan pertemuan LP: daftar
hadir dan notulen tidak sesuai pokok bahasan.
ada indikator dan hasil kinerja sesuai SPM sesuai dengan SK kepala
Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM serta
ada capaian kinerja th 2016

ada komitmen dari penanggung jawab dan pelaksana untuk

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan dengan adanya
pertemuan bahas kinerja dan ada monitoring yang dilakukan dan
hasilnya masih ada yang dibawah target dan analisinya berdasarkan
satu faktor saja.

ada hasil monitoring dan perbaikan thd rencana kinerja di masing2

program, tapi belum ada pembahasan/analisis dari hasil monitoring
yang terintegrasi.

pertemuan pembahasan kinerja dilakukan pada saat loka karya

bulanan Puskesmas dengan bukti laporan pertemuan LP: daftar
hadir dan notulen tidak sesuai pokok bahasan dan dari hasil
monitoring.

ada bukti sebagian pertemuan bulanan yang membahas kinerja :

undangan , daftar hadir dan notulen belum fokus pada pokok
bahasan.

ada catatan ttg saran untuk memecahkan masalah rutin yang ada di
masing2 program, namun belum berdasarkan prioritas masalah dan
terintegrasi dan menurut mereka bukan saran inovatif.

ada bukti keterlibatan program masing2 dalam analisis masalah ,

tapi hasilnya tidak merubah rencana yang ada , namun untuk
memperbaiki proses kegiatan masing2 program, hal tsb karena belum
berdasarkan masalah prioritas antar program/ belum terintegrasi.

ada bukti keterlibatan LP dan lintas sektor dalam pelaksanaan

kinerja dari kehadiran , namun untuk isi belum fokus pada pemecahan
masalah prioritas untuk perbaikan kinerja.
dilakukandan pertemuan, namun tidak didapatkan dokumen
pertemuan untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat dan
sasaran/masyarakat fokus membahas masalah yang jadi prioritas
sehingga memperbaiki kinerja.

ada pertemuan dengan tokoh masyarakat, sasaran dan ada hasil

pertemuan tentang rencana dan hasil kegiatan dan masalahnya.

ada bukti keterlibatan toma dan sasaran UKM dlm membahas hasil
dan masalah pelaksanaan kegiatan dengan bukti, daftar hadir dan
notulen yang belum fokus untuk perbaikan kinerja.

ada bukti keterlibatan kader dalam pertemuan membahas hasil kerja

dan kegiatan yang akan dilakukan dengan bukti, daftar hadir dan
notulen yang belum sesuai dengan pokok bahasan.

ada SK kepala Puskesmas No: 800/22/UKM-V/11-01/2016 tentang

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja dan SOP dibuat,
namun isi prosedurnya belum sesuai dengan judul dan belum rinci
serta sistematis.

ada satu dokumen perbaikan kinerja di penanggung jawab UKM ,

namun didokumentasikannya belum sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.

tidak ditemukan bukti sosialisasi perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada LP dan LS.

ada pengumuman pertemuan rencana kaji banding 17 oktober 2016

( 7 orang ), ada notulen.
ada instrumen untuk kaji banding dengan melihat out put program.

ada laporan hasil kaji banding, isinya berkaitan dengan output

program .

identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding dlm

rencana perbaikan kinerja belumdilakukanoleh peserta kaji banding.

laporan pelaksanaan perbaikan hasil kaji banding belum dilakukan

oleh masing2 program/peserta kaji banding terhadap output
program.

evaluasi kaji banding belum dilakukan oleh penanggung jawab.

evaluasi terhadap perbaikan hasil kaji banding belum dilakukan.

).

REKOMENDASI

buatkan Surat keputusan ( SK ) dengan pokok bahasan dan isi elemen SK

tersebut sesuai dengan ketentuan : tata urutan per- UU-an, sinkronkan
antara judul dengan isi.

lengkapi SK khususnya tatanilai ini dengan definisi operasional yang

dapat dilaksanakan dan bisa diukur, sehingga mudah dipahami oleh
semua yang terlibat dalam pelaksanaannya dan sebagai pengawasan
melekat.

tingkatkan pemahaman penanggung jawab dan pelaksana UKM

terhadap perbaikan kinerja tata nilai dalam setiap kesempatan
sehingga menjadi alat waskat bagi semua karyawan.

buatkan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut untuk kegiatan2

dari program yang bermasalah dan terintegrasi LP atas dasar
kesepakatan program dilingkup UKM.

buatkan konsep yang lengkap dan terintegrasi untuk kegiatan inovasi

atas dasar hasil analisis dengan prioritas masalah dan terintegrasi antar
sasaran dan kegiatan yang sama dalam program yang terkait sehingga
jadi rencana inovatif yang memecahkan masalah prioritas sesuai
kebutuhan masyarakat.

lakukan pertemuan bahas kinerja yang diselenggarakan oleh

penanggung jawab dengan pelaksana dan buatkan laporan pertemuan
sesuai pokok bahasan.
buatkan hasil peningkatan kinerja tahun 2017 sesuai dg komitmen agar
ada progres yg berkesinambungan baik untuk akselerasi maupun
eskalasi.

buatkan hasil peningkatan kinerja sesuai dg komitmen agar ada progres

yg berkesinambungan baik untuk akselerasi maupun eskalasi
berdasarkan analisis dari berbagai faktor.

lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring , analisis yang

terintegrasi LP UKM yang dilakukan penanggung jawab dan pelaksana
UKM.

lakukan perbaikan kinerja secara tertulis dan berkesinambungan dr hasil

monitoring penanggung jawab UKM dan pelaksana program secara
terintegrasi.

kelola pertemuan lintas program dan lintas sektoral dengan terencana,

sehingga jelas tujuan dari setiap pertemuan yang dilakukan dan
buatkan bukti semua pertemuan yang dilakukan baik LP maupun LS
dengan notulen sesuai dengan tujuan/pokok bahasan.

lakukan pertemuan lintas program dan Lintas Sektor untuk

memberikan saran kegiatan inovasi untuk memecahkan masalah
prioritas berdasarkan pembahasan yang terintegrasi antar program dan
lintas sektor.

lakukan penggalangan LP dan LS untuk perbaikan rencana dalam

memecahkan masalah prioritas dan terintegrasi.

keterlibatan LP dan LS dalam pelaksanaan kegiatan catat dengan

lengkap, sehingga jelas keterlibatannya dalam tahapan kegiatan tsb baik
dalam kehadiran maupun pelaksnaan perbaikan kinerja.
lakukan pertemuan dengan pembahasan tentang permasalahan
prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
monitoring, agar masukan terarah dan memecahkan masalah untuk
memperbaiki kinerja.
lakukan pert utk bahas masalah masalah prioritas untuk perbaikan
kinerja kepada yang terkait

lakukan pertemuan untuk membahas perencanaan kinerja dengan

melibatkan LSM selain tokoh masyarakat.

libatkan LSM dalam pelaksanaan kegiatan dan buatkan buktinya sesuai

tujuan pelaksanaan kegiatan tsb.

buatkan SK yang judul dan isinya sinkron dan SOP dengan elemen
prosedurnya diisi dengan benar ( rinci dan sistematis).

buatkan perbaikan kinerja dan buatkan dokumennya sesuai prosedur

yang ditetapkan.

lakukan sosialisasi dan buatkan laporan sosialisasi perbaikan kinerja dari

lintas program dan lintas sektor sesuai prosedur.

buatkan rencana kaji banding sesuai dengan kebutuhan Puskesmas

dengan kerangka acuan dan isi semua elemen dengan benar sehingga
dijadikan acuan untuk pelaksanaan kaji banding yang terarah mulai dari
tujuan sebagia dasar dalam membuat elemen selanjutnya.
buatkan instrumen kaji banding yg lengkap utk kebutuhan program
terkait dengan membandingkan Input, proses dan output dan sesuai
dengan tujuan kaji banding.

buatkan laporan yg lengkap sesuai tujuan kaji banding sampai kepada

rencana tindak lanjutnya

buatkan rencana perbaikan hasil kaji banding berdasarkan identifikasi

peluang dari semua program peserta kaji banding.

lakukan dan buatkan laporan pelaksanaan perbaikan hasil kaji banding

oleh penanggung jawab dan pelaksana program yang melakukan kaji
banding sesuai tujuan dan instrumen nya.

lakukan evalusi kaji banding dan buatkan laporannya oleh penanggung

jawab UKM.
lakukan evaluasi terhadap perbaikan hasil kaji banding dan buat
laporannya oleh penanggung jawab program.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Kota gajah
Kab./Kota : lampung Tengah
Tanggal : 9- 13 agustus 2017
Surveior : dr. Della sarah distrianda

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  Terdapat SOP Pendaftaran tetapi tidak sesuai dengan pelaksanaan
dilapangan (konfirmasi pasien dan petugas)
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
Tersedia bagan alur pendaftaran (belum sesuai dengan alur yang
ada di puskesmas)

EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti  Petugas dapat menjelaskan dengan baik prosedur pendaftaran

prosedur tersebut. 
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur  hasil wawancara pelanggan belum semua mengetahui dan
yang ditetapkan.  mengikuti alur yang ditetapkan. (utk sosialisasitidak adabaik poster
atau jadwal sosialisai alur)

EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
belum pernah dilakukan survey kepuasan pelanggan, ada kotak
saran tapi Cuma berisi 1 saran dari tahun 2016, ada kotak puas
tidak puas tetapi belum di analisa sehingga belum diketahui alasan
kenapa pasien mengisi ketidakpuasan karena hanya gambar
senyum dan marah tanpa ada pertanyaan-pertanyaan mengenai
pelayanan yang ada. Ada fasilitas BBM, WA dan SMS tp tidak ada
masukan atau keluhan yang masuk ke no tersebut

EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak  tidak ada tindak lanjut karena tidak tahu di mana letak
puas ketidakpuasan karena hanya gambar senyum dan marah

EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran.  SOP pendaftaran dan SOP identifikasi tidak mengatur secara jelas
agar proses identifikasi menjamin keselamatan pelanggan (sarana
prasarana keselamatan pelanggan sudah ada kursi roda handle
untuk lansia di pendaftaran)

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang  Tersedia Leaflet tentang pelayanan
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  belum ada petugas informasi masih di rangkap dengan petugas
pendaftaran memperoleh informasi sesuai  pendaftaran serta belum terdokumentasikan bagaimana cara
pemberian informasi dan bagaimana alur pemberian informasi
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain  ada leaflet, ttg srana pelayanan anatara lain tarif, jenis pelayanan
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,  dan rujukan. Lengkapi informasi tentang ketersediaan tempat tidur
serta papan informasi tentang pelayanan yang ada, termasuk
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat  tentang hak dan kewajiban pasien
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 
Belum semua pelanggan mendapatkan tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas karena
petugas merangkap di bagian pendaftaran
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain  Terdapat informasi pusat layanan rujukan dari puskesmas
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Tersedia MOU dengan RS
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  Hak dan kewajiban pasien disampaikan saat melakukan
diperhatikan oleh petugas selama proses  pendaftaran dengan memberikan cap pada Rekam Medis setelah
dijelaskan Hak dan Kewajiban pasien
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban  Terdapat SOP pendaftaran (didalamnya ada penyampain informaasi
ttg hak dan kewajiban)
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  Analisa kesesuaian dg pola ketenagaan yang ada sudah dilakukan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak  tetapi perlu perbaikan agar dapat melihat kompetensi apakah
sesuai standar apa belum ( format diperbaiki) dan juga lihat tugas
pasien/ keluarga pasien  dan wewenanang yang diberikan kepada petugas pendaftaran
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran Tersedia pola ketenagaan, petugas pendaftaran belum sesuai
kompetensi (penjab SMA) dan belum pernah mengikuti pelatihan
tentang Rekam Medis ataupun pelatihan yang lainnya mengenai
pengarsipan atau yang berhubunga dengan rekam medis

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan  SOP pendaftaran; petugas ramah, efisien, responsif terhadap
kebutuhan pasien ada
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di  ada kebijakan dan SOP yang mengatur mekanisme koordinasi
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit  petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan (antara alir di SOP
terkait agar  pasien/ keluarga pasien  dan alir di pelayanan(konfirmasi di lapanan belum sesuai)
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak  belum ada sosialisasi secara periodik hanya berupa leaflet dan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas  meminta pasien membaca hak dan kewajiban pada saat
dalam proses pemberian pelayanan di  pendaftaran tanpa ada penjelasan lebih lanjut setelah itu langsung
Puskesmas di stempel rekam medisnya

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan  SOP Alur Pelayanan ada
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan  bukti penyampaian alur pelayanan klinis ada berupa poster dan
leaflet untuk pelayanan kesehatan umum
prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di  Tersedia jenis pelayanan Puskesmas beserta jadwalnya (papan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pengumuman)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  Tersedia MoU rujukan dengan faskes rujukan; (diagnostik, klinis,
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan  konsul) dan bukti pelaksanaan rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas  dilaksanakan pertemuan untuk melakukan identifikasi hambatan.
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,  Hambatan yang diidentifikasi adalah bahasa. Identifikasi hambatan
lain lebih ke arah hambatan oleh petugas (hasil upaya tindak lanjut
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering  ada) lansia
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. pelaksanaan upaya mengatasi hambatan sudah dilakukan

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.  bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi hambatan ada

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang  SOP pelayanan klinis (pengkajian awal) : anamnesis, pemeriksaan
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,  fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial) untuk pelayanan medik
dan keperawatan ada tetapi belum semua dilaksanakan sesuai
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang  dengan SOP yg berlaku (Hasil Telusur Rekam medis pengisisan RM
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi  belum sesuai dengan SOP)
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang  pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas klinis; kondisi

kompeten untuk melakukan kajian ketenagaansudah ada tetapi belum di petakan sesuai dengan
standar dan kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada  Tersedia SOP pelayanan medis , SOP pelayanan keperawatan tetapi
standar profesi dan standar asuhan di pelaksanaan belum sesuai SOP(hasil konfirm di RM)
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu SOP memuat adanya pengulangan tindakan/layanan yang tidak
perlu ada

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja  Ada bukti pertemuan yang membahas tentang informasi yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus  harus ada dalam rekam medis ( tetapi hasil pertemuan hanya
notulensi tidak di tetapkan SOP dan formulir kajian awal dan belum
dicatat dalam rekam medis ada kesepakatan informasi apa saja yg perlu pada kajian awal )
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian  informasi di rekam medis tsb meliputi info untuk kajian medik
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan sudah ada tetapi kajian keperawatan belum terisi dengan lengkap

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas  Kebijakan dan SOP koordinasi dan komunikasi antar pemberi

kesehatan yang lain untuk menjamin  pelayanan klinis ada dan tidak ada bukti dalam rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas  pelayanan sistem triase dilaksanakan di UGD; SOP dan pedoman
melaksanakan proses triase untuk  triase ada
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan  Kerangka Acuan pelatihan petugas gawat darurat dan bukti
kriteria ini. pelaksanaan belum ada
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi  pemilahan pasien dalam pelayanan UGD berdasarkan triase sudah
kebutuhan. dilakukan
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat  SOP rujukan pasien emergensi ada
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas klinis; kondisi
ketenagaansudah ada tetapi belum sesuai dengan standar

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  Kebijakan dan SOP pembentukan tim antar profesi ada tetapi
profesional untuk melakukan kajian jika  belumlengkap dan pencatatan di RM belum ada
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas  SOP pendelegasian wewenang ada setealah telusur ke dokumen di
temukan SK ka PKM yang belum sesuai dengan kewenangannya
tidak sesuai kewenangannya) dan tidak ada kejelasan kapan mulai berlakunya

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah  Persyaratan kompetensi petugas pengkajian, pendelegasian

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila  wewenang, analisa kompetensi penerima pendelegasian dan
pelatihan peningkatan kompetensi belum dilakukan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan  Daftar inventaris ada pe ruangan ada konfirmasi ke lapangan belum
yang memadai untuk melakukan pengkajian  sesuai dengan keadaan per ruangan
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  SOP pemeliharaan alat. SOP (kalibrasi, sterilisasi) ada perbaiki

tempat pelayanan langkah2 sesuaikan dengan pelaksanaan dan dokumentasikan
pelaksanaan pemeliharaan, kalibrasi dan sterilisasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan  SOP pemeliharaan gedung ada; jadwal pelaksanaan belum ada dan
bukti pelaksanaan belum lengkapi
petugas 
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan  kebijakan rencana layanan klinis/terpadu; SOP rencana layanan
rencana  layanan terpadu jika diperlukan  klinis/terpadu ada
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan  Belum semua petugas memaham thd rencana layanan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam  klinis/terpadu dan terhadap SOP dengan baik (hasil wawancara di
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana  lapangan)
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan  SOP audit klinis ada tetapi bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencananya belum sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi  bukti evaluasimasih perlu diperbaiki, kesesuaian antara rencana
ketidaksesuaian antara rencana layanan  layanan dengan pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada
dengan kebijakan dan prosedur ketidaksesuaian belum lengkap (belum dilaksanakan KAK juga
belum ada) tetapi ada SOP untuk evaluasi dilakukan dalam 3bulan
sekali

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  bukti kegiatan tindak lanjut yg sudah dilaksanakan ada tetapi

dan hasil tindak lanjut. belum lengkap dan perlu diperbaiki
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  Proses penyusunan rencana layanan sudah melibatkan pasien
melibatkan pasien dalam menyusun rencana  tetapi belum dicatat dalam rekam medis.
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap  Rencana layanansudah disusun dengan kejelasan tujuan yang ingin
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin  dicapaitetapi belum terdokumentasikan dalam RM
dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut  SOP ada tetapi tidak ada kebijakandan bukti pelaksanaan dalam RM
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,  SK hak kewajiban pasien belum memuat hak pasien memilih
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  tenaga kesehatan yg melayani pada hari itu dan tidak sedang tugas
memilih tenaga/ profesi kesehatan  luar, bila mungkin pasien boleh memilih tenaga profesi yg
diinginkan tidak ada
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga  tersedia SOP layanan terpadu inter profesi ada
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  SOP sudah adatetapi perlu diperbaiki dan belum ada bukti di
tahapan waktu yang jelas  RM( belum ada bukti kajian SOAP oleh masing2 anggota tim
terhadap kondisi pasien serta belum adanya pentahapan waktu
yang di tentukan)

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi  rencana layanan terpadu belum mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  rencana layanan terpadu belum mengidentifikasi risiko yang
mungkin terjadi
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan  SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
diinformasikan  pengobatan ada
EP 6 6. Rencana layanan tersebut  rencana layanan terpadu belum di dokumentasikan di dalam
didokumentasikan dalam rekam medis  rekam medik secara lengkap
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga  rencana layanan terpadu telah mengisyaratkan pelaksanaan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. penyuluhan tetapi tidak ada bukti di RM
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan  proses pemberian informasi tentang tindakan medik/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang  berisiko; SOP tentang informed concern ada
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  tersedia format informed concern
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
Tersedia SOP tentang informed concern tetapi belum diterapkan
persetujuan tersebut  sesuai SOP (ada kolom saksi tapi tidak terisi sesuai SOP)

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent  Tersedia dokumentasi bukti pelaksanaan informed concern di

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.
dalam rekam medis tetapi isinya belum sesuai dengan Sop yang sdh
di tetapkan
belum di lakukan evaluasi terhadap informed concern, bukti
pelaksanaan dan tindak lanjutnya(register informed concern)

Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  SOP rujukan serta jejaring rujukannya ada
jejaring fasilitas rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin  ada form rujukan tetapi isinya belum lengkap dan belum
berdasarkan kebutuhan psien
kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/  pasien/keluarga dipersiapkan sebelum di rujuk; SOP rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk menyebutkan hal itu (SOP persiapan pasien rujukan) tetapi tidak
didokumentsikn
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk  melakukan komunikasi ke faskes rujukan (SOP rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk  menyebutkan hal itu) tetapi tidak di dokumentasikan
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh  informasi rujukan mudah dipahami oleh pasien; SOP rujukan
menyebutkan hal itu
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan  SOP rujukan memuat alasan rujukan, faskes yang dituju, kapan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan  waktu pelaksanaannya ; tidak didokumentasikan dalam rekam
rujukan harus dilakukan  medis
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  MoU dengan faskes rujukan ada
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima  resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan belum lengkap hanya
dignosa tidak diisi dengan kondisi pasien secara lengkap (resume
rujukan bersama pasien. klinis dilakukan hanya utk psien emergency)

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan belum lengkap hanya
dignosa tidak diisi dengan kondisi pasien secara lengkap

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
resume klinis belum mencatat secara lengkap prosedur tindakan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien  resume klinis belum mengambarkan dengan lengkap kebutuhan

akan pelayanan lebih lanjut  pasien lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang  SOP rujukan menyebutkan selama proses rujukan, pasien
didampingi petugas yang kompeten, form monitoring sudah ada
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor  Ada penetapan kompetensi
sesuai dengan kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan  SOP layanan klinis ada
klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan  rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang  berlaku
berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan  proses pelaksanaan layanan tidak sesuai pedoman
pedoman dan prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan proses pemberian layanan tidak sesuai rencana layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien  layanan belum semua didokumentasikan di rekam medis

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan  perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien
berdasarkan perkembangan pasien. tidak didokumentasikan di rekam medis
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien
medis tidak didokumentasikan di rekam medis (hasil telusur RM)

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  bila ada tindakan medis, diberikan informasi, dimintakan
sebelum memberikan persetujuan mengenai  persetujuan, dituangkan dalam informed concern tetapi belum
tindakan yang akan dilakukan yang  lengkap
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau  daftar kasus gawat darurat yang dapat ditangani ada
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur  kebijakan penanganan kasus gawat darura belum adat; SOP
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) penanganan kasus gawat darurat ada tetapi pelaksanaan belum
sesuai SOP
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur  kebijakan penanganan kasus risiko tinggi ada, SOP penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi  kasus risiko tinggi ada
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia  MoU kerja sama rujukan dengan faskes lain ada
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat  SOP dan panduan pencegahan kemungkinan terjadinya infeksi
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas  akibat pelayanan ada
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh  SK penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku ada, SOP ada tetapi pelaksanaan belum sesuai
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai  catatan pemberian obat/cairan intra vena di rekam medis pasien
kebijakan dan prosedur ada tetapi belum lengkap hanya tulisan infus RL
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan  daftar indikator layanan klinis ada tetapi belum lengkjap untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. semua pelayanan
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun  monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum dilakukan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil  data hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum
sesuai dengan daftara indikator
pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  hasil analisis data monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis
dikumpulkan belum ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan  data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan
klinis ada
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  SK & SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan  Tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien  belum terdokumentasikan keluhan psien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga  dokumentasikan hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjutnya secara lemngkap
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  SK Ka Puskesmas tentang kewajiban menulis rekam medis secara
menghindari pengulangan yang tidak perlu  lengkap ada tetapi dalam pelaksanaan rekam medis belum sesuai
dalam pelaksanaan layanan SK dan SOP
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
SK Ka Puskesmas tentang layanan klinis; SOP layanan klinis
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,  tidak Terdokumentasikannya pelaksanaan layanan klinis dan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak  penunjang menjamin kesinambungan
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan  SK Ka Puskesmas tentang hak kewajiban pasien, memuat penolakan
memberitahukan pasien dan keluarganya  layanan/pengobatan; pelaksanaan pemberian informasi ke pasien
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  tentang hak menolak tsb ada; SOP penolakan layanan/pengobatan
melanjutkan pengobatan. ada

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya  pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi terhadap
penolakan sudah dilakukan tetapi tidak terekam di rekam medis
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya  pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
tentang tanggung jawab mereka berkaitan  terhadap penolakan sudah dilakukan tetapi tidak terekam di rekam
medis
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya  tidak ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan  pelayanan dan pengobatan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan  SK Ka Puskesmas tentang jenis sedasi/anestesi yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas ada
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  SK Ka Puskesmas tentang tenaga kesehatan yang berwenang
melakukan sedasi/anestesi ada
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang  SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas ada
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi  belum terdokumentasi pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis  belum terdokumentasi dalam rekam medik tentang pemberian
anestesi lokal dan sedasi, beserta teknis pemberiannya
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan  catatan medik tentang kajian pra pembedahan minor tidak ada
pasien
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian tidak ada

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan  penjelasan tentang manfaat, risiko, hal yg mungkin terjadi,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan  alternatif lain; SOP memuat hal-hal tersebut ada tetapi tidak ada
pencatatan di RM
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga  permintaan persetujuan tindakan dlm informed concern; SOP
informed concern ada tetapi belum lengkap
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan  ada SOP dan di dokumentasikan pelaksanaan pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam  tidak ada dokumentasi laporan operasi dalam rekam medik
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus  belum terdokumentasi data monitoring status fisiologi pasien pra,
menerus selama dan segera setelah  durante dan pasca pembedahan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan  Dokumentasi pelaksanaan ada
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit,  panduan penyuluhan pasien; bukti penyuluhan belum dicatat
penggunaan obat, peralatan medik, aspek  dalam rekam medik
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi  panduan penyuluhan pasien memuat media menyuluhan ada;
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat  hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada
berperan aktif dalam proses layanan dan  pasien sudah ada belum sesuai SOP
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  Ada SOP pemesanan makanan
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,  Ada SOP pemesanan makanan.
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  belum di buat SOP asuhan gizi
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,  Ada SOP pemesanan makanan. Ada variasi menu pilihan
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  bukti pemberian edukasi ada ttg pembatasan diit psien tidak ada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  ada SOP penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku  SOP pemyimpanan makanan tidak ada
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan  SOP distribusi makanan ada. Penetapan jam distribusi ada. Tapi
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan  bukti pelaksanaan distribusi tidak ada
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada  SOP asuhan gizi ada tetapi belum di dokuemntasikan di dalam
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. Rekam medis pada saat kajian awal
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  SOP asuhan gizi ada tapi pelaksanaan tidak dicatat dalam RM
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi  dilaksanakan tetapi belum tertuang di RM
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat  Tidak ada pencatatan dalam RM
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak  Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan  Ditetapkan penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan dan/tindak lanjut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk  Ditetapkan kriteria pemulangan. Pemulangan pasien sesuai kriteria

menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan  SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai  rujukan yang merujuk balik ada tetapi tidak ada dokumentasinya
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif  Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memrlukan rujukan
penanganan bagi pasien yang  memerlukan  tetapi tidak mungkin dilakukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai  SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas  mengatur langkah penyampaian informasi yang dibutuhkanttg
tindak lanjut layanan. .
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang  dalam RM belum tertulis bukti pemahaaman ttg edukasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga  diberikan
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap  SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi tidak ada
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi  dan tidak dilakukan evaluasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang  SOP transportasi rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi  belum ada buki Penyampaian informasi tentang pilihan tempat
informasi yang memadai dan diberi  rujukan ada
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan  SOP rujukan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari  tersedia dokumentasi informed concern tatpi tidak lengkap dalam
pasien/keluarga pasien pengisiannya
Jumlah
(LKPP).

REKOMENDASI

Perbaiki SOP lengkapi SOP dengan rekomendasi dan perbaiki langkah2

perbaiki alur sesuaikan dengan pelayanan yang ada masukkan dalam alur
bagi pasien yang berkebutuhan khusus (lansia, ibu hamil, tuna rungu dan
tuna wicara)

sosialisasikan alur pendaftaran yang sudah baku baik bagi petugas maupun
bagi pelanggan

buat survey kepuasan pelanggan secara periodik, dengan pertanyaan

tentang pelayanan untuk mengetahui mutu dari layanan, buat analisi untuk
setiap data yang di dapat tolong di analisis dan di buat tindak lanjut serta
bagaimana memonitoring tindak lanjut yang sdudah di tetapkan serta
sosialisasikan no telp SMS, WA dan BBM ke masyarakat untuk tempat baik
masukan dan keluhan dari masyarakat

Lakukan pertemuan tingkat puskesmas untuk membahas tindak lanjut

serta bagaimana melakukan monev terhadap tindak lanjut yang sudah kita
buat serta dokumentasikan tindak lanjut yang dilakukan

SOP identifikasi pasien (pelaksanaan pendaftaran yg menunjukkan upaya

menjamin keselamatan/mencegah terjadinya kesalahan) ada sarpras utk
pasien dgn disabilitas cthnya handle hand di pendaftaran dan kamar mandi
serta akses jalan masuk yang aman
untuk di lihat kembali tugas yang di berikan ke petugas pendaftaran karena
hanya 2 orang dan di pendaftaran juga mendapat tugas untuk memberikan
informasi, usulkan penambahan petugas serta buat alur pemberian
informasi yang jelas kalo memang menjadi satu dengan pendaftaran

lengkapi media infomasi dan perbaiki isi leaflet sesuai dengan pelayanan
yang ada . Serta infokan ketersediaan tempat tidur untuk rawat inap

untuk di lihat kembali tugas yang di berikan ke petugas pendaftaran karena

hanya 2 orang dan di pendaftaran juga mendapat tugas untuk memberikan
informasi, usulkan penambahan petugas serta buat alur pemberian
informasi yang jelas kalo memang menjadi satu dengan pendaftaran

Lakukan analisa Analisa kesesuaian dg pola ketenagaan yang ada dan

lakukan tindak lanjut
petugas pendaftaran untuk mengikuti pelatihan agar dapat meningkatkan
kompetensi

susun SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait( SOP rapat antar unit kerja, SOP transf pasien ) dan di
sesuaikan dengan alur pelayanan yang ada di PKM

Lakukan sosialisasi secara periodik dan melakukan feedback menanyakan

kembali ke pasien apakah sudah mengerti apa itu hak dan kewajiban
pelaksanaan pengkajian awal sebaiknya mengikuti SOP yg sudah di
tetapkan

perbaiki pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas klinis; kondisi

ketenagaan sandingkan dengan permenkes 75

pada pemeriksaan sebaiknya mengikuti SOP yg sudah di tetapkan dan

laukan audit ataupun evaluasi terhadap SOP yg ada
pelaksanaan di rekam medis belum sesuai

Tim Pelayanan Klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu pada
kajian awal

untuk bersama2 membuat kesepakatan informasi apa saja yg di butuhkan

agar dapat di tulis di rekam medis
Tetapkan kebijakan dan SOP koordinasi dan komunikasi antar pemberi
pelayanan klinis. Catat koordinasi dan komunikasi dalam rekam medis
susun Kerangka Acuan pelatihan petugas gawat darurat dan
dokumentasikan bukti pelaksanaannya

perbaiki pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas klinis; kondisi

ketenagaan tidak ada (ajukan surat ke dinkes kab/kt dalam hal mengikuti
pelatihan dalam peningkatan kompetensi serta agendakan OJT pelatihan2
di PKM)
Tetapkan kebijakan dan SOP pembentukan tim antar profesi.
Dokumentasikan pelaksanaan dalam RM

pelaksanaan pendelagasian wewenang di harapkan di sesuaikan dengan

SOP yang tealh di susun

Lakukan on the Job training ataupun pelatihan bagi nakes yang diberi
pendelgasian kewenangan

inventarisasi alat sesuai dengan kondisi ruangan sandingkan dengan

peralatan sesuai standar yang sdudah di tetapkan

Susun Sop pemeliharaan alat kalibrasi dan sterilisasi pelaksanaan sesuai

dengan Sop yang sudah di tetapkan dan dokumentasikan pelaksanaan
Lengkapi jadwal pelaksanaan dan lengkapi bukti pelaksanaan

Lakukan sosialisasi kebijakan dan SOP rencana layanan klinis melalui

pertemuan yang menghadirkan pemberi layanan klinis

tim mutu melakukan evaluasi pada SPO secara periodik dan dilakukan
evaluasi serta tindak lanjut (buat jadwal audit dan tentukan tim serta buat
KAK pelaksanaan)
dokumentasikan semua proses tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

dokumentasikan dan perbaiki bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan

Kepala Puskesmas membuat instruksi kepada tim kesehhatan untuk

mencatat rencana layanan yang melibatkan pasien dalam rekam medis.

dokumentasikan rencana layanan ke dalam RM

Tetapkan kebijakan dan SOP Penyusunan rencana layanan yang
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien . Cata dalm RM

perbaiki SK agar memuat bagaimana pasien dapat memilih tenaga

kesehatan yang bisa melayani pasien dan keluarga (informed choice)
Dokumentasikan layanan terpadu sesuai SOP dan berapa lama layanan
tersebut diberikan (identifikasikan dan di lihat pentahapan waktu yang di
rencanakan)

identifikasi kembali berapa keperluan sumber daya dalam perencanaan

layanan terpadu (bukti pelaksanaan di dokumentasikan di RM)

Buat identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam layanan

perbaikidan lengkapi pencatatan rencanan layanan terpadu dalam RM

dokumentasikan pelaksnaan penyuluhan di RM

Dokuemtasikan pelaksanaan pengisian informed concern sesuai dengan

Sop yang sdh di tetapkan

Dokuemtasikan pelaksanaan pengisian informed concern sesuai dengan

Sop yang sdh di tetapkan

dokumentasikan seluruh proses evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
isi form rujukan dengan lengkap dari identitas dan lain-lainnnya sesuai Sop
yang sudah di tetapkan

dokumentasikan pelaksanaan persiapan rujukan dan mempersiapkan psien

serta keluarga pasien

dokumentasikan palekasanaan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

dokumentasikan alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan

harus dilakukan dalam rekam medis

dokumentasikan resume klinis pasien yang di rujuk dengan memuat kondisi

pasien

dokumentasikan resume klinis pasien yang di rujuk dengan memuat kondisi

pasien

dokumentasikan klinis pasien yang di rujuk dengan memuat prosedur atau

tindakan klinis yang di lalukan termasuk pengobtaan
dokumentasikan resume klinis pasien apakah mmeuat kebutuhan tindak
lanjut
dokumentasikan proses pelayanan yang sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku dalam rekam medis
dokumentasikan pemberian layanan yang sesuai dengan rencana layanan
dalam rekam medis (SOP monitoring kesesuain proses pelaksanaan
pelayanan keg UKP)

dokumentasikan layanan yang diberikan kepada pasien dalam rekam medis

dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan

pasien dalam rekam medis

dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan

pasien dalam rekam medis

Lengkapi isi informed consent pada saat menginfokan sebelum

memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent

susun kebijakan serta laksanakan penanganan sesuai SOP yang sudah di

tetapkan
pelaksanaan sesuaikan dengan SOP serta dokumentasikan ke dalam RM

lengkapi pencatatan dan pelaporan pemberian obat/cairan intravena

Lengkapi dan perbaiki indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan

layanan klinis.

dokumentasikan monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum

dilakukan

dokumentsikan data sesuai daftar layanan klinis

dokumentasikan hasil analisis data monitoring danlakukan evaluasi
indikator layanan klinis

dokumentasikan pelaksanaan monitoring serta evaluasi dan tindak

lanjutnya
Dokumentasikan seluruh keluhan analaisis serta di buat tindak lanjut

Dokumentasikan seluruh keluhan analaisis serta di buat tindak lanjut

catat semua pelayanan ke dalam Rekam Medis untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

dokumentasikannya pelaksanaan layanan klinis dan penunjang menjamin

kesinambungan (SK ka PKM serta SOP layanan klinis yang menjamin
kesinmabungan)

pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi terhadap

penolakan sudah dilakukan agar direkam di rekam medis

pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab terhadap

penolakan sudah dilakukanagar direkam direkam di rekam medis

dokumentasikan pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif

pelayanan dan pengobatan
dokumentasi pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi

dokumentasi dalam rekam medik tentang pemberian anestesi lokal dan

sedasi, beserta teknis pemberiannya

Buat kajian pra pembedahan, dokumentasikan dalam rekam medis

buat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian,

dokumentasikan dalam rekam medis

dokumentasikan penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan

alternatif kepada pasien/keluarga pasien (sesuai SOP yang sudah di
tetapkan)

Lengkapi pendokumetasian pengisian informed concern sesuai SOP yang

sdh di buat

dokuementasikan Laporan/catatan operasi pada rekam medis

dokumentasikan Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama

dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada
pasien

susun SOP asuhan gizi untuk Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

dokumentasikan pemberian edukasi pada keluarga tentang pembatasan

diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
susun SOP bagaimana penyimpanan makanan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Lakukan pencatatan dan evaluasi terhadap jam distribusi makanan

Dokumentasikan asuhan gizi yang sudah di lakukan pasa saat pasien

mempunyai resiko nutrisi dan harus mendapat terapi gizi
Lakukan pencatatan pelaksanaan asuhan gizi sesuai SOP dalam RM

catat dalam RM yang mengambarkan pelaksanaan monitoring terhadap

pelaksanaan asuhan gizi
lakukan pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam
medis

buat SK penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan

dan/tindak lanjut tersebut

dokumentasikan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang

dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi
dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Catat dalam rekam medis bukti pemahaman psien/keluarga ttg edukasi
yang diberikan

bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada

psien/keluarga pasien ( mis apakah evaluasi ini dilakukan melaui audit RM)

dokumentasikan penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan

( informed choice)

Lengkapi pengisi informed concern sesuai dengna Sop yang sudah di susun
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Kota gajah

Kab./Kota : lampung Tengah
Tanggal : 9- 13 agustus 2017
Surveior : dr. Della sarah distrianda

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan  Tersedia SK tentang Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP
laboratorium  yang dapat dilakukan di  pemeriksaan laboratorium, informasi jenis pemeriksaan
Puskesmas laboratorium (leaflet
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan  Pola ketenagaan belum sesuai dengan kompetensi (SMAK), jam
pelayanan belum diinformasikan melalui media informasi (leaflet
dan jam buka pelayanan pelayanan) hanya jenis pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  belum sesuai kompetensi tidak ada analis Laboratorium (SMAK)

analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang  Persyaratan kompetensi petugas interpretasi hasil laboratorium
sudah ada
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan  Tersedia SK dan SOP untuk permintaan, pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan  penyimpan  penerimaan spesimen dan pengambilan dan penyimpanan
spesimen
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan  Belum semua SOP di setiap jenis pemeriksaan di laboratorium
laboratorium  ada
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala  tersedia SOP pematauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium dan ada hasil audit internal tetapi belum di
laksanaakan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan  belum dilakukan evaulasi tetapi tidak di dokumentasikan hasil
evaluasi terhadap ketepatan waktu
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur  Ada kebijakan SK dan SOP pemeriksaan lab di luar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya  Tersedia SK dan SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri  Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja serta APD bagi
petugas laboratorium tetapi langkah2 perlu diperbaiki, teliusur
bagi petugas laboratorium ke lapangan APD belum di pake sesuai protap

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan  SOP penggunaan APD; SOP pemantauan terhadap penggunaan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan  APD ada ; tetapi pelaksanaan belum sesuai SOP
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis  Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium pd saat di check di
hasil pemeriksaan laboratorium lapangan berlakuan pemyimpanan Limbah belum sesuai SOP

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  Tersedia SOP pengelolaan reagen pelaksanaan belum sesuai

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah  belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil  Belum ada SK waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil lab; SOP
tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
diukur. urgen/ cito ada, pemantauan waktu penyampaian hasil tidak ada

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam  Belum terdokumentaskan i hasil laboratorium yang dilaporkan

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan  dalam kerangka waktu
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan  Belum terdokumentasikan proses kolaboratif dalam
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan
diagnostik, SOP sudah ada tetapi belum di sosialisasikan
SOP pelaporan hasil lab kritis dan nilai ambang kritis

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai  belum di susun SOP penetapan nilai ambang kritis untuk setiap
ambang kritis untuk setiap tes tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari  Tersedia SOP pelaporan hasil lab yang kritis tetapi belum sesuai
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang  Sudah ada SOP tetapi telusur RM belum ada
dicatat di dalam rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  belum dilakukan monitoring untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan  Terdapat SK jenis-jenis reagen esensial dan bahan lain yang harus
lain yang harus tersedia tersedia di labortorium
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen  belum di susun SK batas buffer stock penggunaan reagen
tidak tersedia laboratorium
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan Terdapat SOP pengelolaan regaen perlu perbaikan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat  belum disusun panduan tertulis untuk mengevaluasi reagensiai
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label  SOP pelabelan reagensia lengkap dan akurat ada tetapi belum
secara lengkap dan akurat semua reagen di beri pelabelan yang akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap  Terdapat SK tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil  Terdapat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium belum ada
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan  terdapat rentang nilai rujukan yang dilakukan oleh laboratorium
luar
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  terdapat SOP evaluasi terhadap rentang nilai rujukan hasil
berkala seperlunya  pemeriksaan (tetapi tidak ada dokumen hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi)

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur  Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu laboratorum
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh  Tersedia SOP pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen alat
ukur tepat waktu dan belum dilakukan oleh pihak yang kompeten
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan  belum dilakukan tindakan perbaikan apabila di temukan
dilakukan tindakan perbaikan penyimpanagan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
belum dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak  pelayanan laboratorium (dokumentasi terakhir tahun 2014)
yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan  Terdapat prosedur untuk rujukan spesimen (rujukan lewat dinas)
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak  tada SOPperbaikilangkah2nya
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  Belum dokumentasi dilakukan pemantapan mutu internal

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium  KAK program keselamatan dan keamanan lab belum ada.;
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program  belum di susun panduan program keselamatan pasien di
keselamatan di Puskesmas puskesmas ada
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas  belum dilakukan identifikasi pelaporan program keselamatan dan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila  pelaporan insiden minimal 1 kali tiap tahun dan bila tidak ada
terjadi insiden keselamatan   kejadian tetap harus dilaporkan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis  SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

tentang penanganan dan pembuangan bahan  berbahaya ada, pembuangan limbah belum sesuai SOP (pada
berbahaya saat check kelapangan penanganan limbah bahan berbahaya
belum sesuai SOP) penampungan semenatara di puskesmas,
setealh itu dikirim ke RS

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak  belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

lanjut risiko keselamatan di laboratorium keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk  Tidak ada SOP program orientasi keselamatan kerja, tidak ada
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  program dan pelaksanaan
kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan  pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,  berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan tidak ada
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan  Terdapat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan  Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  Terdapat SK penanggungjawab pelayanan obat
jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang  Terdapat SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada  SK pelayanan obat selama 24 jam (Puskesmas yang memberikan
Puskesmas yang memberikan pelayanan  pelayanan gawat darurat) ada
gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat  Terdapat SK Penetapan standard formularium obat puskesmas
Puskesmas dan daftar formularium obat di puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan  Tedapat dokumentasi pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi tetapi belum di tindak lanjut
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  SOP evaluasi ada tapi belum dilaksanakan
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep ada
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang  SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat(apoteker)
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak  Terdapat SK tentang pelatihan petugas yang diberi kewenangan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat  menyediakan tugas, tetapi belum ada dokumetasi pelatihan
khusus bagi petugas yang di beri kewenangan
pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat Terdapat SK dan SOP tentang peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa  Terdapat sop menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok.kendali
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas  Terdapat dokumentasi hasil supervisi puskesmas yang di supervisi
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur  oleh Dinas Kesehatan Kabupaten

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak  Terdapat SK dan SOP tentang yang berhak peresepan Narkotika

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu  dan Psikoropika( sdh dikonfirmasi dilapangan dgn melihat resep
(misal psikotropika dan narkotika)  yg ada obat narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa  ada SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain  Terdapat lemari narkotika terkunci dengan dua kunci di pegang
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan  oleh 2 orang, pembatasan yang boleh meresepkan, dan
memberikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat  Terdapat SOP penyimpanan obat( tetapi tidak sesuai dalam
pelaksanaan)
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan  suhu ruangan ada , pencatatan sebaiknya dibuat kurva agar
persyaratan terlihat trend suhu seperti apa
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup  pemberian obat kepada pasien sesuai dengan SOP pemberian
nama, dosis, cara pemakaian obat dan  obat kepada pasien
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan  SOP pemberian obat kepada pasien ada tetapi belum ditrapkan
bahasa yang dapat dimengerti oleh  sesuai dengan SOP(lihat dilapangan PIO belum sesuai SOP)
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau  SOP pemberian informasi ESO ada dan belum di
efek yang tidak diharapkan implementasikan sesuai SOP

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  Tersedia SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah tetapi belum

penyimpanan obat di rumah  diterapkan pada saat pemberian obat ke pasien
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/ rusak ada

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai  bukti pelaksanaan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak ada

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping  Terdapat SOP Pelaporan efek samping obat pelaksanaan belum
obat sesuai
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan  Tidak semua didokumentasikan dalam rekam medis
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan  ada SK , SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat obat dan KTD

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD  belum terdokuementasikan dan tindak lanjuti kejadian efek

ditindaklanjuti dan didokumentasikan samping obat dan KTD
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat  SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
dan KNC 
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan  belum ada dokumentasi laporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan  terdapat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan
pemberian obat dan dokumentasi KNC
untuk pelaporan diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki  belum ada dokumentasi tindak lanjut laporan dan bukti
proses pengelolaan dan pelayanan obat. perbaikan pelayanan obat

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang  SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan ada
bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga  SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ada(tetapi
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian dalam pelaksanaan belum sesuai dgn SOP)
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan  Terdapat SOP monitoring penyimpanan obat di unit, diganti
Puskesmas setelah digunakan atau bila  secara tepat waktu berserta dokumentasi monitoring dan tindak
lanjut
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku. Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien. Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja  Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian Tidak ada Pelayanan
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Tidak ada Pelayanan
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya. Tidak ada Pelayanan
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)
Tidak ada Pelayanan
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan  Tidak ada Pelayanan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya  Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik  Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik Tidak ada Pelayanan
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan. Tidak ada Pelayanan
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan Tidak ada Pelayanan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien  Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti Tidak ada Pelayanan
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien  Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan   Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 
Tidak ada Pelayanan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan Tidak ada Pelayanan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan  Tidak ada Pelayanan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut  Tidak ada Pelayanan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan  Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia Tidak ada Pelayanan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman  Tidak ada Pelayanan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya. Tidak ada Pelayanan
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat  Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten  Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten. Tidak ada Pelayanan
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak ada Pelayanan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak ada Pelayanan
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak ada Pelayanan
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Tidak ada Pelayanan
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes. Tidak ada Pelayanan
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan. Tidak ada Pelayanan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan. Tidak ada Pelayanan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan. Tidak ada Pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten  Terdapat SK tentang Standarisasi kode kalsifikasi diagnosis dan
terminologi
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh  Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal Terdapat pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses  Terdapat SK dan SOP tentang akses petugas terhadap informasi
petugas terhadap informasi medis medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas  akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas dan
tanggung jawab belum ada bukti
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi  SOP sudah ada tetapi Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan  hak mengakses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi belum ada
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi  Terdapat rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda
setiap pasien dengan metoda identifikasi  identifikasi yang baku (pembedaan warna pada RM putih, kuning
dan pink)
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu  Terdapat SK sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
maupun untuk mencatat pelayanan yang  rekam medis tp belum sesuai
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa  terdapat SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan
retensi sesuai peraturan perundangan yang  masa retensi
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan  Terdapat SK tentang isi rekam medis
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut  Tbelum ada dokumetasi penilaian isi rekam medis ;
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  terdokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis tetapi belum
ditindak lanjuti dengan baik
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  Isi SOP tidak membahas tentang menjaga kerahasiaan rekam
rekam medis medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas  SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas ada, jadwal belum
dipantau secara rutin. ada dan bukti pelaksanaan ada
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau  SOP pemeliharaan pemantuan instalsi listrik, air,ventilasi, gas ;
secara periodik oleh petugas yang diberi  bukti pemantauan tidak ada
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
SOP bila terjadi kebakaran dan ketersediaan APAR ; pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan kebakaran ada; pelatihan penggunaan APAR ada

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarpras dan
peralatan ada

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan alat dilakukanbelum ada
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,  dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah  dan perbaikan alat; tindak lanjutnya belum ada.
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan  penggunaan bahan berbahaya ada; penyimpanannya belum
penggunaan bahan berbahaya sesuai prosedur

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah  SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya belum ada; pengendalian dan pembuangan limbah belum sesuai
prosedur (pembuangan limbah oleh pihak ke 3) Incenerator ada
ijin belum ada dan belum bisa di gunakan

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya ada; bukti pemantauan dan tindak
lanjutnya tidak ada

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan prosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya belum ada; bukti pemantauan
dan tindak lanjutnya tidak ada

Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin  belum di susun t rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puskesmas belum dilengkapi dan di dukung dengan KAK belum
sesuai
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan  tbelum di tetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
program untuk menjamin lingkungan fisik  perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan  belum di susunn rencana program keamanan lingkungan fisik
petugas, pemantauan, dan evaluasi  Puskesmas, meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan,
pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi tetapi belum
lengkap serta tidak di dokumentasikan dgn baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program  tidak terdapat dokumentasi monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat  terdapat SK dan SOP tentang memisahkan alat yang bersih dan
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut  kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yag membutuhkan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang  perawatan lebih lanjut serta alat yang membutuhkan persyaratan
membutuhkan persyaratan khusus untuk  khusus untuk peletakannya
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang  SOP sterilisasi ada dan dilaksanakan sesuai SOP tetapi da

perlu disterilkan pelaksanaannya belum sesuai dengan SOP yang dibuat
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap  belum dilakukan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan  SOP penanganan bantuan peralatan belumada
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang  Daftar inventaris ada.
ada di Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang  SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi ada
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan,  SOP kontrol peralatan, testing, perawatan secara rutin untuk
testing, dan perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunakan perlu diperbaiki
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut  Dokumentasi hasil pemantauan tidak ada
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak  SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak; kegiatan
dilaksanakan belum sesuai SOP
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis  pola ketenagaan ada; persyaratan kompetensi tenaga yang
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi  memberi pelayanan klinis ada tetapi belum di analisa sudah
dan kualifikasi. sesuai belum dengan permenkes
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  SOP cara penilaian kualifikasi tenaga klinis dan penetapan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan  kewenangan ada pada pelaksanaannya belum sesuai (uraian
kewenangan tugas belum ada)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang  SOP kredensial ada tp siapa timya untuk kredential sudah ada
mencakup sertifikasi dan lisensi tetapi belum dilaksanakan
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan  SOP peningkatan kompetensi; pemetaan kompetensi belum
kompetensi tenaga klinis agar sesuai  sesuai dengan rencana peningkatan kompetensi; bukti
persyaratan dan kualifikasi pelaksanaan ada tp belum lengkap
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  terdapat SOP evaluasi kinerja tenaga kesehatan serta
dokumentasi evaluasi kinerja petugas yanis blum ada
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi
belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan  SK ada tetapi tidak terdokumentasi dengan baik bagaimana

pelayanan klinis berperan aktif dalam  keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis harus aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga  bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga pelaksana layanan klinis ada
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan  ada dokumentasi dukungan dari management Puskesmas dalam
peluang tersebut pendidikan dan pelatihan bagi petugas layanan klinis berupa
surat pengantar ke Dinkes kab untuk melanjutkan pendidikan
tetapi belum sesuai dengan pelatihan yang dibutuhkan

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  belum diSOP evaluasi hasil mengikuti diklat; tidak
terdokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi belum ada
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan  dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dilakukan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang  berupa bukti sertifikat diklat yang diikuti petugas ada(tetapi
dilakukan oleh tenaga kesehatan. sertifikat bnyk yang sudah kadaluarsa) jd perlu penyegaran
kembali

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas  uraian tugas tenaga klinis adatetapi belum ada penetapan
dan wewenang yang didokumentasikan  kewenangan klinis (admen)
dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis,  SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga kesehatan yang
ditetapkan petugas kesehatan dengan  memenuhi persyaratan; bukti pemberian kewenangan khusus
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan  pada petugas ada tetapi tidak terdapat kejelasan masa berlaku
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang  penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi terhadap
tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus; bukti penilaian
terkait dengan kewenangan khusus yang  belum ada
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pada petugas klinis ada ; bukti evaluasi belum ada

Jumlah
(MPLK).

REKOMENDASI

Mengikuti Pendidikan Lanjutan bagi penanggung Jawab Laboratorium

dan informasikan jam pelayanan sesuai dengan SK Ka PKM
buat surat ke dinkes kab/kt untuk meminta analis serta meminta
pelatihan bagi peetugas lab

Lengkapi semua Pemerikasaan laboratorium untuk setiap Jenis Pelayanan

yang di berikan

lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur yang

sudah di tetapkan

Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
susun SOP dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium dan di laksanakan sesuai SOP

lakukan pemantauan penggunaan APD sesuai dengan SOP

Agar mengelola limbah sesuai dengan SOP yg ada

Pengelolaan Reagen dilakukan sesuai SOP

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis apakah sesuai dengan prosedur

susun SK dalam penetapan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil

pemeriksaan.

Susun Laporanan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat yang

diukur.

Laporkan hasil pemeriksaan laboratorium dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien
Dokumentasikan seluruh proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik serta SOP yg sudah
dibuat agar di sosialisasikan

susun SOP untuk enetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes
susun SOP pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

Catat dan dokumentasikan ke dalam RM sesuai SOP yang sudah di

tetapkan

lakukan monitoring untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi

berdasarkan hasil monitoring

susun SK batas buffer stock penggunaan reagen laboratorium

Perbaiki langkah2 SOP termasuk reagen yang mandiri bukan dropping dr

dinkes

susun pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

Susun pelabelan untuk Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
susun Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

dokumentasikan hasil evaluadi nilai rujukan secara berkala serta di

analisis dan dibuat tindak lanjutnya

10

Lakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan

Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium

oleh pihak yang kompeten
susun SOP mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

dokumentasikan dilakukan pemantapan mutu internal

Susun KAK program keselamatan dan keamanan lab belum ada.

susun panduan program keselamatan pasien di puskesmas

lakukan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program

keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

Lakukan prosedur penanganan dan pembuangan limbah berbahaya

sesuai dengan SOP yang telah di tetapkan

lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di

laboratorium
Susun SOP orientasi keselamatan kerja, susun program dan laksanakan

adakan peltihan dan pendidikan bagi prosedur baru dan penggunaan

bahan berbahaya
hasil evaluasi di analisis sehingga dapat dibuat rencana tindak lanjuti
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan obat
dibandingkan dengan formularium

dokumentasikan pelaksanaan pelatihan khusus bagi petugas yang di beri

kewenangan
Pelaksanaan sesuaikan dengan SOP

lakukan pencatatan suhu agar penyimpanan seseuai dengan persyaratan

Pemberian obat di lakukan sebaiknya sesuai dengan SOP yg sudah dibuat

(dokumentasikan Pelaksanaan PIO)

Pemberian informasi ESO belum sesuai SOP yg sudah dibuat

Pemberian informasi disesuaikan dengan SOP yang sudah dibuat

pelaksanaan sesuai SOP

dokumentasikan dalam rekam medis efek samping obat

dokuementasikan dan tindak lanjuti kejadian efek samping obat dan KTD

lakukan identifikasi resiko, melporkan apabila terjadi insiden

dokumentasikan tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan pelayanan

obat

penyimpanan obat emergency diharapkan sesuai dengan SOP yang ada

(daftar obat dan kartu stock )
dokumentasikan akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas
dan tanggung jawab
Segera melaksanaan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
rekam medis

buat SOP dalam mengakses mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

susun SK untuk Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi

memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis

perbaiki isi SOP menjaga kerahasiaan rekam medis

susun jadwal pemantauan sevcara berkala dan rutin dilakukan serta
dokuemnetasikan pelaksanaan sesuai jadwal yang dibuat

susun jadwal pemantauan secara periodik untuk instalasi listrik, kualitas

air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan

bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

alat dilakukan harus sesuai jadwal

dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan alat dengan lengkap

lakukan sesuai SOP

susun SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya,

pengelolaan limbah di sesuaikan dengan SOP dan dilakukan pengurusan
ijin Incenerator serta monev secara berkala,tunjuk pihak ke 3 selama
incenerator tidak bisa digunakan

dilakukan pemantauan hasil dari pemantauan di analisis sesuai atau tidak

dengan SOP yang dibuat serta di analisis dan ditindak lanjuti

dilakukan pemantauan hasil dari pemantauan di analisis sesuai atau tidak

dengan SOP yang dibuat serta di analisis dan ditindak lanjuti
susun rencana program keamanan lingkungan fisik dengan membuat KAK

Tetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan

pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman (SK Ka
PKM)

susunn rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, meliputi

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, pelatihan petugas, pemantauan
dan evaluasi tetapi belum lengkap serta tidak di dokumentasikan dgn
baik

dokumentasikan kegiatan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program

Dokumentasikan dan laksanakan prosedur sterilisasi sesuai SOP yg sdh di

tetapkan

Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan dengan baik

Tetapkan SOP yang mengatur perolehan bantuan peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, teknis, maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
perbaiki SOP di sesuaikan dengan kondisi PKM

dokumentasikan pelaksanaan pemantauan

pelaksanaan sesuai SOP

lakukan analisa terhadap pola ketenagaan yang ada apakah sesuai

kompetensi belum gar bisa di tindak lanjurti

pelaksanaan sebaiknya dilakukan SOP yang sdh di tetapkan (dibuat uraian

tugasnya dan pembagian wewenang)

pelaksanaan sebaiknya dilakukan SOP yang sdh di tetapkan

bukti pelaksanaan untuk dilengkapi

lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis secara berkala

Lakukan dan dokumentasikan hasil evaluasi dengaan lengkpa jangan

hanya identifikasi masalah tetapi juga dianalisis hasil evaluasi tersebut
serta dibuat tindak lanjut serta pemantauan terhadap tindak lanjut yang
sudah di tetapkan

dokumentasikan semua kegiatan pelayanan klinis dalam meningkatkan

mutu pelayanan klinis
buat surat ke dinas kesehatan sesuai dengan identifikasi pelatihan apa
saja yang dibutuhkan, check kembali ijazah atau sertifikat atau ijin
praktek dari semua tenaga kesehatan yang ada di puskesmas

Dokumentasikan evaluasi penerpan hasil pelatihan di tempat kerja

identifikasi kembali semua tenaga medis yang ada pastikan kembali masa
berlaku ijin praktek, STR serta sertifikat pelatihan, sehingga dalam
mengajukan pelatihan ke dinkes sesuai dengan kebutuhan

tetapkan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis yang didokumentasikan dengan jelas

Dokumentasikan dengan jelas masa berlaku Surat Perintah Tugas dengan

kewenangan khusus

Belum adanya bukti lengkap tentang proses penilaian kredensialing

dokumentasikan bukti evaluasi
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Kota gajah

Kab./Kota : lampung Tengah
Tanggal : 9- 13 agustus 2017
Surveior : dr. Della sarah distrianda

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu  Terdapat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
layanan klinis dan upaya peningkatan  mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi belum melihatkan
bagaimana aplikasi peran aktif tenaga klinis di puskesmas
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu  ada ketetapan mengenai target Indikator mutu klinis dan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu  pencapaiannya (tetapi perlu diperbaiki) belum lengkap untuk
klinis. semua pelayanan
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara  terdokumentasi pelaporan mutu klinis dan analisa untuk
diperbaiki tetapi data dasar dikonfirmasi kembali ndak ada
berkala. (ujuk2 ada pelaporan dan analisa)

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  terdokumentasikan pimppinan puskesmas bersama tenaga
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. klinis dmelakukan evaluasi tetapi belum dilakukan tindak lanjut
terhadap monitoring dan peningkatan mutu klinis

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi  bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian  KPC, KNC tetapi belum dianalisis dan di tidak lanjuti
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  SK ada, SOP penangan KTD, KTC, KPC, KNC
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC  Terdokumentasi analisis dan tindak lanjut dari kasus KTD, KTC,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KNC tetapi belum dimonitoring bagaimana pelaksanaan dari
RTL
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada, bukti
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
ditindaklanjuti. pelayanan klinis (FMEA) belum ada
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
Terdokumentasi analisis dan upaya meminimalkan risiko tetapi
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis belum ditinjut sesuai dengan permasalahan yang ada
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,  KAK, perencanaan program keselamatan pasien ada tetapi bukti
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut tidak lengkap

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis  belum Terdokumentasi pelaksanaan evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan  petugas layanan klinis dan tindak lanjut dengan baik (baru
budaya keselamatan dan budaya perbaikan  ada daftar tilik saja)pedoman pelaksanaan evaluasi belum
yang berkelanjutan. ada

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien  Sudah ada pedoman pelaksanaan budaya mutu dan

diterapkan dalam pelayanan klinis  keselamatan pasien dalam pelayanan, tetapi belum
terdokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan  belum ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya serta
dalam penyusunan indikator untuk menilai  ada lampiran ketetapan indikator klinis dan indikator perilku
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis  pemberi layanan klinis tetapi belum ada dokumentasi bgmn
dan ide-ide perbaikan proses penyusunan dan penetapan indikator tersebut

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis  pengalokasian sumber daya untuk rencana peningkatan
dan upaya keselamatan pasien. mutu dan keselamatan pasien agar direncanakan dengan
baik agar dapat menempatkan sumber daya sesuai dengna
kemampuan dan persyaratan yang sudah di tetapkan

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang  Terdokumentasi KAK, Rencana program peningkatan mutu klinis
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut belum ada

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti belum terdokumentasi Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki   ada SK pemilihan area prioritas dan SOP Penetapan prioeitas
pelayanan yang akan di perbaiki dan belum dilakukan
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu  sudah Terdokumentasi penggalangan komitmen,
dan keselamatan secara berkesinambungan  pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien dilaksanakan secara periodik
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan  belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  belum Dilakukan penetapan area prioritas
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  Program perbaikan pelayanan prioritas tidak ditetapkan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  terdokumentasi saat Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
pelayanan klinis sesuai dengan rencana klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis tetapi
belum sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  ada dokumentasi pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis kegiatan perbaikan pelayanan klinis tetapi belum dilakukan
monitoring terhadap RTL yang dibuat
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan  SK dan SOP tentang standar layanan klinis ada
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas  Terdapat acuan yang jelas yang dipakai dalam menyusun
SOP-SOP layanan klinis tetapi dalam pelaksanaan belum
sepenuhnya sesuai dgn SOP yg ada

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan  Dalam SK belum tercantum referensi dokumen eksternal;

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
terdapat dokumentasi SOP tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis tetapi belum terlaksana dgn baik

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  belum terdokumentasi Penyusunan standar/prosedur layanan

sesuai dengan prosedur klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu  Tersedia SK tentang penetapan indikator mutu klinis indikator
layanan klinis yang telah disepakati bersama belum lengkap
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok  Tersedia SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  belum di lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
penunjang diagnosis, penggunaan obat  nosokomial
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- belum dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
indikator keselamatan pasien sebagaimana  keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
Terdapatpenetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
dan keselamatan pasien yang akan dicapai  mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi belum lengkap

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan  Tidak ada pertimbangan yang jelas tentang penetapan target

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis  mutu layanan klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan  bukti keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam penetapan
tenaga profesi kesehatan yang terkait tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki belum lengkap
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  data ada tetapi belum terdokumentaskan bagaimana
pasien dikumpulkan secara periodik pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik (belum terjadwal)
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  data ada tetapi belum terdokumentaskan bagaimana
pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien didokumentasikan  secara periodik
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana  terdapat dokumentasi penyusunan rencana peningkatan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ; belum
klinis dan keselamatan pasien terdokumentasi analisis data mutu layanan dan
keselamatan pasien serta bgaimana evaluasi serta tindak
lanjut dan bagaimana monev dari RTL yg sdh dibuat

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  Terdapat SK tentang tenaga klinis yang terlibat dalam
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien  pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  terdapat SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ada; uraian tugas, program kerja tim
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  terdapat uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
jawab tim  anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  terdokumentasi rencana dan program tim peningkatan mutu
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana  layanan klinis dan keselamatan pasien; bukti pelaksanaan
yang disusun program kerja, monitoring & evaluasi belum lengkap

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan  laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan dikumpulkan secara teratur pasien sdh ada tetapi belum lengkap
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan  terdokumentasi kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
klinis dan masalah keselamatan pasien  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; tidak
terdokumentasi analisis untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah   tidak terdapat dokumentasi analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana  terdapat dokumentasi hambatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien; tidak terdokumentasi analisis
perbaikan mutu penyebab masalah dalam rencana perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan  rencana perbaikan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum disusun dengan menggunakan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan  analisis yang baik
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang  terdapat SK tentang petugas penanggung jawab pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   belum ada SK tentang petugas penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  elum ada dokumentasi bukti pelaksanaan, monitoring, tindak
lanjut ; tidak terdokumentasi hasil analisis pemantauan upaya
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  belum terdokumentasikan dgn lengkap pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis ada dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator  Belum terdokumentasikannya evaluasi penilaian dg
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dengan lengkap
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  tidak ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur pelayanan. diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  belum terdokumentasi keseluruhan upaya keselamatanyg ada
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil- belum di susun SK dan SOP distribusi informatif dan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan  komunikatif hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tetapi pada pelaksanaan belum sesuai SOP
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien  dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
semua petugas kesehatan yang memberikan  kegiatan, hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien belum ada
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
terdokumentasi hasil pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut tersebut ; evaluasi dan tindak lanjut tidak terdokumentasikan
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  dokumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke dinkes belum dilakukan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Notulensi pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di

tiap-tiap unit pelayanan klinis umtuk di dokumentasikan

tetapkan indikator mutu layanan klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
layanan klinis

Dokumentasikan dengan baik proses pengambilan data secara periodik agar

dapat di analisa dan di buat perbaikan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.

setelah mendapatkan data apa saja kejadian yang ada di analisis kemudian di
lihat penyebab permasalahan setelah itu ditindak lanjuti

identifikasi setetlah itu analaisa dan buatrencana tindak lanjut risiko

pelayanan klinis

susun Panduan manajemen risiko klinis ada, bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dillakukan FMEA untuk satu
kasus)

akukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan

klinis
susun perencanaan program setelah itu laksanakan sesuai rencana yang
sudah di tetapkan kemudian di evaluasi pelaksanaan dan di tindaklanjuti

setelah dilakukan Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku

petugas klinis secara kolaboratifdilanjutkan dengan melakukan evaluasi
perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun. Susun
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer
review) terhadap perilaku petugas klinis

setelah di tetapkan pedoman di sosiaisasikan kepada seluruh karywan dan

diimpelemtasikan dalam pelayanan yg ada di PKM serta didokumentasikan

dokumentasikan seluruh proses penyusunan dan penetapan indikator

identifikasi kembali bagaimana pengalokasian sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

dokumentasikan bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Rencanakan peningkatan mutu dan kesealamatan pasien, dokumentasikan

bukti pelaksaaan monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

sosialisasikan secara berkala bagaimana program peningakatan mutu dan

keselamatan dalam layanan klinis

Semua tenaga klinis harus terlibat dalam menetapkan prioritas pelayanan

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

Rencanakan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dokumentasikan bukti

monitoring dalam pelaksananaannya

dokumentasikan seluruh kegiatan pelaksanaan evaluasi terhdap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

kerjakan semua pelayanan klinis sesuai dengan SOP yang sudah di tetapkan

susun dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

sosialisaikan dan evaluasi pelaksanaan dari SOP yang sdh di tetapkan

dokumentasikan rapat ataaupun pertemuan pada saat penyusunan

standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Lengkapi indikator mutu layanan klinis yang sudah di seapakati oleh
Puskesmas

Lakukan pengukuran penggunaan antibiotika dan infeks nosokomial. Lakukan

tindak lanjut

dokumentasikan pengukuran keselamatan pasien , bukti monitoring dan

tindak lanjut pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien

lengkapi target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

Tetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis

sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki

dokumentasi dielngkapi semua kegiatan yang sudah dilakukan dibuat

undangan, notulensi serta bagaimana tindak lanjut dari pertemuan tersebut

dokumentasi dielngkapi semua kegiatan yang sudah dilakukan dibuat

undangan, notulensi serta bagaimana tindak lanjut dari pertemuan tersebut

dokumentasi dielngkapi semua kegiatan yang sudah dilakukan dibuat

undangan, notulensi serta bagaimana tindak lanjut dari pertemuan tersebut
dokumentasikan semua proses perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

sebaiknya ada kesesuaian anatara perencenaan pelaksanaan monitoring

pelaksanaan serta evaluasi dari pelaksanaan kemudian dilakukan tindak lanjut
dari program yang sudah di tetapkan

dokumentasikan seluruh kegiatan monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Dokumentasikan analisis untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan

masalah keselamatan pasien

dokumentasikan analisis penyebab masalah

dokumentasikan analisis penyebab masalah dalam rencana perbaikan mutu

rencana yang diambil harus di disusun dengan mempertimbangkan peluang

keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya (analisis terlebih dahulu
sebelum di tetapkan)
susun kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan (SK KaPKM)

Dokumentasikan hasil analisis pemantauan upaya peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien

dokumentasikan dengan baik semua proses kegiatan secara periodik

dokumentasikan semua langkah-langkah yang diambil dalam menilai adanya

perbaikan sehingga kita dapat mengevaluasi perbaikan yang ada

dokumentasikan bukti tindak lanjut dam lakukan evaluasi pelaksanaan tindak

lanjut

dokumentasikan semua uapaya yang sudah dilakukan

tetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (SK dan SOP)

dokumentasikan pemantauan dan evaluasi kegiatan; hasil-hasil kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Buat dokumentasi evaluasi & tindak lanjutnya

dokumentasikan pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke dinkes