RPSwargun

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Cijaku
Kab./Kota : Kab. Lebak
Tanggal Survei : 8 - 10 November 2018
Surveior : Dwi Candra Sakti, SKM
Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Rekomendasi Surveyor Keterangan
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Buat SK sesuai pedoman penyusunan Melakukan perubahan terhadap Melakukan Rapat Tim Manajemen Ada bukti dokumen SK Jenis jenis Januari 2019 dan PJ ADMEN
disediakan berdasarkan prioritas dokumen tentang jenis pelayanan yang SK Jenis Pelayanan Puskesmas Puskesmas dan melengkapi pelayanan di puskesmas didukung seterusnya
disediakan di puskesmas meliputi layanan sesuai dengan pedoman notulen dalam menetapkan jenis- bukti pertemuan rapat tim
UKM, UKP baik di dalam maupun luar penyusunan dokumen jenis pelayanan puskesmas baik manajemen puskesmas berupa
gedung. da dalam gedung ataupun diluar undangan, dafatar hadir, notulen
gedung dan foto
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Januari 2019 dan PJ ADMEN

pelayanan dan jadwal pelayanan. seterusnya
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Lengkapi dengan dokumen rekaman kegiatan Mendokumentasikan kegiatan Melakukan dokumentasi kegiatan- Ada bukti dokumen kegiatan Januari 2019 dan PJ ADMEN
dengan masyarakat. yang mampu telusur komunikasi dengan masyarakat kegiatan komunikasi dengan komunikasi masyrakat yang seterusnya
masyarakat dilakukan berupa surat undangan,
daftar hadir dan foto-foto kegiatan,
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Lakukan monitoring & evaluasi terhadap Melakukan monitoring dan Melakukan audit pelaksanaan Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
harapan masyarakat yang dikumpulkan kegiatan apakah sudah berjalan & mampu evaluasi sesuai instrumen dan kegiatan monitoring dan evaluasi dan evaluasi kegiatan dan hasil seterusnya
melalui survei atau kegiatan lainnya. menggali kebutuhan & harapam masyarakat. SOP yang ditetapkan kegiatan sesuai instrumen dan audit internal terhadap SOP
Apakah instrumen & prosedur sudah berjalan SOP monitoring dan evaluasi
efektif dan efisien. Jangan terpaku pada
program
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Susun perencanaan Puskesmas berdasarkan Melakukan perbaikan RUK RPK Rapat Penyusunan RUK RPK Ada bukti dokumentasi (surat Januari 2019 dan PJ ADMEN
disusun berdasarkan analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas undangan, daftar hadir, foto) dan seterusnya
masyarakat dengan melibatkan masyarakat Notulen Rapat Penyusunan RUK
dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, RPK Puskesmas
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Selaraskan kebutuhan dan harapan Melakuan sinkonisasi kebutuhan Penandatangan komitmen Ada bukti komitmen bersama Januari 2019 dan PJ ADMEN
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan masyarakat dengan visi dan misi bersama seluruh pegawai mewujudkan visi dan misi seterusnya
antara kebutuhan dan harapan masyarakat tugas pokok Puskesmas puskesmas pukesmas puskesmas didukung bukti
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok pertemuan berupa undangan,
Puskesmas dafatr hadir, notulen dan foto
Kriteria 1.1.2. Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
Elemen Penilaian Rekomendasi Surveyor Keterangan
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Evaluasi apakah upaya yg sdh dilakukan Melakukan evaluasi sesuai Melakukan audit pelaksanaan Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
aktif untuk memberikan umpan balik tentang sudah berjalan efektif instrumen dan SOP yang kegiatan evaluasi kegiatan sesuai dan evaluasi kegiatan dan hasil seterusnya
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan ditetapkan instrumen dan SOP audit internal terhadap prosedur
terhadap pelayanan Puskesmas pelaksanaan evaluasi
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap Monitoring & evaluasi apakah proses mampu Melakukan monitoring dan Melakukan audit pelaksanaan Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
tanggapan masyarakat tentang mutu mengidentifikasi tanggapan masy thd evaluasi sesuai instrumen dan kegiatan monitoring dan evaluasi dan evaluasi kegiatan dan hasil seterusnya
pelayanan pelayanan SOP yang ditetapkan kegiatan sesuai instrumen dan audit internal terhadap SOP
SOP monitoring dan evaluasi
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Berikan tanggapan terhadap pengguna Melakukan publikasi pelayanan Menyampaikan publikasi pelayana Adanya bukti dokumen publikasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam layanan yang memberi masukan serta kesehatan dan tanggapan atas seterusnya
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna lengkapi dengan dokumen rekam kegiatan keluhan dalam lokarya tribulanan
pelayanan. nya
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Implementasikan siklus PDCA pada semua Melakukan sosialisasi Siklus Kegiatan sosialisasi PDCA Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2019 dan PJ ADMEN
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan PDCA Puskesmas Puskesmas sosialiasi berupa undangan, seterusnya
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dafatar hadir, notulen dan foto
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Januari 2019 dan PJ ADMEN

pengembangan pelayanan, dan diupayakan seterusnya
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu seterusnya
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Susun RUK berdasarkan Renstra Puskesmas Melakukan telaah dan kaji ulang Rapat tinjauan manajemen untuk Adanya bukti dokumen RUK RPK Januari 2019 dan PJ ADMEN
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan mempertimbangkan kebutuhan RUK RPK telaah dan kaji ulang RUK RPK hasil kaji ualng dan penyesuaian seterusnya
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat dengan restra puskesmas
masyarakat. didukung bukti pertemuan berupa
undangan, daftar hadir, notulen
dan foto
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Januari 2019 dan PJ ADMEN

(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran seterusnya
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Susun RUK/RPK bersama dg lintas program Menyusun RUK RPK dengan Penyusunan RUK RPK Adanya bukti dokumen RUK RPK Januari 2019 dan PJ ADMEN
secara lintas program dan lintas sektoral. & lintas sektor serta dokumentasikan melibatkan seluruh pengelola didukung bukti pertemuan berupa seterusnya
program dan lintas sektor undangan, daftar hadir, notulen
dan foto
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Susun RUK dan RPK merupakan rencana Melakukan telaah dan kaji ulang Rapat tinjauan manajemen untuk Adanya bukti dokumen RUK RPK Januari 2019 dan PJ ADMEN
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUK RPK telaah dan kaji ulang RUK RPK penyesuaian dengan restra seterusnya
puskesmas didukung bukti
pertemuan berupa undangan,
daftar hadir, notulen dan foto
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana SUSUN RPK berdasarkan RUK dan Renstra Melakukan telaah dan kaji ulang Rapat tinjauan manajemen untuk Adanya bukti dokumen RUK RPK Januari 2019 dan PJ ADMEN
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan sehingga ada kesesuai an antara RPK = RPD RUK RPK telaah dan kaji ulang RUK RPK hasil kaji ulang dan penyesuaian seterusnya
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan = Renstra dengan restra puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. didukung bukti pertemuan berupa
dan foto
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Buat panduan, KAK & SOP sesuai Membuat Panduan, KAK dan PenyusunanPanduan, KAK dan Adanya bukti dokumen Panduan, Januari 2019 dan PJ ADMEN
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kebutuhan. Lakukan monitoring kinerja SOP yang dibutuhkan oleh SOP yang dibutuhkan oleh KAK dan SOP yang dibutuhkan seterusnya
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin secara periodik terhadap semua upaya PKM, pengelola program pengelola program oleh pengelola program kegiatan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan bisa dilakukan secara berjenjang oleh PJ puskesmasdidukung bukti
sesuai dengan perencanaan operasional. Upaya lalu pimpinan PKM. Lengkapi dengan pertemuan berupa undangan,
rekaman kegiatan daftar hadir, notulen dan foto
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Tetapkan indikator prioritas puskesmas Membuat indikator prioritas Merumuskan dan menetapkan Adanya bukti dokumen indikator Januari 2019 dan PJ ADMEN
monitoring dan menilai proses pelaksanaan puskesmas indikator prioritas puskesmas prioritas puskesmasdidukung seterusnya
dan pencapaian hasil pelayanan. bukti pertemuan berupa
dan foto
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Monitoring dan analisis hasil monitoring dan Melakukan monitoring dan Melakukan audit pelaksanaan Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya evaluasi dan rencana tindaklanjut kegiatan monitoring dan evaluasi dan evaluasi kegiatan dan hasil seterusnya
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan sesuai instrumen dan SOP yang kegiatan sesuai instrumen dan audit internal terhadap SOP
Puskesmas maupun Penanggung jawab ditetapkan SOP monitoring dan evaluasi
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Buat kebijakan revisi perencanaan Membuat dokumentasi rekaman Melakukan pendokumentasian Ada bukti dokumentasi rekaman Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap perencanaan operasional jika operasional, sosialisasikan & bukti pelaksanaan revisi kebijakan revisi bukti pelaksanaan revisi seterusnya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring implementasikan serta dokumentasikan perencaaan dan kebijakan perencaaan dan kebijakan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan rekaman bukti pelaksanaan revisi terhadap
kebijakan pemerintah. perencanaan operasional
Kriteria 1.2.1 Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Januari 2019 dan PJ ADMEN
dengan Peraturan Perundangan dan seterusnya
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Januari 2019 dan PJ ADMEN

jenis pelayanan yang disediakan oleh seterusnya
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Dokumentasikan dengan bukti rekam menyusun kelengkapan dokumen Melengkapi dokumen Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2019 dan PJ ADMEN
program maupun lintas sektoral mendapat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan lintas pelaksanaan kegiatan lintas lintas program dan lintas sektoral seterusnya
informasi yang memadai tentang tujuan, program dan lintas sektoral program dan lintas sektoral didukung bukti pertemuan berupa
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan undangan, daftar hadir, notulen
Puskesmas dan foto
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Januari 2019 dan PJ ADMEN

yang jelas dan tepat berkaitan dengan seterusnya
program kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
1.2.3. Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Januari 2019 dan PJ ADMEN

pengguna pelayanan seterusnya
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Januari 2019 dan PJ ADMEN
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk seterusnya
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Januari 2019 dan PJ ADMEN
ditentukan. seterusnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Januari 2019 dan PJ ADMEN
penyelenggaraan pelayanan memudahkan seterusnya
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Januari 2019 dan PJ ADMEN

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat seterusnya
terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Januari 2019 dan PJ ADMEN

pengelola dan pelaksana untuk membantu seterusnya
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Januari 2019 dan PJ ADMEN

kegiatan Puskesmas. seterusnya
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Sepakati jadwal pelaksanaan kegitan baik Melakukan rekontruksi ulang Melakukan rapat puskesmas Ada bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ ADMEN
bersama. internal maupun lintas program, lengkapi jadwal kegiatan untuk penyusunan jadwal kegiatan kegiatan didukung bukti seterusnya
dengan dokumen rekaman pertemuan berupa undangan,
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Laksanakan kegiatan sesuai jadwal dan Melaksanakan kegiatan yang Memantau pelaksanaan kegiatan Ada bukti dokumen pemantauan Januari 2019 dan PJ ADMEN
jadwal dan rencana yang disusun dokumentasikan sudah terjadwalkan yang dilakukan seterusnya
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Lengkapi dengan panduan koordinasi & Membuat Panduan, KAK dan Penyusunan Panduan, KAK SOP Adanya bukti dokumen Panduan, Januari 2019 dan PJ ADMEN
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya integrasi serta dokumentasikan dalam bentuk SOP koordinasi dan integrasi koordinasi dan integrasi KAK SOP koordinasi dan integrasi seterusnya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga rekam kegiatan pelayanan pelayanan pelayanan didukung bukti
terjadi efisiensi dan menjamin pertemuan berupa undangan,
keberlangsungan pelayanan. daftar hadir, notulen dan foto
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Lakukan pengendalian dokumen Membuat Panduan, KAK dan Penyusunan Panduan, KAK SOP Adanya bukti dokumen Panduan, Januari 2019 dan PJ ADMEN
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. SOP Pengendalian dokumen pengendalian dokumen KAK SOP pengendalian dokumen seterusnya
didukung bukti pertemuan berupa
dan foto
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Lakukan inovasi terhadap semua masalah Menbuat inovasi terhadap semua Merumuskan dan merancang adanya bukti dokumen rumusan Januari 2019 dan PJ ADMEN
masalah spesifik yang ada dalam proses dengan strategi yang ber beda masalah dengan strategi yang ber inovasi terhadap semua masalah inovasi terhadap semua masalah seterusnya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya beda dengan strategi yang ber beda dengan strategi yang ber beda
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Januari 2019 dan PJ ADMEN

masalah yang potensial terjadi dalam proses seterusnya
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Lakukan scr rutin (bulanan, triwulan, Melakukan monitoring terhadap Pelaksanaan monitoring kegiatan Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan semester & tahunan) pelaksanaan kegiatan secara rutin kegiatan seterusnya
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Evaluasi pemberian informasi apakah Melakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi kegiatan Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
diberikan kepada pengguna pelayanan dan konsisten dan sesuai kebutuhan masyarakat pelaksanaan kegiatan secara rutin kegiatan seterusnya
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Januari 2019 dan PJ ADMEN

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat seterusnya
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Januari 2019 dan PJ ADMEN
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika seterusnya
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Buat SK, panduan & SOP sebagai acuan Memperbaiki dokumen internal Perbaikan dokumen internal Ada bukti dokumen internal yang Januari 2019 dan PJ ADMEN
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan sehingga harus di pahami & di SK, Panduan dan SOP sesuai tat sudah diperbaiki sesuai tata seterusnya
pelayanan imlementasikan naskah dinas naskah
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Lengkapi SOP terkait tertib administrasi, buat Membuat SOP adminsitarsi Penyusunan SOP administrasi Ada bukti SOP administrasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
administrasi, dan dukungan tehnologi oleh pelaksana/PJ mengacu pada pedoman pelaksana program pengelola program kegiatan pelaksana program didukung bukti seterusnya
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dan tata naskah yang digunakan. Sosialisasi pertemuan berupa undangan,
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan & implementasikan daftar hadir, notulen dan foto
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Januari 2019 dan PJ ADMEN

dari pimpinan Puskesmas seterusnya
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk Susun SK, panduan & SOP komunikasi Membuat SK, Panduan dan SOP Rapat tim manajemen untuk Adanya bukti dokumen SK, Januari 2019 dan PJ ADMEN
menerima keluhan dan umpan balik dari dengan masy. Sosialisasikan & Komunikasi dengan Masyarakat menyusun SK, Panduan dan SOP Panduan dan SOP Komunikasi seterusnya
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait implementasikan dokumen regulasi & rekam Komuniskasi dnegan Masyakarat dengan masyarakat
tentang pelayanan dan penyelenggaraan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Lakukan identifikasi mendalam terhadap Membuat intrumen identifikasi Menyusun instrumen keluhan Adanya bukti dokumen instrumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan & umpan balik , di respon, analisis keluhan masyarakat masyarakat identifikasi keluhan seterusnya
dan di tindaklanjuti serta dokumentasikan
proses
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Susun rencana tindak lanjut (RTL) sesuai Membuat rencana tindak lanjut Pengumpulan masukan dan saran Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap keluhan dan umpan balik. hasil analisis (RTL) terhadap keluhan dari masyarakat baik melalui tindak lanjut seterusnya
masyarakat kotak saran, tertulis maupun lisan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi terhadap tanggapan/respon/tindak Evaluasi terhadap pelaksanaan melakukan analisai terhadap Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
keluhan/umpan balik. lanjut terhadap keluhan/umpan balik, sudah RTL keluhan masyarakat tanggapan/respon/tindak lanjut pelaksanaan evaluasi rencana seterusnya
berjalan efektif terhadap keluhan/umpan balik tindak lanjut
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan Buat SK, pedoman & SOP, sosialisasikan & Sosialisasi SK Jenis Pelayanan, Pertemuan sosialisasi SK Adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2019 dan PJ ADMEN
penilaian kinerja yang dilakukan oleh implementasikan SK Penetapan Pengelola Program sosialisasi didukung bukti seterusnya
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab dan Uraian Tugas pertemuan berupa undangan,
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan daftar hadir, notulen dan foto
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Lakukan Penilaian kinerja fokus pd Melakukan penilaian kinerja Melakukan penilaian kinerja dalam Adaya bukti dokumen lokmin dan Januari 2019 dan PJ ADMEN
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya peningkatan kinerja pelaksanaan UKM dan secara berkala terhadap kegiatan lokakarya mini bulanan loktri seterusnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan UKP yang belum mencapai target/sasaran pelaksanaan kegiatan UKP dan dan tribulanan
Puskesmas dengan membandingkan antara cakupan & UKM sesuai SOP
target, kesesuaian pelaksaaan pelayanan
dengan SOP terhadap semua upaya
puskesmas. Lakukan scr periodik &
dokumentasikan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Januari 2019 dan PJ ADMEN
penilaian kinerja seterusnya
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk seterusnya
mencapai indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Lakukan monitoring dan penilaian kinerja Membuat jadwal berkala untuk Rapat penyusunan jadwal berkala Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ ADMEN
secara periodik untuk mengetahui kemajuan secara periodik yang meliputi semua upaya pelaksanaan monitoring dan berkala monitoring dan evalusi seterusnya
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan kesehatan evaluasi terhadap seluruh upaya
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan pelayanan
Puskesmas
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas lakukan analisis thdp hasil PKP & umpan Melakukan audit Penilaian Kinerja Audit internal Adanya dokumen hasil audit Januari 2019 dan PJ ADMEN
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak balikan baik lintas program /lintas sektoral Puskesmas didukung bukti pertemuan audit seterusnya
terkait internal berupa undangan, daftar
hadir, notulen dan foto
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Januari 2019 dan PJ ADMEN
dengan acuan standar atau jika seterusnya
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Lakukan terhadap semua kegiatan program / Melakukan penilaian kinerja Penilaian kinerja terhadap semua Adanya bukti dokumen Penilaian Januari 2019 dan PJ ADMEN
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja secara menyeluruh terhdapa program kegiatan yang Kinerja Puskesmas seterusnya
Puskesmas semua program kegiatan diselenggarakan oleh puskesmas
puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil analisis penilaian kinerja digunakan sbg Membuat analisa untuk Melakuakn kegiatan analisa hasil Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
perencanaan periode berikutnya perencanaan perencanaan kinerja berikutnya pencapaian kinerja untuk analaisa PKP seterusnya
pertimbangan penulaian kinerja
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Lenkapi dengan rekaman pelaksanaan (buku Mencatat pengiriman laporan Pencatatan dokumen kedalam Ada bukti dokumen buku ekpedisi Januari 2019 dan PJ ADMEN
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ekspedisi) penilaian kinerja puskesmas ke buku ekpedisi surat seterusnya
Kabupaten/Kota dalam buku ekpedisi
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Cijaku
KRITERIA 2.1.1. Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Januari 2019 dan PJ ADMEN

Puskesmas yang mempertimbangkan tata seterusnya
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

tata ruang daerah seterusnya
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan seterusnya
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Januari 2019 dan PJ ADMEN

seterusnya
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Januari 2019 dan PJ ADMEN

bangunan yang permanen. seterusnya
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan Januari 2019 dan PJ ADMEN
tempat tinggal atau unit kerja yang lain. seterusnya
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Januari 2019 dan PJ ADMEN
persyaratan lingkungan yang sehat. seterusnya
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Januari 2019 dan PJ ADMEN

minimal dan kebutuhan pelayanan seterusnya
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Januari 2019 dan PJ ADMEN

keamanan, dan kenyamanan. seterusnya
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- seterusnya
anak, dan orang usia lanjut
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Lakukan upaya pemenuhan sesuai standar Mengupayakan pemenuhan Mengupayakan pemenuhan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
kebutuhan ketersedian prasarana puskesmas ketersedian prasarana puskesmas perencanaan pemenuhan seterusnya
sesuai standar sesuai standar ketersedian prasarana puskesmas
sesuai standar
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Membuat jadwal pemeliharaan Menyusun jadwal pemeliharaan Adanya bukti dokumentasi jadwal Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap prasarana Puskesmas rutin prasarana puskesmas rutin prasarana puskesmas pemeliharaan rutin prasarana seterusnya
Lakukan pemeliharaan yang terjadwal puskesmas
terhadap prasarana Puskesmas untuk
menjamin fungsi prasarana yang meliputi :
sistim penghawaan, pencahayaan, sanitasi,
kelistrikan, sistem komunikasi,Sistem gas
medik, proteksi petir,proeksi kebakaran
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan monitoring Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
pemeliharaan prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas pelaksananaan pemeliharaan sesuai SOP pelaksanaan pemeliharaan seterusnya
sesuai SOP yang ditetapkan prasarana puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Lakukan monitoring terhadap fungsi Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan monitoring Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
prasarana Puskesmas yang ada prasarana Puskesmas yang ada fungsi prasana puskesmassesuai sesuai SOP terhadap fungsi prasana seterusnya
SOP yang ditetapkan puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Hasil monitoring ditindak lanjuti Membuat dokumentasi hasil Mendokumentasi hasil monitoring Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
monitoring monitoring dan rencana tindak dan rencana tindak lanjut monitoring dan rencana tindak seterusnya
lanjut lanjut
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Lakukan upaya pemenuhan berupa usulan Membuat rencana pemenuhan Menginventaris kebutuhan alat adanya bukti dokumen rencan Januari 2019 dan PJ ADMEN
sesuai jenis pelayanan yang disediakan pengajuan atau pembelian jk anggaran peralatan medis dan non medis medis maupun non medis kebutuhan alat medis dan non seterusnya
memungkinkan sesuai jenis pelayanan medis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Lakukan pemeliharaan peralatan medis & Membuat jadwal pemeliharan alat Menyusun jadwal pemeliharan Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap peralatan medis dan non medis non medis secara terjadwal untuk menjamin medis dan non medis alat medis dan non medis pemeliharan alat medis dan non seterusnya
peralatan selalu dlm keadaan siap pakai medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Melakukan monitoring Monitoring pelaksanaan adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
pemeliharaan peralatan medis dan non medis Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan pelaratan medis pelaksanaan pemeliharaan seterusnya
semua peralatan medis & non medis pelaratan medis dan non medis dan non medis pelaratan medis dan non medis
Puskesmas untuk menjamin bahwa peralatan
medis & non medis dalam kondisi baik dan
siap pakai
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Melakukan monitoring terhadap Monitoring terhadap fungsi Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
peralatan medis dan non medis medis & non medis Puskesmas yang ada fungsi peralatan medis dan non peralatan medis dan non medis terhadap fungsi peralatan medis seterusnya
untuk menjamin bahwa peralatan berfungsi medis dan non medis
dan siap pakai
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Lakukan monitoring, tindak lanjuti dan Mendokumentasikan hasil Menyusun dokuemntasi Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
monitoring dokumentasikan monitoring pelaksanaan monitoring pelaksanaan monitoring seterusnya
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Lakukan kalibrasi pada semua peralatan yg Membuat rencana kalibrasi pada Mengiventarisir peralatan medis Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
dan non medis yang perlu dikalibrasi perlu di kalibrasi secara periodik utk semua peralatan medis dan non dan non medis yang perlu kalibrasi peralatan medis dan non seterusnya
menjamin validitas pemeriksaan medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi medis
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Januari 2019 dan PJ ADMEN
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku seterusnya
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Lakukan upaya pemenuhan terhadan Mengupayakan kepala Mengusulkan pemenuhan syarat Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
kesehatan syarat/kompetensi Kepela Puskesmas puskesmas untuk memenuhi kepala puskesmas adalah tenaga pemenuhan syarat kompetensi seterusnya
syarat komptensi kepala kesehatan kepala puskesmas
puskesmas dari tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan Kepala Puskesmas dibuat Mengupayakan kepala Mengusulkan pemenuhan syarat Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas berdasarkan referensi : Permenkes 75 tahun puskesmas untuk memenuhi kepala puskesmas adalah tenaga pemenuhan syarat kompetensi seterusnya
2014 ttg puskesmas atau peraturan lain syarat komptensi kepala kesehatan kepala puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Buat uraian tugas per jenis tenaga, untuk tiap Membuat uraian tugas dan Menyusun uraian tugas dan Adanya bukti dokumen urai tugas Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas tenaga & sesuai jabatan pada struktur jabatan sesuai struktur organisasi jabatan sesuai struktur organisasi sesuai struktur puskesmas seterusnya
organisasi puskesmas puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Lakukan upaya pemenuhan terhadan Mengupayakan kepala Mengusulkan pemenuhan syarat Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
penanggung jawab sesuai dengan yang syarat/kompetensi Kepela Puskesmas puskesmas untuk memenuhi kepala puskesmas adalah tenaga pemenuhan syarat kompetensi seterusnya
ditetapkan. syarat komptensi kepala kesehatan kepala puskesmas
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Lakukan upaya pemenuhan terhadap Membuat rencana kebutuhan Menganalisa kebutuhan pegawai Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan kebutuhan tenaga sumber daya manusi dan pengadaaan pegawai pengadaan pegawai sesuai seterusnya
yang disediakan kebutuhan pegawai puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Tetapkan persyaratan/kompetensi untuk tiap Membuat keijakan berupa SK Menyusun kebutuhan tenaga adanya bukti dokumen kebijakan Januari 2019 dan PJ ADMEN
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan jenis tenaga, bedakan dengan kemampuan persyaratan kompetensi pegawai sesuai syarat kompentesi dan syarat kompentensi pegawai seterusnya
kebutuhan puskesmas
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Januari 2019 dan PJ ADMEN
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang seterusnya
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Januari 2019 dan PJ ADMEN
tenaga yang bekerja di Puskesmas seterusnya
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Januari 2019 dan PJ ADMEN

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang seterusnya
lain dipenuhi
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Januari 2019 dan PJ ADMEN

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan seterusnya
Kabupaten/Kota
Penanggung jawab Program/Upaya seterusnya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Buat sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas Membuat SK Penetapan Menunjuk peugas Adanya bukti dokuemn SK Januari 2019 dan PJ ADMEN
pada posisi-posisi yang ada pada struktur tentang penetapan penanggung jawab SOP : Penanggungjawab SOP penanggungjawab SOP Penetapan petugas seterusnya
alur pertanggung jawaban dan pelaporan, Penanggungjawab SOP
mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Buat uraian tugas, tanggung jawab dan Membuat revisi urai tugas, Menyusun uraian tugas, Adanya bukti dokumen urain Januari 2019 dan PJ ADMEN
kewenangan yang berkait dengan struktur kewenangan yang berkait dengan struktur tanggungjawab dan kewenangan tanggaungjawab dan kewenangan tugas, tanggungjawab dan seterusnya
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas sesuai struktur organisasi sesuai struktur kewenangan personalian struktur
organisasi
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Sosialisasikan uraian tugas sehingga setiap Melakukan sosialisasi urain tugas, Pelaksanaan kegiatan sosialisasi Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
Upaya Puskesmas, dan karyawan orang memahami tugas, tanggung jawab dan tanggungjawab dan kewenangan urain tugas, tanggungjawab dan sosialisasi urain tugas, seterusnya
memahami tugas, tanggung jawab dan peran peran dalam penyelenggaraan petugas kewenangan petugas tanggungjawab dan kewenangan
dalam penyelenggaraan Program/Upaya Program/Upaya Puskesmas. petugas
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian secara Melakukan evaluasi pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan uraian tugas Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
uraian tugas periodik (bulan, triwulan, semester) dan uraian tugas evaluasi pelaksanaan uraian seterusnya
dokumentasikan tugas
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Melakukan kaji ulang struktur Rapat tinjaun manajemen Adanya bukti dokumentasi rapat Januari 2019 dan PJ ADMEN
organisasi Puskesmas secara periodik secara periodik apakah masih relevan dan organisasi tinjauan manajemen seterusnya
memenuhi/mengakomodir kebutuhan dan
dokumentasikan, sebagai dasar utk
perubahan / penyempurnaan struktur
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Lakukan kajian terhadap struktur organisasi, Melakukan kaji ulang struktur Rapat tinjaun manajemen Adanya bukti dokumentasi rapat Januari 2019 dan PJ ADMEN
perubahan/ penyempurnaan struktur dokumentasikan dan lakukan tindak lanjut organisasi tinjauan manajemen seterusnya
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Buat dalam bentuk ketetapan (SK) Membuat SK Persyaratan Menyusun SK Persyaratan Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ ADMEN
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Kompetensi Pegawai Kompetensi Pegawai Persyaratan Kompetensi Pegawai seterusnya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Susun rencana pengembangan kompetensi Membuat rencana pengembangan Menyusun rencana Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan kompetensi pengembangan kompetensi pengembangan kompetensi seterusnya
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Susun pola ketenagaan berdasrkan Membuat pola ketenagaan Menyusun pola ketenagaan Adanya bukti dokumen pola Januari 2019 dan PJ ADMEN
disusun berdasarkan kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan ketenagaan kebutuhan seterusnya
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, seterusnya
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
pengembangan pengelola dan pelaksana seterusnya
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan & Melakukan evaluasi penerapan Evaluasi dengan pengisian Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dokumentasikan sehingga mampu telusur hasil pelatihan instrumen evaluasi penerapan hasil seterusnya
pelatihan
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Buat ketetapan (SK) tentang kewajiban Membuat SK Kewajiban untuk Penyusunan naskah SK Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya mengikuti program orientasi bagi Kepala mengikuti program orientasi seterusnya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang Puskesmas, Penanggung jawab program dan pegawai PNS ataupun Non PNS
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru baik PNS &
non PNS
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Dokumentasikan kegiatan orientasi serta Mendokumentasikan seluruh Mengumpulkan dokumentasi Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, susun kurikulum kegiatan orientasi pegawai kegiatan orientasi pegawai kegiatan orientasi pegawai seterusnya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Upayakan pemenuhan kesempatan utk Merencanakan pemenuhan Menginventarisir kebutuhan Adanya bukti rencana dan Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya mengembangkan kompetisi termasuk sumber pengembangan kompetensi pengembangan kompetensi tindaklanjut pengembangan seterusnya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan daya pegawai pegawai kompetensi pegawai
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata Januari 2019 dan PJ ADMEN
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam seterusnya
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk Perhatikan SOP keseuaian antar judul, Membuat SOP Komunikasi Tata Menyusun SOP Komunikasi Tata Adanya bukti dokument SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan pengertian, tujuan, referensi yang digunakan, Nilai Puskesmas Nilai Puskesmas Komunikasi Tata Nilai Puskesmas seterusnya
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan langkah kegiatan. Dokumentasikan
dan masyarakat kegiatan dg rekam keg
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata Buat SOP & Lakukan kajian secara periodik Membuat SOP Komunikasi Tata Menyusun SOP Komunikasi Tata Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata dan dokumentasikan Nilai Puskesmas Nilai Puskesmas Komunikasi Tata Nilai Puskesmas seterusnya
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Januari 2019 dan PJ ADMEN

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, seterusnya
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Susun SK, Panduan & SOP, sosialisasikan & Melakukan sosialisasi SOP Sosialisasi SOP Adanya bukti dokumnetasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan implementasikan kegiatan sosialisasi SOP seterusnya
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Januari 2019 dan PJ ADMEN

pelayanan untuk mencapai tujuan yang seterusnya
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Januari 2019 dan PJ ADMEN

Upaya Puskesmas yang efektif. seterusnya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kerjakan apa yang di tulis (SOP sebagai Membuat SOP Pencatatan dan Menyusun SOP Pencatatan dan Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
yang dibakukan. acuan) Pelaporan Pelaporan Pencatatan dan Pelaporan seterusnya
KRITERIA 2..3.8 Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Buat SK Fasilitasi peran serta masyarakat Membuat SK Fasilitasi Peran Menyusun SK Fasilitasi Peran Adanya bukti dokumentasi SK Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dalam pembangunan berwawasan kesehatan Serta Masyarakat Serta Masyarakat Fasilitasi Peran Serta Masyarakat seterusnya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Susun panduan & SOP, sosialisasikan & Membuat panduan dan SOP Menyusun panduan dan SOP Adanya bukti dokumen panduan Januari 2019 dan PJ ADMEN
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam implementasikan fasilitasi peran serta masyarakat fasilitasi peran serta masyarakat dan SOP fasilitasi peran serta seterusnya
pembangunan berwawasan kesehatan dan masyarakat
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Januari 2019 dan PJ ADMEN
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya seterusnya
Puskesmas.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Susun Kerangka acuan, SOP & instrumen Membuat panduan, KAK SOP Menyusun panduan, KAK SOP Adanya bukti dokumen SKP Januari 2019 dan PJ ADMEN
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya tentang penilaian kinerja PJ program dan PJ penilaian kinerja petugas melalui penilaian kinerja petugas melalui seluruh pegawai puskesmas seterusnya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan lakukan penilaian kinerja secara SKP SKP didukung bukti pertemuan berupa
mengetahui apakah tujuan pelayanan periodik dapat melalui Sasaran kinerja undangan, daftar hadir, notulen
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, Pegawai (SKP) serta dokumentasikan dan foto
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Buat pendelegasian wewenang sesuai Membuat surat pendelegasian Menunjuk petugas yang diberikan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
pendelagasian wewenang dari Pimpinan dengan kompetensi baik manajerial maupun wewenang pendelegasian wewenang pendelegasian wewenang seterusnya
dan/atau Penanggung jawab Upaya profesi : manajerial Kapus kepada Kasubbag
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan TU, Dokter kepada dokter atau perawat
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Buat kebijakan, panduan dan SOP tentang Membuat panduan, KAK SOP Menyusun panduan, KAK SOP Anya bukti dokumentasi panduan, Januari 2019 dan PJ ADMEN
balik dari pelaksana kegiatan kepada penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaporan pelaksanan kegiatan pelaporan pelaksanan kegiatan KAK SOP pelaporan pelaksanan seterusnya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kepada PJ program dan pimpinan kegiatan didukung bukti
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja untuk perbaikan kinerja. pertemuan berupa undangan,
dan tindak lanjut. daftar hadir, notulen dan foto
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Januari 2019 dan PJ ADMEN

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan seterusnya
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Tetapkan dengan SK Camat ttg peran pihak Membuat SK Camat tentang Berkoordinasi dengan pihak Adanya bukti dokumen SK Camat Januari 2019 dan PJ ADMEN
terkait peran serta pihak terkait kecamatan untuk menerbitkan SK tentang peran serta pihak terkait seterusnya
Camat tentang peran serta pihak
terkait
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Dokumentasikan setiap kegiatan dengan Mendokumentasikan setiap Mengumpulkan data infomrsi dan Adanya bukti dokumentasi setiap Januari 2019 dan PJ ADMEN
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. bukti rekam pelaksanaan kegiatan pembinaan, komunikasi dokumentasi setiap kegiatan kegiatan pembinaan, komunikasi seterusnya
dan koordinasi dengan pihak pembinaan, komunikasi dan dan koordinasi dengan pihak
terkait koordinasi dengan pihak terkait terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Januari 2019 dan PJ ADMEN

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya seterusnya
Puskesmas.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Januari 2019 dan PJ ADMEN

dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. seterusnya
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Lengkapi pedoman /panduan kerja Membuat panduan Menyusun panduan Adanya bukti dokumen panduan Januari 2019 dan PJ ADMEN
penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraar masing" upaya Puskesmas penyelenggaraan dan pelayanan penyelenggaraan dan pelayanan penyelenggaraan dan pelayanan seterusnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas puskesmas yang belum dibuat puskesmas yang baru ataupun
Puskesmas. dan atau yang direvisi yang direvisi didukung bukti
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Identifikasi Prosedur yang dibutuhkan, Membuat SOP yang dibutuhkan Menyusun dan menetapkan SOP Adanya bukti dokumentasi SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas dan kegiatan pelayanan lakukan kajian kesesuaian dengan pedoman, dalam pelaksanaan pelayanan yang dibutuhkan dalam yang dibutuhkan dalam seterusnya
Puskesmas sesuai kebutuhan. sosialisasikan, dan implementasikan kesehatan baik dalam gedung pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan
maupun di laur gedung kesehatan baik dalam gedung kesehatan baik dalam gedung
maupun di laur gedung maupun di laur gedung
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Tetapkan pengendali dokumen da pengendali Membuat SOP Pengendalian Menyusun SOP Pengendalian Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan rekaman sesuai pedoman penyusunan Dokumen Dokumen Pengendalian Dokumen didukung seterusnya
pengendalian rekaman pelaksanaan dokumen akreditasi bukti pertemuan berupa
kegiatan. undangan, daftar hadir, notulen
dan foto
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Susun SOP penyusunan pedoman & Membuat SOP penyusunan Merumuskan dan menyusun SOP Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
menyusun pedoman dan prosedur. prosedur sesuai pedoman penyusunan pedoman/panduan, KAK dan SOP penyusunan pedoman/panduan, penyusunan pedoman/panduan, seterusnya
dokumen akreditasi sesuai pedoman penyusunan KAK dan SOP sesuai pedoman KAK dan SOP sesuai pedoman
dokumen Akreditasi penyusunan dokumen Akreditasi penyusunan dokumen Akreditasi
dan foto
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Januari 2019 dan PJ ADMEN

komunikasi internal di semua tingkat seterusnya
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Januari 2019 dan PJ ADMEN
seterusnya
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Januari 2019 dan PJ ADMEN
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan seterusnya
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumentasikan seluruh pelaksanaan Mendokumentasikan seluruh Mengumpulkan dokumentasi Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
didokumentasikan. komunikasi internal : Notulen, bukti chat pelaksanaan komunikasi internal komunikasi pegawai puskesmas kegiatan komunikasi internal seterusnya
SMS, wA. Komunikasi melalui telepon bisa di pegawai puskesmas petugas puskesmas
dokumentasikan dengan cat. Log book
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Januari 2019 dan PJ ADMEN
rekomendasi hasil komunikasi internal. seterusnya
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Lakukan kajian dampak kegiatan puskesmas Melakukan kajian dampak negatif Kuisioner terhadap masyarakat Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan puskesmas terhadap sekitar puskesmas kuisioner dampak kegiatan seterusnya
lingkungan. lingkungan (register risiko) lingkungan puskesmas
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Susun Kebijakan tentang penerapan Membuat Panduan Manajemen Menyusun bersama tim Adanya bukti dokumen panduan Januari 2019 dan PJ ADMEN
risiko akibat penyelenggaraan Upaya pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Resiko manajemen puskesmas panduan manajemen puskesmas didukung seterusnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan upaya puskesmas (panduan manajemen manajemen puskesmas bukti pertemuan berupa
Puskesmas. risiko) undangan, daftar hadir, notulen
dan foto
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan kajian dampak kegiatan puskesmas Melakukan evaluasi dan Pengisian instrumen evaluasi Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap gangguan/dampak negatif terhadap tindaklanjut dampak negatif seterusnya
lingkungan, untuk mencegah terjadinya lingkungan (register risiko), di evaluasi serta kegiatan puskesmas terhdapa
dampak tersebut. tindak lanjut nya lingkungan
KRITERIA 2.3.14 Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Januari 2019 dan PJ ADMEN

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di seterusnya
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Susun program pembinaan berupa kunjungan Membuat jadwal kunjungan Menyusun jadwal kunjungan Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ ADMEN
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan ke jaringan dg jadual dan PJ yang jelas jaringan dan jejaring puskesmas jaringan dan jejaring puskesmas kunjungan jaringan dan jejaring seterusnya
kesehatan dengan jadual dan penanggung puskesmasdidukung bukti
jawab yang jelas pertemuan berupa undangan,
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Susun program & jadwal pembinaan terhadap Membuat jadwal pembinaan Menyusun jadwal pembinaan Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ ADMEN
jejaring fasilitas pelayan kesehatan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jaringan dan jejaring puskesmas jaringan dan jejaring puskesmas pembinaan jaringan dan jejaring seterusnya
dilaksanakan sesuai rencana. kesehatan secara berkala puskesmasdidukung bukti
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Susun rencana tindak lanjut terhadap temuan Membuat rencana tindaklanjut Menyusun rencana tindak lanjut Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
pembinaan pd saat pembinaan, lakukan monitoring & temuan pada jaringan dan jejaring temuan pada jaringan dan jejaring tindak lanjut temuan jaringan dan seterusnya
evaluasi puskesmas puskesmas jejaring puskesmas didukung bukti
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Lakukan pendokumentasian dan pelaporan Mendokumentasikan pelaksanaan Mengumpulkan semua Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan kegiatan pembinaan jaringan dan dokumentasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan pembinaan seterusnya
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jejaring puskesmas kegiatan pembinaan jaringan dan jaringan dan jejaring puskesmas
pelayanan kesehatan kesehatan jejaring puskesmas
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Libatkan PJ Upaya Puskesmas dan Melakukan rapat pembahasan Rapat pembahasan anggaran Adanya bukti dokumentasi rapat Januari 2019 dan PJ ADMEN
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran anggaran puskesmas dengan puskesmas pembahasan anggarandidukung seterusnya
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan melinatkan seluruh pengelola bukti pertemuan berupa
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun program undangan, daftar hadir, notulen
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran. dan foto
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Januari 2019 dan PJ ADMEN

keuangan Puskesmas. seterusnya
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Buat & sosialisasikan panduan & SOP Membuat panduan, KAK dan SOP Menyusun panduan, KAK, dan Adanya bukti dokumen panduan, Januari 2019 dan PJ ADMEN
anggaran dalam pelaksanaan Upaya penggunaan anggaran penggunaan anggaran SOP penggunaan anggran KAK dan SOP pengunaan seterusnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas puskesmas angraan puskesmas didukung
Puskesmas. bukti pertemuan berupa
dan foto
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Januari 2019 dan PJ ADMEN

seterusnya
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Susun SOP audit penilaian kinerja pengelola Membuat SOP audit pengelolaan Merumuskan dan menetapkan Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
penilaian kinerja pengelola keuangan keuangan, lakukan dan dokumentasikan keuangan SOP pengelolaan keuangan pengelolaan keuangan seterusnya
Puskesmas. sebagai bukti rekam pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Lakukan audit & dokumentasikan hasil audit Melakukan audit internal Audit internal pengelolaan Adanya bukti dokumen audit Januari 2019 dan PJ ADMEN
kinerja keuangan pengelolaan keuangan keuangan internaldidukung bukti pertemuan seterusnya
audit internal berupa undangan,
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Januari 2019 dan PJ ADMEN

seterusnya
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab Januari 2019 dan PJ ADMEN
pengelola keuangan. seterusnya
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Lengkapi pengelolaan keuangan dengan Membuat panduan, KAK dan SOP Menyusun panduan, KAK, dan Adanya bukti dokumen panduan, Januari 2019 dan PJ ADMEN
standar, peraturan yang berlaku dan rencana panduan dan dokumen sesuai peraturan, pengelolaan keuangan SOP pengelolaan keuangan KAK dan SOP pengelolaan seterusnya
anggaran yang disusun sesuai dengan dokumentasikan & lakukan pengendalian keuangan didukung bukti
rencana operasional. dokumen. pertemuan berupa undangan,
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Januari 2019 dan PJ ADMEN

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan seterusnya
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Umpan balik hasil monitoring terhadap Melakukan audit atas hasil umpan audit internal pengelolaan Adanya bukti dokumen hasil audit Januari 2019 dan PJ ADMEN
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. penilaian kinerja pengelolaan keuangan & balik keuangan internal seterusnya
dokumentasikan
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi Januari 2019 dan PJ ADMEN

yang harus tersedia di Puskesmas. seterusnya
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Buat panduan dan SOP sesuai pedoman Membuat panduan dan SOP Menyusun dan menetapkan Adanya bukti dokumen panduan Januari 2019 dan PJ ADMEN
penyimpanan, dan retrieving (pencarian penyusunan dokumen, sosialisasikan dan pengumpulan, penyimpanan dan panduan dan SOP pengumpulan, dan SOP pengumpulan, seterusnya
kembali) data. implementasikan retriving data penyimpanan dan retriving data penyimpanan dan retriving data
dan foto
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Buat panduan dan SOP sesuai pedoman Membuat panduan dan SOP Menyusun dan menetapkan Adanya bukti dokumen panduan Januari 2019 dan PJ ADMEN
diproses menjadi informasi. penyusunan dokumen, sosialisasikan dan teknis analisis data panduan dan SOP teknis analisis dan SOP teknis analisis data seterusnya
implementasikan data didukung bukti pertemuan berupa
dan foto
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Buat panduan dan SOP sesuai pedoman Membuatpanduan dan SOP Menyusun dan menetapkan Adanya bukti dokumen panduan Januari 2019 dan PJ ADMEN
informasi kepada pihak-pihak yang penyusunan dokumen, sosialisasikan dan pelaporan dan distribusi informasi panduan dan SOP pelaporan dan dan SOP pelaporan dan distribusi seterusnya
membutuhkan dan berhak memperoleh implementasikan distribusi informasi informasi didukung bukti
informasi. pertemuan berupa undangan,
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan monitoring Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap pengelolaan data dan informasi. dan informasi pelaksananaan pemeliharaan sesuai SOP pelaksanaan pemeliharaan seterusnya
sesuai SOP yang ditetapkan prasarana puskesmas
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban Januari 2019 dan PJ ADMEN

pengguna Puskesmas. seterusnya
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Januari 2019 dan PJ ADMEN

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan seterusnya
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Januari 2019 dan PJ ADMEN
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan seterusnya
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati Isi SK harus sesuai dengan semua peraturan Merevisi SK yang sudah tidak Mengkaji ulang landasan/ dasar Adanya bukti dokumen SK revisi Januari 2019 dan PJ ADMEN
bersama oleh pimpinan Puskesmas, yang berlaku sesuai dengan regulai yang hukum SK yang dileluarkan didukung bukti pertemuan berupa seterusnya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berlaku undangan, daftar hadir, notulen
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya dan foto
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Januari 2019 dan PJ ADMEN

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. seterusnya
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas Tetapkan petugas pengelola Kontrak / Menetapkan dengan SK Petugas Menunjuk petugas pengelola Adanya bukti dokumen penujukan Januari 2019 dan PJ ADMEN
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Perjanjian Kerja Sama Pengelola Kontrak / Perjanjian kontrak petugas pengelola kontrak seterusnya
Kerja sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Januari 2019 dan PJ ADMEN
Sama yang jelas dan sesuai dengan seterusnya
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Januari 2019 dan PJ ADMEN
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus seterusnya
dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Januari 2019 dan PJ ADMEN
pada pihak ketiga dalam melaksanakan seterusnya
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Lakukan monitoring terhadap pihak ketiga Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan monitoring Ada bukti dokumen pelaksanaan Januari 2019 dan PJ ADMEN
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga apakah dilaksanakan sesuai indikator dan pelaksananaan kegiatan oleh disesuikan dengan indikator dan monitoring seterusnya
berdasarkan indikator dan standar kinerja. standar kinerja pihak ketiga standar kkinerja yang dilakuan
oleh phak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjuti terhadap hasil Membuat rencana tindak lanjut Menyusun rencana tindak lanjut Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
dan evaluasi monitoring hasil monitoring dan evaluasi] hasil monitoring dan evaluasi] tindak lanjut hasil monitoring dan seterusnya
evaluasi]
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Januari 2019 dan PJ ADMEN
inventaris Puskesmas. seterusnya
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan seterusnya
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Buat program kerja pemeliharaan sarana Membuat program kerja Menyusun program kerja Adanya bukti dokumen program Januari 2019 dan PJ ADMEN
dan peralatan Puskesmas. prasarana pemeliharaan sarana prasarana pemeliharaan sarana prasarana kerja pemeliharaan sarana seterusnya
dengan pengelola barang prasarana
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Laksanakan pemeliharaan sarana & Membuat jadwal pemeliharaan Menyusun pemeliharaan sarana & Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ ADMEN
peralatan sesuai program kerja. peralatan sesuai program kerja sarana & peralatan sesuai peralatan sesuai program kerja pemeliharaan sarana & peralatan seterusnya
program kerja sesuai program kerja
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Lakukan upaya pemenuhan tempat Mengupayakan penyediaan Penyediaan sarana untuk tempat Adanya sarana tempat Januari 2019 dan PJ ADMEN
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan/gudang sarana untuk tempat penyimpanan/gudang penyimpanan/gudang yang seterusnya
penyimpanan/gudang representatif dan sesuai standar
minimal
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Buat program kerja kebersihan lingkungan Membuat program kerja Menyusun program kerja Adanya bukti dokumen program Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas. puskesmas kebersihan lingkungan puskesmas kebersihan lingkungan puskesmas kerja kebersihan lingkungan seterusnya
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Buat program kerja & laksanakan kebersihan Membuat program kerja & Menyusun program kerja & Adanya bukti dokumen program Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas sesuai dengan program kerja. lingkungan puskesmas sesuai program kerja laksanakan kebersihan lingkungan laksanakan kebersihan lingkungan kerja & laksanakan kebersihan seterusnya
lingkungan
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Buat program kerja perawatan kendaraan Membuat program kerja Menyusun program kerja Adanya bukti program kerja Januari 2019 dan PJ ADMEN
baik roda empat maupun roda dua. perawatan kendaraan perawatan kendaraan perawatan kendaraan seterusnya
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai Membuat jadwal pemeliharaan Mendokumentasikan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
sesuai program kerja dengan program kerja kendaraan sesuai dengan pemeliharaan kendaraan sesuai pemeliharaan kendaraan sesuai seterusnya
program kerja dengan program kerja dengan program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Januari 2019 dan PJ ADMEN
inventaris. seterusnya
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Cijaku
KRITERIA 3.1.1. Rekomendasi Surveyor Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
Keterangan
Elemen Penilaian
Penanggung jawab manajemen mutu. seterusnya
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan Susun bersama, sosialisasikan & Melakukan sosialisasi tugas, Sosialisasi tugas, wewenang dan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
tanggung jawab Penanggung jawab implementasikan wewenang dan tanggungjawab tanggungjawab manajemen mutu sosialisasi tugas, wewenang dan seterusnya
manajemen mutu. manajemen mutu tanggungjawab manajemen mutu
dan foto
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Susun pedoman Peningkatan Mutu & Kinerja Membuat Pedoman Peningkatan Telaah dokumen Pedoman Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung sesuai dg pedoman penyusunan dokumen Mutu dan Kinerja sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja telaah pedoman seterusnya
jawab manajemen mutu dengan Kepala akreditasi, bersama antara PJ manajemen Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu, Kepala Puskesmas & PJ Upaya
Puskesmas. Puskesmas
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Susun Kebijakan mutu dan tata nilai bersama Merevisi Pedoman Manual Mutu Melakukan kaji ulang pedoman Adanya bukti dokumen pedoman Januari 2019 dan PJ ADMEN
bersama dan dituangkan dalam pedoman dan dituangkan dalam pedoman (Manual) Puskesmas manual mutu puskesmas manual mutu puskesmas hasil seterusnya
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu Mutu Peningkatan Mutu & Kinerja bersama, revisi
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan sosialisasikan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Januari 2019 dan PJ ADMEN

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan seterusnya
Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Susun rencana kegiatan perbaikan mutu & Membuat rencana perbaikan mutu Menetapkan indikator mutu dan Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
kinerja Puskesmas. kinerja bersama dan sosialisasikan dan kinerja puskesmas kinerja puskesmas perbaikan mutu dan kinerja seterusnya
puskesmas didukung bukti
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Laksanakan pertemuan tinjauan manajemen Melaksanana rapat tinjauan Rapat tinjauan manajemen Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana sesuai rencana & fokus membahas kinerja manajemen membahas kinerja puskesmas membahas kinerja kegiatan rapat tinjauan seterusnya
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pelayanan & upaya perbaikan yang perlu pelayanan pelayanan manajemen puskesmas
pertemuan tinjauan manajemen yang dilaksanakan
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen Lakukan Rapat tinjauan manajemen untuk Melaksanana rapat tinjauan Rapat tinjauan manajemen Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
membahas umpan balik pelanggan, keluhan membahas hasil audit internal, umpan balik & manajemen hasil audit puskesmas hasil audit kegiatan rapat tinjauan seterusnya
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian keluhan pelanggan, perubahan kebijakan manajemen puskesmas didukung
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan mutu/proses penyelenggaraan, juga bukti pertemuan berupa
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan membahas hasil pertemuan tinjauan undangan, daftar hadir, notulen
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi dan foto
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil untuk perbaikan
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan tindak lanjuti rekomendasi hasil pertemuan Membuat rekomendasi hasil rapat Merumuskan rekomendasi hasil Adannya bukti dokumen kegiatan Januari 2019 dan PJ ADMEN
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. tinjauan manajemen dan evaluasi secara tinjauan manajemen rapat tinjauan manajemen rapat tinjauan manajemen berupa seterusnya
kontinyu sesuai siklus PDCA. rekomendasi, notulen repat dan
lainnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Tingkatkan pemahaman tentang peningkatan Melakuan sosialisasi peningkatan sosialiasasi peningkatan mutu dan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan mutu & kinerja dengan mengikuti seminar, mutu dan kinerja kinerja peningkatan mutu dan kinerja seterusnya
memahami tugas dan kewajiban mereka workshop & pelatihan yang terkait (Mutu & didukung bukti pertemuan berupa
untuk meningkatkan mutu dan kinerja keselamatan pasien, audit internal dsb) undangan, daftar hadir, notulen
Puskesmas. dan foto
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan Libatkan secara aktif pihak terkait dalam Melakukan komunikasi dengan Koordinasi dan komunikasi Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja upaya meningkatkan mutu & kinerja dengan pihak terkait dalam rangka dengan pihak terkait dalam kegiatan komunikasi dengan pihak seterusnya
Puskesmas. mengidentifikasi dan peran dari masing- peningkatan mutu dan kinerja rangka peningkatan mutu dan terkait dalam rangka peningkatan
masing pihak terkait kinerja mutu dan kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Lakukan identifikasi dari kebutuhan pengguna Membuat daftar indentifikasi Pengisian instrumen kebutuhan Adanya bukti dokumen daftar Januari 2019 dan PJ ADMEN
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja layanan kebutuhan penggunalayanan pengguna layanan identifikasi kebutuhan pengguna seterusnya
Puskesmas ditindaklanjuti. layanan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Lakukan pengumpulan & analisis data, Melakukan pengumpulan & Mebuat instrumen pengumpulan & Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
digunakan untuk meningkatkan kinerja gunakan untuk meningkatkan kinerja analisis data, gunakan untuk analisis data, gunakan untuk pengumpulan & analisis data, seterusnya
Puskesmas. Puskesmas meningkatkan kinerja Puskesmas meningkatkan kinerja Puskesmas gunakan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Lakukan audit internal minimal 2 kali/tahun Melakuan audit internal Pelaksanaan audit internal Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja untuk masing-masing unit kerja/program, pelaksanaan audit internal seterusnya
dalam upaya mencapai sesuai pedoman audit internal &
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan dokumentasikan dalam bentuk rekaman
kinerja yang ditetapkan. kegiatan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Buat laporan dan umpan balik hasil audit Membuat laporan pelaksanaan Tim audit internal menyusun Adanya bukti dokumen laporan Januari 2019 dan PJ ADMEN
internal kepada Pimpinan Puskesmas, internal oleh Tim audit internal kepada audit internal termasuk umpan laporan pelaksanaan audit internal pelaksanaan audit internal seterusnya
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Pimpinan Puskesmas, PJ Manajemen mutu baliknya termasuk umpan baliknya termasuk umpan baliknya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk dan PJ Upaya Puskesmas sebagai bahan
mengambil keputusan dalam strategi mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Lakukan audit internal untuk menggali Melakukan audit internal dengan Pelaksanaan audit internal Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
dan rekomendasi dari hasil audit internal. permasalahan yang sebenarnya lalu memperhatikan tingkat urgensi pelaksanaan audit internal seterusnya
rekomendasi tindak lanjut dst ( siklus PDCA) permasalahan yang ada
dipuskesmas
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk Lakukan rujukan masalah kepada pihak yg Melakukan rujukan masalah Koordinasi dengan pihak terkait Adanya bukti dokumentasi hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
menyelesaikan masalah dari hasil berwenang jika tidak dapat diselesaikan kepada pihak yg berwenang jika untuk penyelesaian masalaha rujukan dengan dengan pihak seterusnya
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri tidak dapat diselesaikan sendiri yang tidak dapat ditangani berwenang
sendiri oleh Puskesmas. puskesmas
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Buat kebijakan, panduan & SOP sesuai Membuat panduan, KAK, SOP Telaah dan revisi panduan KAK Adanya bukti dokumen Panduan, Januari 2019 dan PJ ADMEN
asupan dari pengguna tentang kinerja dengan pedoman tata naskah & pedoman sesuai tata naskah dan SOP yang ada dan atau yang KAK, SOP sesuai tata naskah seterusnya
Puskesmas. penyusunan. Monitoring dan evaluasi baru dibuat didukung bukti pertemuan berupa
pelaksanaan berjalan efektif efisien? Apakah undangan, daftar hadir, notulen
strategi dan instrumen yang dilakukan dan foto
mengakomodir kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui Lakukan survei atau masukan melalui forum Melaksanan survei kebutuhan dan Pengisian instrumen survei Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ ADMEN
forum-forum pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat utk mengetahui harapan masyarakat terhadap kebutuhan dan harapan survei kebutuhan dan harapan seterusnya
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan kebutuhan & harapan pengguna puskesmas masyarakat
harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Hasil identifikasi dari kebutuhan & harapan Melakukan analisa hasil survei Pengumpulan data hasil survei Adanya bukti dokumen idenfikasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis pengguna di analisis dan di tindaklanjuti kebutuhan dan harapan dan analisa data kebutuhan dan harapan seterusnya
dan ditindaklanjuti. masyarakat masyarakat
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Buat ketetapan indikator mutu dan kinerja Membuat indikator mutu kinerja Merevisi, merumuskan dan Adanya bukti dokumen indikator Januari 2019 dan PJ ADMEN
dikumpulkan secara periodik untuk menilai yang dikumpulkan secara periodik untuk menetapkan indikator mutu kinerja mutu kinerja didukung bukti seterusnya
peningkatan kinerja pelayanan. menilai peningkatan kinerja pelayanan. pertemuan berupa undangan,
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut Lakukan monitoring evaluasi untuk menilai Melakukan monitoring dan Pengisian instrumen monitoring Adanay bukti dokumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu adanya peningkatan kinerja pelayanan evaluasi peningkatan mutu dan dan evaluasi pelaksanaan monitoring dan seterusnya
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu upaya perbaikan evaluasi
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Buat SOP tindakan korektif sesuai pedoman Membuat SOP tindakan korektif Menyusun SOP tindakan korektif Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ ADMEN
penyusunan dokumen, sosialisasikan, tindakan korektif seterusnya
implementasikan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Buat SOP tindakan preventir sesuai pedoman Membuat SOP tindakan preventif Menyusun SOP tindakan preventif Adanya bukti dokumen Menyusun Januari 2019 dan PJ ADMEN
penyusunan dokumen, sosialisasikan, SOP tindakan preventif seterusnya
implementasikan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan Lakukan tindakan preventif dan korektif Melakukan tindakan preventif dan pelaksanaan tindakan preventif Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk sebagai bentuk koreksi terhadap hasil korektif terhadap hasil layanan dan korektif kegiatan tindakan preventif dan seterusnya
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan pelayanan/program dan kegiatan yang tidak yang tidak sesuai korektif
preventif. sesuai
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Susun rencana kaji banding bersama antara Membuat rencana kaji banding Pelaksanaan kaji banding Adanya bukti dokumen kaji Januari 2019 dan PJ ADMEN
Penanggung jawab Upaya Puskesmas Kepala Puskesmas dengan PJ Upaya bandingdidukung bukti pertemuan seterusnya
menyusun rencana kaji banding. Puskesmas & dokumentasikan, fokus tentang berupa undangan, daftar hadir,
peningkatan mutu kinerja & layanan notulen dan foto
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Susun bersama instrumen kaji banding Membuat instrumen kaji banding Merumuskan instrumen kaji Adanya bukti dokumen instrumen Januari 2019 dan PJ ADMEN
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan sesuai tujuan untuk peningkatan mutu kinerja banding kaji banding seterusnya
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. & keselamatan pasien
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Lakukan kaji banding sesuai dengan rencana Melakukan kaji banding kaji banding puskesmas Adanya bukti dokumentasi kaji Januari 2019 dan PJ ADMEN
dengan rencana kaji banding. dg tujuan untuk meningkatkan mutu/kinerja banding seterusnya
bukan untuk pelaksanaan akreditasi
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Hasil kaji banding di analisis untuk Membuat hasil kaji banding mengumpulkan data informasi adanya bukti dokumen hasil kaji Januari 2019 dan PJ ADMEN
mengidentifikasi peluang perbaikan. mengidentifikasi peluang perbaikan kinerja dari hasil kaji banding untuk banding seterusnya
dianalisa
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Susun rencana tindak lanjut terhadap hasil Membuat rencana tindak lanjut Menyusun dan mengidenfikasi Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ ADMEN
kaji banding kaji banding hasil kaji banding untuk dibuat tindak lanjut hasil kaji banding seterusnya
rencana tindak lanjut
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji Laksanakan tindak lanjut kaji dalam bentuk Melaksanakan rencana tindak pelaksanaan rencana tindak lanjut Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam perbaikan indak lanjut kaji banding & lanjut hasil kaji banding hasil kaji banding pelaksanaan tindak lanjut hasil seterusnya
pelayanan maupun dalam pelaksanaan laksanakan kaji banding
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Melakukan evaluasi terhadap Pengisian intrumen evaluasi Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ ADMEN
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. banding yang telah dilakukan, tindak lanjut pelaksanaan kaji banding pelaksanaan kaji banding kaji banding seterusnya
dan manfaatnya.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas warunggunung
Kabupaten : Lebak
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi Surveyor Langkap Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab Keterangan
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 1
EP 2
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Ada SOP No 01/A-1/SOP/PKM-CJK/I/2018 merencanakan pertemuan untuk Mengadakan pertemuan untuk Adanya dokumentasi pertemuan Januari 2022 dan ibu Yeni
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Tentang pembahasan umpan balik, pembahasan terhadap umpan balik pembahasan terhadap umpan ntuk pembahasan terhadap seterusnya
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dokumentasi pelaksanaan pembahasan dari masyarakat maupun sasaran balik dari masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan catatan tidak lengkap dan belum sesuai oleh Kepala Puskesmas sasaran oleh Kepala Puskesmas maupun sasaran oleh Kepala
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. dengan prosedur,hasil pembahasan dan tindak Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana agar Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKM Puskesmas Penanggung Jawab
lanjut pembahasan dokumen kurang lengkap. melaksanakan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat dan bersama lintas program bersama lintas program UKM bersama lintas program
sasaran bersama lintas program lengkapi dokumennya berupa hasil
pembahasan dan tindak lanjut pembahasan
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program Merencanakan pertemuan untuk Pertemuan pokja ukm , admen, Adanya bukti dokumen perbaikan Januari 2022 dan ibu Yeni
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM dokumen kurang lengkap. perbaikan rencana dan dan manajemen membahas rencana kegiatan UKM dan seterusnya
Kepala Puskesmas dan Penaggung Jawab UKM agar melaksanakan pelaksanaan program kegiatan perbaikan rencana dan didukung bukti bukti pertemuan
perbaikan rencana dan pelaksanaan program kegiatan UKM dan UKM pelaksanaan program kegiatan berupa undangan, daftar hadir,
lengkapi bukti dokumen pelaksanaan perbaikan rencana dan hasil UKM notulen dan foto
evaluasi perbaikan pelaksanaan program UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap Membuat pencatatan dan Pertemuan pokja ukm , admen, Adanya bukti dokumen hasil Januari 2022 dan ibu Yeni
terhadap perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan tidak ada dokumen. pendokumentasian hasil tindak dan manajemenmembahas tindak lanjut dari perbaikan seterusnya
pelaksanaan kegiatan. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM agar melaksanakan lanjut dari perbaikan rencana perbaikan rencana pelaksanaan rencana dan monitoring hasil
tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan
EP 1
EP 2
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti peluang inovasi hasil pembahasan Merencanakan pertemuan POKJA Penyelenggaraan pertemuan Adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2022 dan dr. Rudi
melalui forum-forum komunikasi atau dengan forum komunikasi dengan masyarakat Kepala Puskesmas Penaggung Jawab UKM dan Pelaksana agar UKM dan tim manajemen pembahasan peluang inovatif dan pembahasan peluang inovatif seterusnya
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, kurang lengkap. melakukan pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan melalui puskesmas untukmembahas melengkapi laporan berupa undangan dafatar hadir,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas forum forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan inovasi puskesmas notulen dan foto ekgiatan
sektor terkait. masyarakat sasaran kegiatan lintas program dan lintas sektor terkait
lengkapi dokumen hasil pembahasannya
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Dokumen perencanaan,pelaksanaan dan Merencanakan membuat dokumen Menyusun dokumen perencanaan Adanya bukti dokumen Januari 2022 dan dr. Rudi
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan evaluasi inovasi dalam kegiatan UKM ada. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM agar menyusun perencanaan dan evaluasi dan evaluasi kegiatan inovatif pelaksanaan dan evaluasi seterusnya
dievaluasi. rencana upaya inovatif ODGJ Kreatif dan Cerdas melaui proses PDCA kegiatan inovatif program UKM' program UKM' kegiatan inovatif program UKM'
lengkapi dokumennya dengan bukti dokumen pelaksanaan pelaporan
dan evaluasi nya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Ada hasil evaluasi terhadap inovasi kegiatan Membuat perencanaan untuk Menyiapkan instrumen evaluasi Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2022 dan dr. Rudi
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada namun dokumen kurang lengkap. evaluasi pelaksanaan inovasi serta terhadap kegiatan inovasi secara terhadap kegiatan inovasi secara seterusnya
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Laksanakan evaluasi hasil pelaksanaan inovasi kegiatan ODGJ Kreatif membuat periodik periodik
Kesehatan Kabupaten/Kota. dan Cerdas dan komunikasikan hasil pelaksanaannya kepada lintas
program dan lintas sektor dan laporkan hasilnya kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten
KRITERIA 4.2.1. FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi Surveyor Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2 Keterangan
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada Melakukan sosialisasi jadwal sosialisasi jadwal pelaksanaan Adanya bukti dokumentasi Januari 2022 dan dr. Rudi
diinformasikan kepada sasaran. masyarakat tidak lengkap. Penanggung Jawab UKM dan pelaksana agar menyampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM melalui pertemuan penyampaian hasil kesepakatan seterusnya
kegiatan UKM Puskesmas kepada kader dan sasaran secara tertulis lintas sektor jadwal kegiatan diluar gedung
melalui Camat dan Kepala Desa lengkapi dokumennya dengan bukti ( Buku ekpedisi)
agenda pengiriman surat
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Ada beberapa kegiatan yang tidak sesuai Membuat pelaporan kegiatan UKM Mengadakan pertemuan untuk Adanya bukti dokumen laporan Januari 2022 dan dr. Rudi
jadwal yang ditetapkan. dengan jadwal yang tidak terlaksana mendidentifikasi kegiatan UKM kegatan UKM yang tidak seterusnya
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana agar melakukan evaluasi yang tidak terlaksana terlaksana
ketepatan jadwal kegiatan UKM Puskesmas secara periodik lengkapi
dokumen hasil evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5 5.dilkukan evaluasi, dan tidak lanjut terhadap pj UKM dan pelaksana agar melakukan evaluasi ketepatan waktu Membuat jadwal evaluasi Mengadakan pertemuan untuk Adanya bukti dokumen laporan Januari 2022 dan dr. Rudi
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan program UKM dan laksanakan tindak lanjut pelaksanaan kegitan program UKM mendidentifikasi kegiatan UKM evaluasi dan tindak lanjut kegatan seterusnya
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap berdasarkan hasil evaluasi ketepatan waktu yang tidak terlaksana UKM yang tidak terlaksana
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi Surveyor Langkap Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
EP 1
EP 2 Keterangan
EP 3
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Melakukan evaluasi tentang Mengisi instrumen evaluasi Adanya bukti dokuemn hasil Januari 2022 dan ibu yeni
informasi yang disampaikan kepada sasaran, informasi yang disampaikan tidak ada pemberian informasi tentang pemberian informasi evaluasi tentang pemberian seterusnya
lintas program, dan lintas sektor terkait. informasi
Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana agar melakukan evaluasi
terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran lintas
program dan lintas sektor terkait dapat berupa survei singkat untuk
evaluasi terhadap kejelasan informasi pre test dan post test setiap kali
ada kegiatan sosialisasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi Membuat rencana tindak lanjut Menyusun indikator rencana Adanya bukti dokumen rencana Januari 2022 dan dr.rudi
penyampaian informasi. penyampaian informasi berdasarkan hasil evaluasi tindak lanjut tindak lanjut dan didukung bukti seterusnya
Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana agar menyusun rencana tindak pertemuan
lanjut dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian informasi
EP 1
EP 2 Keterangan
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Belum ada bukti secara lengkap tentang alur Melakukan komunikasi tentang alur Mengadakan pertemuan untuk Adanaya bukti dokumentasi Januari 2022dan ibu yeni
dengan jelas kepada masyarakat. yang disampaikan pelaksanaan kegiatan UKM komunikasi tentang alur kegiatan komunikasi tentang alur seterusnya
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana agar mengkomunikasikan alur kepada lintas sektor dan
dan tahapan kegiatan program UKM kepada lintas sektor dan masyarakat
masyarakat lengkapi bukti dokumen pelaksanaannya
EP 4
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai Merencanakan membuat Menyusun dan mengumpulkan adanya bukti dokumentasi indak Januari 2022 dan dr.Rudi
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap dokumentasi bukti tindak lanjut bukti pada pertemuan UKM untuk lanjut terhadap hasil evaluasi seterusnya
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana agar melakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses tindak lanjut terhadap hasil akses masyarakat terhadap
Puskesmas. Tidak ada bukti dokumen tindak lanjut terhadap terhadap hasil evaluasi akses masyarakat dan sasaran terhadap masyarakat terhadap pelaksanaan evaluasi akses masyarakat pelaksanaan kegiatan UKM
hasil evaluasi akses masyarakat dan sasaran pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas lengkapi dokumen pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tindak lanjutnya kegiatan UKM terhadap pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Pemberitahuan melalui WA grup linsek dan Membuat dokumen perubahan Mengumpulkan dan melengkapi Adanya bukti dokumen perubahan Januari 2022 dan dr.Rudi
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika WA grup kader namun bukti kurang lengkap. waktu dan tempat pelaksanaan dokumen perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan seterusnya
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan kegiatan UKM tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
mmudah diakses oleh masyarakat dan Lengkapi bukti dokumen tertulis berupa surat pemberitahuan kepada UKM
sasaran kegiatan UKM Kepala Desa jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM selain pemberitahuan melalui WA group atau telpon
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti beberapa hasil evaluasi ditindak Melakukan evaluasi kegiatan UKM Mengadakan pertemuan untuk Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2022 dan dr.rudi
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. lanjut melengkapi isian instrumen kegiatan UKM seterusnya
Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana agar melaksanakan tindak evaluasi kegiatan UKM
lanjut berdasarkan hasil evaluasi terhadap tempat pelaksanaan
kegiatan lengkapi dokumen hasil pelaksanaan tindak lanjutnya
Keterangan
KRITERIA 4.2.5
KRITERIA 4.2.6
KRITERIA 4.3.1
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Kabupaten : Lebak
Tanggal
Surveior
Keterangan
Elemen Penilaian Rekomendasi Surveyor
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Melakukan evaluasi hasil Mengisi instrumen evaluasi hasil Adanya bukti dokumen hasil Januari 2022 dan Ibu Yeni
informasi yang diberikan kepada sasaran, sosialisasi penyampaian informasi sosialisasi kegiatan UKM evaluasi hasil sosialisasi kegiatan seterusnya
pelaksana, lintas program dan lintas sektor kegiatan UKM (survey apakah petugas sudah
terkait untuk memastikan informasi tersebut Penanggung Jawab UKM agar melakukan evaluasi melakukan kegiatan sesuai tata
dipahami dengan baik. dan tindak lanjut terhadap penyampaian nilai)
informasi tentang tujuan sasaran dan tatanilai
yang diberikan kepada sasaran pelaksana lintas
program dan lintas sektor untuk memastikan
bahwa mereka dapat memahami dengan baik
informasi yang diberikan oleh Puskesmas
Keterangan
KRITERIA 5.1.4 Rekomendasi Surveyor Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab
Elemen Penilaian
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Melakukan pembinaan kepada Staf meeting pelaksana UKM Adanya bukti dokumentasi Januari 2022 dan Ibu Yeni
melakukan pembinaan kepada pelaksana pelaksana UKM kegiatan staf meeting UKM seterusnya
dalam melaksanakan kegiatan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan secara periodik dengan
materi pembinaan tujuan tahapan pelaksanaan
dan teknis pelaksanaan kegiatan lengkapi bukti
dokumen pembinaannya
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Melakukan pembinaan kepada Staf meeting pelaksana UKM Adanya bukti dokumentasi Januari 2022 dan Ibu Yeni
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana UKM kegiatan staf meeting UKM seterusnya
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
Penanggung jawab UKM agar melakukan

pembinaan kepada pelaksana meliputi
penjelasan tentang tujuan tahapan pelaksanaan
kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku lengkapi
dokumennya dengan catatan tertulis tanggal
pelaksanaan materi dan hasil pembinaan dalam
buku khusus pembinaan sehingga dapat
dimonitor pada pembinaan berikutnya
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik Melakukan pencatatan kegiatan Mencatat kegiatan pembinaan Adanya bukti dokumen pencatatn Januari 2022 dan Ibu Yeni
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pembinaan sesuai dengan topik sesuai dengan topik bahasan kegiatan pembinaan sesuai seterusnya
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. bahasan dengan topik bahasan
Penanggung Jawab UKM agar melakukan
pembinaan secara periodik dan waktu waktu
tertentu sesuai kebutuhan lengkapi dengan
dokumen tertulis jadwal pembinaan yang
ditetapkan dan disepakati bersama
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan sosialisasi KAK sosialisasi KAK Kegiatan UKM Adanya bukti dokumen sosialisasi Januari 2022 dan Ibu Yeni
mengkomunikasikan tujuan, tahapan Kegiatan UKM kepada lintas kepada lintas program KAK Kegiatan UKM kepada lintas seterusnya
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada program program
lintas program dan lintas sektor terkait. Penanggung Jawab UKM Puskesmas agar
mengkomunikasikan tujuan tahapan pelaksanaan
dan jadwal kegiatan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor dengan notulen yang berisi
materi tentang tujuan tahapan dan teknis
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan sosialisasi KAK sosialisasi KAK Kegiatan UKM Adanya bukti dokumen sosialisasi Januari 2019 dan Ibu Yeni
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan Kegiatan UKM kepada lintas kepada lintas sektor KAK Kegiatan UKM kepada lintas seterusnya
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor sektor
sektor terkait.
Penanggung Jawab UKM agar melakukan Keterangan
koordinasi dengan lintas program dan lintas
sektor terkait lengkapi dokumennya dengan
notulen tentang pelaksanaan koordinasi program
UKM yang memerlukan support dari lintas
program dan lintas sektor
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Melakukan identifikasi peran serta Merumuskan identifikasi peran Adanya bukti dokumen identifikasi Januari 2022 dan dr. Rudi
lintas sektor terkait yang disepakati bersama Lintas Program dan Intas sektor serta Lintas Program dan Intas peran serta Lintas Program dan seterusnya
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Penanggung Jawab UKM agar menyusun dalam penggalangan komitmen sektor dalam penggalangan Intas sektor dalam penggalangan
Puskesmas. dokumen kesepakatan peran lintas sektor dan dan lokmin komitmen dan lokmin komitmen dan lokmin
lintas program yang dibahas pada lokmin lintas
sektor dan lokmin lintas program
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan evaluasi pelaksanaan Melengkapi instrumen evaluasi Adanya bukti hasil evaluasi Januari 2022 dan dr. Rudi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM seterusnya
pelaksanaan komunikasi.
Penanggung Jawab UKM agar melaksanakan
evaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sektor untuk
memastikan bahwa lintas program dan lintas
sektor memahami pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi proram UKM dan lengkapi dokumen
hasil evaluasi dan tindak lanjut
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey adanya dokumen pelaksanaan menyelenggarakan kegiatan SMD adanya dookumentasi januari 2022 dan dr. Rudi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, SMD yang melibatkan tokoh yang melibatkan tokoh masyaraka pelaksanaan SMD yang seterusnya
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM masyaraka dan lintas sektor dan lintas sektor dalam proses melibatkan tokoh masyaraka dan
Puskesmas. Penanggung Jawab UKM agar melibatkan dalam proses perencanaan perencanaan pelaksanaan lintas sektor dalam proses
masyarakat tokoh masyaraka dan lintas sektor pelaksanaan program UKM serta program UKM serta monitoring perencanaan pelaksanaan
dalam proses perencanaan pelaksanaan program monitoring dan evaluasi dan evaluasi kegiatanan UKM program UKM serta monitoring
UKM serta monitoring dan evaluasi kegiatanan kegiatanan UKM dan evaluasi kegiatanan UKM
UKM dan dokumentasikan keterlibatan
masyarakat dan lintas sektor dalam pelaksanaan
program UKM
EP 4
EP 5 melengkapi bukti pelaksanaan menyelenggarakan kegiatan UKM adanya bukti pelaksanaan januari 2022 dan dr. Rudi
kegiatan UKM yang dananya yang dananya bersumber dari kegiatan UKM yang dananya seterusnya
bersumber dari swadaya swadaya masyarakat dan bersumber dari swadaya
Tidak ada bukti dokumen tertulis tentang masyarakat dan kontribusi swasta kontribusi swasta masyarakat dan kontribusi swasta
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas yang
dananya bersumber dari swadaya masyarakat Lengkapi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
dan kontribusi swasta tetapi hasil wawancara selain berasal dari dana BOK juga fasilitasi
dengan lintas sektor menunjukkan ada munculnya pembiayaan yang bersumber dari
pemberian PMT dan insentif kader dalam swadaya masyarakat dan kontribusi swasta
Posyandu yang dananya berasal dari Dana sebagai bentuk kegiatan pemberdayaan
anggaran Desa masyarakat dokumentasikan pelaksanaannya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community menyusun dokumen kajian mengadakan kegiatan untuk adanya dokumen kajian januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
health analysis) dilakukan. kebutuhan masyarakat mengetahui kebutuhan kebutuhan masyarakat seterusnya
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung masyarakat
Jawab UKM agar melakukan kajian kebutuhan
masyarakat dan lengkapi hasil kajiannya
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran menyusun dokumen kajian mengadakan kegiatan untuk adanya dokumen kajian januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
dilakukan kebutuhan masyarakat mengetahui kebutuhan kebutuhan masyarakat seterusnya
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung masyarakat
Jawab UKM agar melakukan kajian kebutuan dan
harapan sasaran lengkapi dengan asil kajiannya
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab menyusun dokumen pembahasan mengadakan pertemuan untuk adanya dokumen hasil januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
membahas hasil kajian kebutuhan Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM hasil kajian kebutuhan dan membahas hasil kajian dan pembahsan kajian dan kebutuhan seterusnya
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan agar membahas hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran kebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK. harapan masyarakat dan sasaran dalam dalam penyusunan RUK masyarakat dan sasaran dalam sasaran dalam penyusunan RUK
penyusunan RUK lengkapi dokumen hasil penyusunan RUK
pembahasannya
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab menyusun dokumen pembahasan mengadakan pertemuan untuk adanya dokumen hasil januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
UKM Puskesmas membahas hasil kajian hasil kajian kebutuhan dan membahas hasil kajian dan pembahsan kajian dan kebutuhan seterusnya
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian harapan masyarakat dan sasaran kebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat dan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam dalam penyusunan RPK masyarakat dan sasaran dalam sasaran dalam penyusunan RPK
penyusunan RPK. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM penyusunan RPK
agar membahas hasil kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat dan sasaran dalam
penyusunan RPK antara lain melalui lokakarya
mini yang yang salah satu agendanya
pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penyusunan RPK dilengkapi
dengan undangan daftar hadir dan notulen
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan menyusun jadwal pelaksanaan mengadakan pertemuan untuk adanya jadwal pelaksanaan januari 2022 dan dr. Rudi
dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan UKM yang disusun menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun seterusnya
atau sasaran. dengan memperhatikan usulan kegiatan UKM yang disusun dengan memperhatikan usulan
Penanggung Jawab UKM agar menyusun jadwal masyarakat atau sasaran dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun dengan masyarakat atau sasaran
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil menyusun dokumentasi mengadakan pertemuan untuk adanya dokumentasi pelaksanaan januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM dan pelaksaan pembahasan hasil membahas hasil monitoring pembahasan hasil monitoring seterusnya
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana agar melakukan pembahasan hasil monitoring kegiatan setiap bulan kegiatan setiap bulan sekali kegiatan setiap bulan sekali
Pelaksana. monitoring setiap bulan sekali lengkapi dokumen sekali
hasil pembahasannya
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan menyusun rencana kegiatan mengadakan pertemuan bersama adanya dokumen rencana januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab berdasarkan hasil monitoring lintas program dan lintas sektor kegiatan yang disepakati bersama seterusnya
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas yang disepakati bersama lintas dalam lokarya mini lintas program dan lintas sektor
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, program dan lintas sektor dalam
Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan Puskesmas lintas program dan lintas sektor lokarya mini
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan terkait agar melakukan penyesuaiaan rencana
harapan masyarakat atau sasaran. kegiatan berdasarkan hasil monitoring yang
disepakati bersama dalam lokarya mini jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
EP 5
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring menyusun dokumentasi seluruh mengumpulkan bukti seluruh hasil adanya dokumentasi seluruh hasil januari 2022 dan dr. Rudi
didokumentasikan. hasil dan proses monitoring untuk dan proses monitoring untuk dan proses monitoring untuk seterusnya
Dokumentasikan seluruh proses dan hasil menyusun RTL menyusun RTL menyusun RTL
monitoring sebagai bahan untuk menyusun RTL
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan menyusun dokumentasi seluruh mengumpulkan bukti seluruh hasil adanya dokumentasi seluruh hasil januari 2022 dan dr. Rudi
perubahan rencana kegiatan hasil dan proses monitoring dan proses monitoring kegiatan dan proses monitoring kegiatan seterusnya
Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil
didokumentasikan. kegiatan UKM UKM UKM
pembahasan perubahan rencana kegiatan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas menyusun jadwal sosialisasi mengadakan pertemuan untuk tersosialisasinya uraian tugas janiari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
program terkait. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM uraian tugas kepada lintas sosialisasi uraian tugas kepada kepada lintas program disertai seterusnya
agar melaksanakan sosialisasi uraian tugas program lintas program dengan bukti dokumentasi
kepada lintas program terkait lengkapi
dokumennya
KRITERIA 5.3.2. Elemen Penilaian

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 5.4.1. Elemen Penilaian Keterangan

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas merencanakan untuk melakukan melakukan komunikasi PJ UKM adanya komunikasi pj UKM januari 2022 dan dr. Rudi
melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi pj UKM kepada kepada pelaksana lintar program terhadap lintas program dan lintas seterusnya
lintas program terkait, dan lintas sektor pelaksana lintar program dan dan lintas sektor terkait melalui sektor
Penanggung Jawab UKM agar melakukan
terkait. komunikasi kepada pelaksana lintas program dan lintas sektor terkait okakrya mini bulanan dan
lintas sektor terkait antara lain melalui lokakrya tribulanan
mini bulanan dan tribulanan lengkapi dokumen
pelaksanaannya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan merencanakan untuk melakukan melakukan komunikasi PJ UKM adanya komunikasi pj UKM januari 2022 dan dr. Rudi
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap komunikasi pj UKM kepada kepada pelaksana lintar program terhadap lintas program dan lintas seterusnya
kegiatan dalam pelaksanaan UKM pelaksana lintar program dan dan lintas sektor terkait melalui sektor
Puskesmas kepada lintas program terkait, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lintas sektor terkait okakrya mini bulanan dan
lintas sektor terkait, dan sasaran. pelaksana agar melakukan koordinasi kepada tribulanan
lintas program lintas sektor terkait dan sasaran
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanan UKM
antara lain melalui lokakarya mini lengkapi
dokumen pelaksanaannya
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas merencanakan evaluasi terhadap mengadakan pertemuan untuk adanya bukti evaluasi terhadap januari 2022 dan dr. Rudi
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi dalam mengevaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam seterusnya
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
Penanggung Jawab UKM agar melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan dan lengkapi pelaksanaan
evaluasi dengan bukti dokumen hasil evaluasi
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan melakukan penyimpanan dan mengumpulkan dan melengkapi adanya catatan atau rekaman januari 2022 dan dr. Rudi
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan bukti penyimpanan dan penyimpanan dan pengendalian seterusnya
dikendalikan. dan hasil pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip perencanaan arsip
Laksanakan penyimpanan dan pengendalian arsip UKM dengan bukti catatan atau dan hasil pelaksanaan kegiatan
perencanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan rekaman tertulis UKM dengan bukti catatan atau
UKM dengan bukti catatan atau rekaman tertulis rekaman tertulis
pengendalian arsip perencanaan dan hasil
pelaksanaan kegiatan UKM tetapkan tempat
penyimpanan dan petugas pengendalinya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring merencanakan evaluasi kebijakan mengadakan pertemuan untuk adanya dokumntasi evaluasi janiari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
dievaluasi setiap tahun. dan prosedur monitoring setiap evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi kebijakan dan prosedur seterusnya
Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab tahun monitoring setiap tahun monitoring setiap tahun
UKM agar melakukan evaluasi kebijakan dan
prosedur monitoring setiap tahun
Keterangan
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 1
EP 2
EP 3
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas merencanakan dan melngkapi adanya pertemuan pj UKM dalam adanya bukti dokumen pertemuan januari 2022 dan dr. Rudi
memberikan arahan kepada pelaksana untuk dokumen bukti bahwa pj UKM memberikan arahan kepada bahwa pj UKM memberikan seterusnya
pelaksanaan kegiatan. memberikan arahan kepada pelaksana secara periodik dan arahan kepada pelaksana secara
Penanggung Jawab UKM agar memberikan pelaksana secara periodik dan sesuai kebutuhan program yang periodik dan sesuai kebutuhan
arahan kepada pelaksana secara periodik dan sesuai kebutuhan program yang sifatnya massal sehingga program yang sifatnya massal
sesuai kebutuhan terutama apabila ada program sifatnya massal sehingga diperlukan koordinasi lintas sektor sehingga diperlukan koordinasi
yang sifatnya massal sehingga diperlukan diperlukan koordinasi lintas sektor lintas sektor
koordinasi lintas sektor dan program baru yang
diperlukan arahan untuk pelaksanaannya
lengkapi bukti dokumen pelaksanaannya
EP 2
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Menyusun dokumentasi pj UKM mengumpulkan dan melengkapi Adanya dokumentasi pj UKM januari 2022 dan dr. Rudi
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut bersama pelaksana untuk dokumentasi pj UKM bersama bersama pelaksana untuk seterusnya
terhadap hasil penilaian kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama melakukan tindak lanjut terhadap pelaksana untuk melakukan melakukan tindak lanjut terhadap
pelaksana agar melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja tindak lanjut terhadap hasil hasil penilaian kinerja
hasil penilaian kinerja dan lengkapi bukti penilaian kinerja
dokumen pelaksanaan tindak lanjutnya
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Menyusun dokumentasi hasil mengumpulkan dan melengkapi Adanya dokumentasi hasil januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
didokumentasikan dan dilaporkan kepada pelaksanaan kajian dan evaluasi dokumentasi hasil pelaksanaan pelaksanaan kajian dan evaluasi seterusnya
Kepala Puskesmas. Penaggung Jawab UKM agar menyusun dokumen tindak lanjut kinerja UKM kajian dan evaluasi tindak lanjut tindak lanjut kinerja UKM
tertulis hasil pelaksanaan kajian dan evaluasi kinerja UKM
tindak lanjut dokumentasikan dan laporkan
secara tertulis kepada Kepala Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Merencanakan pertemuan untuk Melaksanakan Pertemuan untuk adanya dokumentasi Pertemuan januari 2022 dan H. Subekti dan dr. Rudi
hasil penilaian kinerja bersama dengan membahas hasil penilaian kinerja membahas hasil penilaian kinerja untuk membahas hasil penilaian seterusnya
Kepala Puskesmas. Laksanakan pertemuan yang dipimpin oleh UKM UKM kinerja UKM
Kepala Puskesmas untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama penanggung Jawab
UKM dan Pelaksana minimal sebulan sekali untuk
membahas hasil penilaian kinerja lengkapi
dokumennya dengan undangan daftar hadir dan
notulen

EP 1
EP 2
EP 3

EP 1
EP 2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Kabupaten : Lebak
Tanggal
Surveior
Keterangan
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Merencanakan pertemuan untuk Mengadakan pertemuan Adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2022 dan dr. Rudi
memberikan peluang inovasi kepada melengkapi dokumen pembahasan peluang inovasi berupa undangan, dafatar hadir, seterusnya
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor pembahasan peluang inovasi dengan lintas program dan lintas notulen dan foto serta proses
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan Penanggung Jawab UKM agar melengkapi sektoral PDCA.
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. dokumen kegiatan inovatif berupa ODGJ Kreatif
dan Cerdas melalui proses PDCA lengkapi
dengan rencana kegiatan hasil pelaksanaan dan
dokumen monitoring dan evaluasinya serta
laporan hasil pelaksanaannya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Mengadakan pertemuan khusus Pertemuan khusus untuk Adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2022 dan dr. Rudi
bersama pelaksana melakukan pertemuan untuk membahas kinerja dan membahas kinerja dan upaya khusus untuk membahas kinerja seterusnya
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang upaya perbaikan yang perlu perbaikan yang perlu dilakukan dan upaya perbaikan betupa
perlu dilakukan. dilakukan oleh penanggung jawab undangan, daftar hadir, notulen
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama UKM dengan pelaksana, serta dan foto serta laporan kegiatan
pelaksana agar melakukan pertemuan membahas membuat laporannya
capaian kinerja setiap bulan dan laksanakan
tindak lanjut hasil pembahasan capaian kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Melakukan penilaian terhadap Melengkapi dokumen penilaian Adanya bukti dokumen penilaian Januari 2022 dan dr. Rudi
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan indikator2 dan capaiannya kinerja puskesmas kinerja seterusnya
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Lengkapi dokumen SK dan pelaksanaan penilaian
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas kinerja tidak hanya mengacu kepada indikator
Kesehatan Kabupaten/Kota. dan target PKP kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau tetapi lengkapi juga dengan
upaya penilaian kinerja yang mengacu kepada
standar pelayanan minimal
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Membuat komitmen bersama di Pertemuan membahas komitmen Adanya bukti dokumentasi Januari 2022 dan dr. Rudi
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk internal pelaksana UKM bersama peningkatan kinerja UKM melalui seterusnya
meningkatkan kinerja secara PDCA
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
berkesinambungan. Pelaksana selain menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja juga harus didukung bukti
keterlibatan dalam peningkatan kinerja secara
berkesinambungan melalui proses PDCA
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan monitoring bulanan Mengisi insturmen monitoring Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2022 dan dr. Rudi
bersama dengan Pelaksana menyusun terhadap kegiatan dan susun bulanan terhadap kegiatan dan monitoring seterusnya
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama rencana perbaikan kinerja bila menyusun rencana perbaikan
monitoring dan penilaian kinerja. dengan Pelaksana agar menyusun rencana diperlukan oleh penanggung kinerja yang diperlukan
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring jawan dan pelaksana UKM
dan penilaian kinerja melalui proses PDCA
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Membuat rencana perbaikan Menyusun rencana perbaikan Adanya bukti dokumen rencana Januari 2022 dan dr. Rudi
bersama dengan pelaksana melakukan kinerja berdasarkan hasil kinerja berdasarkan hasil perbaikan kinerja sesuai hasil seterusnya
perbaikan kinerja secara berkesinambungan. monitoring monitoring melalui proses PDCA monitoring
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana agar

melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan melaui proses PDCA yang
dilakukan oleh masing masing pelaksana
program UKM lengkapi dokumen bukti
pelaksaanaan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan melalui proses PDCA
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Merencanakan pertemuan Lintas Menyebarkan undangan kepada Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2022 dan dr. Rudi
memberikan saran-saran inovatif untuk program dan lintas sektor terkait Lintas program dan lintas sektor lokmin bulanan seterusnya
perbaikan kinerja. memberikan saran-saran inovatif terkait memberikan saran-saran
untuk perbaikan kinerja UKM inovatif untuk perbaikan kinerja
Puskesmas pada pertemuan lokakarya mini
Penanggung Jawab UKM agar mendorong Lintas
program dan lintas sektor terkait memberikan
saran saran inovatif untuk perbaikan kinerja
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Mengadakan pertemuan Pertemuan membahas perbaikan Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2022 dan dr. Rudi
berperan aktif dalam penyusunan rencana membahas perbaikan kinerja kinerja dalam forum lokakarya lokmin bulanan seterusnya
perbaikan kinerja. dalam forum lokakarya mini mini
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
melaui lokakarya mini bulanan dan tribulanan
melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait agar berperan aktif dalam perencanaan
monitoring dan penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dan lengkapi dokumen uraian peran
aktif lintas program dan lintas sektor tersebut
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Merencanakan pertemuan Lintas Pertemuan membahas perbaikan Adanya bukti dokumen perbaikan Januari 2022 dan dr. Rudi
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan program dan lintas sektor terkait kinerja dalam forum lokakarya kinerja dan hasil perbaikan kinerja seterusnya
kinerja. memberikan saran-saran inovatif mini yang melibatkan lintas program
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM untuk perbaikan kinerja UKM dan lintas sektor
mengadakan pertemuan koordinasi dengan Puskesmas
lintas program dan lintas sektor terkait agar
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja program UKM lengkapi dokumen
pelaksanaan perbaikan kinerja dan hasil
perbaikan kinerja
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh Membuat panduan survei Mengadakan survey melalui Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2022 dan dr. Rudi
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga masyarakat pertemuan tokoh masyarakat, survei seterusnya
swadaya masyarakat dan/atau sasaran lembaga swadaya masyarakat
dalam upaya untuk perbaikan kinerja. Laksanakan survei untuk memperoleh masukan dan/atau sasaran dalam upaya
dari tokoh masyarakat LSM PKK Kepala Desa untuk perbaikan kinerja.
maupun sasaran program untuk perbaikan
kinerja lengkapi dokumennya
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan Mengadakan pertemuan yang Pertemuan yang melibatkan Adanya bukti dokumentasi Januari 2022 dan dr. Rudi
tokoh masyarakat, lembaga swadaya Kepala Puskesmas dan PJ UKM agar melibatkan semua unsur toga, semua unsur toga, toma, LSM kegiatan pertemuan yang seterusnya
masyarakat dan/atau sasaran untuk melaksanakan pertemuan bersama dengan toma, LSM dalam perencanaan dalam perencanaan perbaikan melibatkan semua unsur toga,
memberikan masukan perbaikan kinerja. tokoh masyarakat lembaga swadaya masyarakat perbaikan kinerja kinerja di lokmin toma, LSM dalam perencanaan
dan sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja tribulanan ,pertemuan di perbaikan kinerja
melalui lokmin tribulanan rapat di tingkat kecamatan maupun MMD
kecamatan dan MMD disetiap desa lengkapi
dokumen masukan perbaikan kinerja dan tindak
lanjut perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Mengadakan pertemuan yang Menyebarkan undangan Adanya bukti dokumentasi Januari 2022 dan dr. Rudi
lembaga swadaya masyarakat dan/atau melibatkan semua unsur toga, pertemuan kepada tokoh kegiatan pertemuan yang seterusnya
sasaran dalam perencanaan perbaikan toma, LSM dalam perencanaan masyarakat lembaga swadaya melibatkan semua unsur toga,
kinerja. perbaikan kinerja masyarakat atau sasaran dalam toma, LSM dalam perencanaan
Libatkan tokoh masyarakat lembaga swadaya pelaksanaan kegiatan perbaikan perbaikan kinerja
masyarakat atau sasaran dalam menyusun kinerja UKM
perencanaan perbaikan kinerja lengkapi
dokumennya
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Mengadakan pertemuan yang Menyebarkan undangan Adanya bukti dokumen laporan Januari 2022 dan dr. Rudi
lembaga swadaya masyarakat dan/atau melibatkan semua unsur toga, pertemuan kepada tokoh kegiatan seterusnya
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan toma, LSM dalam perencanaan masyarakat lembaga swadaya
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja masyarakat atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan
Libatkan tokoh masyarakat lembaga swadaya kinerja UKM
masyarakat atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja UKM lengkapi
dokumennya
Keterangan
Elemen Penilaian
Laksanakan kegiatan perbaikan kinerja dan
EP 1 dokumentasikan sesuai prosedur yang sudah
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja ditetapkan yaitu dilengkapi dengan perencanaan Melakukan pendokumentasian Mengumpulkan bahan dan data Adanya bukti dokumentasi Januari 2022 dan dr. Rudi
didokumentasikan sesuai prosedur yang bukti pelaksanaan kegiatan upaya monitoring kegiatan sesuai SOP yang ada yang diperlukan untuk kegiatan perbaiakan kinerja seterusnya
ditetapkan. dan evaluasi sehingga tersusun upaya perbaikan pendokumentasian kegiatan
kinerja yang berkesinambungan melalui proses
PDCA
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Melakukan sosialisasi kegiatan mengadakan pertemuan untuk Adanya bukti dokumen sosialisasi Januari 2022 dan dr. Rudi
kepada pelaksana, lintas program dan lintas perbaikan kinerja sosialisasi kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan kinerja berupa seterusnya
sektor terkait. Penanggung Jawab UKM agar melakukan kinerja kepada pelaksana lintas undangan, daftar hadir, notulen
kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan program dan lintas sektoral dan foto
kepada pelaksana lintas program dan lintas
sektor terkait
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Membuat rencana perbaikan kaji Merumuskan rencana perbaikan Adanya bukti dokumen rencana Januari 2022 dan dr. Rudi
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi banding kinerja oleh penanggung jawab perbaikan hasil kaji banding dan seterusnya
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji bersama pelaksana UKM, dengan didukung bukti pertemuan
banding yang dituangkan dalam rencana melakukan identifikasi peluang perumusan rencana perbaikan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja berdasarkan
hasil kaji banding
Lengkapi dokumen analisis hasil kaji banding tidak
hanya tentang pencapaian target indikator
kinerja saja tetapi lengkapi juga dengan rencana
perbaikan kinerja dan tindak lanjut kaji banding
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan rencana perbaikan Melaksanakan tahapan tahapan Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2022 dan dr. Rudi
bersama dengan Pelaksana melakukan dan melakukan pencatatan rencana perbaikan dan pelaksanaan rencana perbaikan seterusnya
perbaikan kinerja. Penanggung Jawab UKM dan pelaksana agar sebagai bentuk melakukan pencatatan sebagai
melaksanakan tindak lanjut kaji banding lengkapi pendokumentasian kegiatan bentuk pendokumentasian
dokumennya dengan bukti pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja berdasar hasil kaji banding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan evaluasi hasil kaji Mengisi instrumen evaluasi hasil Adanya bukti bukti pelaksanaan Januari 2022 dan dr. Rudi
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Penanggung jawab UKM Puskesmas agar banding kaji banding evaluasi seterusnya
melaksanakan evaluasi kegiatan kaji banding
lengkapi dengan bukti dokumen hasil evaluasi
kegiatan kaji banding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan evaluasi terhadap Mengisi instrumen evaluasi Adanya bukti dokumen Januari 2022 dan dr. Rudi
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding terhadap kinerja setelah kaji pelaksanaan evaluasi terhadap seterusnya
kinerja setelah dilakukan kaji banding. Penanggung Jawab UKM agar melaksanakan banding kinerja setelah kaji banding
evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding lengkapi
dokumennya
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Cijaku
Kab./Kota : Lebak Banten
Tanggal : 8 - 10 November 2018
Surveior : dr. Purnomo Dwi Putro, M.Kes.
Keterangan
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Januari 2019 dan PJ UKP
seterusnya
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Januari 2019 dan PJ UKP
seterusnya
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Januari 2019 dan PJ UKP
prosedur tersebut. seterusnya
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Januari 2019 dan PJ UKP

yang ditetapkan. seterusnya
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Agar disediakan formulir kepuasan dan Menyediakan formulir kepuasan Menyiapkan formulir sesuai Adanya bukti dokumen formulir Januari 2019 dan PJ UKP
pelanggan puas terhadap proses ketidak puasan pelanggan untuk mengukur pelanggan sasaran estimasi jumlah kepuasan pelanggan seterusnya
pendaftaran. secara kuantitatif dan kualitatif. kunjungan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Formulir ketidakpuasan pasien untuk Membuat rencana tindak lanjut Menysun rencana tindak lanjut Adana bukti rencana tindak lanjut Januari 2019 dan PJ UKP
tidak puas diadakan dan hasil survei agar ditindak lanjuti apabila ditemukan adanya ketidak terhdapa ketidak puasan seterusnya
untuk perbaikan layanan. Agar didukung bukti puasan pelanggan pelanggan
pertemuan rencana tindaklanjut hasil survei
dengan bukti undangan, daftar hadir, notulen
dan foto.
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di Januari 2019 dan PJ UKP

tempat pendaftaran. seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Januari 2019 dan PJ UKP
pendaftaran di tempat pendaftaran seterusnya
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Agar dilakukan evaluasi terhadap Melakukan evaluasi terhdapa mengisi instrumen evaluasi Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pendaftaran memperoleh informasi sesuai penyampaian informasi sesuai yang penyampaian informasi ayng terhdapa penyampaian informasi pelaksanaan evaluasi seterusnya
dengan yang dibutuhkan dibutuhkan pasien. dibutuhkan oleh pasien ayng dibutuhkan oleh pasien
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Januari 2019 dan PJ UKP

lain tentang sarana pelayanan, antara lain seterusnya
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Hasil tanggapan pelanggan agar dicatat di Melakukan pencatatan hasil Mencatat hasil tanggan pelanggan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
yang dibutuhkan ketika meminta informasi buku register untuk bahan perbaikan tanggapan pelanggan dalam buku register untuk pencatatan hasil tanggapan seterusnya
kepada petugas informasi kepada petugas. Buat buku register perbaikan
monitoring pendaftaran dan buku monitoring
kegiatan peningkatan mutu.
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Januari 2019 dan PJ UKP

dengan fasilitas rujukan lain seterusnya
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Januari 2019 dan PJ UKP

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Januari 2019 dan PJ UKP
diinformasikan selama proses pendaftaran seterusnya
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Januari 2019 dan PJ UKP

diperhatikan oleh petugas selama proses seterusnya
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Januari 2019 dan PJ UKP

petugas memahami hak dan kewajiban seterusnya
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Agar petugas pendaftaran yang ada untuk Membuat usulan petugas Mengirimkan surat usulan petugas Adanya bukti dokumen surat Januari 2019 dan PJ UKP
terlatih dengan memperhatikan hak-hak ditingkatakan pendidikan dan pelatihan dan pendaftaran yang sesuai pendafatarn dan rekam medis ke usulan dan pengiriman berkas seterusnya
pasien/ keluarga pasien usulkan ke Dinas Kesehatan untuk ada klasifikasi dan kompetensi ke dinas kesehatan (bukti ekpedisi atau tanda terima)
petugas pendaftaran sesuai kompetensi (D3 dinas kesehatan
rekam medis)
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Agar diusulkan peningkatan pendidikan dan Membuat usulan peningkatan Mengirimkan surta permohonan Adanya bukti dokumen surat Januari 2019 dan PJ UKP
ruang pendaftaran pelatihan agar mampu sesuai kompetensi kapasitas petugas pendaftaran peningkatan kapasitas petugas usulan dan pengiriman berkas seterusnya
dan dilampiri kerangka acuan pelatihan ke melalui pelatihan peningkatan pendaftaran melalui pelatihan (bukti ekpedisi atau tanda terima)
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak. Usulkan kompetensi peningkatan kompetensi
kompetensi petugas D3 rekam medis ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Januari 2019 dan PJ UKP

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan seterusnya
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas Agar pelaksanaan koordinasi dibuat catatan Melakukan pencatatan dan Mencatat dan Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2019 dan PJ UKP
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit sebagai bukti melaksanakan koordinasi pendokumentasian kegiatan mendokumentasikan kegiatan kordinasi layanan klinis seterusnya
terkait agar pasien/ keluarga pasien layanan klinis dengan unit terkait. koordinasi layanan klinis koordinasi layanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Januari 2019 dan PJ UKP

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas seterusnya
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Januari 2019 dan PJ UKP
klinis yang dipahami oleh petugas seterusnya
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Januari 2019 dan PJ UKP

informasi dan paham terhadap tahapan dan seterusnya
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Januari 2019 dan PJ UKP

Puskesmas berserta jadwal pelayanan seterusnya
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Januari 2019 dan PJ UKP

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan seterusnya
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Januari 2019 dan PJ UKP
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, seterusnya
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Januari 2019 dan PJ UKP
atau membatasi hambatan pada waktu seterusnya
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Kajian awal paripurna agar meliputi layanan Membuat prosedur kajian awal Menyusun prosedur kajian awal Adaya bukti dokumen prosedur Januari 2019 dan PJ UKP
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, medis dan penunjang diagnostik, termasuk paripurna paripurna kajian awal paripurna seterusnya
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kajian sosial , kajian gizi, kajian keperawatan,
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi kajian internis, kajian neurologi pada pasien
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan yang pertama kali periksa
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Agar dibuat formulir kajian awal lengkap Membuat lembar formulir kajian Menyiapkan formulir kajian Adanya bukti dokumen lembar Januari 2019 dan PJ UKP
kompeten untuk melakukan kajian dengan gambar orang, dilaksanakan oleh lengkap lengkap formulir kajian lengkap seterusnya
dokter, dokter gigi, perawat, bidan, petugas
gizi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Agar petugas layanan klinis berpedoman Melakukan pembinaan petugas Staff meeting petugas layanan Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2019 dan PJ UKP
standar profesi dan standar asuhan KMK: 514/ 2015 tentang panduan praktek layanan klinis klinis Staff meeting pembinaan petugas seterusnya
klinis bagi dokter di fktp, KMK: 62/ 2015 layanan klinis
tentang panduan praktek klinis bagi dokter
gigi, PMK: 17/ 2013 tentang penyelenggaraan
praktek Keperawatan, PMK: 28/ 2017 tentang
izin dan penyelenggaran praktek Bidan, PMK:
26/ 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan
dan praktek tenaga Gizi.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Agar dibuat SOP pengkajian awal layanan Membuat SOP pengkajian awal Menerbitkan SOP pengkajian awal Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis supaya tidak terjadi pengulanganyang layanan klinis layanan klinis pengkajian awal layanan klinis seterusnya
tidak perlu, meliputi pemeriksaan,
pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Januari 2019 dan PJ UKP
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus seterusnya
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Agar dibuat SOP informasi medis, kajian Membuat SOP informasi medis, Menyusun SOP informasi medis, Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, kajian nutrisi, kajian keperawatan, kajian kajian keperawatan, kajian informasi medis, kajian seterusnya
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan kajian sosial. kebidanan, kajian nutrisi, kajian kebidanan, kajian nutrisi, kajian keperawatan, kajian kebidanan,
sosial sosial kajian nutrisi, kajian sosial
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Semua petugas layanan Puskesmas Cijaku Melakukan pembinaan petugas Staff meeting petugas layanan Adanya bukti dokumen kegiatan Januari 2019 dan PJ UKP
kesehatan yang lain untuk menjamin untuk selalu koordinasi, informasi, edukasi layanan klinis klinis Staff meeting pembinaan petugas seterusnya
perolehan dan pemanfaatan informasi dan agar paham pemanfaatan informasi tepat layanan klinis
tersebut secara tepat waktu waktu dalam layanan klinis.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Januari 2019 dan PJ UKP
melaksanakan proses triase untuk seterusnya
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Januari 2019 dan PJ UKP

kriteria ini. seterusnya
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Januari 2019 dan PJ UKP

kebutuhan. seterusnya
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Januari 2019 dan PJ UKP

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan seterusnya
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Januari 2019 dan PJ UKP
yang profesional dan kompeten seterusnya
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Januari 2019 dan PJ UKP
profesional untuk melakukan kajian jika seterusnya
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Januari 2019 dan PJ UKP

wewenang secara tertulis (apabila petugas seterusnya
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Bukti mengikuti pelatihan dan pendidikan Mengumpulkan dokumen hasil Melengkapi dokumen pendukung Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila agar dilengkapi sertifikat dan kerangka acuan pelatihan petugas layanan klinis kompetensi petugas layanan klinis pendukung kompetensi petuga seterusnya
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional diklat layanan klinis
yang memenuhi persyaratan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Januari 2019 dan PJ UKP
pemeriksaan yang memadai untuk seterusnya
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Agar dibuat jadwal dan pelaksanaan Membuat jadwal pelaksanaan Menyusun jadwal pelaksanaan Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ UKP
tempat pelayanan pemeliharaan alat, kalibrasi dan sterilisasi pemeliharaan alat, kalibrasi dan pemeliharaan alat, kalibrasi dan pelaksanaan pemeliharaan alat, seterusnya
alat. Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten sterilisasi alat sterilisasi alat kalibrasi dan sterilisasi alat
Lebak untuk Kalibrasi alat layanan klinis.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Januari 2019 dan PJ UKP

digunakan menjamin keamanan pasien dan seterusnya
petugas
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang Januari 2019 dan PJ UKP
jelas untuk menyusun rencana layanan medis seterusnya
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Agar dibuat catatan dokumen sosialisasi SK Membuat pencatatan dan mencatata dan adanya dokumen pencatatan dan Januari 2019 dan PJ UKP
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan dan SOP prosedur penyusunan rencana pelaporan sosialisasi SOP mendokumentasikan kegiatan pelaporan sosialisasi SOP seterusnya
prosedur tersebut serta menerapkan dalam layanan medis terpadu untuk setiap petugas Layanan Klinis sosialisasi SOP Layanan Klinis Layanan Klinis
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana untuk dipahami bagi setiap petugas layanan
layanan terpadu klinis.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Setiap pertemuan agar dimanfaatkan Melakukan evaluasi SOP Pertemuan audit klinis Adanya bukti dokumen audit klinis Januari 2019 dan PJ UKP
pelaksanaan rencana terapi dan/atau dilakukan evaluasi agar sesuai SOP audit seterusnya
rencana asuhan dengan kebijakan dan klinis.
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Agar hasil audit klinis dievaluasi dan Membuat rencana tindak lanjut Menyusun rencana tindak lanjut Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ UKP
ketidaksesuaian antara rencana layanan ditindaklanjuti serta didokumentasikan. audit klinis audit klinis tindak lanjut audit klinis seterusnya
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil pelaksanaan audit klinis dan hasil tindak Melakukan rencana tindak lanjut pelaksanaan rencana tindak lanjut Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
dan hasil tindak lanjut. lanjut agar dilakukan evaluasi. audit klinis audit klinis pelaksanaan rencana tindak lanjut seterusnya
audit klinis
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Januari 2019 dan PJ UKP
melibatkan pasien dalam menyusun rencana seterusnya
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Agar petugas dalam memberikan layanan Melakukan pencatatan dan pencatatan dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin ditulis lengkap isi SOAP dan pendokumentasian secara pendokumentasian secara pencatatan dan seterusnya
dicapai didokumentasikan di rekam medis, meliputi lengkap SOAP di rekam medis lengkap SOAP di rekam medis pendokumentasian secara
kejelasan tujuan yang ingin dicapai. lengkap SOAP di rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Agar pemberian layanan mempertimbangkan Membuat rencana layanan pasien Menyusun rencana layanan Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ UKP
mempertimbangkan kebutuhan biologis, kebutuhan pasien di rencana layanan meliputi yang disesuikan dengan pasien yang disesuikan dengan layanan pasien yang disesuikan seterusnya
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai kebutuhan biologis, psikologis, sosial, kebutuhan pasien kebutuhan pasien dengan kebutuhan pasien
budaya pasien spiritual, dan tata nilai budaya ditulis dalam
rekam medis.
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Januari 2019 dan PJ UKP

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk seterusnya
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Agar pelaksanaan layanan terpadu dengan Melakukan pencatatan semua Mencatat semua layanan terpadu Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pendekatan tim terpadu dipahami dan di catat layanan terpadu kepada pasien kepada pasien dalam rekam pencatatan semua layanan seterusnya
kesehatan dan pasien/keluarga pasien serta didokumentasikan. dalam rekam medis medis terpadu kepada pasien dalam
rekam medis
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Agar isi SOAP dalam rekam medis memuat Melakukan pencatatan semua Mencatat semua layanan klinis Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
dengan tahapan waktu yang jelas kejelasan tahapan waktu kapan tindakan layanan klinis termasuk SOAP termasuk SOAP kepada pasien pencatatan semua layanan klinis seterusnya
dilakukan. kepada pasien dalam rekam dalam rekam medis termasuk SOAP kepada pasien
medis dalam rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Agar pelaksanaan layanan terpadu Melakukan pencatatan semua Mencatat semua layanan terpadu Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
dengan mempertimbangkan efisiensi mempertimbangkan efisiensi sumber daya layanan terpadu kepada pasien kepada pasien dalam rekam pencatatan semua layanan seterusnya
pemanfaatan sumber daya manusia dan terekam di rekam medis. dalam rekam medis medis terpadu kepada pasien dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Agar proses assesmen kajian awal meliputi Melakukan pencatatan semua Mencatat semua identifikasi resiko Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun identifikasi risiko yang mugkin terjadi untuk identifikasi resiko yang mungkin yang mungkin terjadi dalam pencatatan identifikasi resiko yang seterusnya
rencana layanan dicatat dan terdokumentasi. terjadi dalam rekam medis rekam medis mungkin terjadi kepada pasien
dalam rekam medis
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Agar pemberian informasi tentang efek Melakukan pencatatan semua Mencatat semua layanan klinis Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
diinformasikan samping dan risikopengobatan belum ada layanan klinis termasuk termasuk pemberian informasi pencatatan semua layanan klinis seterusnya
catatan direkam medis. pemberian informasi tentang efek tentang efek samping dan resiko termasuk pemberian informasi
samping dan resiko pengobatan pengobatan kepada pasien dalam tentang efek samping dan resiko
kepada pasien dalam rekam rekam medis pengobatan kepada pasien dalam
medis rekam medis
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Semua layanan klinis meliputi SOAP agar Melakukan pencatatan semua Mencatat semua layanan klinis Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
didokumentasikan dalam rekam medis selalu terekam direkam medis lengkap. layanan klinis termasuk SOAP termasuk SOAP kepada pasien pencatatan semua layanan klinis seterusnya
kepada pasien dalam rekam dalam rekam medis termasuk SOAP kepada pasien
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Semua layanan klinis meliputi KIE kepada Melakukan pencatatan semua Mencatat semua layanan klinis Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien agar selalu terekam di rekam medis. layanan klinis termasuk KIE termasuk KIE kepada pasien pencatatan semua layanan klinis seterusnya
kepada pasien dalam rekam dalam rekam medis termasuk KIE kepada pasien
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Januari 2019 dan PJ UKP
informasi mengenai tindakan seterusnya
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Januari 2019 dan PJ UKP
medis/pengobatan tertentu yang berisiko seterusnya
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Januari 2019 dan PJ UKP

persetujuan tersebut seterusnya
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Januari 2019 dan PJ UKP

didokumentasikan. seterusnya
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Agar pelaksanaan informed consent untuk di Melakukan evaluasi pelaksanaan Mengisi instrumen evaluasi Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
terhadap pelaksanaan informed consent. evaluasi dan ditindaklanjuti. (Audit informed consect pelaksanaan informed consect pelaksanaan informed consect seterusnya
pelaksanaan informed consent).
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Januari 2019 dan PJ UKP
jejaring fasilitas rujukan seterusnya
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Agar resume proses rujukan klinis berdasar Melakukan pencatatan proses Mencatat proses rujukan pasien Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
kebutuhan pasien untuk menjamin kebutuhan pasien untuk dibuat dan terekam rujukan pasien dalam rekam dalam rekam medis pencatatan proses rujukan pasien seterusnya
kelangsungan layanan di rekam medis. medis dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Januari 2019 dan PJ UKP

keluarga pasien untuk dirujuk seterusnya
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti komunikasi ke fasilitas rujukan agar Melakukan pencatatan dan Mencatat dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk dicatat dan didokumentasikan, termasuk hasil pendokumentasian hasil mendokumentasikan hasil pencatatan dan seterusnya
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk komunikasi dengan fasilitas rujukan didukung komunikasi ke fasilitas rujukan komunikasi ke fasilitas rujukan pendokumentasian hasil
menerima rujukan. bukti catatan. komunikasi ke fasilitas rujukan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Januari 2019 dan PJ UKP
dengan cara yang mudah dipahami oleh seterusnya
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Januari 2019 dan PJ UKP

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan seterusnya
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Januari 2019 dan PJ UKP

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan seterusnya
asuhan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Januari 2019 dan PJ UKP
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan seterusnya
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Januari 2019 dan PJ UKP
seterusnya
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Januari 2019 dan PJ UKP
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan seterusnya
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Januari 2019 dan PJ UKP

akan pelayanan lebih lanjut seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Januari 2019 dan PJ UKP
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang seterusnya
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Januari 2019 dan PJ UKP
sesuai dengan kondisi pasien. seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Januari 2019 dan PJ UKP
pelayanan klinis seterusnya
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Agar Layanan klinis agar mengacu pedoman Melakukan pembinaan petugas Staff meeting petugas layanan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
layanan mengacu pada pedoman dan KMK: 514/ 2015tentang panduan layanan klinis klinis kegiatan staf meeting dalam seterusnya
prosedur yang berlaku praktekklinis bagi dokter, KMK: 62/ 2015 rangka pembinaan petugas
tentang panduan praktek klinis bagi Dokter layanan klinis
gigi, PMK: 17/ 2013 tentang penyelenggaraan
praktek Keperawatan, PMK: 28/ 2017
tentang izin dan penyelenggaraan praktek
Bidan, PMK: 26/ 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan dan praktek
tenaga Gizi.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Agar semua hasil telaah (audit) layanan klinis Melakukan pencatatan hasli Mencatat hasli telaah layanan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pedoman dan prosedur yang berlaku agar didokumentasikan di rekam medis telaah layanan klinis dalam rekam klinis dalam rekam medis pencatatan hasli telaah layanan seterusnya
meliputi dokter (KMK: 514/ 2015), drg (KMK: medis klinis dalam rekam medis
62/ 2015), bidan (PMK: 28/ 2017), perawat
(PMK: 17/2013), petugas gizi (PMK: 26/
2013). Agar memahami acuan layanan klinis.
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Agar semua hasil telaah kelengkapan SOAP Melengkapi SOAP dengan hasil Melengkapi SOAP dengan hasil Adanya bukti dokumen SOAP Januari 2019 dan PJ UKP
layanan layanan klinis agar dibahas dengan jelas telaah layanan klinis telaah layanan klinis dengan hasil telaah layanan klinis seterusnya
sesuai kondisi pasien.
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Januari 2019 dan PJ UKP

didokumentasikan seterusnya
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Semua perkembangan pasien, perubahan Melakukan pencatatan Mencatat perkembangan pasien, Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
berdasarkan perkembangan pasien. rencana layanan dan pelaksanaan layanan perkembangan pasien, perubahan perubahan rencana layanan dan pencatatan perkembangan seterusnya
agar tercatat di rekam medis. rencana layanan dan pelaksanaan pelaksanaan layanan dalam pasien, perubahan rencana
layanan dalam rekam medis rekam medis layanan dan pelaksanaan layanan
dalam rekam medis
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Semua perubahan perkembangan layanan Melakukan pencatatan Mencatat perkembangan layanan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
medis klinis agar terekam di rekam medis. perkembangan layanan klinis klinis dalam rekam medis pencatatan perkembangan seterusnya
dalam rekam medis layanan klinis dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Januari 2019 dan PJ UKP

pasien/keluarga pasien memperoleh seterusnya
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Agar pelaksanaan pertemuan Melakukan identifikasi kasus Staff meeting petugas layanan Adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2019 dan PJ UKP
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi mengidentifikasi kasus gawat darurat dan gawat darurat dan resiko tinggi klinis identifikasi kasus gawat darurat seterusnya
resiko tinggi sesuai SK daftar kasus gawat dan resiko tinggi
darurat dan resiko tinggi yang biasa
ditangani di Puskesmas Cijaku Lebak Banten,
didukung bukti undangan, daftar hadir,
notulen dan foto, serta dibuat manajemen
resiko.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Januari 2019 dan PJ UKP

penanganan pasien gawat darurat seterusnya
(emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi seterusnya
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Januari 2019 dan PJ UKP
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia seterusnya
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Agar dilengkapi SOP kewaspadaan universal Membuat SOP kewaspadaan Menyusun SOP kewaspadaan Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya terhadap infeksi dan penanganan pasien universal universal kewaspadaan universal seterusnya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat beresiko tinggi.
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Agar dilengkapi SK pemberian obat / cairan Membuat SK pemberian Menyusun SK pemberian Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ UKP
obat/cairan intravena diarahkan oleh infus mengacu pada panduan pemberian obat/cairan infus obat/cairan infus pemberian obat/cairan infus seterusnya
kebijakan dan prosedur yang baku obat / cairan infus.
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Januari 2019 dan PJ UKP

kebijakan dan prosedur seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Januari 2019 dan PJ UKP
menilai pelaksanaan layanan klinis. seterusnya
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Agar dilakukan penilaian baik kwantitatif dan Melakukan pemantauan layanan Mengisi instrumen pemantauan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif kualitatif indikator layanan klinis. klinis secara kualitatif dan layanan klinis pemantauan layanan klinis seterusnya
maupun kualitatif kuantitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Agar semua data hasil pengumpulan indikator Melakukan pengumpulan data pengumpulan data pelayanan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil layanan klinis untuk dievaluasi oleh Tim Mutu pelayanan untuk mengetahui untuk mengetahui pencapaian pengumpulan data pelayanan seterusnya
pelaksanaan layanan klinis Puskesmas Cijaku. pencapaian indikator mutu indikator mutu layanan klinis untuk mengetahui pencapaian
layanan klinis indikator mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Indikator hasil layanan klinis yang Melakukan monitoring indikator Mengisi intrumen monitoring Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
dikumpulkan dikumpulkan agar selalu dimonitor dan mutu layanan klinis indikator mutu layanan klinis indikator mutu layanan klinis seterusnya
dianalisa.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Semua analisa hasil layanan klinis di analisa, Melakukan evaluasi indikator Mengisi intrumen evaluasi Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
analisis tersebut untuk perbaikan layanan dimonitor, di evaluasi agar di tindak lanjuti mutu layanan klinis untuk indikator mutu layanan klinis indikator mutu layanan klinis seterusnya
klinis untuk perbaikan. perbaikan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Januari 2019 dan PJ UKP
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga seterusnya
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Januari 2019 dan PJ UKP
menindaklanjuti keluhan tersebut seterusnya
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Agar Semua keluhan pasien untuk Membuat rencana tindakan untuk Merumuskan rencana tindakan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan didokumentasikan. keluhan pasien untuk keluhan pasien rencana tindakan untuk keluhan seterusnya
pasien
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Agar Semua keluhan pasien dicatat, Melakukan pencatatan keluahan Mencatat semua keluahan pasien Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dianalisis, ditindaklanjuti dan pasien untuk bahan analisa dan tindak pencatatan keluhan pasien dalam seterusnya
pasien. didokumentasikan. lanjut buku register
Keterangan
Elemen Penilaian
menghindari pengulangan yang tidak perlu seterusnya
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Agar kesinambungan layanan klinis, terapi, melakukan pencatatan layanan mencatat layanan klinis, terapi, adanya bukti dokumen pencatatan Januari 2019 dan PJ UKP
menjamin kesinambungan pelayanan tindakan, rujukan dan pemeriksaan klinis, terapi, tindakan, rujukan tindakan, rujukan dan layanan klinis, terapi, tindakan, seterusnya
penunjang di catat dan didokumentasikan di dan pemeriksaan penunjang di pemeriksaan penunjang di dalam rujukan dan pemeriksaan
rekam medis. dalam rekam medis rekam medis penunjang di dalam rekam medis
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Agar kelengkapan tindakan, pengobatan, melakukan pencatatan layanan mencatat layanan klinis, terapi, adanya bukti dokumen pencatatan Januari 2019 dan PJ UKP
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pemeriksaan penunjang lengkap diisi agar tak klinis, terapi, tindakan, rujukan tindakan, rujukan dan layanan klinis, terapi, tindakan, seterusnya
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak terjadi pengulangan yang tak perlu. dan pemeriksaan penunjang di pemeriksaan penunjang di dalam rujukan dan pemeriksaan
perlu. dalam rekam medis rekam medis penunjang di dalam rekam medis
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Agar ada catatan jika pasien menolak Melakukan pencatatan penolakan Mencatat penolakan pasien Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
memberitahukan pasien dan keluarganya melanjutkan pengobatan dan dipahami oleh pasien melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan pencatatan penolakan pasien seterusnya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak petugas layanan klinis. melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Agar ada catatan penyampaian informasi jika Melakukan pencatatan mencatat setiap kegiatan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien menolak melanjutkan pengobatan penyampaian informasi kepada penyampaian informasi kepada pencatatan penyampaian seterusnya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. kemungkinan risiko yang dihadapi. pasien yang menolak melanjutkan pasien yang menolak melanjutkan informasi kepada pasien yang
pengobatan pengobatan menolak melanjutkan pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Agar penyampaian informasi jika pasien Melakukan pencatatan mencatat setiap kegiatan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
memberitahukan pasien dan keluarganya menolak melanjutkan pengobatan tercatat penyampaian informasi kepada penyampaian informasi kepada pencatatan penyampaian seterusnya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dan didokumentasikan pasien yang menolak melanjutkan pasien yang menolak melanjutkan informasi kepada pasien yang
dengan keputusan tersebut. pengobatan pengobatan menolak melanjutkan pengobatan
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Alternatif pelayanan klinis dan pengobatan Melakukan pencatatan dan mencatat dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
memberitahukan pasien dan keluarganya oleh petugas agar dipahami pasien dan pendokumentasian alternatif mendokumentasikan alternatif pencatatan dan seterusnya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan tercatat dan didokumentasikan pelayanan klinis pelayanan klinis pendokumentasian alternatif
pengobatan. pelayanan klinis
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Januari 2019 dan PJ UKP
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas seterusnya
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Agar dibuat SK tenaga yang berhak Membuat SK tenaga kesehatan Menerbitkan SK tenaga Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ UKP
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memberikan anestesi dengan uraian yang berhak melakukan anestesi kesehatan yang berhak seterusnya
kompeten kewenangannya. melakukan anestesi
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Agar dilengkapi SK pemberian anestesi lokal Membuat SK pemberian anestesi Menerbitkan SK pemberian Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ UKP
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang dan pemberian sedasi. lokal dan pemberian sedasi anestesi lokal dan pemberian seterusnya
jelas sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan Agar proses anestesi dan monitoring status Melakukan monitoring proses Menyiapkan instrumen monitoring Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologis dilaksanakan sesuai SOP dan anestesi dan melakukan pengisian sesuai monitoring proses anestesi seterusnya
fisiologi pasien didukung catatan/ notulen petugas pemberi keadaan
anestesi.
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Semua unit yang menggunakan anestesi dan Melakukan pencatatan Meyiapkan formulir pencatatan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis sedasi agar dicatat di rekam medis. penggunaan anestesi dan sedasi dan mencatat penggunanaan pencatatan penggunaan anestesi seterusnya
pasien anestesi dan sedasi dansedasi
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Januari 2019 dan PJ UKP
melakukan pembedahan minor melakukan seterusnya
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Januari 2019 dan PJ UKP
melakukan pembedahan minor seterusnya
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan KIE kepada pasien tindakan medis, risiko , Melakukan pencatatan dan Mencatat dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
melakukan pembedahan minor menjelaskan manfaat dan komplikasi potensial bedah pendokumentasian tindakan mendokumentasikan tindakan pencatatan dan seterusnya
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan minor agar tercatat dan terdokumentasi medis, resiko, manfaat dan medis, resiko, manfaat dan pendokumentasian tindakan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien komplikasi bedah minor kepada komplikasi bedah minor kepada medis, resiko, manfaat dan
pasien pasien komplikasi bedah minor kepada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Januari 2019 dan PJ UKP
mendapatkan persetujuan dari seterusnya
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Januari 2019 dan PJ UKP
prosedur yang ditetapkan seterusnya
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Semua tindakan medis agar tercatat di Melakukan pencatatan tindakan Mencatat tindakan medis dalam Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
rekam medis rekam medis. medis dalam rekam medis secara rekam medis secara lengkap pencatatan tindakan medis dalam seterusnya
lengkap rekam medis secara lengkap
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Monitoring fisiologis selama dan sesudah Melakukan monitoring fisologi Mengisi instrumen monitoring Adanya bukti dokumen instrumen Januari 2019 dan PJ UKP
menerus selama dan segera setelah tindakan agar terekam di rekam medis. selama dan sesudah tindakan selama dan sesudah tindakan monitoring selama dan sesudah seterusnya
pembedahan dan dituliskan dalam rekam tindakan
medis
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Januari 2019 dan PJ UKP
mencakup aspek penyuluhan kesehatan seterusnya
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Januari 2019 dan PJ UKP

mencakup informasi mengenai penyakit, seterusnya
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Januari 2019 dan PJ UKP

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi seterusnya
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Januari 2019 dan PJ UKP

penyampaian informasi kepada seterusnya
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Agar penyediaan pemberian makanan pasien Menyediakan makanan sesuai Menyediakan makanan sesuai Adanya bukti dokumen menu Januari 2019 dan PJ UKP
pasien tersedia secara reguler rawat inap dilakukan reguler sesuai kebutuhan pasien kebutuhan pasien makanan sesuai kebutuhan seterusnya
kebutuhan pasien. pasien
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Januari 2019 dan PJ UKP

makanan telah dipesan dan dicatat untuk seterusnya
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas Januari 2019 dan PJ UKP
status gizi dan kebutuhan pasien seterusnya
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Januari 2019 dan PJ UKP
maka makanan yang diberikan konsisten seterusnya
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Agar ada catatan edukasi pada pasien Melakukan pencatatan edukasi Mencatat dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pembatasan diit sesuai kondisi pasien dan pasien dan keluarga mendokumentasikan kegiatan pencatatan kegiatan edukasi seterusnya
menyediakan makanan bagi pasien. dipahami oleh pasien dan keluarga pasien. edukasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang Januari 2019 dan PJ UKP
baku mengurangi risiko kontaminasi dan seterusnya
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Januari 2019 dan PJ UKP
mengurangi risiko kontaminasi dan seterusnya
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, Januari 2019 dan PJ UKP

dan memenuhi permintaan dan/atau seterusnya
kebutuhan khusus
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Januari 2019 dan PJ UKP
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. seterusnya
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Januari 2019 dan PJ UKP

merencanakan, memberikan dan memonitor seterusnya
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Agar dilakukan monitoring respon asuhan gizi Melakukan monitoring respon mengisi instrumen monitoring Adanya bukti dokuemn monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
dimonitor yang berkesinambungan. pasien terhadap asuhan gizi respon pasien terhadap asuhan respon pasien terhadap asuhan seterusnya
gizi gizi
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Agar semua respon asuhan gizi agar Melakukan pencatatan respon Mencatat respon pasien terhadap Adanya bukti pencatatan respon Januari 2019 dan PJ UKP
dicatat dalam rekam medis terekam di rekam medis. pasien terhadap asuhan gizi yang asuhan gizi yang dicatat dalam pasien terhadap asuhan gizi yang seterusnya
dicatat dalam rekam medis rekam medis dicatat dalam rekam medis
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Januari 2019 dan PJ UKP
lanjut pasien seterusnya
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Januari 2019 dan PJ UKP
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak seterusnya
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Januari 2019 dan PJ UKP
menetapkan saat pemulangan dan/tindak seterusnya
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Agar didukung bukti hasil umpan balik dari Melakukan pencatatan dan pencatatan dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai fasilitas rujukan dan ditindaklanjuti. pendokumentasian bukti rujuk pendokumentasian bukti rujuk pencatatan dan seterusnya
dengan prosedur yang berlaku, dan balik balik pendokumentasian bukti rujuk
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan balik
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Januari 2019 dan PJ UKP

penanganan bagi pasien yang memerlukan seterusnya
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Januari 2019 dan PJ UKP
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas seterusnya
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Januari 2019 dan PJ UKP

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga seterusnya
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Melakukan evaluasi pelaksanaan Mengisi instrumen evaluasi Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
prosedur pelaksanaan penyampaian SOP penyampaian informasi saat penyampaian informasi pelaksanaan penyampaian pelaksanaan penyampaian seterusnya
informasi tersebut pemulangan atau rujukan. pemulangan atau rujukan informasi pemulangan atau informasi pemulangan atau
rujukan rujukan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Januari 2019 dan PJ UKP
pilihan pasien (misalnya kebutuhan seterusnya
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Januari 2019 dan PJ UKP
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan seterusnya
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Januari 2019 dan PJ UKP

SOP rujukan seterusnya
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Januari 2019 dan PJ UKP
pasien/keluarga pasien seterusnya
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Cijaku
Keterangan
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Januari 2019 dan PJ UKP
laboratorium yang dapat dilakukan di seterusnya
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Agar diusulkan ke Dinas Kesehatan Membuat usulan ketersediaan Mengirimkan surat usulan adanya bukti kirim surat usulan ke Januari 2019 dan PJ UKP
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Kabupaten Lebak tersedia jenis dan jumlah dan kebutuhan petugas ke dinas dinas seterusnya
dan jam buka pelayanan petugas yang kompeten sesuai kebutuhan kesehatan kabupaten lebak
dan jam buka pelayanan laboratorium.
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Agar diusulkan ke Dinas Kesehatan Membuat usulan ketersediaan Mengirimkan surat usulan adanya bukti kirim surat usulan ke Januari 2019 dan PJ UKP
analis/petugas yang terlatih dan Kabupaten Lebak terpenuhi kompetensi dan kebutuhan petugaspemerikas dinas seterusnya
berpengalaman petugas pemeriksaan laboratorium guna albaoratorium ke dinas kesehatan
menunjang Puskesmas rawat inap. kabupaten lebak
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Januari 2019 dan PJ UKP

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan seterusnya
berpengalaman
Keterangan
Elemen Penilaian
permintaan pemeriksaan, penerimaan seterusnya
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Januari 2019 dan PJ UKP

laboratorium seterusnya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Dilakukan monitoring palaksanaan hasil Melakukan monitoring Mengisi instrumen monitoring Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan laboratorium agar dilaksanakan pelaksanaan pemerikasaan seterusnya
secara berkala laboratorium
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Ketepatan waktu pemeriksaan laboratorium Melakukan evaluasi ketepatan Mengisi instrumen evaluasi Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
waktu penyerahan hasil pemeriksaan agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu pemeriksaan ketepatan waktu pemeriksaan seterusnya
laboratorium guna mendukung pelayanan rawat inap laboratorium laboratorium
dengan didukung bukti catatan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada seterusnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Januari 2019 dan PJ UKP
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya seterusnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Agar Kepala Puskesmas untuk Membuat SOP revisi yang Merumuskan dan menyusun SOP Ada bukti dokumen SOP revisi Januari 2019 dan PJ UKP
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri memperbaharui SOP terutama pokok pikiran menagju kepada PMK 66/2016 revisi yang menagju kepada PMK yang menagju kepada PMK seterusnya
bagi petugas laboratorium yang melatarbelakangi SOP kesehatan dan dan PMK 50/2012 66/2016 dan PMK 50/2012 66/2016 dan PMK 50/2012
keselamatan kerja (K3) dengan mengacu didukung bukti pertemuan berupa
pada PMK 66/ 2016 tentang K3 RS dan PMK: undangan, daftar hadir, notulen
50/ 2012 tentang Sistem Manajemen K3 dan foto
(SMK3)
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Agar dimonitor pelaksanaan penggunaan Melakukan monitoring Mengisi intrumen monitoring Ada bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
penggunaan alat pelindung diri dan APD petugas laboratorium agar sesuai SOP penggunaan APD petugas penggunaan APD petugas penggunaan APD petugas seterusnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan ada catatan dan dimasukan dalam register laboratorium laboratorium laboratorium
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Januari 2019 dan PJ UKP
berbahaya dan beracun, dan limbah medis seterusnya
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Januari 2019 dan PJ UKP

laboratorium seterusnya
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Agar pemantauan pengelolaan limbah medis Melakukan pemantauan Mengisi instrumen pemantauan Ada bukti dokumen pemantauan Januari 2019 dan PJ UKP
terhadap pengelolaan limbah medis apakah untuk dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan limbah medis dan pengelolaan limbah medis dan pengelolaan limbah medis dan seterusnya
sesuai dengan prosedur dengan mengacu pada Kepmen LHK: 56/ evaluasi evaluasi evaluasi
2014 tentang pengelolaan limbah di
fasyankes
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Januari 2019 dan PJ UKP
yang diharapkan untuk laporan hasil seterusnya
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan Melakukan pendokumentasian pendokumentasian dan adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat laboratorium urgent, agar dicatat dan di nilai dan pencatatan laporan hasil pencatatan laporan hasil pendokumentasian dan seterusnya
diukur. pemerikasaan laboratorium pemerikasaan laboratorium pencatatan laporan hasil
pemerikasaan laboratorium
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Laporan hasil pemeriksaan laboratorium agar Melakukan pendokumentasian pendokumentasian dan adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan sesuai dan mematuhi waktu yang ditetapkan dan pencatatan laporan hasil pencatatan laporan hasil pendokumentasian dan seterusnya
pasien tercatat , guna mendukung Puskesmas rawat pemerikasaan laboratorium untuk pemerikasaan laboratorium pencatatan laporan hasil
inap mendukung pasien rawat inap pemerikasaan laboratorium
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Agar pertemuan kolaboratif menentukan Melakukan pertemuan untuk pertemuan untuk menentukan Adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2019 dan PJ UKP
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kriteria hasil laboratorium kritis ada menentukan kriteria hasil kriteria hasil laboratorium untuk menentukan kriteria hasil seterusnya
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik catatannya pertemuan laboratorium laboratorium berupa undangan,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Januari 2019 dan PJ UKP

ambang kritis untuk setiap tes seterusnya
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Agar memperbaharui SOP agar jelas kepada Membuat revisi SOP pelaporan Menyusun revisi SOP pelaporan Adanya bukti dokumen revisi SOP Januari 2019 dan PJ UKP
dan kepada siapa hasil yang kritis dari siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan hasil pemeriksaan kritis hasil pemeriksaan kritis pelaporan hasil pemeriksaan kritis seterusnya
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Hasil laboratorium kritis agar di Melakukan pendokumetasian dan Pendokumentasian dan Adanya bukti pendokumentasian Januari 2019 dan PJ UKP
dicatat di dalam rekam medis pasien dokumentasikan di rekam medis pencatatan hasil laboratorium pencataan hasil laboratorium ke dan pencataan hasil laboratorium seterusnya
kedalam rekam medis dalam rekam medis ke dalam rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Agar semua hasil monitoring pemeriksaan Melakukan monitoring hasil Mengisi instrumen monitoring Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil hasil laboratorium kritis untuk pemeriksaan laboratorium kritis hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium seterusnya
monitoring didokumentasikan dan ditindak lanjuti kritis kritis
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Januari 2019 dan PJ UKP
lain yang harus tersedia seterusnya
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Januari 2019 dan PJ UKP
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan seterusnya
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Januari 2019 dan PJ UKP
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi seterusnya
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Agar semua hasil evaluasi reagensia untuk Membuat panduan pencatatan Menyusun panduan pencatatan Adanya bukti panduan pencatatan Januari 2019 dan PJ UKP
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua ditindaklanjuti dan catatannya terdokumentasi dan pelaporan reagen dan pelaporan reagen dan pelaporan reagen didukung seterusnya
reagensia agar memberikan hasil yang akurat bukti pertemuan penyusunan
dan presisi berupa undangan, daftar hadir ,
notulen dan foto
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Agar pelabelan reagensia wajib lengkap dan Membuat label reagen Mengidentifikasi jenis reagen Adanya bukti label reagen Januari 2019 dan PJ UKP
secara lengkap dan akurat akurat untuk menghindari kesalahan seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Januari 2019 dan PJ UKP
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap seterusnya
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Semua rentang nilai rujukan agar disertakan Melakukan pencatatan rentang pencatatan rentang nilai rujukan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
dalam catatan klinis pada waktu hasil pada waktu dilaporkan nilai rujukan dalam setiap pemeriksaan pencatatan rentang nilai rujukan seterusnya
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Semua hasil laboratorium rujukan agar bisa Melakukan pencatatan rentang pencatatan rentang nilai rujukan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
laboratorium luar harus mencantumkan mencantumkan rentang nilai rujukan dan agar nilai rujukan pada hasil dalam setiap pemeriksaan pencatatan rentang nilai rujukan seterusnya
rentang nilai terdokumentasi dan dimasukan dalam buku laboratorium laboratorium pada hasil pemeriksaan
register laboratorium
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Rentang nilai laboratorium luar agar di Melakukan revisi rentang nilai pertemuan membahas revisi Adanya bukti revisi rentang nilai Januari 2019 dan PJ UKP
berkala seperlunya evaluasi dan ditindak lanjuti secara berkala rujukan rentang nilai rujukan rujukan dan didukung bukti seterusnya
pertemuan berupa undangan ,
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium Membuat SOP Pengendalian Menyusun SOP Pengendalian Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
pengendalian mutu pelayanan laboratorium agar memuat prosedur PMI, PME dan PDCA. mutu laboratorium mutu laboratorium Pengendalian mutu laboratorium seterusnya
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Pelaksanaan kalibrasi dan validasi alat Membuat jadwal kalibrasi alat Menyusun jadwal kalibrasi alat Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ UKP
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh laboratorium agar dilakukan oleh pihak yang secara berkala kalibrasi alat seterusnya
pihak yang kompeten sesuai prosedur berkompeten secara berkala dan
terdokumentasi, dengan mengacu pada PMK:
54/ 2015 tentang pengujian dan kalibrasi.
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Agar semua alat laboratorium untuk rutin Melakukan pendokumentasian Mengumpulkan, mencatan dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku dilakukan kalibrasi atau validasi dan kalibrasi dan validasi alat mendokumentasikan kalibrasi dan pelaksanaan kalibrasi dan validasi seterusnya
terdokumentasi laboratorium validasi alat laboratorium alat laboratorium
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Agar perbaikan peralatan laboratorium untuk Membuat rencana perbaikan Menyusun rencana perbaikan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
dilakukan tindakan perbaikan didokumentasikan. peralatan laboratorium peralatan laboratorium rencana perbaikan peralatan seterusnya
laboratorium
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Agar pelaksanaan PME untuk Membuat SOP Pemantapan Mutu Menyusun SOP Pemantapan Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak didokumentasikan. Eksternal Mutu Eksternal Pemantapan Mutu Eksternal seterusnya
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen Agar pelaksanaan rujukan laboratorium ke Melakukan rujukan laboratorium rujukan laboratorium sesuai Adanya bukni dokumen rujukan Januari 2019 dan PJ UKP
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium fasilitas rujukan dipastikan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan ke fasilitasi rujukan laboratorium sesuai kebutuhan seterusnya
tidak dilakukan di Puskesmas, dan pasien dengan berpedoman SOP rujukan. pasien
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya PMI dan PME agar dilakukan sesuai Melakukan pencatatan kegiatan pencatatan kegiatan PMI dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pemantapan mutu internal dan eksternal pedoman dan terdokumentasi. PMI dan PME PME seuai instrumen SOP pencatatan kegiatan PMI dan seterusnya
PME
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Januari 2019 dan PJ UKP
laboratorium yang mengatur risiko seterusnya
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Ruangan Laboratorium sudah AC untuk Melakukan pengusulan Pengusulan pemenuhan peralatan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
keselamatan di Puskesmas mencegah rusaknya reagen (agar suhu pemenuhan peralatan laboratorium sesuai standar ke pengusulan pemenuhan peralatan seterusnya
ruangan dikontrol), dan peralatan laboratorium sesuai standar ke dins kesehatan untuk mendukung laboratorium sesuai standar ke
laboratorium untuk dilengkapi guna dins kesehatan untuk mendukung pelayanan puskesmas rawat inap dins kesehatan untuk mendukung
mendukung Puskesmas rawat inap (usulkan pelayanan puskesmas rawat inap pelayanan puskesmas rawat inap
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak agar
terpenuhi peralatan laboratorium sesuai
standar.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Semua laporan insiden dan keselamatan Melakukan penncatatan laporan pencatatan laporan insiden Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pelaksanaan program keselamatan kepada agar selalu dicatat dan ada buktinya serta insiden keselmatan petugas keselmatan petugas pencatatan laporan insiden seterusnya
pengelola program keselamatan di dilaporkan. keselmatan petugas
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Januari 2019 dan PJ UKP

tentang penanganan dan pembuangan bahan seterusnya
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Agar manajemen risiko untuk dilakukan dan Melakukan penerapan metode Penerapan metode FMEA atas Adanya bukti dokumen penerapan Januari 2019 dan PJ UKP
lanjut risiko keselamatan di laboratorium ditindak lanjuti, dan dilakukan FMEA, dan FMEA atas tindaklanjut tindaklanjut manajemen resiko metode FMEA atas tindaklanjut seterusnya
dibuat register risiko manajemen resiko manajemen resiko
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Orientasi staf terhadap pelaksanaan Melakukan orientasi petugas Orientasi petugas laboratorium Adannya bukti dokumen orientasi Januari 2019 dan PJ UKP
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan prosedur keselamatan/ keamanan agar laboratorium petugas laboratorium seterusnya
kerja didukung bukti berupa catatan / notulen
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Petugas laboratorium agar memperhatikan Melakukan pengarahan kepada pengarahan terstruktur kepada Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya dan higiene petugas laboratorium agar petugas laboratorium agar pengarahan kepada petugas seterusnya
penggunaan bahan berbahaya yang baru, laboratorium untuk dimonitor memperhatikan penggunaan memperhatikan penggunaan laboratorium agar memperhatikan
maupun peralatan yang baru. bahan berbahaya bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Januari 2019 dan PJ UKP
menilai dan mengendalikan penyediaan dan seterusnya
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Januari 2019 dan PJ UKP
dan penggunaan obat seterusnya
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Januari 2019 dan PJ UKP
jawab seterusnya
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Januari 2019 dan PJ UKP
menjamin ketersediaan obat-obat yang seterusnya
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Januari 2019 dan PJ UKP
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada seterusnya
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Januari 2019 dan PJ UKP

Puskesmas seterusnya
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Melakukan evaluasi dan tindak Pengisian instrimun evaluasi dan Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat dengan formularium agar lanjut ketersedian obat dengan penyusunan tindak lanjut dan tindak lanjut ketersedian obat seterusnya
formularium tercatat dan terdokumentasi formalarium ketersedian obat dengan dengan formalarium
formalarium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Melakukan evaluasi dan tindak Pengisian instrimun evaluasi dan Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
kesesuaian peresepan dengan formularium. peresepan obat dengan formularium agar lanjut peresepan obat dengan penyusunan tindak lanjut dan tindak lanjut peresepan obat seterusnya
tercatat dan terdokumentasi formalarium peresepan obat dengan dengan formalarium
formalarium
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Januari 2019 dan PJ UKP
memberikan resep seterusnya
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Agar Puskesmas Cijaku mengusulkan ke Melakukan usulan pemenuhan Menyampaikan surat usulan Adanya bukti dokumen surat Januari 2019 dan PJ UKP
menyediakan obat dengan persyaratan yang Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak dipenuhi petugas apoteker dalam rangka pemenuhan petugas apoteker usulan pemenuhan petugas seterusnya
jelas apoteker guna mendukung Puskesmas rawat mendukung pelayanan dalam rangka mendukung apoteker dalam rangka
inap dan peningkatan mutu Puskesmas. puskesmas rawat inap pelayanan puskesmas rawat inap mendukung pelayanan
puskesmas rawat inap
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Agar semua petugas yang diberi kewenangan Membuat pendelgasian Menunjuk petugas petugas Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
kewenangan dalam penyediaan obat tidak didukung bukti pelatihan dan ada bukti wewenang untuk petugas apoteker pendelgasian wewenang untuk seterusnya
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat kerangka acuan pelatihan apoteker petugas apoteker
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Januari 2019 dan PJ UKP

pemesanan, dan pengelolaan obat seterusnya
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Januari 2019 dan PJ UKP
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa seterusnya
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Januari 2019 dan PJ UKP
penggunaan dan pengelolaan obat oleh seterusnya
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Januari 2019 dan PJ UKP

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu seterusnya
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Januari 2019 dan PJ UKP

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa seterusnya
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Agar dibuat pelaporan penggunaan obat Melakukan pencatatan dan Mengumpulkan data informasi Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain psikotropika dan narkotika sesuai pedoman pelaporan penggunaan pendistribusian psikotropika dan pencatatan dan pelaporan seterusnya
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan psikotropika dan narkotika narkotika penggunaan psikotropika dan
secara ketat narkotika
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Januari 2019 dan PJ UKP
seterusnya
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Januari 2019 dan PJ UKP

persyaratan seterusnya
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat dan pelabelan agar Membuat SOP pemberian obat Menyusun SOP pemberian obat Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
dengan label obat yang jelas (mencakup mengacu pada kriteria acuan SOP dan pelabelan dan pelabelan pemberian obat dan pelabelan seterusnya
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi Januari 2019 dan PJ UKP
penggunaan obat yang memadai dengan seterusnya
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Januari 2019 dan PJ UKP
kemungkinan terjadi efek samping obat atau seterusnya
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Petugas agar memberikan KIE kepada Mengingatkan kepada petugas Memberikan penyuluhan kepada Adanya bukti penyuluhan kepada Januari 2019 dan PJ UKP
penyimpanan obat di rumah pasien tentang cara penyimpanan obat di untuk menjelaskan petunjuk petugas untuk menjelaskan petugas berupa undangan, daftar seterusnya
rumah dan ada catatannya penggunaan dan penyimpanan petunjuk penggunaan dan hadir, notulen dan foto
obat penyimpanan obat

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak seterusnya
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Januari 2019 dan PJ UKP

kebijakan dan prosedur. seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Januari 2019 dan PJ UKP
obat seterusnya
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Efek samping obat untuk di dokumentasikan Membuat pelaporan dan pencatatan efek samping obat Adanya bukti pencatatan efek Januari 2019 dan PJ UKP
dalam rekam medis agar tidak terjadi pengulangan yang tidak pencatatan efek samping obat dalam rekam medis samping obat dalam rekam medis seterusnya
perlu dan agar terekam di rekam medis dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila seterusnya
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Kejadian efek samping obat dan KTD agar di Melakukan pencatatan efek pencatatan efek samping obat Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
ditindaklanjuti dan didokumentasikan dokumentasikan dan di tindak lanjuti samping obat dan rencana tindak dan rencana tindak lanjut pencatatan efek samping obat seterusnya
lanjut dan rencana tindak lanjut
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Januari 2019 dan PJ UKP
dan melaporkan kesalahan pemberian obat seterusnya
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Januari 2019 dan PJ UKP
dilaporkan tepat waktu menggunakan seterusnya
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Januari 2019 dan PJ UKP

bertanggung jawab mengambil tindakan seterusnya
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Januari 2019 dan PJ UKP
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki seterusnya
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Januari 2019 dan PJ UKP
dimana akan diperlukan atau dapat terakses seterusnya
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Januari 2019 dan PJ UKP

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga seterusnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Agar monitoring obat emergensi setiap hari Melakukan monitoring obat Mengisi instrumen monitoring obat Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
secara tepat waktu sesuai kebijakan dilakukan dan diberi tanda khusus serta emergensi emergensi obatr emergensi seterusnya
Puskesmas setelah digunakan atau bila dimonitor jumlah ketersediaannya
kedaluwarsa atau rusak
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Januari 2019 dan PJ UKP
standar nasional, undang-undang dan seterusnya
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Januari 2019 dan PJ UKP
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk seterusnya
memenuhi kebutuhan pasien.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Januari 2019 dan PJ UKP
mengatur risiko keamanan dan antisipasi seterusnya
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Januari 2019 dan PJ UKP
dari program keselamatan di Puskesmas, dan seterusnya
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Januari 2019 dan PJ UKP
mengatur dan memenuhi standar terkait, seterusnya
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Januari 2019 dan PJ UKP

mengatur penanganan dan pembuangan seterusnya
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Januari 2019 dan PJ UKP
diimbangi dengan prosedur atau peralatan seterusnya
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Januari 2019 dan PJ UKP
radiodiagnostik diberi orientasi tentang seterusnya
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Januari 2019 dan PJ UKP
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk seterusnya
prosedur baru dan bahan berbahaya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Januari 2019 dan PJ UKP
pemeriksaan diagnostik seterusnya
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Januari 2019 dan PJ UKP
pengalaman yang memadai melaksanakan seterusnya
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Januari 2019 dan PJ UKP

yang memadai menginterpretasi hasil seterusnya
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Januari 2019 dan PJ UKP
memverifikasi dan membuat laporan hasil seterusnya
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Januari 2019 dan PJ UKP
untuk memenuhi kebutuhan pasien seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Januari 2019 dan PJ UKP
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. seterusnya
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Januari 2019 dan PJ UKP

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak seterusnya
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Januari 2019 dan PJ UKP
dalam kerangka waktu untuk memenuhi seterusnya
kebutuhan pasien
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Januari 2019 dan PJ UKP
radiologi dan dilaksanakan seterusnya
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Januari 2019 dan PJ UKP
seterusnya
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Januari 2019 dan PJ UKP
peralatan seterusnya
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Januari 2019 dan PJ UKP
peralatan seterusnya
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Januari 2019 dan PJ UKP
lanjut seterusnya
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Januari 2019 dan PJ UKP
semua testing, perawatan dan kalibrasi seterusnya
peralatan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Januari 2019 dan PJ UKP
perbekalan penting ditetapkan seterusnya
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Januari 2019 dan PJ UKP
penting lain tersedia seterusnya
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Januari 2019 dan PJ UKP
didistribusi sesuai dengan pedoman seterusnya
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Januari 2019 dan PJ UKP
periodik untuk akurasi dan hasilnya. seterusnya
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Januari 2019 dan PJ UKP
lengkap dan akurat seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Januari 2019 dan PJ UKP
seseorang yang kompeten seterusnya
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Januari 2019 dan PJ UKP
petugas yang kompeten. seterusnya
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Januari 2019 dan PJ UKP
mengembangkan, melaksanakan, seterusnya
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi seterusnya
mempertahankan program kontrol mutu seterusnya
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Januari 2019 dan PJ UKP
dan me-review pelayanan radiologi yang seterusnya
disediakan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Januari 2019 dan PJ UKP
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. seterusnya
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Januari 2019 dan PJ UKP

metode tes. seterusnya
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Januari 2019 dan PJ UKP
pengawasan harian hasil pemeriksaan. seterusnya
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Januari 2019 dan PJ UKP
cepat bila ditemukan kekurangan. seterusnya
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Januari 2019 dan PJ UKP

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah seterusnya
perbaikan.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Januari 2019 dan PJ UKP
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten seterusnya
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Januari 2019 dan PJ UKP
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh seterusnya
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Januari 2019 dan PJ UKP

yang digunakan dalam pelayanan sesuai seterusnya
dengan standar nasional atau lokal
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Januari 2019 dan PJ UKP
petugas terhadap informasi medis seterusnya
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Januari 2019 dan PJ UKP

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan seterusnya
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Januari 2019 dan PJ UKP

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan seterusnya
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak mengakses harus mempertimbangkan Membuat SOP Hak Ases Pasien Menyusun SOP Hak Ases Pasien Adanya bukti dokumen SOP Hak Januari 2019 dan PJ UKP
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kerahasiaan dan keamanan rekam medis, isi Ases Pasien seterusnya
keamanan informasi rekam medis hak pasien , agar mengacu
PMK: 269/ 2008 tentang rekam medis
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Januari 2019 dan PJ UKP
setiap pasien dengan metoda identifikasi seterusnya
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Januari 2019 dan PJ UKP

dokumentasi memudahkan petugas untuk seterusnya
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Januari 2019 dan PJ UKP

berkas rekam medis dengan kejelasan masa seterusnya
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Hasil diagnosis, hasil pengobatan dan Melakukan Pencatatan dan Pencatatan dan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan agar tercatat terekam di pendokumentasian asuhan pendokumentasian asuhan Pencatatan dan seterusnya
kontinuitas asuhan yang diberikan rekam medis keperawatan keperawatan dalam rekam medis pendokumentasian asuhan
keperawatan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Ketepatan rekam medis dan kelengkapan , Melakukan penilaian ketepatan mengisi instrumen penilaian Adanya bukti dokumen penilaian Januari 2019 dan PJ UKP
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis agar semua dilakukan penilaian dan tindak rekam medis dan kelengkapannya ketepatan rekam medis dan ketepatan rekam medis dan seterusnya
lanjut kelengkapannya kelengkapannya
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Januari 2019 dan PJ UKP

rekam medis seterusnya
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Agar dibuat SOP pemantauan fisik Membuat SOP Pemantauan Fisik Menyusun SOP dan Jadwal Adanya bukti dokumen SOP dan Januari 2019 dan PJ UKP
dipantau secara rutin. Puskesmas Cijaku dan dibuat jadwal / Puskesmas Cijaku dan Jadwal Pemantauan Fisik Puskesmas Jadwal Pemantauan Fisik seterusnya
program pemantauan fisik Puskesmas Cijaku pemantauan Puskesmas
serta dilaksanakan sesuai jadwal yang
diprogramkan.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Agar pemantauan instalasi listrik, AC, kualitas Membuat jadwal pemantauan Menyusun jadwal pemantauan Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ UKP
dan sistem lain yang digunakan dipantau air secara periodik dan ada catatannya, instalasi listrik, Ac dan air instalasi listrik, Ac dan air pemantauan instalasi listrik, Ac seterusnya
secara periodik oleh petugas yang diberi mengacu pada PMK: 13/ 2015 tentang dan air
tanggung jawab penyelenggaraan pelayanan kesehatan
lingkungan di Puskesmas.
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Januari 2019 dan PJ UKP

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran seterusnya
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Januari 2019 dan PJ UKP

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan seterusnya
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Buat jadwal pemantauan, pemeliharaan, Membuat jadwal pemantauan, Menyusun jadwal pemantauan, Adanya bukti dokumen jadwal Januari 2019 dan PJ UKP
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan perbaikan alat agar ditetapkan secara berkala pemeliharaan dan perbaikan alat pemeliharaan dan perbaikan alat pemantauan, pemeliharaan dan seterusnya
prosedur dan jadwal yang ditetapkan sesuai SOP. sesuai SOP perbaikan alat
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, Membuat pelaporan Pencatatan dan Adanya bukti dokumen pelaporan Januari 2019 dan PJ UKP
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan agar hasilnya pendokumentasian kegiatan pendokumentasian kegiatan pendokumentasian kegiatan seterusnya
pemeliharaan dan perbaikan yang telah didokumentasikan dan ditindaklanjuti. pemantauan pemeliharaan dan pemantauan pemeliharaan dan pemantauan pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan perbaikan perbaikan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Januari 2019 dan PJ UKP
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan seterusnya
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah seterusnya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Agar dilakukan evaluasi dan ditindaklanjuti Melakukan evaluasi dan tindak Mengisi instrumen evaluasi dan Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan bahan berbahaya lanjut prosedur penanganan merumuskan tindak lanjut evaluasi dan lembar rencana seterusnya
dan prosedur penanganan bahan berbahaya bahan berbahaya prosedur penanganan bahan tindak lanjut prosedur
berbahaya penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Agar dilakukan monitoring, evaluasi, tindak Melakukan upaya Pengumpulan data untuk bahan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan lanjut prosedur penanganan limbah Pendokumentasian hasil evaluasi kelengkapan Pendokumentasian Pendokumentasian hasil evaluasi seterusnya
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya dan didokumentasikan hasil evaluasi
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Keamanan lingkungan fisik Puskesmas agar Membuat program kerja Menyusun program kerja Adanya bukti dokumen program Januari 2019 dan PJ UKP
lingkungan fisik yang aman dibuat program dan terjadwal dan keamanan lingkungan keamanan lingkungan berikut kerja keamanan lingkungan dan seterusnya
monitoringnya agar tercatat, agar mengacu jadwal dan petugas jadwal
PMK: 13/ 2015 tentang penyelenggaraan
pelayanan kesehatan lingkungan Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK petugas penanggun jawab lingkungan Membuat SK petugas Menunjukpetugas Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ UKP
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan fisik Puskesmas agar dilampiri uraian penanggungjawab keamanan penanggungjawab keamanan petugas penanggungjawab seterusnya
program untuk menjamin lingkungan fisik tugasnya lingkungan lingkungan keamanan lingkungan
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Agar disusun rencana program keamanan Membuat rencana kegiatan Menyusun rencana kegiatan Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ UKP
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan fisik Puskesmas, pendidikan, pelatihan program keamanan lingkungan program keamanan lingkungan kegiatan program keamanan seterusnya
petugas, pemantauan, dan evaluasi petugas, monitoring dan evaluasi lingkungan
pelaksanaannya
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Pelaksanaan program lingkungan fisik Melakukan monitoring dan Mengisi instrumen monitoring dan Adanya bukti pelaksanaan Januari 2019 dan PJ UKP
lanjut terhadap pelaksanaan program Puskesmas yang aman agar dimonitor, evaluasi kegiatan keamanan evaluasi kegiatan keamanan monitoring dan evaluasi kegiatan seterusnya
tersebut. dievaluasi dan ditindaklanjuti lingkungan lingkungan keamanan lingkungan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Januari 2019 dan PJ UKP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang seterusnya
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Januari 2019 dan PJ UKP

perlu disterilkan seterusnya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Prosedur pelaksanaan sterilisasi alat yang Membuat SOP Pelaksanaan Menyusun dan menetapkan SOP Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
pelaksanaan prosedur secara berkala perlu untuk dimonitor pelaksanaannya secara Sterilisasi peralatan medis Pelaksanaan Sterilisasi peralatan Pelaksanaan Sterilisasi peralatan seterusnya
berkala dan dibuat catatannya masukan medis medis
dalam buku register
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Agar pelatihan petugas mengoperasionalkan Mendorong petugas untuk Menunjuk petugas untuk Adanya bukti dokumen petugas Januari 2019 dan PJ UKP
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun peralatan untuk dilakukan pelatihan dan ada mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan seterusnya
petugas yang berkaitan dengan bukti sertifikat dan kerangka acuan pelatihan pengoperasian alat medis pengoperasian alat medis pengoperasian alat medis
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Agar semua inventaris peralatan Puskesmas Melakukan inventarisasi paralatan Pencatatan dalam daftar Adanya bukti dokumen Kartu Januari 2019 dan PJ UKP
ada di Puskesmas harus tercatat di daftar inventaris (yang baik yang dimiliki oleh puskesmas inventaris barang Inventaris Barang seterusnya
dan yang rusak tercatat)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Agar penanggungjawab pengelola alat dan Membuat SK Penanggungjawab Menunjuk petugas Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ UKP
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi / Kepala Puskesmas Cijaku pengelola alat dan kalibrasi penanggungjawab pengelola alat Penetapan Petugas Pengelola seterusnya
sejenis secara teratur, dan ada buktinya mengusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan kalibrasi Alat dan Kalibrasi
lebak secara teratur dan didukung bukti hasil
kalibrasi.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Januari 2019 dan PJ UKP

testing, dan perawatan secara rutin seterusnya
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Agar dilakukan pemantauan menyeluruh Melakukan pemantauan terhadap Mengisi instrumen pemantauan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
didokumentasikan peralatan layanan klinis dan semua peralatan medis peralatan medis pemantauan peralatan medis seterusnya
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak seterusnya
agar tidak mengganggu pelayanan
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Agar dilakukan penghitungan pola Melakukan perhitungan analisi Menghitung beban kerja petugas Adanya bukti dokumen analisa Januari 2019 dan PJ UKP
di Puskesmas dengan persyaratan ketenagaan, persyaratan, kompetensi tenaga beban kerja tenaga kesehatan untuk mengetahui kebutuhan beban kerja seterusnya
kompetensi dan kualifikasi. layanan klinis tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP kualifikai tenaga pemberi layanan agar Membuat SOP kualifikai tenaga Merumuskan SOP kualifikai adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
memberikan pelayanan yang sesuai dengan mengacu pedoman dan untuk ditetapkan SK pemberi layanan tenaga pemberi layanan agar kualifikai tenaga pemberi layanan seterusnya
kewenangan tim kredensial mengacu pedoman yang sesuai dengan pedoman
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Tugas tim kredensial yang ditetapkan oleh Membuat SK Tim Kredensial Menunjuk dan menetapkan Tim Adanya bukti dokumen SK Tim Januari 2019 dan PJ UKP
mencakup sertifikasi dan lisensi Kepala Puskesmas agar diuraikan tugasnya Kredensial Kredensial seterusnya
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Agar peningkatan kompetensi tenaga klinis Melakukan upaya peningkatan Mengusulkan untuk diikutsertakan Adanya bukti dokumen usulan Januari 2019 dan PJ UKP
kompetensi tenaga klinis agar sesuai disesuaikan dengan persyaratannya untuk di kompetensi tenaga klinis dalam kegiatan diklat maupun peningkatan kompetensi petugas seterusnya
persyaratan dan kualifikasi usulkan ke Dinas Kesehatan bimtek
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Agar Kepala Puskesmas untuk mengevaluasi Melakukan evaluasi kinerja tenaga mengisi instrumen evaluasi kinerja adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis kinerja petugas secara berkala kesehatan tenaga kesehatan evaluasi seterusnya
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Agar dilakukan analisis, evalusi menyeluruh Melakukan analisa hasil evaluasi Merumuskan hasil analisa Adanya bukti pertemuan Januari 2019 dan PJ UKP
terhadap hasil evaluasi dan dilakukan tindak lanjut untuk semua dan membuat rencana tindak evaluasi kinerja tenaga kesehatan pembahasan hasil evaluasi dan seterusnya
petugas secara berkala lanjut dan menyusun rencana tindak penyusunan rencana tindaklanjut
lanjut berupa undangan, daftar hadir,
notulen dan foto
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Agar keterlibatan petugas dalam peningkatan Mendorong tenaga kesehatan Sosialisasi peningkatan mutu klinis Adanya bukti pertemuan Januari 2019 dan PJ UKP
pelayanan klinis berperan aktif dalam mutu klinis didokumentasikan dengan untuk terlibat aktif dalam sosialisasi peningkatan mutu klinis seterusnya
meningkatkan mutu pelayanan klinis pendekatan PDCA berkesinambungan peningkatan mutu klinis berupa undangan, dafatar hadir,
notulen dan foto
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Januari 2019 dan PJ UKP
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga seterusnya
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Dinas Kesehatan dan Puskesmas agar ada Memberikan kesempatan kepada Sosialisasi kepada tenaga Adanya bukti pertemuan Januari 2019 dan PJ UKP
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk dukungan dana untuk diklat tenaga kesehatan untuk mengikuti kesehatan sosilaisasi berupa undangan, seterusnya
memanfaatkan peluang tersebut diklat dan pengembangan daftar hadir, notulen dan foto
kompetensi
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Agar evaluasi penerapan hasil pelatihan Melakukan evaluasi tenaga Mengisi instrumen evaluasi Adanya bukti evaluasi tenaga Januari 2019 dan PJ UKP
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi untuk di dokumentasikan dan ditindak lanjuti kesehatan yang mengikuti diklat tenaga kesehatan yang mengikuti kesehatan yang mengikuti diklat seterusnya
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. pengembangan kompetensi diklat pengembangan kompetensi pengembangan kompetensi
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Agar Setiap diklat didokumentasikan guna Melakukan pendokumentasian Mengumpulkan dokumen materi Adanya bukti pendokumentasian Januari 2019 dan PJ UKP
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang untuk bukti dilampiri kerangka acuan diklat kegiatan pelaksanaan diklat yang diklat, jadwal diklat dan sertifikat kegiatan pelaksanaan diklat yang seterusnya
dilakukan oleh tenaga kesehatan. dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk pendokumentasian kegiatan dilakukan oleh tenaga kesehatan
pelaksanaan diklat yang dilakukan berupa materi ajar, jadwal,
oleh tenaga kesehatan sertifikat, surat tugas, kartu
peserta
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Januari 2019 dan PJ UKP
memberikan pelayanan klinis mempunyai seterusnya
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Pemberian kewenangan khusus agar Membuat SK Penunjukan Petugas Menunjuk dan menugaskan Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ UKP
memenuhi persyaratan untuk menjalankan diuraikan kewenangan khusus tugasnya dan yang diberikan kewenangan Petugas yang diberikan Penunjukan Petugas yang seterusnya
kewenangan dalam pelayanan klinis, ada jangka waktunya melaksanakan khusus kewenangan khusus diberikan kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan kewenangan khusus
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Agar tim kredensial untuk menilai lebih dahulu Melakukan seleksi petugas oleh Seleksi petugas oleh tim Adanya bukti seleksi petugas oleh Januari 2019 dan PJ UKP
kewenangan khusus, dilakukan penilaian sebelum diberikan kewenangan khusus, tim kredensial yang diberikan kredensial yang diberikan tugas tim kredensial yang diberikan seterusnya
terhadap pengetahuan dan keterampilan meliputi ketrampilan dan pengetahuan agar tugas dan kewenangan khusus dan kewenangan khusus tugas dan kewenangan khusus
yang terkait dengan kewenangan khusus memenuhi syarat. dan didukung bukti pertemuan tim
yang diberikan redensial berupa undangan ,
dafatar hadir, notulen dan foto
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Agar semua petugas dilakukan evaluasi Melakukan evaluasi dan membuat Mengisi instrumen evaluasi dan Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap uraian tugas sebelum diberikan rencana tindak lanjut pelaksanaan menyusun rencana tindak lanjut evaluasi dan dokumen rencana seterusnya
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan kewenangannya dan ditindak lanjuti ada uraian tugas tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas tenaga tindak lanjut pelaksanaan uraian
dokumen catatannya kesehatan tugas tenaga kesehatan didukung
bukti pertemuan berupa undangan
, dafatar hadir, notulen dan foto
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : Cijaku
Keterangan
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Januari 2019 dan PJ UKP
merencanakan dan mengevaluasi mutu seterusnya
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Januari 2019 dan PJ UKP

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu seterusnya
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Semua data untuk dilakukan analisis dan Membuat laporan mutu klinis Menyusun laporan mutu klinis Adanya bukti dokumen laporan Januari 2019 dan PJ UKP
pelaporan mutu klinis dilakukan secara agar dilaporkan secara berkala dengan secara berkala mutu klinis seterusnya
berkala. pendekatan manajemen risiko.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Januari 2019 dan PJ UKP

klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut seterusnya
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Agar KNC yang terjadi (pasien salah Melakukan pencatatan dan Pengisian formulir pencatatan Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), menerima obat) agar dicatat dan dokumentasi KNC KNC Pencatatan KNC seterusnya
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi terdokumentasi untuk tidak terjadi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pengulangan yang tidak perlu (lakukan
Nyaris Cedera (KNC). grading bila hasilnya kuning atau merah
lakukan RCA, bila hijau dan biru lakukan
investigasi sederhana).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan seterusnya
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Kejadian KNC pasien salah menerima obat Melakukan analisa terhadap KNC Pengisian formulir pencatatan Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
analisis dan tindak lanjut. untuk dilakukan analisis dan di tindak lanjuti pasien salah obat KNC analisas terhadap KNC pasien seterusnya
agar tidak terjadi pengulangan (lakukan RCA) salah obat
bila sesuai gradingnya.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Agar identifikasi risiko-risiko untuk dianalisis Membuat register resiko layanan Pengisian register resiko layanan Adanya bukti dokumen regisre Januari 2019 dan PJ UKP
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan dan tindaklanjut (FMEA) dan disusun dalam klinis klinis resiko layanan klinis seterusnya
ditindaklanjuti. register risiko layanan klinis.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Manajemen risiko layanan klinis dan Melakukan analisis manajemen mengumpulka data informasi Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis keselamatan pasien untuk dipahami semua resiko kejadian untuk dianalisa analisa manajemen resiko seterusnya
anggota tim mutu dan semua petugas serta layanan klinis
agar dibuat register risiko, guna
meninimalisir risiko pelayanan klinis.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Agar dilakukan analisis risiko (manajemen Melakukan analisis manajemen mengumpulka data informasi Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya risiko) dan tindak lanjut insiden (RCA) yang resiko dan rencana tindak lanjut kejadian untuk dianalisa analisa manajemen resiko seterusnya
peningkatan keselamatan pasien terjadi guna upaya peningkatan keselamatan insiden layanan klinis dan RTL
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan pasien untuk dipahami semua petugas
ditindaklanjuti kemudian direncanakan dan dilaksanakan.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Agar dilakukan evaluasi dan perbaikan Melakukan evaluasi perbaikan Survey perilaku petugas layanan Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis perilaku petugas layanan klinis yang perilaku petugas layanan klinis klinis evaluasi seterusnya
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan budaya perbaikan ditindaklanjuti secara
yang berkelanjutan. berkelanjutan (PDCA).
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Agar tata nilai budaya mutu dan keselamatan Mengadakan kesepahaman Penandatangan komitmen Adanya bukti dokumen komitmen Januari 2019 dan PJ UKP
diterapkan dalam pelayanan klinis pasien untuk komitmen dilaksanakan secara komitmen bersama tentang tata bersama bersama seterusnya
konsisten sesuai hasil PDCA. nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Agar dibuat Indikator perilaku petugas klinis Membuat indikator perlaku Menyusun dna merumuskan Adanya bukti dokumen penetapan Januari 2019 dan PJ UKP
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan untuk perbaikan peningkatan mutu melalui petugas klinis indikator petugas layanan klinis indikator layanan klinis seterusnya
dalam penyusunan indikator untuk menilai PDCA, yang melibatkan tenaga klinis dengan
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis didukung undangan, daftar hadir, notulen dan
dan ide-ide perbaikan foto.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Januari 2019 dan PJ UKP
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis seterusnya
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Januari 2019 dan PJ UKP

layanan klinis dan keselamatan pasien yang seterusnya
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Agar dilaksanakan program peningkatan Melakukan evaluasi peningkatan Melakukan pengisian instrumen Adanya bukti dokumen evaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak mutu dan keselamatan pasien dengan bukti mutu dan keselamatan pasien evaluasi peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan seterusnya
lanjuti dilakukan evaluasi dan ditindaklanjuti untuk keselamatan pasien keselematan pasien
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai yang di rencanakan.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Januari 2019 dan PJ UKP
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki seterusnya
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Januari 2019 dan PJ UKP

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu seterusnya
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Januari 2019 dan PJ UKP

memahami pentingnya peningkatan mutu dan seterusnya
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan Januari 2019 dan PJ UKP

tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas seterusnya
yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Agar dilaksanakan rencana perbaikan dengan Membuat rencana perbaikan Menyusun format rencana Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ UKP
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan bukti keterlibatan petugas layanan kinis peningkatan mutu perbaikan mutu perbaikan peningkatan mutu seterusnya
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan bersama Kepala Puskesmas dalam
sasaran yang jelas menyusun rencana perbaikan prioritas
dengan implementasi FMEA di area prioritas.
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan Agar dilakukan monitoring dan tindaklanjut Melakukan monitoring Melakukan pengisian instrumen Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan layanan klinis prioritas, untuk peningkatan mutu dan monitoring peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan seterusnya
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan pelaksanaannya dengan PDCA di tiap-tiap keselamatan pasien keselamatan pasien keselematan pasien
rencana unit layanan klinis berkesinambungan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Agar dilakukan evaluasi dan tindaklanjut Melakukan evaluasi dan Melakukan pengisian instrumen Adanya bukti dokumen eavaluasi Januari 2019 dan PJ UKP
kegiatan perbaikan pelayanan klinis layanan klinis terhadap hasil pelaksanaan tindaklajut peningkatan mutu dan evaluasi dan tindaklanjut dan tindaklanjut peningkatan mutu seterusnya
PDCA tiap-tiap unit layanan kinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan dan keselematan pasien
didokumentasikan. keselamatan pasien
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Agar SOP layanan klinis (medis, Membuat SOP layanan klinis yang Mengumpulkan SOP layanan Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
dan dibakukan didasarkan atas prioritas keperawatan, kebidanan, farmasi dan gizi) dibakukan klinis yang ada dan melakukan Layanan Klinis seterusnya
fungsi dan proses pelayanan disusun dan dibakukan berdasarkan prioritas revisi SOP serta menyusun SOP
fungsi dan proses yang telah diperbaiki. layanan klinis yang belum ada
Didukung bukti undangan, daftar hadir,
notulen dan foto.
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan Agar tersedia juga dokumen eksternal Menyiapkan dokumen ekternal Mengumpulkan dokumen Adanya bukti dokumen ekstar Januari 2019 dan PJ UKP
acuan yang jelas layanan klinis bagi Dokter gigi mengacu KMK: pendukung layanan klinis eksternal yang berkaitan dengan layanan seterusnya
62/ 2015, penyelenggaraan praktek klinis
Keperawatan mengacu PMK: 17/ 2013, Izin
dan penyelenggaraan praktek Kebidanan
mengacu PMK: 28/ 2017, penyelenggaraan
pekerjaan dan praktek tenaga Gizi mengacu
PMK: 26/ 2013.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Agar tersedia juga dokumen eksternal Menyiapkan dokumen ekternal Mengumpulkan dokumen Adanya bukti dokumen ekstar Januari 2019 dan PJ UKP
dalam penyusunan standar layanan klinis bagi Dokter gigi mengacu KMK: pendukung layanan klinis eksternal yang berkaitan dengan layanan seterusnya
62/ 2015, penyelenggaraan praktek klinis
Keperawatan mengacu PMK: 17/ 2013, Izin
dan penyelenggaraan praktek Kebidanan
mengacu PMK: 28/ 2017, penyelenggaraan
pekerjan dan praktek tenaga Gizi mengacu
PMK: 26/ 2013.
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Januari 2019 dan PJ UKP

standar/prosedur layanan klinis seterusnya
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Agar dilaksanakan dokumentasi proses Melakukan dokumentasi Pendokumentasian penyusunan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
klinis sesuai dengan prosedur penyusunan pedoman sesuai SOP dengan penyusunan pedoman sesuai pedoman penyusunan pedoman seterusnya
didukung bukti proses penyusunan berupa dengan SOP
undangan, daftar hadir, notulen dan foto.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Agar dibuat SK ketetapan indikator layanan Membuat SK Indikator Layanan Menyusun dan menetapkan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
layanan klinis yang telah disepakati bersama klinis dan (6 sasaran keselamatan pasien) Klinis indikator layanan klinis indikator layanan klinis dengan seterusnya
dengan didukung catatan notulen pertemuan didukung catatan notulen
menyusun indikator mutu layanan klinis dan pertemuan, undangan, daftar
keselamatan pasien (ada undangan, daftar hadir dan foto
hadir, foto).
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Januari 2019 dan PJ UKP

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok seterusnya
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Agar didokumentasikan pengukuran Mendokumentasikan pengukuran Pengisian instrumen pengukuran Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan pemeriksaan penilaian pasien, penunjang mutu layanan klinis mutu layanan klinis pengukuran mutu layanan klinis seterusnya
penunjang diagnosis, penggunaan obat diagnostik, penggunaan terapi antibiotika,
antibiotika, dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi nasokomial dan
nosokomial dilakukan monitoring serta tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Agar didokumentasikan bukti monitoring dan Melakukan monitoring Melakukan pengisian instrumen Adanya bukti dokumen monitoring Januari 2019 dan PJ UKP
indikator keselamatan pasien sebagaimana tindak lanjut pengukuran indikator-indikator pengukuran mutu layanan klinis monitoring pengukuran mutu pengukuran mutu layanan klinis seterusnya
tertulis dalam Pokok Pikiran mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis
sesuai dalam pokok pikiran yang melatar
belakangi.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Januari 2019 dan PJ UKP
dan keselamatan pasien yang akan dicapai seterusnya
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Target pencapaian mutu layanan klinis dan Membuat indikator pencapaian Mengisi instrumen indikator Adanya bukti dokumen indikator Januari 2019 dan PJ UKP
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis keselamatan pasien agar mempertimbangkan mutu layanan klinis pencapaian mutu layanan klinis pencapaian mutu layanan klinis seterusnya
sebelumnya, pencapaian optimal pada secara rasional pencapaian mutu klinis didukung bukti pertemuan
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber sebelumnya dan pencapaian optimal sarana penyusunan indikator, berupa
daya yang dimiliki kesehatan dan SDM didukung bukti undangan, daftar hadir, notulen
pertemuan penyusunan indikator, berupa dan foto.
undangan, daftar hadir, notulen dan foto.
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Penetapan target mutu layanan klinis dan Membuat target mutu layanan Menetapkan target mutu layanan Adanya bukti dokumen target Januari 2019 dan PJ UKP
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang keselamatan pasien agar melibatkan tenaga klinis klinis mutu layanan klinis didukung bukti seterusnya
terkait profesi kesehatan terkait dengan didukung pertemuan penyusunan indikator,
notulen pertemuan penetapan indikator, dan berupa undangan, daftar hadir,
didukung undangan, daftar hadir dan foto. notulen dan foto.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Agar dilakukan pengumpulan data mutu Mendokumentasikan data mutu Mengumpulkan data dan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
pasien dikumpulkan secara periodik layanan klinis dan keselamatan pasien secara layanan klinis informasi yang diperlukan untuk pencatatan mutu klinis seterusnya
periodik. Pemasangan gelang identitas agar dokumentasi pencatatan mutu
diperhatikan, pelaksanaan cuci tangan layanan klinis dan keselamatan
dengan benar, assesmen jatuh dilakuakan,
identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Setelah data-data mutu layanan klinis dan Mendokumentasikan data mutu Mengumpulkan data dan Adanya bukti dokumentasi Januari 2019 dan PJ UKP
pasien didokumentasikan keselamatan pasien ada, kemudian layanan klinis informasi yang diperlukan untuk pencatatan mutu klinis seterusnya
didokumentasikan secara periodik. dokumentasi pencatatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Langkah-langkah perbaikan rencana Membuat rencana perbaikan Menyusun encana perbaikan Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ UKP
pasien dianalisis untuk menentukan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu klinis peningkatan mutu klinis perbaikan peningkatan mutu klinis seterusnya
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan keselamatan pasien agar dilakukan analisis didukung bukti pertemuan
klinis dan keselamatan pasien data mutu layanan klinis dan keselamatan penyusunan rencana berupa
pasien. undangan, daftar hadir, notulen
dan foto
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Januari 2019 dan PJ UKP
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis seterusnya
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Januari 2019 dan PJ UKP

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi seterusnya
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Januari 2019 dan PJ UKP
jawab tim seterusnya
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Agar recana dan program program tim Melakukan monitoring dan Pengisisan isntrumen monitoring Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan evaluasi program tim peningkatan dan evaluasi program tim monitoring dan evaluasi program seterusnya
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien serta pelaksanaannya mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis tim peningkatan mutu layanan
yang disusun dimonitor dan dievaluasi. Identifikasi pasien keselematan pasien dan keselematan pasien klinis dan keselematan pasien
dengan benar, 6 langkah cuci tangan,
assessment jatuh dan pemasangan gelang
identitas sesuai kondisi pasien.
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Agar ada bukti pengumpulan data (catatan Membuat catatan data monitoring Pengumpulan data mutu layanan Adanya bukti dokumen catatan Januari 2019 dan PJ UKP
keselamatan dikumpulkan secara teratur monitoring) mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis klinis untuk didokumentasikan monitoring mutu layanan klinis seterusnya
keselamatan pasien untuk dilakukan secara
periodik.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Agar semua masalah mutu layanan klinis dan Membuat analisa masalah Melakukan pertemuan membahas Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
untuk menetapkan masalah mutu layanan keselamatan pasien untuk dianalisis dengan peningkatan mutu dan masalah peningkatan mutu dan analisa yang didukung oleh bukti seterusnya
klinis dan masalah keselamatan pasien didukung bukti catatannya, gunakan keselamatan pasien keselematan pasien pertemuan berupa undangan,
pendekatan pohon masalah atau tulang ikan. daftara hadir, notulen dan foto
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Agar semua penyebab masalah untuk Membuat analisa masalah Melakukan pertemuan membahas Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
dilakukan analisa dengan didukung bukti peningkatan mutu dan masalah peningkatan mutu dan analisa yang didukung oleh bukti seterusnya
catatan notulen berdasarkan pendekatan keselamatan pasien keselematan pasien pertemuan berupa undangan,
pohon masalah / tulang ikan. daftara hadir, notulen dan foto
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Agar dibuat rencana progam-program Membuat rencana program Menyusun rencana program Adanya bukti dokumen rencana Januari 2019 dan PJ UKP
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu klinis dan keselamatan peraikan mutu klinis perbaikan mutu klinis program perbaikan mutu klinis seterusnya
perbaikan mutu pasien yang diperbaiki. dan didukung bukti pertemuan
penyusunan rencana program
mutu klinis berupa undangan,
notulen, daftar hadir dan foto
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Keselamatan pasien untuk dipertimbangkan Melakukan sosialisasi Pertemuan sosialisasi Adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2019 dan PJ UKP
dan keselamatan pasien disusun dengan peluang keberhasilan dan ketersediaan SDM keselematan pasien kepada keselematan pasien kepada sosialisasi keselematan pasien seterusnya
mempertimbangkan peluang keberhasilan, agar disosialisasikan dan dipahami dengan petugas petugas kepada petugas berupa
dan ketersediaan sumber daya pendekatan analisis internal dan analisis undangan, daftar hadir, notulen
eksternal kemudian dibuat strategi peluang dan foto
keberhasilan, atau SWOT analisis.
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Agar kejelasan petugas penanggung jawab Membuat uraian tugas untuk Menyusun uraian tugas untuk Adanya bukti dokumen uraian Januari 2019 dan PJ UKP
melaksanakan kegiatan perbaikan yang tiap-tiap kegiatan program perbaikan mutu petugas yang bertanggungjawab petugas yang bertanggungjawab tugas untuk petugas yang seterusnya
direncanakan dan keselamatan pasien dibuat by name dan pada program perbaukan mutu pada program perbaukan mutu bertanggungjawab pada program
by address. dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien perbaukan mutu dan keselamatan
pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Agar dibuat SK penanggungjawab Membuat SK Penanggungjawab Menugaskan petugas auditor Adanya bukti dokumen SK Januari 2019 dan PJ UKP
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan internal penanggungjawab pemantauan seterusnya
(auditor internal). kegiatan perbaikan (auditor pelaksanaan kegiatan perbaikan
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Pemantauan mutu layanan klinis dan Melakuan audit internal audit internal Adanya bukti dokumen audit Januari 2019 dan PJ UKP
pemantauan upaya peningkatan mutu keselamatan pasien agar dimonitor (audit peningkatan mutu klinis dan internal peningkatan mutu klinis seterusnya
layanan klinis dan keselamatan pasien internal), dianalisis dan ditindaklanjuti. keselamatan pasien dan keselematan pasien didukung
bukti rapat tim audit internal
berupa undangan, daftar hadir,
notulen dan foto
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Agar pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Melakukan perbaikan dalam perbaikan dalam sistem Adanya bukti dokumen perbaikan Januari 2019 dan PJ UKP
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang sistem pencatatan kegiatan pencatatan kegiatan peningkatan dalam sistem pencatatan kegiatan seterusnya
layanan klinis dan keselamatan pasien diperbaiki untuk dicatat dan peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan
didokumentasikan. keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Agar dilaksanakan evaluasi hasil penilaian Melakukan evaluasi hasil Pengisian intrumen evaluasi Adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
dengan menggunakan indikator-indikator kinerja dengan indikator-indikator mutu penilaian kinerja dengan indikator- evaluasi seterusnya
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien untuk indikator mutu layanan klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan menilai perbaikan. keselamatan pasien untuk menilai
perbaikan.
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Perubahan perbaikan standar prosedur Melakukan revisi terhadap SOP Menyusun revisi terhadap SOP Adanya bukti dokumen SOP revisi Januari 2019 dan PJ UKP
perubahan standar/prosedur pelayanan. layanan klinis mengacu hasil penilaian kinerja yang mengacu pada hasil yang mengacu pada hasil didukung bukti pertemuan berupa seterusnya
agar dibuat. penilaian kinerja penilaian kinerja undangan, dafatar hadir, notulen
dan foto
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Agar dilaksanakan dokumentasi upaya Melakukan dokumentasi Pencatatan seluruh upaya Adanya bukti dokumen Januari 2019 dan PJ UKP
keseluruhan upaya peningkatan mutu seluruh upaya peningkatan mutu layanan pencatatan seluruh upaya peningkatan mutu dan pencatatan seterusnya
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu dan keselematan pasien
diperbaiki. keselematan pasien
Keterangan
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Agar dibuat kebijakan dan SOP sosialisasi Membuat SOP sosialisasi Menyusun SOP sosialisasi Adanya bukti dokumen SOP Januari 2019 dan PJ UKP
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil informasi dan komunikasi hasil-hasil informasi dan komunikasi hasil- informasi dan komunikasi hasil- sosialisasi informasi dan seterusnya
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. hasil peningkatan mutu dan hasil peningkatan mutu dan komunikasi hasil-hasil
keselamatan pasien keselamatan pasien. keselamatan pasien. peningkatan mutu dan
keselamatan pasien didukung
bukti pertemuan berupa
undangan, notulen, dafatar hadir
dan foto
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Agar didokumentasikan sosialisasi dan Mendokumentasikan sosialisasi Pertemuan sosialisasi kegiatan adanya bukti dokumen pertemuan Januari 2019 dan PJ UKP
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien komunikasi kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan sosialisasi berupa undangan, seterusnya
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada keselamatan pasien ke semua petugas keselematan pasien keselematan pasien notulen, datar hadir dan foto
semua petugas kesehatan yang memberikan dengan didukung bukti undangan, daftar
pelayanan klinis hadir, notulen dan foto.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil sosialisasi dan komunikasi mutu Melakukan evaluasi hasil Pengisian intrumen evaluasi adanya bukti dokumen hasil Januari 2019 dan PJ UKP
sosialisasi dan komunikasi tersebut layanan klinis dan keselamatan pasien agar sosialisasi peningkatan mutu dan evaluuasi seterusnya
dievaluasi dan ditindaklanjuti dalam rapat tim keselematan pasien
mutu (ada undangan, daftar hadir, notulen
dan foto).
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Dokumen pelaporan peningkatan mutu dan Melakukan penyusunan laporan Mengumpulkan data informasi Adanya bukti dokumen pelaporan Januari 2019 dan PJ UKP
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan peningkatan mutu dan pelaporan peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan seterusnya
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten Lebak Banten agar dilaporkan keselamatan pasien dan keselematan pasien secara keselamatan pasien dan bukti
secara rutin. mengirimkan laporan secara rutin berkala pengiriman laporan ke Dinas
kesehatan kabupaten

RPSwargun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RPSwargun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Januari 2019 dan PJ ADMEN

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Januari 2019 dan PJ ADMEN

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Januari 2019 dan PJ ADMEN

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Januari 2019 dan PJ ADMEN

Penanggung jawab UKM agar melakukan

KRITERIA 5.3.2. Elemen Penilaian

KRITERIA 5.3.3. Elemen Penilaian

KRITERIA 5.4.1. Elemen Penilaian Keterangan

KRITERIA 5.6.1. Elemen Penilaian

KRITERIA 5.6.3. Elemen Penilaian Keterangan

KRITERIA 5.7.1. Elemen Penilaian Keterangan

KRITERIA 5.7.2. Elemen Penilaian

Penanggung Jawab UKM dan pelaksana agar

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Januari 2019 dan PJ UKP

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di Januari 2019 dan PJ UKP

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Januari 2019 dan PJ UKP

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Januari 2019 dan PJ UKP

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Januari 2019 dan PJ UKP

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Januari 2019 dan PJ UKP

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Januari 2019 dan PJ UKP

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Januari 2019 dan PJ UKP

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Januari 2019 dan PJ UKP

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Januari 2019 dan PJ UKP

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Januari 2019 dan PJ UKP

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Januari 2019 dan PJ UKP

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Januari 2019 dan PJ UKP