BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Cinambo,
Kab./Kota : Bandung,
Tanggal : 27 sampai dengan 29 Nopember 2017.
Surveior : dr. H. HENDRO SANTOSO, M.Si

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Ka Puskesmas tentang penetapan
disediakan berdasarkan prioritas jenis-jenis pelayananan yg disediakan di
Puskesmas (baik UKP & maupun UKP).

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada informasi tentang jenis-jenis layanan
dan jadwal pelayanan. dalam bentuk media : brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster, web dsb.
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn
dengan masyarakat. masyarakat. Telusur : Tokoh masyarakat, Ka
Puskesmas, petugas (komunikasi Puskesmas
dgn masyarakat).
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yg berisi hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat
survei atau kegiatan lainnya. yg dikumpulkan melalui survei dan/atau
kegiatan lain (pertemuan dgn toma/LS, SMD,
data surveilans).
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK, RPK Puskesmas (& Renstra) yg
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat didalamnya menunjukkan bahaw perencanaan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor disusun berdasarkan hasil analisis kebutuhan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi masy. Telusur : Ka Puskesmas, pengelola
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. program, LS, tokoh masy (proses penyusunan
perencanaan Puskesmas).
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
Ada upaya2 Perencanaan memuat visi, misi, Semua Staf Pelaksana Pelayanan harus benar2
fungsi dan tupok Puskesmas. Notulen memahami proses Penyelarasan antara kebutuhan
rapat/Lokmin: Ka Pusk menjelaskan kembali masyarakat dengan Visi, Misi dan Tupoksi
tentang visi, misi, fungsi & tupok Puskesmas. Puskesmas
Tetapi tidak semua Staf memahami
penyelarasan ini.
Ada bukti dilakukannya upaya mendapatkan
umpan balik dari masyarakat melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim, pertemuan di
Puskesmas atau di lapangan yg mengundang
pengguna pelayanan untuk memperoleh umpan
balik. Telusur : Toma, sasaran program,
pasien/keluarga pasien (umpan balik
pelayanan).
Ada : 1). SOP identifikasi kebutuhan Semua Pelaksana harus memahami Proses
masyarakat & tanggap masyarakat terhadap Identifikasi - Analisis umpan balik dari
mutu pelayanan; 2). hasil identifikasi & 3). masyarakat ini.
analisis umpan balik masyarakat. Telusur:
Tidak semua pelaksana memahami Proses
identifikasi ini
Ada bukti respons terhadap umpan balik
masyarakat. Telusur : Ke Pusk, PJ
program/upaya, pelaksana, toma, pasien
(upaya-upaya yg telah dilakukan untuk
menanggapi umpan balik masyarakat).
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (UKM & UKP). Telusur : Ka
Puskesmas, PJ program/upaya, pelaksana
kegiatan (identifikasi & respons peluangan
pengembangan pelayanan).
Ada bukti-bukti inovasi perbaikan program
(UKM)/pelayanan (UKP) dengan metode
PDSA / PDCA. Telusur : PJ program/upaya
Puskesmas, pelaksana kegiatan (motivasi dari
Ka Pusk untuk melakukan inovasi melalui
siklus PDSA / PDCA).
Ada hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
(melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukkan
dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan teknologi untuk
perbaikan mutu pelayanan. Telusur : PJ
program, pelaksana (perbaikan dlm mekanisme
kerja / SOP & teknologi sebagai hasil inovasi
perbaikan).
Ada Tim Perencana Tingkat Puskesmas (SK
dan Program kerja Tim PTP). Dokumen RUK
bandingkan dengan Renstra Puskesmas
(sesuai/tidak). Renstra Puskesmas mengacu
SPM Kabupaten/Kota dan Renstra pencapaian
SPM Kab/Kota. (Ada proses informasi Renstra
Kab/Kota). Dokumen Eksternal : SPM Kes
Kab/Kota yg menjadi dasar Renstra Puskesmas.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada notulen rapat penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas sektoral.
Ada Kegiatan dalam Dokumen RPK
Puskesmas sesuai dgn rencana anggaran yg
ditetapkan Dinkes. Dokumen External
Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas,
Kemenkes RI.
Pelaksana program dan Lintas sektor harus
Puskesmas LP & LS : rencana selaras dengan memahami proses Penyelarasan isi RUK dan RPK
informasi kebutuhan & harapan masyarakat dengan harapan masyarakat, visi dan misi
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas (antara lain Puskesmas.
lokmin internal & eksternal). Telusur : Ada
Pelaksana dan Lintas sektor yang belum faham
penyelarasan dengan visi misi ini

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUP dan RPK Puskesmas : rencana terintegrasi Agar semua perencanaan kegiatan terintegrasi
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. baik UKM maupun UKP. Telusur: Masih ada dalam RUK dan RPK maka semua Pelaksana
Pelaksana kegiatan yang tidak memahami Program harus memahami bahwa semua
bahwa Kegiatannya terintegrasi dalam RUK kegiatannya terintegrasi dalam RUK dan RPK
dan RPK.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Pada RPK & RUK rencana terintegrasi UKM
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan & UKP, RPK sesuai dengan RUK dan Renstra
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan pencapaian SPM Puskesmas.
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
Ada SK mekanisme monitoring dimana Sosialisasikan Mekanisme Monitoring ini ke
mekanisme monitoring melalui : 1). Minlok semua Staf Puskesmas.
bulanan; 2). Pertemuan masing-masing PJ
Puskesmas; 3). Telaah terhadap laporan
bulanan; 4). supervisi Ka Puskesmas thd
PJ/pelaksana atau 5). supervisi PJ thd
pelaksana kegiatan (telah diperbaiki pada hari
ke dua)

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai kinerja.
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada SOP monitoring, analisis terhadap hasil
monitoring dan tindak lanjut monitoring.
Telusur : Belum samanya persepsi tentang SOP
monitoring, dalam membahas analisa hasil
monitoring dan tindak lanjut diantara semua
Staf
Perlu adanya persamaan Persepsi tentang
pemanfaatan data: Kegiatan dilaksanakan sesuai
jadwal, sesuai prosedur, tepat sasaran, tepat
lokasi, tepat materi, dsb. Analisa penyebab
kesulitan dan bagaimana tindak lanjutnya.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Ada Revisi rencana, program kegiatan,
pelaksanaan program berdasarkan hasil
monitoring (lihat mekanisme monitoring pada
EP1). Ka Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas & PJ pelayanan (revisi rencana
berdasarkan hasil monitoring).

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan
yg disediakan Puskesmas (sesuai dengan
Peraturan & Perundangan & Pedoman
Kemenkes dan memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat).
Ada Bukti dilakukan sosialisasi tentang jenis- Perlu Sosialisasi yang lebih effektif tentang jenis2
jenis pelayanan pada pengguna pelayanan. pelayanan yang disediakan Puskesmas
Hasil telusur : Sasaran program, pasien,
keluarga pasien tidak semuanya faham
ttg jenis layanan yg disediakan.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Ada rekam bukti pemberian informasi LP & LS Pemberian informasi tentang tujuan, sasaran,
tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan tugas pokok, fungsi Puskesmas seharusnya
Puskesmas. Telusur : Sasaran program, masy., diberikan dalam bahasa yang lebih mudah
pasien, keluarga pasien, LP & LS ( mereka dimengerti masyarakat umum.
umumnya hanya mengerti ttg jenis kegiatan
Puskesmas saja; tidak mengerti ttg tujuan,
sasaran, tupoksi Puskesmas)

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Semua dokumen ttg penyampaian informasi dan
penyampaian informasi kepada masyarakat, tindak lanjutnya harus dibuat dan disusun secara
sasaran program, LP, LS. Telusur : Puskesmas berurutan.
tidak bisa menunjukkan semua Dokumen
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi tsb dengan jelas dan
rinci.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg
pelayanan melayani program dan akses thd Puskesmas.
Telusur : Sasaran program, pasien, keluarga
pasien
(kemudahan menjangkau Pusk)

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memperoleh pelayanan yang dibutuhkan.
pelayanan Telusur : Sasaran program, pasien, keluatga
pasien
(kemudahan memperoleh pelayanan)

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan.
ditentukan. Telusur : Petugas pelaksana program,
pelayanan di Pusk
(pelaksanaan jadual pelayanan)
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Telusur : Petugas pelaksana program,
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan di Puskesmas
terhadap masyarakat. (mekanisme penyelenggaraan program,
pelayanan)

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan Dari Ka Pusk, PJ Program dan pelaksana harus
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan mempunyai persamaan Persepsi ttg Strategi
pelayanan. akses. Telusur : Masih ada perbedaan persepsi Komunikasi yang telah ditetapkan dan
antara Petugas pelaksana program dan pemberi disosialisasikan. Sehingga diharapkan akan
pelayanan di Pusk ttg Strategi komunikasi tsb. membawa hasil yang jauh lebih sempurna.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Ada media komunikasi yg disediakan dan Semua dokumen rekam bukti komunikasi harus
rekam bukti adanya komunikasi rapi detail dan mudah disajikan kembali sewaktu
masy./pengguna pelayanan dengan pengelola diperlukan.
dan/atau pelaksana. Telusur: Rekam bukti
adanya komunikasi antara Pelanggan dan
pelaksana pelayanan kurang lengkap dan
memerlukan waktu cukup lama utk dihadapkan
ke Surveior

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Telusur : Penanggung jawab program/upaya
bersama. Puskesmas, pelaksana kegiatan
(proses/cara penyusunan jadwal & memperoleh
kesepakatan dgn pengguna/masyarakat)

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadwal.
Telusur : Pelaksana program, pelayanan di
Puskesmas (pelaksanaan program sesuai
dengan jadwal)
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
Ada SOP Koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan (Dokumen Eksternal : Pedoman
minlok, Kemenkes RI). Telusur : Lintas Sektor
kurang memahami program & pelayanan di
Puskesmas.
Perlu ditingkatkannya Pemahaman Lintas Sektor
ttg Program dan Jenis Pelayanan Puskesmas
sehinnga Koordinasi dan Integrasi yang sudah ada
akan menghasilkan efisiensi dan mutu pelayanan
yang lebih baik.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan. Telusur : Pelaksanaan
pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan masih ada yang tercecer; sehingga
Pengambilan Dokumen kembali memerlukan
waktu yang relative lama.
Semua Staf Puskesmas yang terkait dengan
kegiatan Pendokumentasian harus faham benar
tentang Mekanisme kerja, Prosedur dan
Pelaksanaan Pendokumentasian, Penyimpanan
dan Pengambilan kembali Dokumen.

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Semua Staf Puskesmas harus memahami proses
terhadap masalah-masalah spesifik dalam identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah2
penyelenggaraan program dan pelayanan di spesifik terkait penyelenggaraan program dan
Puskesmas. Dokumen hasil kajian thd masalah- Pelayanan di Puskesmas.
masalah spesifik dlm penyelenggaraan program
dan pelayanan di Puskesmas. Telusur : Tidak
semua pelaksana memahami proses
identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-
masalah spesifik terkait penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas).

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap Pelaksana wajib mencatat dan mengidentifikasi
masalah-masalah potensial terjadi dalam semua masalah2 potensial yang diprediksikan
penyelenggaraan pelayanan. Telusur : Kurang bakal terjadi
tertibnya pelaksana mencatat masalah2
potensial sehingga belum semuanya masuk
dalam proses identifikasi, kajian, tindak lanjut
masalah-masalah potensial yang mungkin
terjadi.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya. Pelaksanaan program
dan pelayanan di Puskesmas (monitoring
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas)

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
Ada bukti pemberian informasi kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas kepada
masyarakat. Ada Dokumen hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. Telusur : Informasi diberikan
tidak secara terus menerus.
Puskesmas harus memberikan informasi yang
akurat tersebut secara terus menerus secara
Konsisten kepada Pengguna layanan dan pihak
terkait.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Adanya bukti2 Perbaikan Alur kerja dalam Perbaikan Alur kerja sesederhana apapun harus
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan dan pelayanan Puskesmas; hanya disosialisasikan kepada Pengguna Layanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan sayangnya tidak dirasakan oleh semua Puskesmas
pengguna layanan Puskesmas

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
Ada bukti pelaksanaan konsultatif antara
pelaksana dan pimpinan atau PJ
program/pelayanan. Telusur : Pelaksana
program & pelayanan di Puskesmas
(kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan
program dan pelayanan).

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan program. Telusur : Pelaksana program &
pelayanan di Puskesmas (koordinasi dalam
pelaksanaan program).
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Ada SOP tentang penyelenggaraan program Harus bisa menjelaskan Dukungan Tehnologi apa;
untuk masing-masing UKM Puskesmas, SOP Sehingga dengan kejelasan prosedur, kejelasan
untuk penyelenggaraaan pelayanan klinis, SOP tertib Administrasi itu maka Pelaksanaan
tentang tertib adminsitratif, pemanfaaat Pelayanan minimal dari Kesalahan.
teknologi (bila dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan maupun untuk
meminimalkan kesalahan , misalnya
penggunaan teknologi informasi. Telusur :
Untuk kegiatan dengan dukungan tehnology
belum jelas contohnya

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Telusur : Penanggung Jawab program/upaya
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksana kegatan (dukungan
Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di Puskesmas).

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan
balik dari masyarakat, penguna pelayanan,
media komunikasi yg disediakan untuk
sampaikan umpan balik.
Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut
terhadap keluhan dan umpan balik. Telusur :
Tidak semua pemberi layanan di Puskesmas
mengetahui jenis2 keluhan yang masuk.
umpan balik. Telusur ke pelayanan di
Puskesmas : Adanya keluhan karena ketidak-
tahuan keluarga Pasien tentang Prosedur
Pelayanan
Ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan; tetapi tidak ada umpan balik yang
pasti kepada pemberi keluhan..
Semua pemberi layanan harus mengetahui
keluhan2 yang masuk sehingga bisa ikut
mengantisipasi terjadinya keluhan yang sama
ditempat pelayanan lainnya.
Perlu ditingkatkannya penjelasan tentang Prosedur
Pelayanan kepada keluarga pasien sewaktu
mendaftar di Loket Pendaftaran.
Setiap keluhan yang telah ditindak lanjuti; harus
di umpan balikan kepemberi keluhan; sampai
mereka bisa menerima dengan puas.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung Jawab Program / Pelayanan.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada Kebijakan Perencanaan Puskesmas &

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Evaluasi Kinerja menyebutkan fokus penilaian
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP. Telusur : Ka
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelayanan (Fokus penilaian
kinerja dalam upaya peningkatan kinerja ~ hasil
PKP)

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada Kebijakan perencanaan Puskesmas dan
penilaian kinerja penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
Indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja. Telusur : Ka Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
(Indikator-Indikator yang digunakan untuk
penilaian kinerja~PKP, SPM, Mutu).

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada Penetapan tahapan untuk mencapai target
bulanan; triwulan; semesteran dan setahun.
(Ada pelaksana program yang tidak mengerti
bagaimana cara dan manfaat penetapan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas tsb)
Perlunya Penghitungan (ber-sama2 Staf)
Penetapan target per bulan, per triwulanan,
semesteran, dan menjelaskan cara/dasar
penghitungan target tsb, agar pelaksana program
menjadi lebih faham.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Ada rencana monitoring dan penilaian kinerja,
hasil dan tindaklanjutnya secara periodik
(notulen lokmin, hasil supervisi, buku kegiatan
petugas, evaluasi semua progam). Telusur: Ada
Pelaksana program dan pelayanan yang belum
memahami realisasi target2 tersebut sebagai
indikator Pencapaian Kinerja dia
penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait.
Telusur : Lintas Sektor kurang faham ttg
Umpan balik hasil penilaian kinerja .
Ada hasil perbandingan data kinerja terhadap
standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya. Telusur: Ada
perbandingan data kinerja dengan data kaji
banding tetapi Tindak lanjutnya Tidak Jelas
Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja
dalam bentuk upaya perbaikan kinerja . Telusur Penilaian Kinerja ada yang tidak bisa (tidak
: Tidak semua hasil Penilaian Kinerja sudah
ditindak lanjuti
Ada RUK yang memuat data dan analisis
penilaian kinerja. Telusur : Masih ada
pelaksana yang belum memahami bahwa hasil
Penilaian Kinerja digunakan utk perencanaan
Puskesmas periode berikutnya
Ada Laporan Penilaian Kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinkes Kab/Kota.
Perlu adanya pemahaman yang benar dan sama
tentang target bulanan, triwulanan dst itu bukan
beban bagi Pelaksana; tetapi alat bantu bagi
pelaksana untuk mengukur Kinerja masing2
Pelaksana dari waktu ke waktu. Sehingga
Pelaksana mengetahui Kinerjanya saat itu.
Penanggung jawab UKM harus lebih memperjelas
manfaat Penilaian kinerja Puskesmas; kepada
Lintas Sektoral terkait yang menerima Umpan
balik hasil penilaian kinerja; terutama terkait
dengan peran lintas sektor tsb.
Semua hasil analisis perbandingan data kinerja
sendiri dibanding data kinerja kaji-banding harus
di tindak lanjuti dengan jelas sehingga kaji
banding tsb mempunyai manfaat untuk tingkatkan
Penilaian Kinerja Puskesmas.
Perlu di evaluasi ulang mengapa ada hasil
sempat) ditindak lanjuti.
Semua Pelaksana harus faham bahwa Hasil
Penilaian Kinerja digunakan utk Perencanaan
periode berikutnya yang tertuanga diantaranya
dalam RUK
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : Cinambo,
Kabuaten/Kota : Bandung,
Tanggal : 27 sampai dengan 29 Nopember 2017.
Surveior : dr. H. HENDRO SANTOSO, M.Si

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Cinambo didirikan tahun 2000. Tidak ada
bukti analisis kebutuhan Pendirian Puskesmas waktu itu

Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian Puskesmas
Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan

Ada bukti Izin operasional Puskesmas : 440/Kep841-

Dinkes/2017 23 Agustus 2017

Telusur : Bangunan fisik Puskesmas adalah bangunan

permanen.
Telusur : Bangunan fisik Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
Telusur : Bangunan fisik Puskesmas (persyaratan
lingkungan yang sehat bangunan Puskesmas). Dokumen
UPL-UKL, Masih banyak pintu ruang pelayanan yang
terbuka kedalam.

Telusur : Pelayanan Puskesmas (ketersediaan pelayanan

dan kemudahan akses). R. pendaftaran, R. tunggu, R.
administrasi, R. pemeriksaan, R. konsultasi dokter, R.
tindakan, R. farmasi, R. ASI, kamar mandi/WC, Gudang
yang memenuhi syarat tidak ada. Semua Ruang
Pelayanan kurang Luas

Ada Denah Puskesmas. Telusur : Tata ruang

(kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan
kenyamanan).
Telusur : Pengaturan ruang (apakah mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, & usia
lanjut) handrail, ram dll.

Telusur : Prasarana Puskesmas (pemenuhan kebutuhan

sesuai persyaratan) : 1. Sistem penghawaan (ventilasi
alami 15% luas lantai, ventilasi mekanik). 2. Sistem
pencahayaan alami/buatan 200 lux, 300 lux, 100 lux
(luxmeter). 3. Sistem Sanitasi (sumber air bersih, sistem
penyaluran air kotor/air limbah, sistem pembuangan
limbah infeksius & non infeksius). 4. Sistem kelistrikan
(umum, sumber daya listrik, distribusi, pembumian). 5.
Sistem komunikasi. 6. Sistem gas medik (tab. O2 cat
putih, troli tab, dirantai; R. khusus penyimpanan, rantai).
7. Sistem proteksi petir. 8. Sistem proteksi kebakaran (2
kg, 1 buah tiap 15 m², 15-120 cm dari lantai, ruang
genset sbg sumber listrik utama dipasang APAR CO2).
9. Sistem pengendalian kebisingan (Leq luar Pusk ≤ 55
dBA; dalam Pusk≤ 45 dBA). 10. Sistem transportasi
vertical (tangga, ram dan syarat-syaratnya).11. Pusling
& ambulance.

Ada jadwal pemeliharaan; dokumen, stiker dll bukti

pelaksanaan pemeliharaan. Telusur : Pelaksana
Pemeliharaan (jadwal & pelaksanaan pemeliharaan).
Ada bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan
prasarana Puskesmas); Hasil monitoring (kartu
monitoring). Telusur : Pelaksana monitoring
pelaksanaan pemeliharaan tidak bisa menjelaskan tata
cara Monitoring yang dilaksanakan dengan detail.

Ada bukti monitoring (fungsi prasarana Puskesmas).

Telusur : Ka Puskesmas, Pelaksana Pemeliharaan
(monitoring fungsi prasarana yg ada).
Ada bukti tindak lanjut monitoring. Telusur ke Kepala
Puskesmas, Pelaksana Pemeliharaan: Tidak semua hasil
Monitoring ditindak lanjuti .

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis

(UKP dan UKM). Telusur : Ka Puskesmas, PJ logistik
(ketersediaan alat medis & non medis UKP & UKM).
Ada jadwal pemeliharaan; bukti pelaksanaan
pemeliharaan. Telusur : Dokumen2 Jadwal dan
pelaksanaan pemeliharaan alat medis & non medis
tercampur. Sehingga tidak bisa menentukan apakah
Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai/tidak sesuai dengan
Perencanaan Pemeliharaan

Ada bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan alat

medis & non medis); hasil monitoring. Telusur :
Pelaksanaan monitoring pemeliharaan alat medis & non
medis kurang efektif.
Ada bukti pelaksanaan monitoring thd fungsi alat medis
dan non medis. Telusur : Tidak semua Staf Puskesmas
mengerti tentang cara monitoring fungsi alat medis .

Ada bukti tindak lanjut (hasil monitoring). Telusur :

Tidak semua hasil Monitoring ditindak lanjuti
Ada daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti
pelaksanaan kalibrasi. Telusur : Dokumen daftar alat
yang harus dikalibrasi dan rencana pelaksanaan
Kaliberasi kurang lengkap dan detail.
Ada bukti ijin peralatan yang memerlukan izin (contoh :
Ro, Incenerator, IPAL). Telusur : PJ alat medis dan PJ
alat non medis (perizinan alat-alat yg memerlukan izin).

Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas : Kepala

Puskesmas adalah Tenaga Kesehatan.
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas (Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan).

Ada bukti analisis kebutuhan tenaga. Telusur : Kepala

Puskesmas (analisis kebutuhan tenaga).
Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada.
Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
dan tindak lanjut (surat usulan). Telusur : Kesesuaian
kebutuhan tenaga
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.

Ada bukti surat izin tenaga medis, keperawatan, tenaga

kesehatan lainnya (SIKP, SIPB, STR, dll).

Ada SO Puskesmas yg ditetapkan dengan SK Kadinkes

Kab/Kota.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggungjawab program Puskesmas.
Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi. Telusur : Masih
ada Penanggung jawab program / upaya dan pelaksana
Puskesmas yang belum faham alur komunikasi dan
koordinasi.

Ada Uraian Tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas,

PJ Program dan pelaksana kegiatan.

Telusur pemahaman uraian tugas dan kewenangan: Ada

karyawan yang tidak faham terhadap uraian tugasnya.

Ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas. Telusur :

Ada pelaksanaan uraian tugas yang tidak dievaluasi.

Tidak ada bukti evaluasi terhadap SO (Struktur

Organisasi). Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program / upaya Puskesmas (kajian terhadap SO
Puskesmas).
Tidak ada bukti tindak lanjut kajian SO, berupa usulan
ke Dinkes Kab/Kota. Telusur : Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program / upaya Puskesmas (tindak
lanjut hasil kajian SO).

Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ

program, dan pelaksanaan kegiatan (Dokumen eksternal
: Pedoman tentang standar kompetensi tenaga kesehatan
yaitu Permenkes No. 75 th 2014 dan buku standar
Puskesmas).
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ
Program dan pelaksana kegiatan. Telusur : Ada proses
penyusunan pengembangan kompetensi, tetapi tidak
lengkap.

Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua

pegawai di Puskesmas yang update.

Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STPPL, sertifikat pelatihan, dsb.). Telusur :
Tidak semua mengerti tentang hal ini; hanya menunggu
penunjukan dari Dinas Kab.
Tidak ada bukti yang lengkap ttg evaluasi dan tindak
lanjut penerapan hasil pelatihan. Telusur : Tidak semua
penerapan hasil pelatihan dievaluasi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, PJ
Program & pelaksana kegiatan yg baru.

Ada kerangka acuan program orientasi; bukti

pelaksanaan kegiatan orientasi. Telusur ke Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program / upaya
Puskesmas, pelaksana : pelaksanaan kegiatan orientasi
dilaksanakan, tetapi terkesan Tidak ada Kurukulum
yang baku..

Ada SOP untuk mengikuti seminar (dan kesempatan

meninjau pelaksanaan di tempat lain), pendidikan dan
pelatihan. Telusur ke Pelaksana: Masih ada Pelaksana
yang beranggapan bhw peluang mengikuti kegiatan
seminar, meninjau pelaksanaan di tempat lain, diklat
amatlah sulit atau tidak mempunyai Peluang.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan &

tata nilai Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas
(Dokumen proses penyusunan).
Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. Telusur : Ada sasaran program, tokoh
masyarakat yang belum faham tentang visi, misi, tujuan
& tata nilai Puskesmas.
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan. Telusur : Pelaksana, sasaran program, tokoh
masyarakat (peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan).

Ada SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan

kesesuaian terhadap visi misi, tujuan & tata nilai
Puskesmas. Telusur : Ada Pelaksana, sasaran program,
tokoh masyarakat yang belum mengerti hubungan
antara penilaian kinerja dan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan

Kepala Puskesmas kepada PJ; PJ kepada pelaksana, baik
melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif.
Telusur : Pelaksana program dan kegiatan (pelaksanaan
pengarahan dan dukungan pimpinan).

Ada SOP penilaian kinerja, Dokumen bukti penilaian

kinerja. Telusur : Pelaksana program dan kegiatan
(pelaksanaan penilaian kinerja).
Ada Struktur organisasi tiap program.

Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen

pencatatan & pelaporan.

Ada uraian tugas Kepala Puskesmas, PJ program dan

pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. Telusur:
Masih ada staf yang tidak mengerti arti fasilitator
Pembangunan berwawasan kesehatan
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
dan pelaksanaan program Puskesmas. Telusur : Tidak
semua pelaksana mengerti pelaksanaan SOP
pemberdayaan masyarakat ini.
Ada SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas. Telusur : Masih banyak Sasaran program,
tokoh masyarakat yang tidak mengerti tentang
peyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas).

Ada SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan

pelayanan; Dokumen Kerangka Acuan/pedoman
penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan;
Dokumen instrumen penilaian akuntabilitas PJ program
dan PJ pelayanan. Telusur : Ada Pelaksanan penilaian
akuntabilitas dengan bukti dokuman kurang lengkap.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pendelegaian

wewenang dengan kriteria yang jelas; Dokumen SOP
pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan/atau PJ
upaya Puskesmas kepada pelaksanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Telusur : PJ program/upaya
Puskesmas dan pelayanan dan pelaksanaa kegiatan
program (pendelegasian wewenang).

Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana

kepada atasan PJ program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja. Telusur : Kepala Puskesmas, PJ
program/upaya dan PJ pelayanan (laporan umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan).

Ada hasil lokakarya mini LP dan LS yang membahas

identifikasi dan dan peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
Ada SOP dan bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Telusur: Masih
ada pihak2 terkait yang tidak merasa terkait dengan
tugas pelayanan Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut. Telusur ke PJ program/upaya Puskesmas
dan PJ pelayanan: Ada pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut, tetapi dengan dokumen yang
masih belum lengkap dan rinci.
Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas. Dokumen
pedoman pelayanan Puskesmas. Dokumen
pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan program.
Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing upaya Puskesmas; tetapi terkesan belum
disosialisasikan ke Pelaksana masing2 Upaya/kegiatan
itu sendiri.
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya
Puskesmas. Telusur: Masih ada Staf yang belum fahan
dengan SOP Pelaksanaan kegiatan yang menjadi
tugasnya.
Ada SK pengendalian dokumen, Pedoman pengendalian
dokumen. SOP pengendalian dokumen, SOP
pengendalian rekaman. Telusur: Masih ada Dokumen
yang sulit diketemukan kembali
Ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
acuan dan SOP.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

(komunikasi internal dapat dilakukan melalui lokakarya
mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi).
Ada SOP komunikasi internal
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Telusur : PJ program/upaya Puskesmas dan PJ
pelayanan dan pelaksana kegiatan program (proses
kegiatan komunikasi internal).
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal; tetapi tidak lengkap dan rinci .
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
Internal; tetapi tidak semua rekomendasi ditindak lanjuti
secara tuntas.

Ada bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko; Dokumen panduan manajemen
risiko. Dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko :
identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko:
Semua ada. Telusur : Masih banyak yang belum
dilaksanakan karena masih ada staf yang kurang faham
pelaksanaan manajemen risiko.

Hasil kajian terhadap gangguan/dampak negatif: Ada.

Telusur : Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak
negatif terhadap lingkungan & pencegahannya Tidak
semuanya dilaksanakan.

Ada Identifikasi jaringan & jejaring fasyankes yang ada

di wilayah kerja.

Ada program pembinaan jaringan & jejaring fasyankes,

jadual, & penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan.
Telusur : Kepala Puskesmas, PJ upaya Puskesmas & PJ
pelayanan (program pembinaan jaringan & jejaring
fasyankes).
Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan &
jejaring. Telusur : Diakui kadang2 Pembinaan
dilaksanakan tidak sesuai dengan Perencanaan

Ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan. Telusur :

Kepala Puskesmas, PJ upaya Puskesmas & PJ pelayanan
(tindak lanjut hasil pembinaan jaringan & jejaring).
Tidak Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya.

Telusur : Kepala Puskesmas, PJ program/upaya

Puskesmas & PJ pelayanan & pelaksana (keterlibatan
dalam perencanaan, penggunaan, monitoring
penggunaan anggaran).

Ada SK Ka Puskesmas tentang pengelola keuangan,

uraian tugas dan tanggung jawab.
Ada panduan peggunaan anggaran dan Pedoman
Pengelolaan Keuangan sesuai dengan jenis dana yg
tersedia di Puskesmas. Tetapi tidak semua staf
keuangan memahami dengan cermat.
Ada panduan pembukuan anggaran.
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Ada hasil audit kinerja pengelola keuangan. Telusur :

Kepala Puskesmas, pengelola keuangan (proses audit
kinerja pegelola keuangan).

Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola

keuangan.
Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
keuangan.
Ada panduan pengelolaaan keuangan. Dokumen rencana
anggaran. Dokumen proses pengelolaan keuangan.
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinkes Kab/Kota. Telusur : Tidak semua
Pengelola Keuangan memahami pelaksanaan
pengelolaan keuangan dan penyusunan rencana
anggaran Puskesmas.

Ada laporan dan pertanggung jawaban keuangan.

Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinkes Kab/Kota.
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut dari audit
pengelolaan keuangan. Telusur : Kepala Puskesmas,
pengelola keuangan (proses audit dan tindak lanjut audit
keuangan).

Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi

apa saja yg harus ada di Puskesmas (minimal :
demografi; budaya & kebiasaan masyarakat; pola
penyakit terbanyak; surveilans epidemiologi; evaluasi &
pencapaian kinerja pelayanan; evaluasi & pencapaian
kinerja; data & informasi lain yg ditetapkan Dinkes
Kab/Kota, Provinsi & Kemenkes RI. Dokumen SK
pengelolaan informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.

Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

(pencarian kembali) data. Telusur : Tidak semua Staf
Puskesmas mengerti SOP ini
Ada SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi informasi. Telusur : Tidak

semua Staf memahami prosedur Pelaksanaan pelaporan
dan distribusi informasi.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data
dan informasi. Tetapi tidak semua pengelolaan data di
Evaluasi dan ditidak lanjuti

Ada SK tentang hak & kewajiban sasaran program dan

pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster, media informasi lainnya tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskemas.

Tokoh masyarakat dan keluarga pengguna jasa

Puskesmas telah menerima Brosur, leaflet, dan melihat
poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskemas. Telusur: Tidak tersedia
Staf yang cukup dan trampil di Loket atau di Puskesmas
yang mampu dan sempat menjelaskan Hak dan
Kewajiban ini secara rinci.

Ada SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna

dan Dokumen SOP untuk pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna. Telusur : Tidak semua staf
memahami secara utuh SOP Pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna jasa Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan upaya dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas, PJ
Program/Upaya Puskesmas & PJ pelayanan, pelaksana
(pelaksanaan aturan main).

Masih banyak Staf tidak mampu menjelaskan secara

menyeluruh bahwa peraturan internal (code of conduct)
sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas.
da SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian
kerja sama dengan pihak ke tiga. Dokumen SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja.
Ada kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke
tiga. Dokumen eksternal : Perpres No 70/2012.

Ada Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan

pihak ke tiga memuat: 1). kegiatan yg harus dilakukan;
2). peran & tanggung jawab masing-masing pihak; 3).
personil yg melaksanakan kegiatan; 4). Kualifikasi; 5).
Indikator & standar kinerja; 6). masa berlaku; 7). Bila
terjadi perbedaan pendapat & PHK.

Kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen

kontrak atau perjanjian kerjasama.
Ada bukti pelaksanaan monitoring pihak ke tiga
berdasar kontrak atau perjanjian kerja sama. Telusur :
Pelaksana tidak bisa menjelaskan dengan data/ dokumen
yang lengkap ttg hasil Monitoring kinerja pihak ketiga.
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring yang
lengkap dan rinci.

Ada SK dan uraian tugas serta tanggungjawab pengelola

barang.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan UKP dan
UKM, tetapi kurang rapi.

Ada program pemeliharaan (jadwal pemeliharaan).

Dokumen bukti pelaksanaan program pemeliharaan
(daftar pelaksanaan).
Pelaksanaan pemeliharaan tidak bisa dibuktikan sesuai
dengan jadwal yang sudah direncanakan
Telusur : Tidak ada Gudang tempat penyimpanan baik
ketersediaan tempat dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan.
Ada SK PJ kebersihan lingkungan Puskesmas.
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan
puskesmas. Telusur : PJ kebersihan (penyusunan
program kerja).
Telusur : Pelaksanaaan program kerja tidak bisa
dibuktikan apakah sesuai/tidak dengan program kerja.

Ada SK Pj Kendaraan. Dokumen program kerja

perawatan kendaraan roda empat & roda dua. Telusur :
PJ kendaraan (bukti pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan).
Telusur : PJ pemeliharaan kendaraaan (pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja).
Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
s.(KMP).

REKOMENDASI

SemuaPintu Ruang Pelayanan harus terbuka keluar

Perlu dipikirkan Perluasan Bangunan Puskesmas shg

semua ruang Pelayanan memenuhi syarat. Dan memiliki
Gudang yang Representative
Pelaksana Monitoring harus mampu menujukan Rencana
Jadwal Pemeliharaan dan Pelaksanaan Pemeliharaannya.
Sehingga akan terpantau apakah Pelaksanaan
Pemeliharaan sesuai dg Rencana.

Semua hasil Monitoring harus ditindak lanjuti demia

perbaikan Pemeliharaan Prasarana Puskesmas.
Jadwal Pemeliharaan dan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan
harus dicatat dalam Dokumen yang berbeda agar
mempermudah pelaksanaan Monitoring.

Efektifkan Pelaksanaan Monitoring Pemeliharaan dengan

membuat dokumen2 yang terpisah dan dilakukan
Monitoring oleh Petugas yang berbeda.

Semua Staf di Pelayanan harus mengerti dan faham cara2

memonitoring Fungsi Alat Medis yang dipakainya.

Semua Hasil Monitoring harus ditindak lanjuti.

Semua alat2 yang memerlukan kalibrasi harus dicatat,

diusulkan rencana Kalibrasinya dan dicatat pelaksanaan
Kalibrasinya.
Semua Staf Puskesmas harus faham Alur Komunisasi dan
Koordinasi yang ada di Puskesmas.

Semua karyawan Puskesmas harus faham terhadap uraian

tugasnya.

Semua pelaksanaan uraian tugas harus dievaluasi

Secara berkala harus dilakukan kajian terhadap Struktur

Organisasi Puskesmas

Hasil kajian tersebut dikirim ke Dinas Kesehatan sebagai

Masukan
Lengkapilah Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan kompetensi semua unsur SDM di
Puskesmas se maksimal mungkin.

Semua karyawan harus faham dan mengert tentang

kompetensinya saat ini dan rencana pengembangan
kompetensi dirinya.

Semua penerapan hasil pelatihan harus dievaluasi

Pelatihan Orientasi harus ada kurikulumnya yang baku utk

masing2 jenis Tenaga Baru tsb. Kurikulum dokter, Perawat
dan Bidan harus sedikit berbeda dg Tenaga yang non
Paramedis.

Perlu Pemberian pemahaman yang lebih dalam kepada

semua Staf bahwa Semua Staf mempunya Peluang yang
sama utk mengikuti Pebdidikan, Seminar, Pelatihan
Diklat, dll semua Tingkat Pendidikannya dan Kebutuhan
Puskesmas itu sendiri.
Di Upayakan semakin banyak sasaran program dan Tokoh
masyarakat yang tahu dan faham tentang tata nilai dan
tujuan Puskesmas.

Perlu lebih sering mensosialisasikan Pengertian Kinerja

Puskesmas, Visi, Misi dan Tujuan serta Tata nilai
Puskesmas. Sehingga mampu menilai apakah Kinerja
Puskesmas uda sejalan denganVisi, Misi, tujuan / tata nilai
Puskesmas.

Setiap Staf Puskesmas harus mengerti bahwa dia harus

mampu memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan di wilayah kerja nya.

Perlu pembinaan ke pelaksana tentang SOP Pemberdayaan

masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan program
Puskesmas.
Kegiatan komunikasi efektif sesuai SOP yang ada masih
perlu ditingkatkan.

Lengkapilah semua Dokuman Pelaksanaan kajian

Akuntabilitas PJ Upaya Puskesmas secara rinci.

Perlu adanya peningkatan Pembinaan dan Komunikasi

dengan Pihak2 terkait yang belum merasa mempunyai
kaitan dengan Tugas Pelayanan Puskesmas.

Pelaksanaan Evaluasi peran pihak terkait dan tindak

lanjutnya haruslah didokumentasikan dengan lengkap dan
rinci
Semua Pelaksanan Upaya/program harus benar2
memahami Pedomandan panduan kerja mereka masing2.

Semua Staf harus faham betul terhadap SOP Pelaksanaan

kegiatan yang menjadi tugasnya.

Perlu dipikirkan kembali sosialisasi Pengendalian

dokumen untuk semua staf Puskesmas terutama yang
terkait dengan tugas memproduksi, memakai dan
menyimpan dokumen

Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi internal harus

lengkap dan rinci dari hari ke hari dan bulan ke bulan.
Semua Rekomendasi Hasil Komunikasi Internal harus
didokumentasi dan ditindak lanjut secara tuntas.
Semua Staf Puskesmas harus memahami Pelaksanaan
Manajemen Resiko; sehingga nantinya semua Staf
melaksanakan Manajemen Resiko.

Semua hasil kajian yang telah ditemukan, hendaknya

benar2 ditindak lanjuti.

Pembinaan Jaringan dan Jejaring harus dilaksanakan

sesuai rencana.

Lengkapilah Pelaksanaan Pembinaan jaringan dan jejaring

serta pelaporannya dengan dokumen yang lengkap
Semua Staf yang terkait dengan penggunaan Anggaran
harus memahami Panduan dan Pedoman penggunaan
Anggaran sesuai dengan jenis anggaran tersebut

Semua staf Pengelola keuangan dan pengguna Anggaran

harus memahami Peraturan keuangan yang berlaku saat
ini.

Semua staf yang terlibat pembuatan dokumen, penyimpan

dan membutuhkan data harus memahami SOP
Pengumpulan, penyimpana dan pencarian kembali data
Puskesmas
Semua staf Puskesmas yang membuat laporan harus
memahami prosedur pelaksanaan pelaporan dan distribusi
informasi
Semua Pengelolaan data harus diEvaluasi dan ditindak
lanjuti secara menyeluruh

Harus ada Staf khusus selain Petugas Loket, yang selalu

dan selalu menjelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
sebelum Pasien ini mendapatkan Pelayanan Puskesmas.
Seharusnya sebelum mereka sakit.

Semua Staf terutama Staf Pemberi Pelayanan baik UKP

maupun UKM harus memahami SOP Pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna jasa Puskesmas dan
mengimplementasikan

Staf Puskesmas harus mampu menjelaskan bahwa

Peraturan internal tsb sesuai dengan visi, misi tata nilai dan
tujuan Puskesmas secara utuh. Sehingga mampu
mengimplementasikannya.
Pelaksana harus memonitoring pihak ke tiga dan dicatat
dalam suatu dokumen yang lengkap dan rinci setiap
periode/ tahapan kegiatannya.

Semua hasil monitoring harus ditindak lanjuti dengan

lengkap dan rinci

Rapikan daftar inventaris sarana dan peralatan UKP dan

UKM sehingga lebih mempermudah monitoring

Pelaksanaan pemeliharaan harus sesuai dengan jadwal

yang sudah direncanakan dan sesuai prosedur
Perlu diusahakan ada Gudang yang cukup luas dan
dilengkapi rak sesuai peraturan yang ada
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas harus
tetap dilaksanakan sesuai rencana program kerja yang ada
dan dibuktikan dg suatu dokumen
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puske
Puskesmas : Cinambo,
Kab/ Kota : Bandung,
Tanggal : 27 sampai dengan 29 Nopember 2017.
Surveior : dr. H. HENDRO SANTOSO, M.Si

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK PJ manajemen mutu

Ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab PJ

manajemen mutu
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Telusur : Masih ada PJ Upaya/Program yang tidak faham ttg
Proses Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu (disusun

bersama). Telusur : Kurangnya pemahaman Staf Puskesmas
tentang Pedoman Mutu yang harus sesuai dengan Visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

Ada bukti komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk

meningkatkan mutu & kinerja: (pernyataan tertulis, foto).
Telusur : Ada Staf baik di UKM maupun UKP yang masih belum
membuat dokumen secara lengkap

Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas. Memang ada Evaluasi kinerja tahun lalu,
sekaligus RTL nya. Tetapi PJ Program tidak bisa menjelaskan
secara rinci proses Penyusunan Rencana Perbaikan Mutu n
Kinerja Puskesmas thn ini ber turut2 dari Hasil Evaluasi thn yg
lalu sampai tersusunnya Renc tsb.

Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja.

Dokumen notulen tinjauan manajemen. Tapi pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu & kinerja Tidak diikuti secara
keseluruhan (Total ) Staf baik di UKP: Penyusunan rencana
program mutu klinis (UKP); dan dokumen monitoring thp
ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan (UKM).
Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen (untuk membahas: I.
umpan balik pelanggan, II. keluhan pelanggan, III. hasil audit
internal, IV. hasil penilaian kinerja, V. perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun VI. perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta VII. membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan VIII. rekomendasi untuk
perbaikan). Dokumen hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
Telusur : Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu (pelaksanaan
perteman tinjauan manajemen).

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,

bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut: Belum dilaksanakan
sepenuhnya.

Telusur : Tidak semua pelaksana memahami peran masing-

masing dalam peningkatan mutu & kinerja

Ada identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & berperan

aktif dalam peningkatan mutu & kinerja Puskesmas) dan peran
masing-masing. Telusur : Masing ada pihak terkait yang belum
memahami peran mereka masing2 untuk meningkatkan mutu
dan Kinerja Puskesmas.

Ada notulen rapat atau catatan penjaringan aspirasi atau ide-

ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Ada Dokumen rencana
program perbaikan mutu, dan Dokumen bukti pelaksanaan
perbaikan mutu. Telusur : Ada ide2 yang terjaring tidak
ditindak lanjuti; tanpa alasan yang jelas.

Ada Laporan kinerja, Dokumen analisis data kinerja.

Ada SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Pelatihan tim audit internal. Dokumen program kerja audit
internal. Telusur : Terasa belum sempurnanya pelaksanaan
Audit Internal karena Tim Audit Internal belum pernah dilatih
oleh yang berkompeten
Ada laporan hasil audit internal. Telusur: Isi laporan Audit
Internal masih dirasa kurang to the point. Dan masih banyak
masalah yang tidak di Audit Internal, baik di UKP maupun di
UKM

Ada tindak lanjut temuan. Telusur: Banyak masalah yang

belum di Audit Internal
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak lain yg
berkompeten (jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
rekomendasi audit internal). Telusur : Kepala Puskesmas, PJ
manajemen mutu (rujukan masalah yang tidak dapat
diselesaikan).

Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan survei/FGD atau kegiatan-kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat. Telusur; Masih
banyak tokoh2 masyarakat yang belum faham dengan istilah2
yang ada dalam survey tersebut

Ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. Telusur: Masih

ada yang belum ditindak lanjuti

Ada SK Ka PKM tentang penetapan indikator mutu & kinerja

Puskesmas. data hasil pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara periodik. Telusur: Ada
Pelaksana yang belum memahami indikator mutu dan kinerja
dibidang layanannya.

Telusur : Ada pelaksana yang belum memahami bahwa

Peningkatan Kinerja Pelayanannya adalah akibat adanya upaya
perbaikan mutu & kinerja Penyelenggaraan Pelayanan dia
sendiri.

Ada SOP tindakan korektif. Telusur : Tetapi masih ada

permasalahan yang belum ditindak lanjuti di unsur pelaksana
dibawahnya.

Ada SOP tindakan preventif. Telusur : Masih banyak tindakan

atau kesalahan tindakan yang seharusnya bisa dihindari.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai. Telusur : Masih banyak hasil yang tidak sesuai yang
belum ditindak lanjuti.

Rencana kaji banding pelaksanaan pelayanan di Puskesmas

ada tapi belum lengkap

Instrumen kaji banding ada tapi masih kurang lengkap,

perbaiki instrument lebih terlihat apa yang akan dilakukan
pada saat kaji banding

Ada pelaksanaan kaji banding. Telusur : Kepala Puskesmas, PJ

program/upaya Puskesmas (pelaksanaan kegiatan kaji banding).

sudah ada hasil analisis untuk kaji banding hanya saja masih
belum jelas dan perlu perbaikan
ada rencana tindak lanjut kaji banding hanya pada masing -
masing tim admen, UKM dan UKP (masih mengacu pd pokja
akreditasi)
pelaksanaan tidak lanjut hasil kaji banding belum sepenuhnya
terlaksana dengan baik dan belum dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan
tidak ada evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
 REKOMENDASI

Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu harus dilaksanakan

ber sama Semua PJ Upaya/Program sehingga mencakup UKM
dan UKP

Semua Penyusun Pedoman Mutu harus memahami bahwa

Pedoman Peningkatan Mutu yang disusun harus sesuai
dengan Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas.

Semua staf pelaksana baik di UKP maupun UKM harus

melengkapi dokumen yang harus dibuat. Agar Peningkatan
Mutu dan Kinerja mereka bisa dinilai meningkat.

PJ Mutu dan PJ Program yg ada harus bisa menjelaskan Proses

Penyusunan Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja
Puskesmas sejak dari Evaluasi hasil Kegiatan masing2 Program
Mutu thn lalu dan disusunnya RTL masing2 Program Mutu

Semua unsur pendukung pelayanan UKP dan UKM harus

melaksanakan kegiatan Perbaikan mutu / kinerja secara
keseluruhan
Rekomendasi hasil pertemuan Tinjauan Manajemen yang lalu;
harus segera di Tindak Lanjuti sepenuhnya.

Perlu dijelaskan kembali Tugas dan peran masing2 pelaksanan

dalam meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

Perlu disosialisasikan kembali peran2 apa yang diharapkan

kepada pihak2 terkait.

Semua ide2 yang masuk setelah dianalisis harus di tindak

lanjuti; kalo memdapat hambatan seharusnya dianalisa
kembali; dicari jalan keluarnya; dan ditindak lanjuti lg.

Tim Audit Internal harus benar2 profesional, dilatih oleh yg

berkompeten. Karena Audit Internal bukanlah menghakimi
teman; tetapi mengklarifikasi masalah dan membantu
memecahkan masalah.
Tim Audit Internal harus benar2 Objektive demi kemajuaan
Kinerja Puskesmas . Semua masalah harus diaudit internal

Dari sekian banyak masalah yang seharusnya di Audit Internal

pasti ada temuan yang harus di tindak lanjuti

Diharapkan: Dengan fahamnya istilah2 dalam survey tsb,

maka masukan2 akan lebih banyak.

Diharapkan semua asupan dianalisis dan ditindak lanjututi

Semua Pelaksana harus memahami indikator2 yang ada

dibidang layanannya.

Perlunya pemahaman pada pelaksana bhw: Peningkatan

mutu dan kinerja seseorang adalah akibat Peningkatan
Pelayanan dari orang itu sendiri, bukan akibat
penyelenggaraan orang lain.

Adanya pelaksanaan SOP yang menyeluruh dari Penanggung

jawab Mutu, Penanggung jawab UKP dan UKM dalam
melaksanakan prosedur tindakan korekrif ini.

Semua Pelayanan khususnya UKP diharapkan menyusun

Prosedur2 tindakan klinis yang bisa mencegah kesalahan2
yang seharusnya tidak perlu terjadi.
Sebagai konsekwensi Rekomendasi RTM maka semua
kegiatan yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti.

buat Rencana kaji banding untuk semua pelaksana pelayanan

kesehatan di Puskesmas

perbaiki instrumen kaji banding

lakukan analisis kaji banding untuk mendapatkan identifikasi

peluang perbaikan
buat Rencana tindak lanjut untuk semua unit yang melakukan
kaji banding dan dibahas secara bersama - sama tidak masing
- masing
lakukan pelaksanaan dari hasil kaji banding dan lengkapi
dengan bukti pelaksanaannya

lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Cinambo,
Kab./Kota : Bandung,
Tanggal : 27 sampai dengan 29 Nopember 2017.
Surveior : Djemingin Pamungkas SPd.,M.Kes.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM, instrumen
identifikasi,

Ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM.

Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM dan rencana kegiatan UKM
Ada SK. Rencana kegiatan UKM, Rencana kegiatan UKM .
Dokumen ekternal Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.

Ada bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi

lintas UKM dan lintas sektor.Dokumen ekternal Pedoman
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

Ada SK dan rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh

kepala Puskesmas.

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
 Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, belum semua UKM ada hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

Belum semua UKM ada bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan UKM.
Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan.

Ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Dokumen

ekternal perubahan regulasi yang terkait dengan program,
pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.

Belum semua UKM ada hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan:
yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam
mengatasi masalah melaluiproses PDSA/PDCA)

Belum semua UKM ada bukti pembahasan melalui forum-

forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Belum semua UKM ada rencana perbaikan inovatif,

evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan sosialisasi, baik

berbentuk gambar maupun notulen,

Ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Data kepegawaian pelaksana- pelaksana UKM Puskesmas

lengkap.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi.

Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Belum semua UKM ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.

Belum semua UKM ada bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
(materi yang disampaikan)
Belum semua UKM ada bukti penyampaian informasi kepada
lintas program terkait (materi yang disampaikan)
Belum semua UKM ada bukti penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait (materi yang disampaikan)
Belum semua UKM ada bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor
terkait
Belum semua UKM ada rencana tindak lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi.

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan masing- masing UKM

Puskesmas.

Ada rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan UKM, dan tindak lanjutnya.

Belum semua UKM ada Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
Belum semua UKM ada hasil evaluasi terhadap akses.

Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut.

Belum semua UKM ada bukti dilakukannya komunikasi

tentang penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu
atau tempa.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.

Belum semua UKM ada hasil monitoring.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM.

Ada bukti pelaksanaan analisis masalah(akar masalah) dan

hambatan, rencana tindak lanjut.

Belum semua UKM ada rencana tindak lanjut.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Belum semua UKM ada evaluasi terhadap tindak lanjut

masalah dan hambatan.

Ada SK. tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
Ada bukti analisis keluhan.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Belum semua UKM ada bukti penyampaian informasi

tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian kinerja UKM . Tidak ada Dokumen ekternal
Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan.

Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

UKM.

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Belum semua ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

ran (PPBS)

REKOMENDASI
 Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, lengkapi hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan. Semua UKM,

Lengkapi semua UKM ada bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan UKM.
Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan.

Lengkapi semua UKM ada hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: yang
dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam
mengatasi masalah melaluiproses PDSA/PDCA)

Lengkapi semua UKM ada bukti pembahasan melalui forum-

forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor.

Lengkapi semua UKM ada rencana perbaikan inovatif,

evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan sosialisasi, baik

berbentuk gambar maupun notulen,
Lengkapi semua UKM ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait (materi yang disampaikan)
Lengkapisemua UKM ada bukti penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait (materi yang disampaikan)
Lengkapi semua UKM ada bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor terkait

Lengkapi semua UKM ada rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi.

Lengkapi semua UKM ada Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi terhadap akses.

Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada bukti dilakukannya komunikasi

tentang penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
Lengkapi semua UKM ada hasil monitoring.

Lengkapisemua UKM ada bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Lengkapi semua UKM ada rencana tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada evaluasi terhadap tindak lanjut

masalah dan hambatan.
 Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada bukti penyampaian informasi

tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

Lengkapi semua ada dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut.
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas : Cinambo,
Kab./Kota : Bandung,
Tanggal : 27 sampai dengan 29 Nopember 2017.
Surveior : Djemingin Pamungkas SPd.,M.Kes.

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Ada SK Penanggung jawab UKM.

Ada hasil analisis kompetensi.

Belum semua UKM ada rencana peningkatan

kompetensi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.

Belum semua UKM ada kerangka acuan program

orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada SOP pelaksanaan orientasi, belum semua UKM

ada kerangka acuan, formal laporan, prosedur dan hasil
evaluasibukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi).
Belum semua UKM ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi.
 Belum semua UKM ada tujuan, sasaran, tata
nilaimasing- masing UKM Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan komunikasi

tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor, berbentuk notulen dan
dan presensi,

Belum semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Ada bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh

penanggung jawab kepada pelaksana (buku konsultasi)

Ada notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan,

tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan

Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan.

Ada bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan
kegiatan.i

Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor.

Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
 Belum semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Belum semua UKM ada hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM.

Belum semua UKM adada hasil analisis risiko.

Belum semua UKM ada rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko.

Belum semua UKM ada rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Belum semua UKM ada hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

Belum semua UKM ada bukti pelaporan dan tindak

lanjut.

Belum semua tenaga ada SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
masyarakat.

Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan

SMD, dan hasil SMD

Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas.

Belum semua UKM ada bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta.

Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap=

tiap UKM.
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap-
tiap UKM.
Ada RUK dan RPK.

Belum semua UKM ada rerangka acuan kegiatan tiap-

tiap UKM.

Ada Jadwal kegiatan tiap- tiap UKM.

Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat dan sasaran
Ada RPK Puskesmas.

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran.

Belum semua UKM ada hasil monitoring

Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

Ada hasil penyesuaian rencana.

Ada SOP perubahan rencana kegiatan.

Ada dokumentasi hasil monitoring.

Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

Ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

Ada dokumen uraian tugas pelaksana.

Isi dokumen uraian tugas, lengkap dan secara rinci,

Isi dokumen uraian tugas, lengkap, dan secara rinci,

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Ada bukti pendistribusian uraian tugas.

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada

lintas program.

Belum semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas.

Belum semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas.

Belum semua ada bukti rencana tindak lanjut

pelaksanaan uraian tugas.

B elum semua ada bukti tindak lanjut pelaksanaan

uraian tugas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian

tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.

Belum semua ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang.
Belum semua ada uraian tugas yang direvisi.

Belum semua ada ketetapan hasil revisi uraian tugas.

Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-

masing.

Ada uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.

Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.

Ada kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor, berbentuk notulen pertemuan,

Ada SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program, SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi.

Belum semua ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,

dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM (semua
pelayanan/ tindakan masing- masing UKM).

Ada panduan Pengendalian dokumen, Kebijakan

Pengendalian dokumen, SOP. Pengendalian dokumen

Belum semua UKM ada SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal (bukti semua dokumen ekternal).
Ada SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
,Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Belum
semua UKM aasil evaluasi kepatuhan prosdur
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan
ceklist (semua pelayanan/ tindakan masing- masing
UKM).

Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Hasil wawancara belum semua UKM paham terhadap
kebijakan dan prosedur monitoring.

Belum semua UKM ada hasil monitoring.

Belum semua UKM ada hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur monitoring.

Belum ada SK evaluasi kinerja UKM

Ada SOP evaluasi kinerja.

Hasil wawancara semua penanggung- jawab UKM, belum

semuanya memahami,

Ada hasil evaluasi kinerja masing- masing UKM.

Belum semua UKM ada hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring

Belum semua UKM ada hasil monitoring, rencana

tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.

Belum semua UKM ada dokumentasi hasil monitoring

dan tindak lanjut.

Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana,

melalui buku konsultasi dan pertemuan- pertemuan,

Ada bukti pelaksanaan kajian.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Belum semua UKM ada dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja.

Ada hasil penilaian kinerja.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun
Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut, laporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Ada SK hak dan kewajiban sasaran.

Belum semua UKM ada bukti sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.

Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas

Belum semua UKM ada paham terhadap aturan, tata

nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Belum semua UKM ada bukti Pelaksanaan aturan, tata
nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.(observasi)
Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut.
skesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Lengkapi semua UKM ada rencana peningkatan kompetensi.

Lengkapi semua UKM ada kerangka acuan program

orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada SOP pelaksanaan orientasi, lengkapi semua UKM ada

kerangka acuan, formal laporan, prosedur dan hasil
evaluasibukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi.
 Lengkapi semua UKM ada tujuan, sasaran, tata
nilaimasing- masing UKM Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan komunikasi

tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor, berbentuk notulen dan dan
presensi,

Lengkapi semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
 Lengkapi semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.

Lengkapi semua UKM ada hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM.

Lengkapi semua UKM adada hasil analisis risiko.

Lengkapi semua UKM ada rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko.

Lengkapi semua UKM ada rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaporan dan tindak

lanjut.

Lengkapi semua tenaga ada SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Lengkapi semua UKM ada bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

Lengkapi semua UKM ada rerangka acuan kegiatan tiap-

tiap UKM.
Lengkapi semua UKM ada hasil monitoring
Lengkapi semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian
tugas.

Lengkapi semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas.

Lengkapi semua ada bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan

uraian tugas.

Lengkapi semua ada bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian

tugas.

Lengkapi semua ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang.
Lengkapi semua ada uraian tugas yang direvisi.

Lengkapi semua ada ketetapan hasil revisi uraian tugas.

Lengkapi semua ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Lengkapi semua UKM ada SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal
(bukti semua dokumen ekternal).

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Lengkapi semua UKM
aasil evaluasi kepatuhan prosdur pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas dan ceklist (semua pelayanan/
tindakan masing- masing UKM).

Pahami kebijakan dan prosedur terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.

Lengkapi semua UKM ada hasil monitoring.

 Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring.

Penanggung- jawab UKM, Pahami kebijakan dan prosedur

Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program

kegiatan UKM. Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring

Lengkapi semua UKM ada hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.

Lengkapi semua UKM ada dokumentasi hasil monitoring

dan tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja.

Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut, laporan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Lengkapi semua UKM ada bukti sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.

Lengkapi semua UKM ada paham terhadap aturan, tata nilai,

dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Lengkapi semua UKM ada bukti Pelaksanaan aturan, tata

nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
(observasi)
Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas : Cinambo,
Kab./Kota : Bandung,
Tanggal : 27 sampai dengan 29 Nopember 2017.
Surveior : Djemingin Pamungkas SPd.,M.Kes.

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua UKM ada bukti adanya komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, namun

belum sempurna,

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil wawancara dengan semua UKM baru sebagian yang
paham terhadap kebijakan dan tata nilai.

Belum semua UKM ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak

lanjut, masing- masing UKM,

Belum semua UKM ada bukti-bukti inovasi program kegiatan

UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana,
lintas program, lintas sektor.

Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

Ada indikator masing-masing UKM penilaian kinerja dan hasil-

hasilnya.
Belum semua UKM ada bukti komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan.

Belum semua UKM ada bukti rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Belum semua UKM ada bukti pertemuan pembahasan kinerja

dan upaya perbaikan.

Belum semua UKM ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-

hasilnya masing- masing UKM,

Belum semua UKM ada bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan masing- masing UKM.

Belum semua UKM ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan

hasil monitoring.

Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.

Belum semua UKM ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas

program dan lintas sektor.

Ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja, dengan ditunjukan notulen pertemuan dan presensi,

Belum semua ada bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.
Ada SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja., SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
Belum semua ada bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

Belum semua ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke

lintas program dan lintas sektor.ditunjukan dengan notulen dan
presensi,

Belum semua UKM ada rencana kaji banding pelaksanaan

UKM Puskesmas.

Belum semua UKM ada instrumen kaji banding.

Belum semua ada laporan pelaksanaan kaji banding.

Belum semua UKM ada rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.

Belum semua UKM ada laporan pelaksanaan perbaikan.

Belum semua UKM ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Belum semua ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

kegiatan kaji banding.
).

REKOMENDASI
Lengkapi semua UKM ada bukti adanya komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).

Perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja,

Pahami terhadap kebijakan dan tata nilai.

Belum semua UKM ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak

lanjut, masing- masing UKM,

Lengkapi semua UKM ada bukti-bukti inovasi program kegiatan

UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana,
lintas program, lintas sektor.
Lengkapi semua UKM ada bukti komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan.

Lengkapi semua UKM ada bukti rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Lengkapilah semua Bukti pertemuan pembahasan dan

pelaksanaan perbaikan kinerja.

Lengkapi semua UKM ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-

hasilnya masing- masing UKM,

Lengkapi semua UKM ada bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan masing- masing UKM.

Lengkapi semua UKM ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan

hasil monitoring.

Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.

Lengkapi semua UKM ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas

program dan lintas sektor.

Lengkapi semua ada bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.
Lengkapi semua ada bukti dokumentasi kegiatan perbaikan
kinerja.
Lengkapi semua ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
ke lintas program dan lintas sektor.ditunjukan dengan notulen dan
presensi,

Lengkapi semua UKM ada rencana kaji banding pelaksanaan

UKM Puskesmas.

Lengkapi semua UKM ada instrumen kaji banding.

Lengkapi semua ada laporan pelaksanaan kaji banding.

Lengkapi semua UKM ada rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.

Lengkapi semua UKM ada laporan pelaksanaan perbaikan.

Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Lengkapi semua ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

kegiatan kaji banding.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Cinambo
Kab./Kota : Kota Bandung
Tanggal : 27 - 29 November 2017
Surveior : dr. H. Heri Suherlan SH.MM. MH.kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SOP pendaftaran sudah tersedia
Tersedia bagan alur pendaftaran
PROSES Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur sudah sesuai
dengn SOP pendaftaran
PROSES Pemahaman alur pendaftaran sesuai dengan SOP alur
pendaftaran,ada petunjuk layanan klinis
PROSES Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain telah
sesuai dengan SOP dibuktikan dengan tersedianya kotak saran
atau pengaduan,kotak kepuasan pasien namun petugas belum
paham bagaimana cara mengevaluasi dan membuat rencana
tindak lanjutnya

Tidak ditemukan tindak lanjut hasil dari survei

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Media informasi di tempat pendaftaran sudah ada

Proses pemberian informasi sudah ada di tempat pendaftaran

namun hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran tidak ditemukan

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran sesuai dengan

SOP nya

Proses pemberian informasi/ tanggapan sudah dilakukan sesuai

sop namun belum didokumentasikan

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran tentang

fasilitas rujukan sudah ada
Ada MOU dengan tempat rujukan
PROSES Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien
dibuktikan dengan brosur Informasi hak dan kewajiban pasien
namun tidak dibagikan kepada setiap pasien/kel pasien

Petugas pendaftaran belum optimal dalam memperhatikan hak

dan kewajiban pasien selama proses pendaftaran

Dalam pelaksanaan penyampaian informasi hak dan kewajiban

pasien petugas pendaftaran telah menyampaikan sesuai dengan
SOP

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian

terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti belum sesuai dengan kriteria

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran belum sesuai kriteria

Proses pendaftaran pasien sesuai dengan kriteria SOP pendaftaran

Proses pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar unit

termasuk transfer pasien telah sesuai dengan SOP nya

Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban

pasien/keluarga telah dibuktikan dengan sosialisasi hak dan
kewajiban pasien baik kepada pasien berupa brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

Tahapan prosedur pelayanan klinis sudah dipahami oleh petugas

Proses Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis alur

pelayanan pasien dipahami oleh pasien/keluarga pasien

tersedia Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Sudah ada MOU dengan beberapa Rumah Sakit

Proses identifikasi hambatan belum dilakukan

Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan belum ada bukti

tindak lanjutnya

Sudah dilakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan namun tidak didokumentasikan

SOP pengkajian awal klinis

Dalam melaksanakan kajian awal medis dan kajian awal

keperawatan dilakukan oleh tenaga yang kompeten

PROSES Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian

asuhan telah sesuai dengan SOP

Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu dibuktikan dengan SOP

pelayanan medis

PROSES Pelaksanaan identifikasi informasi yang dibutuhkan dalam

pengkajian dan yang harus dicatat dalam Rekam medis belum
lengkap
Kajian medis , kajian keperawatan ,kajian lain belum dicatat
lengkap dalam rekam medis

PROSES Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi

kajian kepada petugas/unit terkait menjamin perolehan dan
manfaat informasi belum tepat waktu

Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat sesuai dengan SOP

Triase

Petugas gawat darurat telah dilatih PPGD sesuai dengan kriteria

namun kurang bisa mengimplementasikan hasil pelatihannya

Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan

pasien berdasarkan triase sesuai SOP
Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk dan komunikasi ke
fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan sesuai dengan SOP
rujukan

Proses pelaksanaan kajian sudah dilakukan oleh tenaga yang

frofesional dan kompeten sesuai Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
Belum
klinis. dibentuk tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian bila ada kasus yang harus ditangani secara
tim.

Apabila dalam pelayanan klinis yang berkompeten berhalangan

hadir petugas yang berwenang membuat pendelegasian secara
tertulis

Persyaratan bagi petugas yang mendapat pendelegasian telah

memenuhi syarat dengan bukti sertifikat pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris

peralatan klinis di Puskesmas
PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal
DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi

sesuai dengan SOP. DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan
sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim sudah ada

Semua petugas memahami tentang kebijakan dan prosedur

penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

Tidak dilakukan rencana tindak lanjut kesesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut tidak ditemukan

Proses penyusunan rencana layanan tidak melibatkan pasien

Penyusunan rencana layanan utuk stiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai tidak ditemukan

PROSES Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan

dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis,psikologis,sosial,spiritual dan tata nilai budaya pasien tidak
ada

Tidak disediakan pilihan tertulis bagi pasien/keluarga pasien untuk

memilih tenaga/profesi kesehatan.
Tersedia SOP layanan terpadu (Layanan Paripurna untuk hasil yang
memuaskan)

Tersedia SPO layanan terpadu namun tidak menemukan rencana

petugas menyusun layanan dengan tahapan waktu yang jelas

Tersedia SPO layanan terpadu namun tidak menemukan rencana

petugas mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia

Tersedia SPO penyusunan layanan terpadu namun pelaksanaan

identifikasi

belum menemukan dokumentasi mengenai informasi efek

samping dan risiko pengobatan kepada pasien/kel pasien

Rekam medis tersedia namun rencana layanan diisi tidak sesuai

pada tempatnya /tidak sesuai kriteria
SOP pendidikan/penyuluhan pasien tersedia namun pelaksanaan
penyuluhan tidak didokumentasikan pada rekam medis

Tersedia SPO informed consent ,pasien/kel.pasien menerima

informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko
sebelum dilakukan tindakan medis

Tersedia Form informed consent

Tersedia SOP informed consent

Tersedia Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada

rekam medis
Tersedia SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut namun belum menemukan hasil evaluasi dan tindak lanjut
nya

Tersedia SOP rujukan

Tersedia SOP rujukan , proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

Tersedia SOP persiapan pasien rujukan , pelaksanaan persiapan

pasien rujukan sesuai dengan kriteria
Tersedia SOP rujukan , ada Komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan

Tersedia SOP rujukan , pemberian informasi tentang rujukan pada

pasien mudah dipahami oleh pasien/kel.pasien

Tersedia SOP rujukan ,pelaksanaan pemberian informasi mencakup

alasan kenapa harus dirujuk,ke sarana mana dirujuk sesuai pilihan
pasien/kel pasien dan kapan harus dirujuk.

Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan dalam

bentuk MOU

Tersedia SOP rujukan resume klinis pasien yang dirujuk

Isi resume klinis memuat kondisi pasien

Dalam resume pasien memuat prosedur dan tindakan -tindakan
lain yang telah dilakukan
Dalam resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut

tersedia SOP rujukan namun monitoring pasien selama proses

rujukan tidak selalu dimonitor oleh staf yang kompeten

Tidak semua petugas yang melakukan monitoring sesuai dengan

kondisi pasien

SOP pelayanan klinis teesedia

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan telah sesuai

dengan Pedoman dan Prosedur yang berlaku

Proses pelaksanaan layanan telah sesuai dengan Pedoman dan

Prosedur yang berlaku
Proses pelaksanaan layanan telah sesuai dengan Rencana Layanan

Layanan yang telah diberikan didokumentasikan namun

pengisiannya tidak lengkap
Dalam Rekam medis tidak didapatkan perubahan rencana layanan
yang berdasarkan perkembangan pasien
tidak ada pencatatan perubahan dalam rekam medis

sebelum melaksanakan tindakan dilakukan informed consent

terhadap pasien/kel.pasien

Tidak ada dokumentasi identifikasi bagi kasus-kasus gawat darurat

dan/atau resiko tinggi

Tersedia Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat

Tersedia Kebijakan dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi

Ada kerjasama /MOU dengan 4 sarana rumah sakit

Tersedia SOP kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi

nosokomial namun tidak sesuai dengan pelaksanaannya.

Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena

Pencatatan pembrian obat,cairan intravena dicatat dalam rekam

medis dicatat sesuai kebijakan dan prosedur

Tidak semua pemantauan dan penilaian layanan klinis memakai

indikator
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif dan kualitatif tidak dapat dibuktikan

Belum menemukan data hasil monitoring dan evaluasi untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis

Tidak menemukan analisa terhadap indikator yang dikumpulkan

Tidak menemukan data tindak lanjut terhadap hasil analisis

indikator yang dikumpulkan

tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan, kotak kepuasan

pasien dan kotak pengaduan pasien

tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan, kotak kepuasan

pasien dan kotak pengaduan pasien
Belum menemukan hasil identifikasi keluhan,analisis dan tindak
lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
tidak ditemukan

Tesedianya SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan
PROSES Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
dibuktikan dengan koordinasi dan informasi melalui rujukan
internal
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN SK
Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan namun pada waktu pelaksanaan
tidak diinformasikan kepada pasien/kel.pasien

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi

keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
pasien tidak diinformasikan

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab

berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan tidak diberitahukan kpd pasien/kel.pasien

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan tidak diberitahukan kepada
pasien/kel.pasien

Tersedia kebijakan tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan

di Puskesmas.
Tersedia SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi

Tersedia kebijakan dan prosedur yang jelas untuk memandu

pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

Petugas melaksanakan PROSES Monitoring pasien selama

pemberian anestesi lokal dan sedasi selama pemberian anestesi

Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik

pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis belum
ditemukan

Dilakukan pencacatan kajian dalam rekam medis sebelum dokter

atau dokter gigi melakukan tindakan pembedahan sebelum
dilaukan pembedahan.
 Penyusunan rencana asuhan pembedahan sesuai dengan SOP
tindakan pembedahan

Sebelum melakukan pembedahan minor dokter dan dokter gigi

memberitahukan dulu resiko,manfaat ,komplikasi potensial dan
alternatifkepada pasien/kel.pasien

Sebelum melakukan tindakan petugas mendapat persetujuan dari

pasien/kel.pasien

Proses pembedahan sesuai SOP

laporan operasi yang telah dilaksanakan dalam rekam medis

belum sesuai dengan kriteria
SOP tindakan pembedahan tersedia.monitoring status fisiologi
pasien dimonitor terus selama dan segera setelah pembedahan
namun hasil monitoringnya belum ditemukan dalam Rekam Medis

Tersedia SPO pendidikan/penyuluhan pasien namun catatan

pendidikan/ penyuluhan pada rekam medis masih banyak yang
kosong

Tersedia Pedoman/panduan Materi pendidikan/ penyuluhan pada

pasien, namun tidak ditemukan bukti pelaksanaannya dalam
rekam medis

Tersedia Panduan penyuluhan pada pasien namun belum

digunakan secara optimal

hasil Evaluasi Penilaian efektivitas penyampaian informasi/edukasi

pada pasien belum ditemukan

Rawat jalan
Rawat jalan

Rawat jalan

Rawat jalan

Rawat jalan

Rawat jalan

Rawat jalan

Rawat jalan

PROSES Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

DIBUKTIKAN DENGAN SOP asuhan gizi
PROSES Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko nutrisi DIBUKTIKAN DENGAN SOP asuhan gizi

Rawat jalan

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam

medis

PROSES Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien

PROSES Penanggung jawab pemulangan pasien DIBUKTIKAN

DENGAN SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
PROSES Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai
dengan kriteria DIBUKTIKAN DENGAN Kriteria pemulangan pasien
dan tindak lanjut

PROSES Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

sarana rujukan yang merujuk balik DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP alternatif

penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

PROSES Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada

saat pemulangan atau rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP
pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan

Belum menemukan dokumentasi bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/kel.pasien

Tersedia SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi

namun bukti evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan secara
periodik

Belum menemukan bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan

dan pilihan pasien dalam memilih keinginan pasien yang
menyangkut rujukan

Belum menemukan bukti informasi tentang pilihan rujukan

pasien/kel pasien mau dirujuk sesuai dengan keinginannya.

PROSES Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan DIBUKTIKAN

DENGAN SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk

Telah dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien

sesuai dengan kriteria
sien (LKPP).

REKOMENDASI

Membuat methode cara untuk mengetahui bagaimana pelanggan puas

terhadap proses pendaftaran

membuat rencana tindak lanjut hasil dari evaluasi survai

Pemberian informasi pendaftaran harus dilakukan evaluasi sesuai

dengan kebutuhan semua pihak

semua tanggapan dari petugas bagi yang membutuhkan informasi harus

ada dokumentasinya
Seriap pasien diberikan brosur hak dan kewajiban pasien

Petugas pendaftaran harus optimal dalam memperhatikan hak dan

kewajiban pasien selama proses pendaftaran

Petugas pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan

memperhatikan hak-hak pasien /keluarga pasien

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran harus sesuai dengan kriteria

Membuat identifikasi hambatan yang sering terjadi

membuat prosedur sebagai upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan

upaya tindak lanjut harus didokumentasikan

Semua identifikasi informasi harus ada catatannya dalam rekam

medis
Semua informasi kajian medis harus dicatat lengkap dalam rekam
medis

koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain harus dilakukan

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu

Petugas IGD yang sudah dilatih harus bisa mengimplementasikan hasil dari
pelatihannya

Membentuk tim keehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan

kajian jika diperlukan penanganan secara tim
Llakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

Llakukan rencana tindak lanjut kesesuaian antara rencana layanan dengan

kebijakan dan prosedur

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan harus melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan

menyusun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai

Menyusunan rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Disediakan pilihan bagi pasien /keluarga pasien untuk memilih

tenaga/profesi kesehatan
Membuat rencana layanan yang disusun dengan tahapan waktu yang
jelas

Membuat rencana layanan yang disusun dengan mempertimbangkan

efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

Mempertimbangkan risiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak

awal dalam menyusun rencana layanan

Informasi efek samping dan resiko pengobatan diinformasikan kepada

pasien

Rencana layanan harus didokumentasikan sesuai dengan kriteria

Rekam medis diisi sesuai kriteria

Evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan informed consent

harus dilaksanakan
Semua pasien yang dirujuk diupayakan harus selalu dimonitor oleh
staf yang berkompeten

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai harus dengan

kondisi pasien.
Pendokumentasian dalam rekam medis penulisannya harus dilengkapi

Membuat perubahan rencana layanan berdasarkan perkembngan pasien

dan di tulis dalam rekam medis
Membuat perubahan rencana layanan berdasarkan perkembngan pasien
dan dicatat dalam rekam medis

Lakukan selalu identifikasi bagi kasus-kasus gawat darurat dan/atau

berisiko tinggi

Pelaksanaan pencegahan penyakit nosokomial harus sesuai dengan

standart dan kriteria

Harus ada indilator klinis yang digunakan untuk memantau dan evaluasi
layanan klinis
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif harus dapat dibuktikan

Membuat dokumentasi data hasil monitoring dan evaluasi untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

Membuat analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

Membuat tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk

perbaikan layanan klinis

Membuat data hasil identifikasi,analisis dan tindak lanjutnya

Membuat dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga pasien.
Petugas pemberi pelayanan harus memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan harus menginformasikan kepada pasien

dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

Petugas memberitahukan keengan keputusan pada pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusannya

Petugas pemberi pelayanan harus memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Setiap laporan operasi harus ditulis dalam rekam medis

Hasil monitoring status fisiologi pasien dicatat dalam rekam medis

melakukan pencatatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada rekam

medis dan harus dicatat pada kolom yang sesuai

melakukan pencatatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan sebagai

dokumen pada rekam medis

Gunakan media penyululuhan seoptimal mungkin

Melakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Membuat dokumentasi bahwa informasi yang disampaikan dipahami olrh
pasien/kel.pasien

Evaluasi pelaksanaan penyampaian informasi harus dibuat secara periodik

Membuat dokumentasi identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien

sesuai dengan kriteria.

Membuat dokumentasi mengenai bukti informasi tentang pilihan rujukan

pasien
 LANGKAH PERBAIKAN

Membuat survey kepuasan pelanggan dengan metode koin kepuasan

pelanggan

Membuat pertemuan yang membahas tentang tindak lanjut dari survey

kepuasan pelanggan dan membuat dokumentasi dari hasil pertemuan
tersebut

Membuat kuesioner mengenai kepuasan pelanggan

Membuat logbook yang berisikan hal-hal apa saja yang ditanyakan oleh
pasien kepada petugas
Membuat leaflet mengenai hak dan kewajiban pasien dan disimpan di
meja pendaftaran

Membuat media informasi berupa tayangan televisi mengenai hak dan

kewajiban pasien di ruang tunggu pasien

Petugas pendaftaran sudah sesuai kompetensinya yaitu DIII Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan

Petugas pendaftaran sudah sesuai kompetensinya yaitu DIII Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan
Membuat identifikasi hambatan yang sering terjadi, contohnya
hambatan mengenai pasien disabilitas, pasien usia lanjut, dll

Membuat SOP tentang prosedur pelayanan pasien khusus disabilitas,

pasien lanjut usia, dll

Mendokumentasikan upaya tindak lanjut dari hambatan yang sering

terjadi
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

menyusun SOP mengenai rencana layanan

menyusun SOP mengenai rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual da
 METODE PERBAIKAN

Koin kepuasan pelanggan

Staff meeting

Kuesioner

Membuat logbook
Membuat leaflet mengenai hak dan kewajiban pasien

Membuat media informasi berupa tayangan televisi mengenai hak dan

kewajiban pasien di ruang tunggu pasien

Petugas pendaftaran sudah sesuai kompetensinya yaitu DIII Rekam Medis

dan Informasi Kesehatan

Petugas pendaftaran sudah sesuai kompetensinya yaitu DIII Rekam Medis

dan Informasi Kesehatan
Identifikasi hambatan yang sering terjadi

Membuat SOP tentang prosedur pelayanan pasien khusus disabilitas,

pasien lanjut usia, dll

Mendokumentasikan upaya tindak lanjut dari hambatan yang sering terjadi

 penulisan keterlibatan pasien didalam rekam medis

sosialisasi SOP rencana layanan pada semua petugas kesehatan

timbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
 INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PELAKSANAAN

Puas atau Tidak Puas (beserta alasannya) supaya dapat 2019

ditindaklanjuti

2019

Puas atau Tidak Puas 2019

Tanggal, Nama Pasien, Pertanyaan yang diajukan, Paraf Pasien 2019

Hak dan Kewajiban Pasien 2019

Hak dan Kewajiban Pasien 2019

DIII RMIK 2018

DIII RMIK 2018

2019

2019

2019
pasien membubuhi tandatangannya di rekam medis pasien 2019

menjalankan SOP dan melakukan monev 2019

 PENANGGUNG JAWAB

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ Pendaftaran dan Rekam Medis

pemeriksa disetiap poli

Tim UKP dan petugas kesehatan

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas : Cinambo
Kab./Kota : Kota Bandung
Tanggal : 27 - 29 November 2017
Surveior : dr. H. Heri Suherlan SH.MM. MH.kes

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium ,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium

Tersedia Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan,

pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten Pola
ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan

Pemenuhan persyaratan kompetensi dibuktikan dengan

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium

Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dibuktikan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen namun belum sesuai dengan kriteria

Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium namun

pelaksanaannya belum sesuai dengan prosedur
Tersedia SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
namun pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
tidak berkala

Tersedia SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,

hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi namun belum
sesuai dengan kriteria
Tersedia kebijakan dan SOP pelayanan diluar jam kerja

Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja namun

APD yang ada di laboratorium belum sesuai dengan kriteria

Tersedia SOP penggunaaan alat pelindung diri, SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri namun
pelaksanaannya tidak sesuai dengan kriteria

Teredia SOP pengolahan bahan berbahaya dan beracun,SOP

pengolahan limbah hasil pemeriksaan laboratorium namun
belum ada evaluasi untuk bahan berbahaya dan beracun

Tersedia SOP pengelolaan reagen di laboratorium

Teredia SOP pengelolaan limbah namun pelaksanaannya

masih belum sesuai dengan kriteria

Tersedia SK Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil laboratorium dan

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
yang urgent/gawat darurat diukur Tidak menemukan standart
ketepatan waktu melaporkan hasil pemriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur

Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium masih belum sesuai dengan standar
Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis dan rekam medis namun tidak menemukan metode
kolaboratif

Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis namun belum menemukan penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes

Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis didokumentasikan pada rekam medis namun
pelaksanaan prosedur belum sesuai dengan kriteria

Belum ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis pada

rekam medis
Tersedia SOP Monitoring ,hasil monitoring,tindak lanjut
monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis belum terdokumentasi ,belum
menemukan dokumentasi dari hasil rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

Tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia namun belum sesuai dengan kriteria

Tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak

tersedia ada batas buffer stock untuk melakukan order namun
proses solusi untuk menjamin ketersediaan reagen yang sudah
habis belum jelas

Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia namun

cara penyimpanannya belum sesuai dengan kriteria

tersedia panduan tertulis untuk evaluasi reagensia .

Tersedia SOP pelabelan reagensia namun reagen belum diberi

kode warna mana yang toksik,berbahaya dll.

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dari

laboratorium luar

Tersedia SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi

dan tindak lanjut namun belum menemukan evaluasi terhadap
rentang nilai

Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

Tersedia SOP kalibrasi dan validasi instrumen namun belum

menemukan dokumentasinya

terdapat dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi

namun di ruangan ditemukan tensimeter lama yang belum
dikalibrasi

Terapat SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan

Terdapat SK tentang PME namun hasil PME belum ditemukan

Terdapat SOP rujukan laboratorium

Terdapat SOP PMI dan PME namun belum mendapatkan bukti

pelaksanaan PMI dan PME

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium belum dibuat
Tersedia panduan program keselamatan pasien namun
kerangka acuan program keselamatan pasien tidak ditemukan

Tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden, namun belum menemukan laporan kegiatan program
keselamatan laporan.

Tersedia SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya

Teredia SOP penerapan manajemen risiko laboratorium,

namun belum menemukan bukti pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

Tersedia SOP orientasi dan praktik keselamatan/keamanan

kerja, namun bukti pelaksanaan program orientasi tidak
ditemukan

Tersedia SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,

bahan berbahaya, peralatan baru, namun bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan tidak ditemukan

Terdapat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat

Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat

Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat

Terdapat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat

Tersedia SK tentang pelayanan obat 24 jam

Tersedia Formularium obat (Fornas )

Tersedia SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Belum menemukan dokumen evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep
Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat

Tersedia SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat tapi belum ada petugas
mendapat pelatihan khusus

Tersedia SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat

Tersedianya SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, namun dalam Kartu
stok/kendali dan kemasan obat masih belum diberi kode
kapan obat akan kadaluwarsanya.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota telah melaksanakan

pengawasan terhadap pengelolaan dan penggunaan obat
namun tidak menemukan Bukti pelaksanaan pengawasan dari
dinas kesehatan secara teratur

Tersedia SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

Puskesmas bukan rawat inap

Tersedia SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika
Tempat penyimpanan obat belum sesuai dengan kriteria

Tersdia SOP penyimpanan obat namun tempat penyimpanan

obat psikotropika dan narkoba belum sesuai dengan
persyaratan

Tersedia SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat namun

pemberian informasi kepada pasien/kel.pasien masih belum
lengkap

Petugas tidak memberikan informasi dan penjelasan tentang

efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan dari obat
yang diberikan terhadap pasien

Petugas tidak memberikan petunjuk bagaimana penyimpanan

obat di rumah

Tersedia SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Tersedia SOP tentang penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Tersedia SOP pelaporan efek samping obat namun tidak

menemukan pelaporan efek samping obat
Pendokumentasian efek samping obat tidak tercatat dalam
rekam medis
Tersedia SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,

Tersedia SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD namun
kejadian efek samping obat dan KTD belum ditindak lanjuti
dan didokumentasikan
Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum

ditemukan

Tersedia SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Laporan dan bukti perbaikan tidak ditemukan

Tersedia SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

pelayanan namun obat-obat emergensi yang tersedia belum
sesuai dengan kriteria ( Kit Emergensi )

Tersedia SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

namun tidak sesuai dengan kriteria

Terdapat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja. Namun hasil monitoring dan tindak lanjut tidak
ditemukan

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tidak tersedia Radiologi

Tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi dan

terminologi yang digunakan

Terdapat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi di Puskesmas berdasarkan 10 besar penyakit
Pembakuan singkatan yang digunakan belum sesuai dengan
standar nasional atau lokal

Tersedia SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Pelaksanaan akses petugas rekam medis terhadap informasi

yang dibutuhkan dilaksanakan belum sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab

Pelaksanaan akses petugas rekam medis terhadap informasi

dilaksanakan belum sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Kepala puskesmas sebagai penanggung jawab telah

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi pemberian hak akses namun belum sesuai dengan
kriteria

Tersedia SK pelayanan Rekam medis dan metode identifikasi

yang baku

Tersedia SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

dokumentasi rekam medis

Tersedia SK dan SOP penyimpanan rekam medis

Tersedia SK tentang isi rekam medis namun pada

pelaksanaannya rekam medis belum diisi lengkap

Tidak ditemukan bukti pelaksanaan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
 Tersedia SOP kerahasiaan rekam medis

Tersedia SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal

pelaksanaan, bukti pelaksanaan namun tidak ditemukan
jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

Tersedia SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,

air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut

Tersedia SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

Tersedia SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

yang dilakukan belum sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan belum di tindak lanjuti

Tersedia SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya

Tersedia SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya

Tersedia SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan bahan berbahaya, namun belum
menemukan bukti pemantauan, dan tindak lanjutnya

Tersedia SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya namun bukti
pemantauan, dan tindak lanjut belum ditemukan
 Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

Belum menemukan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

Belum dibuat Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Belum menemukan bukti pelaksanaan program , evaluasi dan

tindak lanjut

Tersedia SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat

yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya namun pada pelaksanaannya tidak sesuai
dengan kriteria contoh masih didapatkan alat yang digunakan
untuk proses tindakan tidak steril

Tersedia SOP sterilisasi

Tersedia SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
namun bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan
belum di
Belum tindak lanjuti
menemukan sesuai
bukti dengan standar
dokumentasi dan kriteria
bantuan
peralatan,persyaratan-persyaratan fisik,teknis,maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi

Ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi namn masih ada alat kesehatan yang sudah lama
tidak dikalibrasi
Tersedia SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan namun
pelaksanaannya belum sesuai dengan kriteria

tersedia Dokumentasi hasil pemantauan

Tersedia SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

namun masih ada alat yang rusak belum diperbaiki dibiarkan
begitu saja

tidak menemukan Pola penghitugan kebutuhan tenaga klinis

dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi

Tesedia SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan namun belum menemukan cara untuk menilai
kualifikasi dan kompetensi

Tersedia SOP kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

namun belum membentuk tim kredensial
Tesedia SOP peningkatan kompetensi namun pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan kompetensi dan bukti
pelaksanaan tidak ditemukan

Tersedia SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan

klinis, namun pelaksanaan proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut tidak ditemukan

pelaksanaan analisis ,evaluasi belum dilakukan tindak lanjut

Tersedia SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan

klinis . Petugas layanan klinis berperan aktif dalam
meningkatan mutu klinis

Tidak ditemukan bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan

belum menemukan dukungan tertulis dari manajemen bagi

tenaga kesehatan untuk memanfatkan peluang mengikuti
pendidikan dan pelatihan
TERSEDIA SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan namun belum dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja

Tersedia dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis diuraikan dengan jelas

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

Belum terbentuk tim kredensial untuk menilai kompentensi

petugas yang diberi kewenangan khusus

Belum menemukan bukti Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

uraian tugas dan wewenang petugas
linis (MPLK).

REKOMENDASI

Tersedia Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen sesuai dengan
kriteria

pelaksanaannya harus sesuai kriteria

dalam melakukan pemantauan pelaksanaannya harus dilakukan secara

berkala

Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kriteria
Kelengkapan APD harus tersedia di laboratorium

Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

Membuat evaluasi pengolahan bahan berbahaya dan beracun

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis sesuai prosedur

Buat standart ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang

urgen/gawat darurat diukur.

Buat standart kerangka ketepatan waktu Hasil laboratorium guna

memenuhi kebutuhan pasien
Lakukan Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
membuat Prosedur penetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

Buat Prosedur penetapan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Buat Prosedur penetapan apa yang dicatat di dalam rekam medis

pasien
Membuat dokumentasi hasil monitoring, tindak lanjut monitoring
dan didokumentasikan

Tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia sesuai dengan kriteria

Ada solusi yang jelas bagaimana proses penyediaan reagen yang sudah
habis

Penyimpanan reagen harus sesuai dengan kriteria dimana menyimpan

reagen yang toksik,berbahaya dll.

Semua reagen harus diberi label dan diberi code

Rentang nilai harus dievaluasi dan direvisi secara berkala

tersedia dokumentasi kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat

waktu dan leh pihak yang kompeten sesuai dengan prosedur

Belum menemukan bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau

validasi, dan masih berlaku

Dilakukan PME terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang

kompeten

Membuat dokumentasi pemantapan mutu internal dan pemantapan

mutu external

Membuat program keselamatan/keamanan laboratorium

Membuat kerangka acuan program keselamatan pasien

Membuat laporan program keselamatan dan pelaporan insiden sesuai

dengan kriteria

Lalakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan

di laboratorium

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja

Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur

baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Membuat evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.

Membuat rencana peltihan khusus bagi petugas yang diberi

kewenamgan dalam penyediaan obat yang tidak dapat
dipenuhinpersyaratan.

Semua kemasan obat diberi code kapan kadaluwarsanya

Setiap melaksanakan pengawasan harus ada dokumentasinya

Tempat penyimpanan obat harus sesuai dengan persyaratan dan sesuai
kriteria

Penyimpanan dilakukan harus sesuai dengan persyaratan

Pemberian informasi penggunaan obat harus diampaikan

Petugas menginformasikan efek samping obat dan efek yang tidak

diharapkan

Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

Membuat Pelaporan efek samping obat

Efek samping obat harus didokumentasikan dalam rekam medis

Kejadian efek samping obat dan KTD harus ditindaklanjuti dan

didokumentasikan
Membuat laporan Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan
tepat waktu menggunakan prosedur baku

Melaksanakan Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.

Obat-obat emergensi di UGD harus sesuai dengan kriteria ( Kit Emergensi

)

Penyimpanan obat-obat emergensi harus disimpan di tempat yang

aman, terjaga sesuai dengan kriteria

Hasil monitoring ada catatannya dan dilakukan tindak lanjut

 Pembakuan singkatan yang digunakan harus sesuai dengan standar
nasional atau lokal

Petugas yang memberikan informasi yang dibutuhkan

dilaksanakan harus sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Pelaksanaan akses petugas rekam medis terhadap informasi

dilaksanakan harus sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Kepala puskesmas sebagai penanggung jawab mempertimbangkan

tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi pemberian hak akses
sesuai dengan kriteria

Rekam medis diisi lengkap sesuai kriterianya

Melaksanakan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus dipantau secara rutin.

Dokumentasi pelatihan penggumnaan apar jika terjadi kebakaran belum

ditemukan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan

harus sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Setelah dilakukan pemantauan, evaluasi harus ada tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya

Setelah dilakukan pemantauan, evaluasi harus ada tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Membuat rencana program sesuai dengan kriteria

Tersedia petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan

pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Membuat Program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

harus mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Melaksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.

Selalu menggunakan alat-alat yang steril dalam setiap melaksanakan

tindakan sesuai dengan kriteria, alat yang sudah disterilkan diberi segel
untuk menjamin kesterilan alat dan mencegah tidak terjadinya infeksi
nosokomial

Pelaksanaan pemantauan belum dilaksanakan secara berkala dan belum

di tindaklanjuti sesuai dengan standar dan kriteria

Membuat bukti dokumentasi bantuan peralatan,persyaratan-

persyaratan fisik,teknis,maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Semua alat kesehatan harus dikalibrasi secara teratur

Pelaksanaan kontrol peralatan ,testing dan perawatan belum
dilakukan secara rutin

Lakukan perbaikan alat-alat yang rusak dan buat berita acaranya

Harus mempunyai pola penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.

harus Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

Kepala puskesmas membentuk tim kredensial untuk penilaian dan

evaluasi kompetensi tenaga klinis

Membuat pemetaan,rencana penigkatan kompetensi yang

didokumentasikan

Harus diilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis secara berkala

hasil analisis dan evaluasi harus ditindaklanjuti

Peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan di

informasikan

Manajemen puskesmas menginformasikan peluang untuk mengikuti

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
Membuat evaluasi setelah selesai pelatihan

Diberikan pendelegasian terhadap petugas yang kompeten

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan

kewenangan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas : Cinambo
Kab./Kota : Kota Bandung
Tanggal : 27 - 29 November 2017
Surveior : dr. H. Heri Suherlan SH.MM. MH.kes

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Tersedia indikator dan standar mutu klinis namun belum

menemukan hasil monitoring dan evaluasinya

Tersedia Hasil pengumpulan data namun belum didapatkan

bukti analisis pelaporan berkala indikator mutu klinis

belum mendapatkan bukti evaluasi, bukti analisis, bukti

tindak lanjut

ditemukan Dokumentasi Pelaksanaan identifikasi dan

pelaporan KTD, KTC,KPC, KNC namun belum sesuai dengan
kriteria

Tersedia SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.dan

risiko dalam layanan klinis

Dokumen catatan terjadinya KTD,KTC,KPC,KNC dan risiko

dalam pelayanan klinis belum ditemukan.
Tersedia SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus) namun dalam
pelaksanaannya belum ada bukti didokumenkan.

Belum menemukan bukti analisis dan upaya meminimalkan

risiko
Belum menemukan bukti analisis risiko adanya KTD,KTC,KPC
dan KNC
 Belum menemukan pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
dan rekan mutu klinis dan bukti pelaksanaan evaluasi dan
perbaikan perilaku layanan klinis

Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan belum sesuai dengan kritera

Tersedia SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan

indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
namun idikator khusus perilaku belum ditemukan

Tersedia Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya

Belum menemukan dokumen kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum menemukan Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa

saja yang terlibat namun Bukti penetapan pelayanan
prioritas ,kriteria,proses identifikasi siapa saja yang terlibat
untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas belum
ditemukan

Tersedia bukti dokumentasi Penggalangan komitmen dan

sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien secara
periodik

Dari hasil wawancara Tenaga klinis dan manajemen belum

semua memahami tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Belum menemukan SK kebijakan kepala puskesmas tentang

penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki bersama
tenaga klinis
 Belum menemukan dokumentasi Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
Belum menemukan dokumen pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

Belum menemukan bukti Evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan peningkatan mutu layanan klinis

Tersedia SK tentang standar dan SOP layanan klinis, namun

belum berdasarkan atas priorits fungsi da proses pelayanan

Tersedia SOP pelayanan klinis namun belum menunjukkan

adanya acuan referensi yang jelas
Belum menemukan dokumen yang menjadi acuan yang jelas

Tersedianya SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Trsedianya SOP layanan klinis di Puskesmas namun belum

sesuai dengan kriteria

Tersedia SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien ada

Tersedia bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi amun belum sesuai dengan pokok pikiran

pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien belum

sesuai dengan dengan pokok pikiran , bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis belum
ditemukan
Tersedia penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien namun belum
sesuai dengan kriteria

ada target pencapaian mutu klinis yang di Puskesmas

berdasarkan berbagai pertimbangan namun masih ada yang
irasional

Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan

target pencapaian mutu klinis

pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien belum dikumpulkan secara periodik

Tersedia dokumentasi data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Belum menemukan bukti analisis, penyusunan strategi dan

rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Tersdia SK semua pihak yang terlibat dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
Tersdia SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien namun belum berfungsi dengan baik

Tersedia Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim namun masih tumpang tindih
Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien namun belum menemukan
sesuai dengan rencana kerja yang telah disusun

Belum menemukan laporan hasil monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Belum menemukan analisis dan pembahsan berkala hasil
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum menemukan dokumen Pelaksanaan analisis penyebab

masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien namun belum disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya

Tersedia SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk

pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

Tersedia SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
Belum menemukan bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Belum menemukan bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum menemukan Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Belum menemukan bukti tindak lanjut untuk perubahan

prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Belum membuat Dokumentasi keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tersedia SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum menemukan dokumen/laporan hasil Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Belum menemukan hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Belum menemukan pelaporan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dikirim ke Dinas
Kesehatan .
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

lakukan monitoring dan evaluasi terhadap indikator dan standar mutu

klinis

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator

mutu klinis sesuai dengan kriteria

membuat dokumentasi sebagai bukti telah dilaksanakan monitoring,evaluasi

dan tindak lanjut

Membuat dokumentasi identifiksi dan dokumen terhadap KTD,KTC,KPC,KNC

yang sesuai dengan kriteria

membuat Dokumen catatan terjadinya KTD,KTC,KPC,KNC dan risiko dalam

pelayanan klinis
risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis harus diidentifikasi
dianalisis dan ditindaklanjuti dan didokumentasikan

membuat analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko

Membuat perencanaan program PMKP ,dilaksanakan,dianalisis,dievaluasi

dan ditindaklanjuti
melakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinisyang
berkelanjutan sesuai pedomanoleh tenaga klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berlanjut sesuai pedoman.

Budaya mutu dan keselamatan pasien harus diterapkan sepenuhnya dlm

layanan klinis sesuai kriteria

Menyusun indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

Membuat program PMKP yang disusun oleh dan direncanakan oleh tenaga
klinis

Membuat perencanaan Program / kegiatn PMKP yang sesuai dengan

rencana,dievaluasi dan ditindaklanjuti

Tersedia bukti penetapan pelayanan prioritas ,kriteria,proses identifikasi

siapa saja yang terlibat untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
jelas

Setiap tenaga klinis harus memahami pentingnya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

kepala puskesmas membuat SK penetapan prioritas pelayanan yang akan

diperbaiki bersama tenaga klinis
Dalam penetapan rencana perbaikan pelayanan prioritas sasarannya harus
jelas

Tersedia dokumentasi Pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan yang

sesuai dengan rencana

Membuat evaluasi dan tindak lanjut perbaikan peningkatan mutu layanan

klinis

Standar/prosedur layanan klinis yang disusun dan dibakukan harus

dibuat berdasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

Standar / Prosedur layanan klinis yang disusun harus berdasarkan acuan yang
jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

Penyusunan standar/prosedur layanan klinis harus sesuai dengan

prosedur

Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial sesuai dengan pokok pikiran dan
sesua kriteria

Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

sesuai dengan pokok pikiran
 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai yang sesuai dengan kriteria

Target pencapaian mutu klinis dibuat dengan rasional

Kumpulkan secara periodik data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Melakukan Analisa data mutu layanan klinis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ttim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

berfungsi dengan baik

Uraian tugas dan tanggung jawab tim diuraikan dengan jelas dan tidak
tumpang tindih
Pelaksanaan harus sesuai dengan rencana yang telah disusun

Mengumpulkan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara tratur
Lakukan analisis dan ambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Melaksanakan Analisa penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Membuat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya

membuat analisa, evaluasi dan tindak lanjut hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Tindaklanjuti hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Membuat catatan peningkatan setelah melaksanakann kegiatan PMKP

pencatatan penigkatan setelah pelaksanaan kegiatan PMKP

lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan

Membuat tindak lanjut untuk perubahan prosedur jika diperlukan untuk

perbaikan layanan klinis

Seluruh upaya PMKP didokumentasikan

Lakukan sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan komunikasikan kepada semua petugas

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi kepada

semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Membuat pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikirim ke Dinas Kesehatan .