Finish Pps Puskesmas Rancaekek DTP

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Rancaekek DTP
Kab./Kota : Kabupaten Bandung - Jawa Barat
Tanggal : 11 - 13 Desember 2017
Surveior
: Diding Sarifudin, MKM.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yang Lengkapi notulen pertemuan tim membuat roundown pertemuan yang membahas membuat roundown pertemuan lokbul, tersedianya notulensi rapat lokbul bulan desember kepala
berdasarkan prioritas disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan perencanaan membahas analisis mengenai perencanaan analisis kebutuhan masyarakat dan dokumentasi kegiatan 2017 puskesmas
yang digunakan untuk menyusun RUK
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan. kebutuhan masyarakat yang
Belum ada bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk digunakan untuk dasar menetapkan
membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan prioritas dan menyusun rencana
untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK).
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal Ada brosur, poster, leaflet, papan pengumuman, neon box
pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Ada SK, belum ada Panduan, ada SOP komunikasi dengan Buatkan panduan komunikasi. membuat panduan lengkap dengan bukti pelaksanaan membuat panduan lengkap komunikasi tersedianya panduan tahun 2018 promkes
masyarakat. masyarakat. Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat melalui media sosial komunikasi, serta
dokumentasi komunikasi
Ada sebagian bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik komunikasi timbal balik dengan dengan masyarakat
dengan masyarakat masyarakat .
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat Lengkapi dokumen kegiatan survei setiap kegiatan harus ada Undangan, Materi, poto, UMPAN Tersedianya kelengkapan desember 2017 UKM
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau yang dikumpulkan melalui kegiatan survei (tidak lengkap) sesuai dengan tujuan survei absensi, dan notulensi kegiatan survei
kegiatan lainnya. dan kotak saran
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan Ada Rencana Lima Tahunan, RBA (RUK) dan RPK. Lengkapi analisis kebutuhan melakukan analisis harapan dan kebutuhan masyarakat melakukan analisisi harbuut menggunakan tersedianya hasil analisis januari 2018 epidemiologi
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan Ada sebagian hasil analisis kebutuhan masyarakat. masyarakat. secara berkala dan berkesinambungan metode USG prioritas kebutuhan
masyarakat
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, Ada bukti lokmin penyusunan RBA (RUK) dan RPK dengan
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas program dan lintas sektor.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Kurang lengkap notulen rapat penyusunan perencanaan Lengkapi notulen rapat penyusunan Mengidentifikasi kebutuhan harapan kebutuhan dari Melaksanakan pertemuan untuk menuyusun Penysusnan RUK Oleh Tim 2018- 2019 tim PTP
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan Puskesmas tentang agenda paparan ka puskesmas ttg visi, perencanaan Puskesmas diantaranya masyarakat melalui kegiatan SMD,hasil dari PKP perencanaan Puskesmas. Perencanaan Puskesmas yang
harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil agenda paparan ka puskesmas ttg visi, puskesmas setelah itu didapat prioritas masalah kemudian dibuat di awal Desember
pokok Puskesmas analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dilakukan tindak lanjut dari masalah itu dan dibentuk ke
penyusunan RUK dan RPK, dan menyelaraskan rencana yang dan paparan hasil analisis kebutuhan dalam RUK puskesmas yang selaras dengan visi misi
tujuan Puskesmas
disusun dengan visi misi tupoksi puskesmas dan hasil analisis masyarakat sebagai dasar dalam
kebutuhan masyarakat. penyusunan RUK dan RPK, dan
menyelaraskan rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi puskesmas
dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk Ada sebagian bukti adanya umpan balik masyarakat (survey belum Lengkapi bukti adanya umpan balik Sudah diberikan koesioner melalui lembar ceklis kepuasan Melengakapi kuesioner SKM dengan isian saran Kuesioner SKM sudah di 2018-2019 Tim Survei
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan lengkap, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb) masyarakat (survey, pertemuan, kotak masyarakat terhadap pelanggan yang berkunjung ke dan masukan. lengkapi dengan pertanyaan Kepuasan
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas saran, keluhan, dsb) Puskesmas terbuka Masyarakat
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Ada SK, belum ada Panduan, ada SOP komunikasi dengan Buatkan Panduan komunikasi dengan dilakukan sosialisasi terhadap staff tentang prosedur SOP Memperbaiki pengertian dan SOP identifikasi Semua karyawan memahami 2018- 2019 Ketua Tim
tentang mutu pelayanan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat. masyarakat untuk mendapat umpan secara bertahap dalma kegiatan lokbul dan kegiatan apel harbut serta mensosialisasikan ke staf. dan bisa melaksanakan dalam Mutu
Kurang lengkap hasil identifikasi dan analisis umpan balik balik dari masyarakat. pelayanan
masyarakat. Lengkapi hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Belum lengkap dokumen bukti respons terhadap umpan balik Lengkapi dokumen bukti respons menyediakan papan tanggap saran yang di buka setiap 1 Melaksanakan kajian tentang harbut, Telah dilakukan kajian 2018-2019 Penanggung
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk terhadap umpan balik masyarakat, dan munggu sekali yang dibahas 1bulan sekali di lokbul menganalisa dan membuat RTL dan melakukan terhadap harbut dan dbuat jawab UKM
pengguna pelayanan. perencanaan pemanfaatan umpan balik pelanggan menyediakan buku register untuk masukan dan saran dari perbaikan tindak lanjutnya
untuk perencanaan kotak saran dan media sosial
Jumlah
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Ada bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan
untuk perbaikan proses tindak lanjut.
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Ada notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah.
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Ada hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna perbaikan mutu/kinerja pelayanan : sms remainder, grebek
pelayanan. catin, sasaji (desa sadar gizi)
Jumlah
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada Rencana Strategi Bisnis,
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui Rencana Bisnis Anggaran
analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran.
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Ada bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan
program dan lintas sektoral. lintas program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan dengan Rencana Bisnis Anggaran dan Rencana Strategi
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Bisnis
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada SK, belum ada Panduan, ada SOP monitoring kinerja.
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana panduan dan SOP yang disusun.
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja.
pelayanan. Ada bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator
yang ditetapkan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh untuk monitoring dan menilai kinerja.
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik
Puskesmas. oleh kepala puskesmas maupun para penanggung jawab.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Ada Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, Lengkapi bukti perubahan rencana
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil misalnya melalui lokakarya mini. operasional (jika diperlukan) dalam
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Ada sebagian bukti perubahan rencana operasional (jika rapat lokakarya mini
kebijakan pemerintah. diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
Jumlah
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Ada bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- masyarakat/pelanggan.
jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Belum lengkap hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lengkapi hasil evaluasi dan tindak Melakukan Sosialisasi terhadap Pihak terkait berkaitan dilakukannya rapat kader ,lokmin dan loktri Telah dilakukannya rapat 2018 -2019 kapus
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lanjut terhadap penyampaian dnegan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan kader lokmin dan loktri
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor informasi kepada masyarakat, sasaran
masyarakat dan pihak terkait. program, lintas program, lintas sektor
Jumlah
kriteria 1.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan Belum lengkap hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas Lengkapi hasil evaluasi tentang akses pemasangan papan petunjuk arah ke Puskesmas dilakukan pemasangan Papan Petunjuk Arah ke Terpasangnya papan penunjuk 2018 - 2019 ketua tim Mutu
yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas. terhadap petugas yang melayani Puskesmas, arah ke Puskesmas
Ada kemudahan akses masuk puskesmas, kejelasan tanda program, dan akses terhadap
penunjuk arah. Puskesmas.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pelayanan.
Menurut pasien/sasaran program : prosedur pelayanan mudah
dan jelas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Ada bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap kerja atau penggunaan tehnologi (mesin antrian,mesin
masyarakat. panggil)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada Kebijakan, belum ada panduan, ada SOP komunikasi Lengkapi bukti pelaksanaan adanya layanan media sosial untuk masukan dan kritikan dilakukan pemberian brosur dan adanya banner Telah tersedianya banner , 2018-2019 tim PMKP dan
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. dengan masyarakat. komunikasi dengan masyarakat untuk dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan brosur dan flyer Mutu
Ada sebagian bukti pelaksanaan komunikasi dengan memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses Buatkan panduan komunikasi dengan
masyarakat
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Ada sebagian bukti adanya media komunikasi yang Lengkapi bukti adanya media membuat buku register panduan untuk akses komunikasi dilakukan pengisian buku register panduan akses Adanya buku register panduan 2018-2019 tim PMKP dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi komunikasi yang disediakan dan dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk akses komunikasi Mutu
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau rekam bukti adanya komunikasi pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai untuk membantu pengguna pelayanan dalam
pengguna pelayanan. pelaksana masyarakat/pengguna pelayanan kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
dengan pengelola dan/atau pelaksana pengguna pelayanan.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Ada sebagian bukti upaya menyepakati jadual (dalam Lengkapi bukti upaya menyepakati melakukan pertemuan untuk menyepakati jadwal dilakukan pertemuan untuk menyepakati jadwal jadwal pelaksanaan kegiatan 2018-2019 seluruh
pertemuan) jadual pelaksanaan kegiatan pelaksanan kegiatan sudah disepakati melalui pemegang
pertemuan rapat program dan PJ
UKM, UKP
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
yang disusun sesuai dengan jadwal.
Jumlah
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi.
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, Ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan lintas sektor dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai
pelayanan. dengan SOP yang ada.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Ada Pedoman/panduan tata naskah.
didokumentasikan. Ada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik Ada bukti sebagian pelaksanaan kajian masalah dan tindak Lengkapi pelaksanaan kajian masalah melakukan pencatatan setiap masalah-maslah yang terjadi dilakukan mencatat setiap masalah-maslah yang Setiap masalah di tulis di 2018 - 2019 Tim PMKP
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan lanjutnya dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan di buku register resiko yang telah disediakan terjadi di buku register resiko yang telah register resiko dan di tindak
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan upaya perbaikan yang berkesinambungan disediakan lanjuti
pencegahan agar tidak terulang kembali dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Ada sebagian hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah- Lengkapi hasil kajian dan tindak pengkajian ulang setiap masalah-masalah yang ada, di dilakukan pengkajian ulang setiap masalah- Telah dilakukan pengkajian 2019 -2019 tim PMKP dan
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran lanjut thd masalah-masalah yang catat di buku register masalah kemudian dilakukan masalah yang ada di catat di buku register ulang untuk setiap masalah Tim MUTU
dan dilakukan upaya pencegahan. pelayanan potensial terjadi dalam alternatif pemecahan masalahnya masalah kemudian dilakukan alternatif dan di tinjak lanjuti
penyelenggaran pelayanan pemecahan masalahnya
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
pengguna pelayanan dan pihak terkait. program dan pelayanan Puskesmas.
Ada hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program Perbaiki alur kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan pelayanan Puskesmas (tetapi belum melalui proses program dan pelayanan Puskesmas
dan harapan pengguna pelayanan PDCA) sesuai proses PDCA.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Ada bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan penanggung jawab.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan Ada bukti pelaksanaan koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, Ada kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan administrasi manajemen, ketersediaan.
maupun keterlambatan. Ada SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
pimpinan Puskesmas terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan Ada SK, belum ada panduan, ada SOP komunikasi dengan Buatkan panduan komunikasi dengan membuat panduan lengkap dengan bukti pelaksanaan membuat panduan lengkap komunikasi tersedianya panduan tahun 2018 promkes
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak masyarakat masyarakat komunikasi dengan masyarakat melalui media sosial komunikasi, serta
dokumentasi komunikasi
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Ada sebagian bukti adanya umpan balik masyarakat yang Lengkapi bukti adanya umpan balik dengan masyarakat
Puskesmas. disampaikan masyarakat yang disampaikan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Ada sebagian hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan Lengkapi hasil analisis dan rencana melakukan monitoring dan evaluasi terhadap tindak lanjut melakukan monitoring dan evaluasi terhadap terisinya RTL ataskeluhan tahun 2018 tim PMKP
dianalisa, dan ditindaklanjuti dan umpan balik tindak lanjut keluhan dan umpan balik dan keluhan pasien yang didapat dari media sosial tindak lanjut dan keluhan pasien yang didapat masyarakat
maupun kotak saran dari media sosial maupun kotak saran sampai
didapatkan rencana tindak lanjuut
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan Ada sebagian bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap membuat form tindak lanjut dan umpan balik agar dapat mengisi form tindak lanjut keluhan dan umpan tersedianya form tindak lanjut tahun 2018 tim PMKP
dan umpan balik. balik keluhan dan umpan balik di monitoring dan evaluasi balik keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan Belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan Lakukan evaluasi thd tindak lanjut melakukan monitoring dan evaluasi terhadap tindak lanjut tim penanganan keluhan melakukan evaluasi tersedianya mading tahun 2018 tim pmkp
balik. balik keluhan/umpan balik dan keluhan pasien yang didapat dari media sosial terhadap keluhan dan umpan balik dari
maupun kotak saran masyarakat melalui mading
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja Ada SK, Panduan, SOP penilaian kinerja Lakukan perbaikan berdasarkan melaksanakan monitoring dan evaluasi oleh penanggung pj UKM dan UKP melaksanakan monev pada terlaksananya monev tahun 2018 pemegang
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja Ada sebagian bukti evaluasi kinerja jawab UKM dan UKP pada anggotanya Pemegang program program dan pj
UKM UKP
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Ada sebagian bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk Lengkapi bukti tindak lanjut penilaian pembuatan PDCA dan RTL setiap pemegang program pembuatan PDCA dan RTL setiap 6 bulan 1 kali tersedianya PDCA dan RTL tahun 2018 pemegang
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan perbaikan kinerja dalam bentuk perbaikan kinerja seluruh pemegang program program dan pj
UKM UKP
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian Ada SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk
kinerja penilaian kinerja
Ada bukti pengumpulan data indikator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Ada RSB, RBA , dan RPK dengan pentahapan pencapaian
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam indikator kinerja yang jelas.
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Ada bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil dan tindak lanjutnya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Ada hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian
diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen
rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Ada hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Ada sebagian bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam Lengkapi bukti tindak lanjut penilaian melakukan rapat tinjauan manajemen 1 tahun 2 kali melakukan rapat tinjauan manajemen tersedianya indikator capaian tahun 2018 pemegang
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas bentuk upaya perbaikian kinerja kinerja dalam bentuk upaya seluruh program yang ada di program PKP
puskesmas
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai
periode berikutnya dasar penyusunan rencana.
Ada pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan Ada laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Rancaekek
Kabuaten/Kota : Kabupaten Bandung - Jawa Barat
Surveior : Diding Sarifudin, MKM.
BAB.II. (KMP)
Puskesmas : Rancaekek DTP
Kab./Kota : Kabupaten Bandung - Jawa Barat
Surveior
: Diding Sarifudin, MKM.
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
Puskesmas yang mempertimbangkan tata Puskesmas didirikan pada tahun 1954. Poned tahun
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan 2008. Renovasi rawat jalan tahun 2012. Rawat inap tahun
ketersediaan pelayanan kesehatan 2014
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
tata ruang daerah pendirian puskesmas.
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan ketersediaan pelayanan (1 : 67.843)
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Ada bukti izin operasional puskesmas (445/Kep.750 -
berlaku Dinkes 2016 tanggal 27 Desember 2016
Jumlah
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan
tinggal atau unit kerja yang lain. tempat tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Belum ada hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas Lakukan evaluasi thd bangunan fisik puskesmas Melakukan evaluasi thd bangunan fisik Membuat lembar ceklis evaluasi thd telah melakukan ceklis januari 2018
persyaratan lingkungan yang sehat. dan tindak lanjutnya. dan tindak lanjutnya. puskesmas bangunan fisik puskesmas evaluasi thd bangunan fisik
Bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan puskesmas
lingkungan sehat
Jumlah
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Belum lengkap hasil evaluasi pemenuhan persyaratan Lengkapi evaluasi pemenuhan persyaratan minimal Melakukan evaluasi pemenuhan Membuat perencanaan penganggaran ke Telah Dianggarkan di RBA 2018
minimal dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan. Ruangan tersedia untuk ketersediaan ruangan. ( notulen ) persyaratan minimal ketersediaan ruangan. anggaran RBA & APBD
memberikan pelayanan.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Agak kesulitan akses karena pendaftaran ada di samping, Agar dilakukan penataan ulang sesuai alur Melakukan penataan ulang sesuai alur Membuat perencanaan anggrana di RBA 2018 Belum teranggarkan di RBA janauari 2019
keamanan, dan kenyamanan. karena sedang ada pembangunan (renovasi) pelayanan pelayanan tahun 2018 dana BLUD tidak
mencukupi
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Belum lengkap hasil identifikasi orang dengan kebutuhan Lengkapi hasil identifikasi orang dengan kebutuhan memasang reling kamar mandi, memasang Membuat perencanaan anggrana di RBA 2019 Telah teranggarkan di rba 2018 februari 2019
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang. khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang. stiker pada kursi ruang tunggu pasien untuk
lansia
anak, dan orang usia lanjut Ruangan pelayanan sudah disediakan khusus, antrian
sudah didahulukan, hanya pada saat pengambilan obat
harus ke loket obat yang berada agak jauh.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Ada bukti evaluasi (kurang lengkap) dan sebagian Lengkapi evaluasi dan tindaklanjut terhadap menyamakan sarana dan prasarana dari PMK membandingkan sarana yang ada di pkm dengan dilakukan penceklisan sarana februari2018
kebutuhan tindaklanjut terhadap kondisi prasarana puskesmas kondisi prasarana puskesmas sesuai dengan 75 dan disesuaikan dengan yang ada di pkm PMK 75 dan prasarana yang ada di
pkm
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada rencana dan Jadwal pemeliharaan. Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan Membuat jadwal pemeliharaan prasarana Jadwal yang telah dibuat dan disepakati oleh Dilakukan penceklisan di
terhadap prasarana Puskesmas Ada sebagian bukti pelaksanaan pemeliharaan Puskesmas penanggung jawab dan pelaksana jadwal yang telah dibuat
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Ada sebagian bukti monitoring fungsi prasarana Lengkapi bukti monitoring fungsi prasarana Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi Jadwal yang telah dibuat dilakukan kemudian di Adanya ceklist monitong di
prasarana Puskesmas yang ada puskesmas puskesmas prasaran Puskesmasmas secara periodik. ceklist sesuai dengan apa yang dikerjakan dan di jadwal pemeliharaan
monitoring oleh penanggung jawab
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada sebagian bukti tindak lanjut monitoring Lengkapi bukti tindak lanjut monitoring Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Hasil dari monitoring dibuat tindak lanjut sesuai Telah dilakukan tindak lanjut
monitoring minitoring. dengan penjadwalan yang tidak dilakukan. terhadap monitoring
Jumlah
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis Ada
sesuai jenis pelayanan yang disediakan bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan. Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan Membuat jadwal pemeliharaan peralatan Jadwal yang telah dibuat dilakukan Telah di buat penjadwalan
terhadap peralatan medis dan non medis Ada sebagian bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis medis dan non medis pemeliharaan dan evaluasi penanggung jawab untuk pemeliharan prasarana
dan pelaksana kemudian dilakukan penceklisan
medis dan non medis ddi jadwal yang telah dibuat
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis tindak lanjut.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Belum ada bukti pelaksanaan monitoring fungsi Laksanakan monitoring fungsi peralatan, hasil Jadwal yang telah dibuat kemudian di ceklist Adanya ceklist monitong di jadwal pemeliharaan Dilakukan penceklisan di Telah di buat penjadwalan
peralatan medis dan non medis peralatan, hasil monitoring monitoring sesuai dengan peralatan medis dan non medis jadwal yang telah dibuat untuk pemeliharan
yang ada di lembar celist dan di monitoring peralatan medis dan non
oleh penanggung jawab medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum lengkap bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Lengkapi bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Jadwal yang telah dibuat kemudian di ceklist Mengajukan perbaikan dari prasarana yang telah Dilakukan penceklisan di Telah di buat penjadwalan PJ Barang dan pelaksana
monitoring sesuai dengan peralatan medis dan non medis dilakukan dan dimonitoring jadwal yang telah dibuat untuk pemeliharan
yang ada di lembar celist dan di monitoring peralatan medis dan non
oleh penanggung jawab medis
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi. Lakukan kalibrasi Dilakukan pengajuan untuk peralatan yang Melakukan kajian terhadap alat-alat yang harus Terlaksananya kalibrasi PJ barang
dan non medis yang perlu dikalibrasi Ada jadwal, dan ada bukti pelaksanaan kalibrasi harus dikalibrasi dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Tidak ada alat yang harus berizin
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan.
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
penanggung jawab sesuai dengan yang Puskesmas
ditetapkan. Ada kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada bukti analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Belum lengkap kebijakan tentang persyaratan kompetensi Lengkapi kebijakan tentang persyaratan kompetensi merevisi sk dan lampiran sk merevisi sk dan lampiran sk kebijakan tentang telah dilakukan revisi
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga yang ada untuk tiap jenis tenaga yang ada kompetensi setiap tenaga kebijakan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Belum lengkap hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan Lengkapi hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan Melaksanakan evaluasi pemenuhan membuat evaluasi pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, tenaga terhadap persyaratan, rencana tenaga terhadap persyaratan,
dipersyaratkan kebutuhan, dan tindak lanjut. kebutuhan, dan tindak lanjut. rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut. rencana pemenuhan
lanjut. kebutuhan, dan tindak
lanjut.
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas
tenaga yang bekerja di Puskesmas untuk tiap karyawan by name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dan dimasukkan dalam file kepegawaian
dipenuhi
Jumlah
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab Program/Upaya Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Ada pengaturan alur pertanggung jawaban dan pelaporan,
pada posisi-posisi yang ada pada struktur dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi
antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab
dengan pelaksana.
Jumlah
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
kewenangan yang berkait dengan struktur Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas sampai pada jabatan fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti Laksanakan sosialisasi uraian tugas, bukti pertemuan sosialisasi uraian tugas, bukti Telah terlaksananya uraian tugas masing-masing semua staf paham tentang
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawanada bukti tentang sosialisasi uraian uraian tugas masing-masing
karyawan baru. tugas Undangan, Absensi, Notulen dan foto
tugas, tanggung jawab dan peran dalam baru. karyawan baru.
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd
uraian tugas, sekitar 35 % yang paham uraian tugas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Kurang lengakp bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Lengkapi bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Disesuaikan antara uraian tugas maisng- Adanya ceklist monitoring kesesuaian tugas Semua karyawan memahami
uraian tugas uraian tugas uraian tugas masing karyawan dengan kesesuaian masing-masing tentang tugas masing-masing
pelksanaan nya karyawan
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Belum ada bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap Lakukan pertemuan untuk melakukan kajian Struktur organisasi puskesmas disesuaikan Dibuat struktur organisasi puskesmas Membuat Telah dibuat Struktur
organisasi Puskesmas secara periodik struktur organisasi Puskesmas. terhadap struktur organisasi Puskesmas. dengan struktur organisasi dari Dinas kajian terhadap struktur organisasi puskesmas organisasi sesuai dengan
Kesehatan struktur dari dinas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: Tindaklanjuti kajian struktur organisasi: usulkan ke Menyusun hasil kajian struktur organisasi Susun hasil kajian struktur organisasi dan Bukti tindak lanjut kajian
perubahan/ penyempurnaan struktur usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan perubahan Dinas Kesehatan Kota dan tindak lanjuti dengan perubahan dan tindak lanjuti dengan perubahan dan atau struktur organisasi: usulan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas atau mengusulkan ke Dinas Kesehatan mengusulkan ke Dinas Kesehatan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk penyempurnaan struktur Kabupaten untuk penyempurnaan struktur Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan
Pelaksana Kegiatan. dalam SK Kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Belum ada rencana pengembangan kompetensi Buatkan rencana pengembangan kompetensi membuat perencanaan pelatihan yang mengikuti pelatihan telah dianggarkan di RBA 2018
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan dibutuhkan untuk meningkatkan kompetensi
karyawan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, di Puskesmas yang update
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada sebagian bukti pelaksanaan pengembangan Leengkapi bukti pelaksanaan pengembangan telah dilengkapi pengembangan kompetensi melengkapi berkas kepegawaianan dengan telah dilengkapi dokumen
pengembangan pengelola dan pelaksana kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) dan sertifikat pelatihan sertifikat pelatihan dan sttpl yang di butuhkan
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Telah diperbaiki dan melengkapi hasil evaluasi Menindaklanjuti rekaman hasil evaluasi dan Telah dilengkapi rekaman
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan penerapan hasil pelatihan penerapan hasil pelatihan dan tindak lanjut hasil rekaman tindak lanjut revisi redaksi kesimpulan hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Ada Kerangka acuan program orientasi.
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Ada bukti pelaksanaan program orientasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Ada bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pelatihan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan Lengkapi bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan notulen misi , tujuan tata nilai dan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam tata nilai Puskesmas . visi, misi, tujuan, dan tata nilai.
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Belum lengkap bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan
Puskesmas visi, misi, tujuan, dan tata nilai.
EP 2 2. Ada mekanisme untuk Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan nilai Puskesmas.
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan Ada bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan
masyarakat tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan
tata nilai.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Agar dibuat SOP tentang peninjauan kebai Melakukan tinjauan dan membuat SOP tentang Membuat kajian SOP tentang
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata Puskesmas. penyelenggaraan program dan pelayanan. tata nilai dan tujuan Puskesmas. Lakukan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan peninjauan kembali tata nilai
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan puskesmas & Menindaklanjuti SOP tentang dan tujuan puskesmas
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan Belum ada bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai Puskesmas. peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan. puskesmas
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Ada Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
tujuan dan tata nilai Puskesmas. penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Ada Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program.
Puskesmas dan pelaksana dalam Ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
menjalankan tugas dan tanggung jawab puskesmas dan penanggung jawab.
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Ada kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan
pelayanan untuk mencapai tujuan yang evaluasi kinerja. evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang disusun.
ditetapkan. Belum lengkap bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang disusun.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan
Upaya Puskesmas yang efektif. unit-unit pelayanan UKP.
Ada bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada,
dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2).
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Ada Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan
yang dibakukan. pelaporan.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
memfasilitasi kegiatan pembangunan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Belum ada Panduan dan ada SOP fasilitasi peran serta Buatkan Panduan fasilitasi peran serta masyarakat membuat panduan peran serta masyarakat
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan. dalam pembangunan berwawasan kesehatan. dalam pembangunan berwawasan kesehatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan Ada bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam
Upaya Puskesmas. pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM,
ada bukti pelayanan konsultasi kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya ttg penyelenggaraan upaya puskesmas
Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas .
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai Ada bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, para penanggung jawab (Sasaran kinerja Pegawai) dan
kebijakan Puskesmas, maupun strategi tindak lanjutnya.
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Ada Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang
pendelagasian wewenang dari Pimpinan pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas.
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Ada Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian
balik dari pelaksana kegiatan kepada umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja untuk perbaikan kinerja.
dan tindak lanjut. Ada bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Ada
laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan
Jumlah
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada penetapan peran masing-masing pihak yang terkait.
Ada bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Ada bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. komunikasi melalui lokakarya mini.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Belum ada bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam Lakukan evaluasi thd peran pihak terkait dalam Membuat Prosedur tentang evalusi peran Menindaklanjuti evalusi dengan pihak terkait Telah dilakukan evalusi peran
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya upaya puskesmas upaya puskesmas (evaluasi dapat dilakukan melalui pihak terkait pihak terkait
Puskesmas. forum rapat lokakarya mini).
Jumlah
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas masing-masing Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas baik UKM maupun UKP
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan dokumen dan SOP pengendalian rekaman
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
menyusun pedoman dan prosedur. acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah).
Ada bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP
sesuai dengan prosedur yang disusun
Jumlah
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi
komunikasi internal di semua tingkat internal.
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal .
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Ada sebagian Dokumentasi pelaksanaan komunikasi Lengkapi dokumentasi pelaksanaan komunikasi melengkapi dokumen notulen dan melengkapi notulen notulen telah dilengkapi
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan internal dan bahasan yang dibahas internal dan bahasan yang dibahas pembahasannya
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada sebagian bukti pendokumentasian pelaksanaan Lengkapi bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan. komunikasi internal. komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil Tindaklanjuti rekomendasi hasil komunikasi Semua masalah atau informasi di lakukan Dilakukan hasil masalah dan evalusi di buku Di dokumentasikan di buku
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal. internal. pencatatan dibuku konunikasi internal komunikasi internal komunikasi internal antara
kapus dan karyawan dan buku
internal di setiap unit layanan
Jumlah
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Ada sebagian hasil kajian dampak kegiatan puskesmas Lengkapi hasil kajian dampak kegiatan puskesmas kajian dampak negatif sudah dilampirkan Menindaklanjuti SOP Mengawasi jakannya kegiatan Sanitarian
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya melalui pembuatan sop yang berhubungan dengan
dampak negatif lingkungan
lingkungan. sehingga apabila diketahui
dampak negatif dapat ditindak
lanjuti
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas. Ada panduan manajemen risiko.
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada sebagian hasil kajian dan tindak lanjut terhadap Lengkapi hasil kajian dan tindak lanjut terhadap Dokumen sudah dilengkapi Dokumen sudah dibuat dan di evalusi serta melakukan kajian terhadap Rencana tindak lanjut Sanitarian
gangguan/dampak negatif terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan sudah dibuat rencana tindak lanjut dokumen yang sudah dibuat sudah dilaksanakan
dan di evalusi serta sudah
lingkungan, untuk mencegah terjadinya pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. pencegahannya, yang dituangkan dalam register dibuat rencana tindak lanjut
dampak tersebut. Ada sebagian bukti dokumentasi jika terjadi kejadian risiko. Lengkapi bukti dokumentasi jika terjadi
yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau kejadian yang berdampak negatif terhadap
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan
risiko). tindak lanjut (register risiko).
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Ada daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Kurang lengkaap perencanaan Program pembinaan Buatkan Perencanaan Program pembinaan jaringan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan dengan jadual dan penanggung dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
jawab yang jelas (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan jejaring.
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut
pembinaan kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Ada sebagian bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan Lengkapi bukti pelaksanaan pembinaan jaringan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan jejaring dan pelaporannya dan jejaring dan pelaporannya (dapat terintegrasi dg
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas kegaiatn lain)
pelayanan kesehatan
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Ada bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan penyusunan program dan anggaran
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Ada bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas. keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Ada Panduan penggunaan anggaran.
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada Panduan pembukuan anggaran.
Ada bukti pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
penilaian kinerja pengelola keuangan Ada bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Ada hasil audit kinerja keuangan.

keuangan.
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
pengelola keuangan. keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana Ada bukti pengelolaan keuangan
operasional. Ada bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang keuangan.
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang jenis data membuat sk jenis data dan informasi pembuatan sk jenis data dan informasi telah dibuat sk kapus tentang
yang harus tersedia di Puskesmas. informasi yang perlu disediakan di Puskesmas. dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas. jenis data dan informasi
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Ada Panduan pengelolaan data/informasi, SOP
penyimpanan, dan retrieving (pencarian pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
kembali) data. penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Ada SOP analisis data.

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) Lakukan evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi. pengelolaann data dan informasi.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Ada banner & foto blok ttg hak dan kewajiban sasaran
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Ada bukti
kewajiban mereka. pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Ada Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga kerahasiaan.
Jumlah
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
bersama oleh pimpinan Puskesmas, peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Ada bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati
Puskesmas. peraturan internal
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, Ada
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan pihak ketiga.
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Ada kejelasan dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus Sama, diantaranya : kegiatan yang harus dilakukan, peran
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
masing pihak, personil yang melaksanakan melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan terjadi pemutusan hubungan kerja.
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Ada Dokumen kontrak/PKS
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Laksanakan monitoring dan evaluasi kinerja pihak Melakukan monitoring terhadap indikator Menyesuaikan antara indikator dengan hasil Telah dilakukan monitoring
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga kinerja pihak ketiga ketiga yang tertera di MOU yang telah disepakati pekerjaan dari pihak terkait dan evaluasi dari pihak ketiga
apakah sudah sesuai atau belum
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring dan Tindaklanjuti hasil monitoring dan evaluasi kinerja Telah dilakukan pendokumentasian dari hasil Mengevalusi hasil dari tindak lanjut monitoring Telah dilakuakn monitoring
dan evaluasi evaluasi kinerja pihak ketiga pihak ketiga tindak lanjut monitoring dan evaluasi dan evaluasi
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
inventaris Puskesmas. barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Ada sebagian Program pemeliharaan dan bukti Lengkapi Program pemeliharaan dan bukti Telah dibuat jadwal program pemeliharaan terlaksananya program pemeliharaan Sapras Telah dibuat program
dan peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan. pelaksanaan program pemeliharaan. sapras pemeliharaan sarana dan
prasarana
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Ada sebagian bukti pelaksanaan program pemeliharaan. Lengkapi bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ada ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja. puskesmas.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Ada Program kerja pemeliharaan kendaraan.
baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan

sesuai program kerja kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. PMP
Kab/ Kota : Kabupaten Bandung - Jawa Barat
Surveior : Diding Sarifudin, MKM.
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ KET
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Penanggung jawab mutu

jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK Penanggung jawab mutu, dan belum ada Lengkapi uraian tugas dalam SK Review dan Revisi Melengakapi uraian tugas, wewenang dan tanggung Ada kejelasan uraian , wewenang dan tanggung jawab 20 Januari 2018 Mutu
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. kejelasan uraian tugas Penanggung jawab mutu bjawab manajeman mutu dalam sk penanggung jawab manajemen mutu sesuai
pedoman
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Ada pedoman mutu dan kinerja. Lengkapi bukti pertemuan penyusunan Pertemuan Mengadakan pertemuan penyusunan pedoman mutu Ada bukti pertemuan penyusunan Pedoman 21 Januari 2019 Mutu
disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen Belum lengkap bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu. dan kinerja oleh penanggung jawab manajemen Peningkatan Mutu dan Kinerja bersama Penanggung
mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung pedoman mutu. mutu, kepala puskesmas dan penagnggung jawab jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas. upaya puskesmas Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai. Lengkapi pertemuan penyusunan kebijakan Pertemuan Mengadakan pertemuan penyusunan pedoman mutu Ada bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu dan 21 Januari 2019 Mutu
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Belum lengkap bukti pertemuan penyusunan mutu dan tata nilai. dan kinerja ygbdituangkan dalam pedoman /manual kinerja ygbdituangkan dalam pedoman /manual mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, kebijakan mutu dan tata nilai. mutu sesuai dengan visi misi dan tujuan puskesmas sesuai dengan visi misi dan tujuan puskesmas oleh
misi dan tujuan Puskesmas. oleh penanggung jawab manajemen mutu, kepala penanggung jawab manajemen mutu, kepala
puskesmas dan penagnggung jawab upaya puskesmas puskesmas dan penagnggung jawab upaya puskesmas
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen dan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas pernyataan komitmen bersama.
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Belum ada rencana program perbaikan mutu dan Buatkan rencana program perbaikan mutu Pertemuan Pertemuan menyusun Rencana kegiatan perbaikan Ada Rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 22 Januari 2018 Mutu
Puskesmas. kinerja puskesamas dan kinerja puskesamas mutu dan kinerja Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Ada sebagian bukti pelaksanaan program kegiatan Lengkapi bukti pelaksanaan program Kegiatan Melaksanakan kegiatan bukti pelaksanaan progrsm Ada bukti pelaksanaan kegiatan bukti pelaksanaan Jan - Des 2018 Mutu
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang perbaikan mutu dan kinerja, Ada bukti kegiatan perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja progrsm perbaikan mutu dan kinerja
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan (Juni).
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan Ada notulen pertemuan tinjauan manajemen, ada Lengkapi notulen pertemuan tinjauan Pertemuan Melakukan pertemuan tinjauan manajemen dan Melakukan pertemuan tinjauan manajemen dan Juni dan Desember 2018 Mutu
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit sebagian bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi manajemen, dan Lengkapi bukti tindak meLengkapi notulen pertemuan tinjauan manajemen meLengkapi notulen pertemuan tinjauan manajemen
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses pertemuan tinjauan manajemen. lanjut terhadap rekomendasi pertemuan serta melengkapi bukti tindak lanjut terhadap serta melengkapi bukti tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan tinjauan manajemen. rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen. rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen.
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada sebagian bukti rekomendasi hasil pertemuan Lengkapi bukti rekomendasi hasil Kegiatan Melaksanakan Kegiatan sesuai hasil rekomendasi Ada bukti Kegiatan sesuai hasil rekomendasi tinjauan Jan-Des 2018 Mutu
ditindaklanjuti dan dievaluasi. tinjauan manajemen, belum ada bukti evaluasi thd pertemuan tinjauan manajemen, Lakukan tinjauan manajemen dan melakukan evaluasi manajemen dan bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
tindak lanjut yang dilakukan evaluasi thd tindak lanjut yang dilakukan terhadan tindak lanjut yang dilakukan yang dilakukan
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Belum banyak (30 %) yang memahami tugas dan Sosialisasikan kembali tentang tugas dan Pertemuan Melakukan pertemuan sosialisasi tentang tugas dan ada bukti pertemuan sosialisasi tentang tugas dan Jan-18 Mutu
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada sebagian bukti keterlibatan lintas sektor dan Optimalkan keterlibatan lintas sektor dan Kegiatan Mengoptimalkan keterlibatan lintas sektor dan lintas Ada bukti keterlibatan lintas sektor dan lintas program Jan-Des 2018 Mutu
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. lintas program dalam peningkatan mutu dan lintas program dalam peningkatan mutu program dalam peningkatan mutu dan kinerja. yangb optimal dalam peningkatan mutu dan kinerja.
kinerja. dan kinerja.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait Ada sebagian bukti tindaklanjut terhadap ide-ide Tindaklanjuti terhadap ide-ide dari lintas Kegiatan Melaksanakan kegiatan menindaklanjuti terhadap ide- Ada bukti pelaksanakan kegiatan menindaklanjuti ide- Jan-Des 2018 Mutu
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas dari lintas sektor dan lintas program dalam sektor dan lintas program dalam ide dari lintas sektor dan lintas program dalam ide dari lintas sektor dan lintas program dalam
ditindaklanjuti. peningkatan mutu dan kinerja. peningkatan mutu dan kinerja. peningkatan mutu dan kinerja. peningkatan mutu dan kinerja.
Jumlah
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Ada bukti pengumpulan data kinerja, ada bukti Lengkapi bukti tindak lanjut dalam Kegiatan Melengkapi bukti tindak lanjut dalam perbaikan Ada bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja yang Jan-Des 2018 Mutu
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. analisis, dan sebagian bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja kinerja lengkap
perbaikan kinerja
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Ada SK tim audit, kurang lengkap Audit plan, Lengkapi Audit plan & kerangka acuan Review dan Revisi Melengkapi Audit plan & kerangka acuan kegiatan ada hasil revisi Audit plan & kerangka acuan kegiatan . Jan-Des 2018 Mutu
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya kerangka acuan kegiatan audit. kegiatan audit. audit. Ada hasil revisi audit dalam bentuk perbaikan yang
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu Ada bukti pelaksanaan audit dan ada sebagian Tindaklanjuti hasil audit dalam bentuk menindaklanjuti hasil audit dalam bentuk perbaikan lengkap
dan kinerja yang ditetapkan. tindak lanjut audit dalam bentuk perbaikan perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Belum lengkap laporan audit internal kepada Lengkapi laporan audit internal dan Review dan Revisi Melengkapi laporan audit internal dan kirimkan Ada revisi laporan audit internal dan kirimkan kepada Jan-Des 2018 Mutu
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kepala puskesmas, penanggung jawab mutu kirimkan kepada kepala puskesmas, kepada kepala puskesmas, penanggung jawab mutu kepala puskesmas, penanggung jawab mutu
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya penanggung jawab mutu
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Ada sebagian bukti tindak lanjut audit. Lengkapi bukti tindak lanjut audit. Kegiatan Melaksanakan Kegiatan tindak lanjut audit Ada Bukti hasil tindaklanjut audit yang lengkap Jan-Des 2018 Mutu
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan Belum ada bukti dilaksanakan rujukan untuk Laksanakan rujukan untuk masalah yang Kegiatan Melaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak Ada bukti pelaksanakan rujukan untuk masalah yang Jan-Des 2018 Mutu
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri. tidak dapat diselesaikan sendiri. dapat diselesaikan sendiri. tidak dapat diselesaikan sendiri.
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada Kebijakan, belum ada panduan, ada SOP Buatkan panduan untuk mendapat umpan Pertemuan Membuat panduan untuk mendapat umpan balik dari Ada panduan untuk mendapat umpan balik dari Feb-18 Mutu
pengguna tentang kinerja Puskesmas. untuk mendapat umpan balik dari penggunan balik dari penggunan penggunan penguna, Ada pertemuan dg notulen notulen lokakarya
Ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk Lengkapi notulen lokakarya untuk Melakukan pertemuan dan meLengkapi notulen untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor
memperolah masukan pengguna dan lintas sektor memperolah masukan pengguna dan lintas lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan tentang kinerja Puskesmas, Ada hasil bukti survei yang
tentang kinerja Puskesmas, ada bukti survei sektor tentang kinerja Puskesmas, Lengkapi lintas sektor tentang kinerja Puskesmas, Lengkapi lengkap
(kurang lengkap). bukti survei bukti survei
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Kurang lengkap bukti pelaksanaan survei, bukti Lengkapi pelaksanaan survei, dan umpan Survey Melengkapi pelaksanaan survei, dan umpan balik dari Ada bukti pelaksanaan survei, dan umpan balik dari Jan-Des 2018 Mutu
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui adanya umpan balik dari forum-forum balik dari forum-forum pemberdayaan forum-forum pemberdayaan masyarakat forum-forum pemberdayaan masyarakat yang lengkap
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. pemberdayaan masyarakat masyarakat
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Kurang lengkap bukti analisis dan tindak lanjut Lengkapi analisis dan tindak lanjut Pertemuan Melaksanakan pertemuan untuk menganalisis Ada hasil analisi dan tindak lanjut terhadap masukan Jan-Des 2018 Mutu
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna terhadap masukan atau umpan balik dari masukan dan umpan balik dari pengguna atau umpan balik dari pengguna yang lengkap
ditindaklanjuti. pengguna
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK penentapan indikator mutu dan kinerja
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai Ada sebagian bukti tindak lanjut hasil pengukuran Lengkapi bukti tindak lanjut hasil Kegiatan Melengkapi bukti tindak lanjut hasil pengukuran Ada bukti bukti tindak lanjut hasil pengukuran Jan-Des 2018 Mutu
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut pengukuran indikator dan hasil-hasil indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk dalam bentuk perbaikan dalam bentuk perbaikan
perbaikan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif terhadap

masalah/ketidak sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventif terhadap masalah
yang berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Belum lengkap bukti tindak lanjut dalam bentuk Lengkapi bukti tindak lanjut dalam bentuk Kegiatan Melengkapi bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, Ada bukti bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, Jan-Des 2018 Mutu
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif koreksi, tindakan korektif, dan tindakan tindakan korektif, dan tindakan preventif tindakan korektif, dan tindakan preventif yang lengkap
korektif, dan tindakan preventif. preventif
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada rencana kajibanding. Lengkapi proses penyusunan rencana Review & revisi Pertemuan mereview dan merevisi penyusunan Ada bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang Jan-Des 2018 Mutu
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji Kurang lengkap bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala rencana kajibanding yang melibatkan kepala melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung
banding. kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas puskesmas dan para penanggung jawab puskesmas dan para penanggung jawab jawab
dan para penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Kurang sesuai Instrumen kajibanding. Lengkapi Instrumen kajibanding. Pertemuan, Review , Melengkapi Instrumen kajibanding. Hasil revisi Instrumen kajibanding, Ada bukti Jan-Des 2018 Mutu
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun Kurang bukti proses penyusunan instrumen Lengkapi proses penyusunan instrumen revisi Mengadakan pertemuan penyusunan instrumen pertemuan penyusunan instrumen kajibanding yang
instrumen kaji banding. kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas kajibanding yang melibatkan kepala kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung
dan para penanggung jawab puskesmas dan para penanggung jawab para penanggung jawab jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Ada bukti pelaksanaan kajibanding
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Ada sebagian bukti analisis hasil kajibanding Lengkapi bukti analisis hasil kajibanding Review & revisi Melengkapi bukti analisis hasil kaji banding Ada bukti analisis hasil kaji banfding yang sudah Jan-Des 2018 Mutu
peluang perbaikan. direvisi
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Kurang lengkap rencana tindak lanjut kajibanding Lengkapi rencana tindak lanjut kajibanding Review & revisi Melengkapi Rencana tindak lanjut hasil kaji banding Ada Rencana tindak lanjut kaji banding yang lengkap Jan-Des 2018 Mutu
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Belum lengkap bukti pelaksanaan tindak lanjut Lengkapi tindak lanjut kajibanding Review & revisi Melengkapi tindak lanjut kajibanding Ada bukti tindak lanjut kaji banding Jan-Des 2018 Mutu
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan kajibanding
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding Lakukan evaluasi pelaksanaan kajibanding Kegiatan Melakukan evaluasi pelaksanaan kajibanding Ada bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding Jan-Des 2018 Mutu
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (
Kab. : Bandung
Tanggal : 11 s.d 13 Desember 2017
Surveior : drg. BETTY MARYA
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan

UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Sudah dilakukan identifikasi Kebutuhan

dan harapan masyarakat yang di dapat
dari pertemuan kader dan SMD
Kerangka acuan , metode dan instrumen,
cara analisis sudah disusun oleh
penanggung jawab UKM puskesmas
Hasil identifikasi sudah dicatat dan

dianalisis sebagai masukan penyusun
kegiatan rogram UKM .
Rencana kegiatan UKM sudah ditetapkan
dengan SK kepala puskesmas berdasarkan
pedoman dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
Kegiatan- kegiatan sudah dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran
Kegiatan sudah dikomunikasi kepada Komunikasikan dan koordinasi

Lintas program pada waktu rapat tentang kegiatan yang sudah di SK
puskesmas , belum dilakukan kepada lintas kan perlu di sampaikan kepada LP
sektor dan LS agar LP dan LS terkait bisa
berperan serta mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evalauasi sesuai
peran masing-masing
Kegiatan - kegiatan sudah disusun dalam

rencana kegiatan program UKM
Sudah ada Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik dari masyarakat
Umpan balik sudah di dokumentasi dan di

analisis
Sudah dilaksanakan pembahasan , analisis Proses pembahasan jelas apa yang
dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi prioritas akan diusulkan dari mana
umpan balik tetapi tidak tidak jelas apa sumber dananya dicatat dengan
yang di dapat dari pembahasan jelas, ingat apa yang dikerjakan
harus dicatat, apa yang di catat
harus dikerjakan
Hasil identifikasi sudah digunakan untuk

perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan
Belum dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Lakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan setelah memperoleh pelaksanaan kegiatan ( Siklus PDCA
umpan balik dari masyarakat )
Sudah dilakukan Identifikasi permasalahan

dalam melaksanakan kegiatan ,
perubahan regulasi
Identifikasi peluang -peluang inovatif Lakukan identifikasi peluang-peluang

untuk perbaikan penyelenggaraan UKM inovatif pada semua program UKM
belum dilakukan pada semua program yang belum mencapai target untuk
memperbaiki perencanaan maupun
pelaksanaan kegiatan
Pertemuan pembahasan peluang inovatif Peluang inovatif untuk perbaikan
untuk perbaikan sudah dilakukan pada harus dikomunikasikan kepada
lintas program belum kepada masyarakat, masyarakat , sasaran kegiatan, lintas
sasaran kegiatan dan lintas sektor terkait progran dan lintas sektor agar
semua bisa berperan aktif sesuai
tanggung jawab masing-masing
Inovasi sudah direncanakan Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan tetapi belum di evaluasi harus direncanakan, dilaksanakan
dan di evaluasi untuk mengetahui
setelah dilakukan inovasi apakah
sudah ada perbaikan
penyelenggaraan kegiatan UKM ,
kalau belum lakukan rencana tindak
lanjut kembali ( lakukan siklus PDCA
)
Hasil pelaksanaan dan evaluasi inovasi Hasil pelaksanaan dan inovasi

belum dikomunikasikan kepada lintas kegiatan dikomunikasikan kepada
program, lintas sektor terkait, dan Dinas lintas program, lintas sektor dan ke
Kesehatan Kabupaten . Dinas kesehatan kabupaten agar
bisa berperan serta sesuai dengan
peran masing-masing
Jadwal kegiatan sudah disusun sesuai

dengan rencana
Pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
kompetensinya
Jadwal pelaksana kegiatan diinformasikan
kepada masyarakat melaui surat
pemberitahuan ke kantor lurah dan desa, di
tempel di posyandu
Pelaksanaan kegiatan ada yang tidak
sesuai dengan jadwal pelaksanan tetapi
sudah diinformasikan kepada masyarakat.
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanan kegiatan
Informasi tentang kegiatan sudah di

informasikan ke pada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
Sudah ada penyampaian informasi kepada
lintas program terkait melalui rapat bulanan
puskesmas
Sudah ada penyampaian informasi kepada Lakukan penyampaian informasi
Lintas sektor tetapi baru penyampaian yang jelas kepada LS mulai dari
jadwal belum menyampaikan tujuan dan tujuan dilaksanakan suatu kegiatan,
tahapan dari suatu kegiatan tahapan pelaksanaan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan sehingga
lintas sektor bisa ber peran serta dan
memonitor mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan .
Belum dilakukan evaluasi kejelasan Lakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang di sampaikan kepada informasi kepada sasaran, lintas
sasaran LP dan LS sektor tekait program dan lintas sektor terkait
sehingga bisa membantu dalam
perencanaan, pelaksanaan dan
monitoring kegiatan sesuai dengan
peran masing-masing
Belum dilakukan evaluasi terhadap lakukan evaluasi penyampaian

penyampaian informasi informasi untuk perbaikan
selanjutnya ( proses PDCA )
Sudah ada informasi kepada masy,

kelompok masy dan sasaran tentang waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan
Metode dan teknik dalam pelaksanaan

kegiatan sudah di kenal oleh masyarakat
Jadwal, daftar hadir, notulen sosialisasi Lakukan sosialisasi alur atau
ada, tetapi dari notulen rapat belum terlihat tahapan kegiatan pelaksanaan UKM
sosialisasi Alur atau tahapan - tahapan kepada masyarakat se detail
dalam melaksanakan kegiatan mungkin sehingga mempermudah
masyarakat memahami suatu
kegiata dan berperan aktif pada saat
Sudah dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM puskesmas
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi akses masyarakat atau sasaran
terhadap kegiatan dan pelaksanaan UKM
puskesmas
Komunikasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM sudah
diberikan dengan jelas dan mudah diakses
oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM. Begitu juga waktu terjadi perubahan
waktu pelaksanaan kegiatan sudah ada
pemberitahuan
Sudah ada SOP kepala puskesmas

tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat /
sasaran .
Sudah ada SOP untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
LP dan LS
Sudah dilakukan monitoring pelaksanaan

kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan
Sudah dilakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, ketetapan sasaran dan
tempat
Sudah dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi
Sudah dilakukan Identifikasi masalah dan Identifikasi masalah dan hambatan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan harus terinci dan
tetapi nharus lebih terinci jelas, uraikan masalah menurut jenis
upaya, target pencapaian masalah
yang di hadapi, kemungkinan
penyebab masalah bisa berasal dari
input, proses dan lingkungan,
analisis hambatan yang terjadi mulai
dari sasaran ,peran lintas program,
dan lintas sektor sehingga
mempermudah untuk merencanakan
tindak lanjut
Sudah dilakukan analisis tetapi Lakukan analisis permasalahan lebih

permasalahan dan hambatan dalam terinci lagi dan uraikan hambatan
pelaksanan kegiatan perlu dipertajam yang dihadapi dalam pelaksanaan
untuk semua program UKM yang kegiatan untuk semua kegiatan
bermasalah program UKM sehingga akan
mempermudah dalam
merencanakan tindak lanjut yang
akan dilakukan
Sudah dilaksanakan rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut yang di buat
untuk mengatasi masalah dan hambatan harus bisa menjawab bagaimana
dalam pelaksanaan kegiatan tapi terlihat cara mengatasi masalah dan
rencana tindak lanjut masih pemegang hambatan dalam melaksanakan
program belum melibatkan LP dan LS kegiatan libatkan semua LP dan LS
terkait. terkait.
Sudah di laksanakan tindak lanjut untuk Tindak lanjut yang dilaksanakan
mengatasi masalah dan hambatan dalam harus bisa menyelesaikan masalah
pelaksanan kegiatan tapi tindak lanjut yang dan hambatan yang terjadi , oleh
di buat belum bisa menyelesaikan masalah karena itu waktu mengidentifikasi
dan hambatan masalah dan hambatan harus jelas
apakah masalahnya karena
hambatan dari sasaran / keluarga
atau karena tidak berjalannya peran
dari masing-masing lintas program
dan lintas sektor
Belum dilakukan evaluasi keberhasilan Lakukan evaluasi keberhasilan

tindak lanjut yang dilakukan tindak lanjut dan laksanakan siklus
PDCA untuk semua program UKM
Sudah ada SK payung tentang kebijakan

perencanaan, akses, indikator dan evaluasi
penyelenggaraan UKM yang di dalam nya
tertera media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat
Sudah ada SK payung tentang kebijakan

perencanaan, akses, indikator dan evaluasi
penyelenggaraan UKM yang di dalam nya
tertera tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik melalui papan informasi
tanggapan keluhan di pusk dan sms
keluhan pelanggan
Sudah dilakukan analisis terhadap keluhan
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap

keluhan
Sudah dilakukan umpan balik kepada

masyarakat tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan
Sudah ada SK payung ka.pus tentang

indikator dan target pencapaian
Penanggung jawab UKM puskesmas dan

pelaksana mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan
Sudah dilakukan analisis terhadap capaian Lakukan analisis capaian indikator
indikator-indikator yang ditetapkan terlihat mulai dari identifikasi masalah bisa
dari kegiatan mana yang belum mencapai berdasarkan 5 W ( what,
target dan GAP yang terjadi tetapi analisis who,whwn,where,why ) dan how,
pemecahan masalah belum terinci tetapkan urutan prioritas masalah
dapat menggunakan USG ,
identifikasi penyebab masalah bisa
menggunakan fish bone atau pohon
masalah lakukan rencana tindak
lanjut , tindak lanjut, cek hasil tindak
lanjut ( PDCA )
Kepala puskesmas dan penanggung jawab Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
sudah melakukan analisis dalam bentuk analisis capaian indikator-indikator
upaya perbaikan untuk Semester I tahun yang telah di tetapkan dalam bentuk
2017 , tetapi tidak terinci sehingga susah perbaikan- perbaikan dalam
untuk membuat rencana tindak lanjut pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan untuk mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran
Hasil analisis dan tindak lanjut sudah

didokumentasikan
STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN
Pertemuan Sosialisasi kegiatan melalui pertemuan

(memanfaatkan pertemuan lokbul/loktri
bulanan/rakorcam/pertemuan forum,
dsb) dengan membuat undangan/nota
dinas, (LP & LS) daftar hadir, notulen
hasil sosialisasi (isi notulen sesuai
dengan tujuan sosialisasi)
Pertemuan Melakukan pembahasan dalam

kegiatan Lokmin bulananan, lokmin
triwulan, bersama dengan lintas sektor
dan lintas program terkait
Pertemuan Melakukan sosialisasi perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan
kepada lintas program dan lintas
sektor, kemudian disepakati dalam
bentuk RUK dan RPK
Pertemuan, review Melakukan pertemuan dengan semua

pemegang program UKM untuk
mengetahui dan merumuskan masalah
yang harus diidentifikasi bersama untuk
kemudian dibuatkan inovasi dari hasil
identifikasi yang sudah dilakukan
sebelumnya
Pertemuan Dilakukan pembahasan kegiatan
inovatif dengan masyarakat dalam
rapat kader, dengan lintas program
melalui lokakarya mini bulanan, dengan
lintas sektor melalui lokakarya mini
triwulan dan dalam MMD
Revisi Dibuat SK, KAK, SOP, monitoring dan

evaluasi kegiatan inovasi

Pertemuan Sosialisasi jadwal kegiatan-kegiatan

UKM melalui : Rapat Kader Bulanan
dan saat kegiatan Posyandu (untuk
kegiatan yang dilaksanakan di
posyandu), Penyebaran
undangan/jadwal kegiatan ke sasaran
(untuk kegiatan lain diluar posyandu),
lokmin triwulan, rakor koordinasi lintas
sektor
Kuesioner Membagikan kuesioner kepada lintas

program dan lintas sektor mengenai
kejelasan informasi
Revisi Melakukan monitoring dan evaluasi

setiap bulan

Pertemuan Melakukan pertemuan untuk sosialiasi
alur atau tahapan kegiatan
pelaksanaan UKM pada acara
masyarakat seperti rapat kader,
posyandu dll

Review Melengkapi identifikasi masalah dan

hambatan kegiatan dalam pelaksanaan
sehingga terinci dan jelas, uraikan
masalah menurut jenis upaya, target
pencapaian masalah yang di hadapi,
kemungkinan penyebab masalah bisa
berasal dari input, proses dan
lingkungan, analisis hambatan yang
terjadi mulai dari sasaran ,peran lintas
program, dan lintas sektor sehingga
mempermudah untuk merencanakan
tindak lanjutdalam pelaksanaan harus
terinci dan jelas, uraikan masalah
menurut jenis upaya, target pencapaian
masalah yang di hadapi, kemungkinan
penyebab masalah bisa berasal dari
input, proses dan lingkungan, analisis
hambatan yang terjadi mulai dari
sasaran ,peran lintas program, dan
lintas sektor sehingga mempermudah
untuk merencanakan tindak lanjut
Review Melengkapi analisis permasalahan

lebih terinci dan uraikan hambatan
yang dihadapi dalam pelaksanaan
kegiatan untuk semua kegiatan
program UKM sehingga akan
mempermudah dalam merencanakan
tindak lanjut yang akan dilakukan
Revisi Melakukan revisi rencana tindak lanjut

(Rencana yang di buat harus bisa
menjawab bagaimana cara mengatasi
masalah dan hambatan dalam
melaksanakan kegiatan libatkan semua
LP dan LS terkait)
Revisi Melakukan revisi tindak lanjut, Tindak
lanjut yang dilaksanakan harus bisa
menyelesaikan masalah dan hambatan
yang terjadi , oleh karena itu waktu
mengidentifikasi masalah dan
hambatan harus jelas apakah
masalahnya karena hambatan dari
sasaran / keluarga atau karena tidak
berjalannya peran dari masing-masing
lintas program dan lintas sektor
Monev Melakukan monitoring evaluasi

keberhasilan tindak lanjut dan
melaksanakan siklus PDCA untuk
semua program UKM

Review dan revisi Melakukan analisis capaian indikator

mulai dari identifikasi masalah,
menetapkan urutan prioritas masalah
dapat menggunakan USG , identifikasi
penyebab maalah, melakukan rencana
tindak lanjut dan evaluasihasil tindak
lanjut ( PDCA )
Review dan revisi Melakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis capaian indikator-indikator
yang telah di tetapkan dalam bentuk
perbaikan-perbaikan dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan untuk mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ SKORE
PELAKSANAAN
Telah tersampaikannya kegiatan- Januari s/d desember

kegiatan tersebut kepada lintas 2018
progran dan lintas sektor, terdapat
dalam notulensi kegiatan
PELAKSANAAN
Proses pembahasan telah Januari dan maret 2018

dilakukan, hasil tercantum dalam
notulensi kegiatan
Terdapat dokumen RUK dan RPK

PELAKSANAAN
Hasil tercantum dalam notulensi Januari 2018

rapat, semua pemegang program
membuat fishbone dan USG
Hasil pertemuan tercantum dalam Februari 2018
notulensi
Sudah dibuat dokument SK, KAK, Januari - Desember

SOP, monitoring dan evaluasi dari 2018
kegiatan inovasi tiap program

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
Dilakukannya sosialisasi jadwal Maret 2018

kegiatan pada kegiatan-kegiatan
UKM
Terdapat hasil kuesioner Maret 2018
Terdapat dokumen monitoring dan Maret - Desember 2018

evaluasi

PELAKSANAAN
Terdapat dokumentasi kegiatan Januari - maret 2018

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
Dokumen lengkap Maret 2018
Dokumen telah di revisi Maret 2018

Dokumen telah tersedia Maret 2018

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
Dokumen tersedia Maret 2018
Dokumen tersedia Maret 2018

BAB.V. Ke Pemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Kab./Kota : Bandung
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi pelaksanaan Pertemuan Membuat rencana peningkatan kompetensi ada dokumen perencanaan 2018-2020 PJ UKM
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi petugas melalui diklat yang diusulkan ke
pelaksanaan orientasi kegiatan pada kegiatan orientasi apakah sudah dinas kesehatan kabupaten/badan diklat
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pemegang program yang baru. sesuai dengan kerangka acuan daerah
Pelaksana yang baru ditugaskan.
sehingga PJ dan pelaksana yang
baru memahami apa yang
menjadi tanggung jawab mereka.
Jumlah
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap Pertemuan Melakukan evaluasi hasil sosialisasi tentang ada Dokumentasi dan Form TTD 2018-2020 PJ UKM
informasi yang diberikan kepada sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, pemahaman
penyampaian informasi yang diberikan penyampaian informasi untuk sasaran, LP/LS terkait dan buat laporanhasil
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
memastikan informasi yang di evaluasi sosialisasi tersebut
dipahami dengan baik. berikan sudah di pahami

sehingga mereka bisa berperan
sesuai perannya masing-masing
Jumlah
KRITERIA 5.1.4 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Pembinaan sudah dilakukan pada setiap Lakukan pembinaan kepada Pertemuan Melakukan pembinaan kepada pelaksana oleh ada laporan pembinan 2018-2020 PJ UKM
melakukan pembinaan kepada pelaksana PJ.UKM sesuai SOP dan buat catatan/laporan
bulan dan waktu tertentu jika ditemukan pelaksana sesuai jadwal yang pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
permasalahan tetapi belu diikuti dengan ditentukan atau pada waktu
dokumentasi yang jelas tertentu jika ditemukan masalah
di dokumentasi dengan baik
sehingga mudah pada waktu
melakukan monitoring
Kab./Kota : Bandung
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan sudah ada tetapi Pembinaan yang dilakukan Pertemuan Membuat notulen pembinaan yang ada dokumen pengerjaan 2018-2020 PJ UKM
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan mencakup tujuan, tahapan pelaksanaan,
pembinaan yang dilakukan baru meliputi bagaimana untuk dan teknis pelaksanaan kegiatan UKM
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
mengenai tujuan belum dilakukan tahap mencapai tujuan dan siapa saja (pembinaan lintas program UKM baik
pedoman yang berlaku.
dan tehnis pelaksanaan kegiatan yang terlibat , tahapan esensial maupun pengembangan
pelaksanaan kegiatan dan teknis
pelaksanaan apakah sudah sesuai
dengan pedoman yang berlaku .
Pembinaan yang sudah
dilakukan di buat sedetail
mungkin sehingga
mempermudah nantinya dalam
melakukan monitoring
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik Pembinaan sudah dilakukan sesuai jadwal

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan yang disepakati setiap bulan dan pada
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
waktu tertentu sesuai kebutuhan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasi yang dilakukan kepada LP Lakukan komunikasi dan Pertemuan melakukan komunikasi/sosialisasi oleh PJ.UKM Sudah Disosialisasikan 2018-2020 PJ UKM
mengkomunikasikan tujuan, tahapan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
dan LS baru tujuan dan penjadwalan koordinasi yang efektif mulai penjadwalan kepada lintas program (admen,
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
sedangkan , tahapan pelaksanaan kegiatan dari bagaimana tujuan bisa UKM, UKP) dan lintas sektor terkait
lintas program dan lintas sektor terkait.
belum dikomunikasikan kepada LP dan dicapai, tahap pelaksanaan
LS terkait kegiatan dan kapan kegiatan
akan dilaksanakan dan peran
apa saja yang di harapkan dari
masing - masing lintas program
dan lintas sektor agar kegiatan
dapat dilaksanakan sesuai
dengan yang di rencanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah di cross chek kepada pelaksana

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas sektor , dalam
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
pelaksanaan kegiatan sudah berkoordinasi
dengan LP dan LS terkait
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Sudah ada Kejelasan peran untuk lintas
lintas sektor terkait yang disepakati bersama program dan lintas sektor terkait
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kab./Kota : Bandung
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum dilakukan evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi dan tindak Pertemuan melakukan evaluasi (proses PDCA) oleh PJ.UKM, ada Bukti Dokumen PDCA 2018-2020 PJ UKM
melakukan evaluasi dan tindak lanjut buat tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi/koordinasi LP/LS
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
dan koordinasi pada LP dan LS komunikasi dan koordinasi LP
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
dan LS untuk keberhasilan
pencapaian kinerja yang
diharapkan, gunakan siklus
PDCA
Jumlah
KRITERIA 5.1.5 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ SKORE
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan sudah melakukan identifikasi
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
kemungkinan terjadinya resiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah dilakukan analisis resiko

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah di rencanakan upaya pencegahan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pelaksana sudah merencanakan upaya
minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah dilakukan evaluasi terhadap

melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan minimalisasi
pencegahan dan minimalisasi risiko.
resiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Belum pernah terjadi kejadian yang tidak
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, diharapkan.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Sudah ada SK ka.pus yang mewajibkan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan PJ dan pelaksana UKM puskesmas
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, sasaran dalam SMD, perencanan ,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kab./Kota : Bandung
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah disusun rencana, kerangka acuan
menyusun rencana, kerangka acuan, dan dan prosedur pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Sudah ada keterlibatan masyarakat dalam Keterlibatan masyarakat Pertemuan,Review Membuat SOP pelaksanaan SMD yang SOP sudah di buat dilengkapi dengan 2018-2020 KAPUS
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, mencerminkan keterlibatan masyarakat baik bukti dokumen pertemuan
SMD, perencanaan, pelaksanaan tapi diperlukan mulai dari SMD, dalam kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
belum terlibat dalam monitoring dan perencanaan, pelaksanan sampai monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. UKM, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
evaluasi pelaksanaan UKM puskesmas ke monitoring dan evaluasi agar laporannya
masyarakat bisa mengetahui
apakah pelaksanaan kegiatan
sudah sesuai dengan yang
direncanakan apabila tidak
sesuai masyarakat bersama
puskesmas bisa mencari
solusinya.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasi sudah dilakukan berdasarkan

melakukan komunikasi dengan masyarakat media komunikasi yang ditetapkan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Sudah ada kegiatan dalam pelaksanan
Puskesmas yang bersumber dari swadaya UKM bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
masyarakat
Jumlah
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Sudah ada RUK puskesmas untuk tahun
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 2018 dengan kejelasan tiap UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Sudah ada RPK puskesmas dengan
dalam RPK Puskesmas. kejelasan tiap UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Ada kejelasan sumber pembiayaan pada
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari RUK dan RPK
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan tiap UKM sudah di
disusun oleh Penanggung jawab UKM susun oleh penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan sudah di susun oleh
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. penaggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana
Jumlah
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Sudah dilakukan kajian kebutuhan dan
health analysis) dilakukan. harapan masyarakat
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Sudah dilakukan kajian kebutuhan dan
dilakukan harapan sasaran
Kab./Kota : Bandung
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan
membahas hasil kajian kebutuhan harapan masyarakat sudah dilakukan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
dan dimasukkan dalam RUK
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan

UKM Puskesmas membahas hasil kajian harapan masyarakat dan sasaran sudah
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
dilakukan dan di masukkan dalam RPK
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan

dengan memperhatikan usulan masyarakat dilaksanakan sudah memperhatikan
atau sasaran.
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan monitoring pelaksanaan Lakukan monitoring semua Pertemuan Melakukan monitoring atas dasar RPK kegiatan dokumen monitoring 2018-2020 PJ UKM
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. kegiatan tetapi belum di dokumentasi UKM oleh penanggung jawab UKM (instrumen
program UKM dengan monitoring harus dibuat sesuai dengan kegiatan
dengan baik membandingkan apakah UKM) dan buat laporan hasil monitoring
kegiatan yang sudah dilakukan
sesuai dengan rencana yang di
buat. Identifikasi masalah yang
timbul agar dapat diatasi
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan SOP monitoring ada, tetapi pelaksanaan Lakukan monitoring mengikuti Pertemuan Melakukan monitoring sesuai prosedur dan buat dokumen monitoring 2018-2020 PJ UKM
prosedur yang jelas. dokumen hasil minotoring
monitoring belum sesuai dengan prosedur tahapan dari prosedur yang ada
yang ada di SOP dan belum ada rekam di SOP diikuti dengan rekam
implementasinya implementasi yang jelas agar
mudah di monitor dan membuat
rencana tindak lanjut
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Pembahasan hasil monitoring sudah Lakukan pembahasan terhadap Pertemuan,Review Membuat SOP tentang pembahasan hasil
monitoring dan lakukan pembahasan sesuai
sudah dilakukan pengerjaan SOP 2018-2020 PJ UKM
monitoring oleh Kepala Puskesmas, dilakukan tetapi harus lebih terinci lagi hasil monitoring, dokumentasi prosedur siklus pemecahan masalah sampai
yang di buat terinci tentang menghasilkan rekomendasi
Pelaksana.
pencapaian kegiatan dan proses
pelaksanaan sehingga bisa
dilakukan langkah tindak lanjut
untuk perbaikan
Kab./Kota : Bandung
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Sudah dilakukan penyesuaian rencana Lakukan penyesuaian rencana Pertemuan Melakukan penyesuaian rencana, bila perlu dokumen perubahan rencana 2018-2020 PJ UKM
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab kegiatan berdasarkan monitoring tapi perubahan rencana atas dasar rekomendasi
kegiatan untuk semua program hasil monev dan buat dokumentasinya
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
belum di buat secara terinci dan jelas UKM sesuai dengan kebutuhan
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan dan harapan masyarakat secara
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan jelas dan terinci untuk
harapan masyarakat atau sasaran. mempermudah dalam
melaksanakan rencana tindak
lanjut
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana SOP perubahan rencana kegiatan sudah Lakukan pembuatan Pertemuan Membuat dokumentasi setiap prosedur dokumen prosedur pelaksanaan Ada ses2018-2020
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur pelaksanaan sesuai dengan rencana kegiatan
ada , pembahasan belum berdasarkan dokumentasi dari setiap UKM
yang jelas.
SOP dan rekam implementasinya harus prosedur pelaksanaan
terinci penyesuaian rencana kegiatan
dengan mengikuti prinsip di tulis
apa yang dikerjakan, dikerjakan
apa yang di tulis, buktikan dan
tindak lanjut serta dapat ditelusur
buktinya.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Sudah didokumentasi tapi perlu terinci Lakukan dokumentasi Pertemuan Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dokumen monitoring 2018-2020 PJ UKM
didokumentasikan. UKM sesuai prosedur, lalu hasil monitoring
berdasarkan seluruh proses dan hasil keseluruhan proses dan hasil dibahas dan buat dokumentasi hasil monitoring
monitoring monitoring untuk semua mencakup semua program UKM
program, agar dapat di buat
identifikasi masalah dan di
carikan pemecahan masalahnya
(siklus PDCA ) .
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Belum dilakukan dokumentasi Lakukan pendokumentasian Pertemuan Membuat dokumentasi/laporan keseluruhan tersusunnya laporan dan dokumentasi 2018-2020 PJ UKM
perubahan rencana kegiatan proses dan hasil monitoring secara lengkap laporan
keseluruhan proses dan hasil pembahasan proses dan hasil pembahasan termasuk perubahan rencana kegiatan.
didokumentasikan.
dan perubahan rencana perubahan rencana kegiatan
untuk semua program UKM
sehingga bisa di ambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan
Jumlah
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Ada SK kapus tentang uraian tugas
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Ada SK kapus tentang uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana UKM
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Uraian tugas berisi tugas, tanggung
dan kewenangan. jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Uraian tugas sudah berisi tugas pokok
tugas integrasi. tapi pada tugas integrasi
Kab./Kota : Bandung
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Uraian tugas di sosialisasikan pada waktu
pengemban tugas lokmin bulanan kepada pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Dokumen uraian tugas sudah

kepada pengemban tugas. didistribusikan kepada pengemban
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Uraian tugas di sosialisasikan pada waktu
program terkait. lokmin bulanan lintas program terkait
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Sudah dilakukan monitoring terhadap PJ
terhadap Penanggung jawab UKM UKM dalam melaksanakan tugas
Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan Monitoring terhadap

melakukan monitoring terhadap pelaksana pelaksana dalam melaksanakan uraian
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
tugas oleh penanggung jawab
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung uraian tugas oleh penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
UKM puskesmas sehingga tidak
monitoring. dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, uraian tugas oleh pelaksana sehingga
Penanggung jawab UKM Puskesmas
tidak dilakukan tindak lanjut terhadap
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. hasil monitoring
Jumlah
5
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Sudah ada SK ka.pus tentang kajian
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala ulang uraian tugas yang dilaksanakan
Puskesmas.
setahun sekali dan jika perlu dilakukan
perubahan
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Sudah dilakukan kaji ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh tugas
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Tidak ada perubahan terhadap uraian
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, tugas
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Kab./Kota : Bandung
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Tidak ada perubahan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Sudah dilakukan identifikasi pihak terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas baik lintas program maupun lintas sektor
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah ada uraian peran lintas progran
bersama dengan lintas program untuk tiap program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk setiap Lakukan inventarisasi peran Pertemuan Melakukan identifikasi (orientasi kepada ada dokumen 2018-2020 PJ UKM
bersama dengan lintas sektor kegiatan/ sasaran) peran masing2 sektor untuk
program UKM sudah ada tetapi dibuat lintas sektor terkait bersama - tiap program puskesmas oleh penanggung
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
oleh puskesmas belum di buat bersama- sama dengan LS yang dilakukan jawab UKM bersama LS
sektor terkait.
sama dengan lintas sektor pada lokmin tiga bulanan
pertama dan petakan peran
masing-masing lintas sektor
sehingga mereka terlibat mulai
dari perencanaan, pelaksanan,
monitoring dan evaluasi.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Dalam Kerangka acuan sudah memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran lintas program dan peran lintas
sektor
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Komunikasi terhadap lintas program dan
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas lintas sektor yang terlibat melalui
program dan pertemuan lintas sektor.
pertemuan lintas program bulanan dan
pertemuan tiga bulanan
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Sudah ada SK dan SOP tentang
dan prosedur komunikasi dan koordinasi mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.
program sudah
Kab./Kota : Bandung
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasi sudah dilakukan kepada
melakukan komunikasi kepada pelaksana, pelaksana dan LP terkait melalui
lintas program terkait, dan lintas sektor
briefing, minilikakarya dan rapat
terkait.
pimpinan untuk LS sektor melalui
pertemuan tiga bulanan, rapat koordinasi
di kecamatan dan desa
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Koordinasi untuk pelaksanan keg UKM Lakukan koordinasi kepada Pertemuan Melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan ada dokumentasi pertemuan kegiatan 2018-2020 PJ UKM
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kepada Lp terkait, LS terkait dan sasaran semua LP , LS terkait dan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas lintas program/lintas sektor terkait, sasaran
kepada lintas program terkait, lintas sektor
sudah dilakukan di lihat dari adanya sasaran untuk semua program oleh penanggung jawab/pelaksana UKM dan
terkait, dan sasaran. pertemuan, tetapi tidak jelas kegiatan apa UKM agar dengan adanya buat laporannya
saja yang sudah dikoordinasikan dan apa koordinasi akan membantu
hasilnya dalam pencapaian program
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum dilakukan evaluasi oleh Lakukan evaluasi untuk melihat Pertemuan Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan terlaksananya evaluasi koordinasi 2018-2020 PJ UKM
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi kegiatan LP/LS sesuai dengan
penanggung jawab UKM Puskesmas apakah koordinasi dalam siklus pemecahan masalah oleh penanggung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanan kegiatan sudah sesuai jawab UKM Puskesmas
melaksanakan kegiatan dengan yang direncanakan,
lakukan siklus PDCA
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Sudah ada SK dan SOP kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan puskesmas tentang peraturan, kebijakan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pengelolaan UKM puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Adanya panduan pengendalian dokumen

format dokumen yang digunakan kebijakan dan SOP
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Adanya SOP pengendalian dokumen
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan eksternal dan pelaksanaan pengendalian
sebagai dokumen eksternal.
dokumen eksternal
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Ada SOP Catatan atau rekaman yang
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
dikendalikan.
disimpan dan dikendalikan
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Sudah ada SK payung monitoring
monitoring kesesuaian pengelolaan dan kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
UKM puskesmas terhadap peraturan,
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. pedoman, kerangka acuan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Sudah ada SOP monitoring, jadwal

monitoring. pelaksanaan monitoring
Kab./Kota : Bandung
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM sudah
memahami kebijakan dan prosedur memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
monitoring
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM belum Lakukan monitoring kepatuhan Pertemuan Melakukan monitoring oleh penanggung jawab sudah dilakukan montoring oleh PJ 2018-2020 PJ UKM
melaksanakan monitoring sesuai dengan UKM sesuai ketentuan kepada pelaksana UKM
melakukan monitoring sesuai peraturan terhadap peraturan, pedoman, kegiatan UKM
ketentuan yang berlaku.
yang berlaku dilihat dari hasil monitoring kerangka acuan rencana kegiatan
dan prosedur pelaksanaan
kegiatan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Belum dilakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur Pertemuan Melakukan evaluasi SK dan SOP monitoring adanya dokumetasi pertemuan 2018-2020 Kepala
dievaluasi setiap tahun. satu kali setahun Puskesmas
kebijakan dan prosedur monitoring monitoring harus dievaluasi
setiap tahun agar apabila tidak
sesuai dengan yang direncanakan
dilakukan perubahan sehingga
sasaran dan tujuan yang telah
ditetapkan dapat dicapai secara
optimal
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Sudah ada Sk kebijakan evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. UKM yang dilaksanakan setiap tiga
bulan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Sudah ada SOP evaluasi kinerja
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM sudah
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi memahami kebijakan dan prosedur
kinerja.
evaluasi kinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan evaluasi kinerja secara Lakukan evaluasi kinerja secara Pertemuan Melakukan evaluasi secara periodik untuk Adanya dokumentasi pertemuan dan 2018-2020
melaksanakan evaluasi kinerja secara semua program hasil kinerja masing masing program
periodik sampai tw III tahun 2017 tetapi periodik untuk semua program
periodik sesuai dengan ketentuan yang
pada program yang belum mencapai dan apabila tidak mencapai
berlaku.
target analisis masalah yang dilakukan target harus dilakukan
harus di perjelas identifikasi masalah berdasarkan
prisip 5W1H, cari akar penyebab
masalah melalui diagram fish
bone atau pohon masalah dan
tetapkan cara pemecahan
masalah ( lihat PMK 44 tahun
2016 )
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap Pertemuan Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur PJ memahami mengenai evaluasi 2018-2020 Kepala
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur evaluasi thd UKM puskesmas setiap tahun oleh kebijakan dan prosedur terhadap UKM Puskesmas
kebijakan dan prosedur evaluasi kepala puskesmas dan buat laporan hasil
tahun.
untuk perbaikan dimasa yang evaluasinya
akan datang dan dievaluasi
setiap tahun
Kab./Kota : Bandung
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Monitoring sudah di lakukan tetapi tidak Lakukan monitoring terhadap Pertemuan Melakukan monitoring terhadap pelaksanan Monitoring sudah di laksanakan 2018-2020
UKM Puskesmas melakukan monitoring ditemukan rekam bukti monitoring sesuai pelaksanan kegiatan sesuai kegiatan sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
langkah-langkah kegiatan yang di buat dengan prosedur yang ditetapkan
dalam SOP untuk mengetahui apakah
pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan rencana yang sudah di
susun
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil monitoring belum seluruhnya Hasil monitoring harus terinci Pertemuan Melakukan tindak lanjut untuk perbaikan sudah dilakukan kegiatan pelaksanaan 2018-2020 PJ UKM
perbaikan dalam pengelolaan dan berdasarkan hasil monitoring (EP.1) melalui perbaikan
ditindak lanjut untuk perbaikan dalam dan jelas sehingga mudah dalam siklus pemecahan masalah
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan merencanakan tindak lanjut
untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan ( lakukan siklus PDCA
) secara berkesinambungan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Belum ada dokumentasi hasil monitoring Hasil monitoring dant indak Pertemuan Membuat dokumen hasil monitoring dan ada dokumen hasil monitoring dan 2018-2020 PJ UKM
perbaikan didokumentasikan. hasil tindak lanjut secara keseluruhan hasil tindak lanjt
dan tindak lanjut lanjut perbaikan di
dokumentasikan sebagai dasar
untuk merencanakan perbaikan
selanjutnya ( PDCA )
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM sudah Arahan dari penanggung jawab Pertemuan Melakukan pengarahan melalui pertemuan sudah dilakukan pengarahan (notulen 2018-2020 PJ UKM
memberikan arahan kepada pelaksana untuk memberikan pengarahan sebelum UKM oleh penanggung jawab UKM kepada pralokmin)
kepada pelaksana harus jelas dan pelaksana kegiatan UKM dan buat
kegiatan dan stelah kegiatan yang belum se detail mungkin sehingga notulennya
mencapai target terlihat dari notulen pelaksana bisa segera
rapat pokja tetapi arahan yang di berikan menindaklanjutinya
tidak detail apa yang harus dilakukan
pelaksana
Kab./Kota : Bandung
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan kajian terhadap Lakukan kajian terhadap Pertemuan Melakukan kajian pencapaian kinerja secara sudah dilakukan kajian pencapaian 2018-2020 PJ UKM
melakukan kajian secara periodik terhadap periodik/bulanan untuk semua program (notulen pralokmin)
pencapaian kinerja setiap tiga bulan pencapaian kinerja sekali tiga UKM dan buat laporan hasilnya
pencapaian kinerja.
sekali tetapi belum terlihat di bulan dan identifikasi masalah
dokumentasi kajian yang sudah dilakukan pada yang belum mencapai ,
lakukan pemecahan masalah,
rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut yang dilakukan ( siklus
PDCA )
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap Penanggung jawab dan kegiatan Membuat identifikasi masalah dan penyebab Fishbone sudah di buat 2018-2020 PJ UKM
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut masalah
pencapaian kinerja tetapi belum terinci pelaksana harus membuat
terhadap hasil penilaian kinerja.
karena identifikasi masalah dan analisis identifikasi masalah dan analisis
penyebab masalah tidak di buat secara penyebab masalah secara terinci
terinci sehingga bisa di lakukan tindak
lanjuti untuk perbaikan dan
dilakukan berkesinambungan
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Hasil kajian dan tidak lanjut belum di Semua kajian dan tindak lanjut kegiatan Membuat laporan hasil tindak lanjut sesuai adanya dokumen 2018-2020 PJ UKM
didokumentasikan dan dilaporkan kepada dengan EP.2 dan EP.3
buat secara terinci, sudah bagi program yang hasilnya
Kepala Puskesmas.
didokumentasikan dan dilaporkan kepada belum sesuai dengan yang di
kepala puskesmas rencanakan harus
didokumentasikan dan
dilaporkan kepada kepala
puskesmas untuk mendapatkan
arahan untuk menjamin
keberhasilan program
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Pertemuan untuk membahas penilaian Lakukan pertemuan dengan Pertemuan Melakukan pertemuan untuk membahas ada hasil penilaian kinerja dan 2018-2020 PJ UKM
hasil penilaian kinerja bersama dengan hasil penilaian kinerja bersama kepala dokumetasi hasil penilaian kinerja
kinerja bersama kepala puskesmas sudah kepala puskesmas untuk puskesmas, dokumentasikan hasilnya
Kepala Puskesmas.
dilakukan tapi dari buku notulen UKM membahas hasil penilaian
tidak di lihat apa saja yang sudah di kinerja semua program dan
bahas dengan kepala Puskesmas lakukan proses PDCA
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Sudah dilakukan Penilaian kinerja tetapi Kumpulkan data pencapaian , kegiatan Melaksanakan penilaian kinerja sesuai ada dokumen evaluasi kinerja 2018-2020 PJ UKM
UKM Puskesmas melakukan penilaian dengan kebijakan dan prosedur penilaian
belum seluruhnya sesuai dengan lakukan analisis bandingkan kinerja, dokumentasikan secara lengkap,
kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja hasil yg dicapai dengan target. dan buat laporannya.
Identifikasi masalah, cari
penyebab masalah lakukan siklus
PDCA
Kab./Kota : Bandung
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Pertemuan Penilaian kinerja untuk Hasil penilaian kinerja ditindak kegiatan Melaksanakan penilaian kinerja sesuai ada dokumen evaluasi kinerja 2018-2020 PJ UKM
paling sedikit dua kali setahun. dengan kebijakan dan prosedur penilaian
semester I sudah dilakukan di lihat dari lanjut, di dokumentasi dan kinerja minimal dua kali setahun,
undangan rapat tetapi belum diikuti dilaporkan untuk semua program dokumentasikan secara lengkap, dan buat
dengan dokumentasi yang baik. UKM agar bisa dilakukan laporannya.
perbaikan jika hasil penilaian
kinerja belum mencapai target
yang diharapkan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Hasil penilaian kinerja belum semuanya Penanggung jawab UKM Pertemuan,Review Membuat rencana tindak lanjut dari hasil ada dokumen rencana tindak lanjut, 2018-2020 PJ UKM
didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja, laksanakan rencana tindak pelaksanaan tindak lanjut,
di tindaklanjuti, sudah didokumentasikan mengumpulkan data pencapaian lanjut tersebut, dokumentasikan secara dokumentasi dan laporannya
dan di laporkan dari Januari s,d Juni 2017, lengkap, dan buat laporannya.
lakukan analisis bandingkan
hasil yg dicapai dengan target.
Identifikasi hambatan, cari
penyebab masalah. Pada bulan
Desember 2017 rekap
pencapaian satu tahun, di analisis
, usulan rencana pemecahannya
disampaikan ke Dinkes
Kab/Kota
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Sudah ada SK hak dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Hak dan kewajiban belum di komunikasikan Komunikasikan hak dan Pertemuan Melakukan komunikasi hak dan kewajiban ada dokumentasi pertemuan kegiatan 2018-2020 PJ UKM
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kepada sasaran, pelaksana dan lintas program kepada sasaran, pelaksana, LP dan LS
kewajiban sasaran kepada terkait, dan buat laporan MONEV
lintas program dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor terkait
sasaran, pelaksana, LP dan LS
agar sasaran mengetahui hak dan
kewajibannya dan berperan
dalam pelaksanaan kegiatan,
pelaksana, LP dan LS berperan
untuk melaksanakan hak sasaran
dan memonitor dan
mengevaluasi apakah kewajiban
sudah dilakusanakan
Jumlah
Kab./Kota : Bandung
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Sudah ada SK ka.pus tentang tata nilai
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan dan budaya pelaksanan UKM puskesmas
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan pelaksana
Pelaksana memahami aturan tersebut. sudah memahami aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. pelaksana sudah melakukan aturan tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana tidak melakukan tindak lanjut karena
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
tidak ada pelaksana melakukan tindakan
aturan tersebut.
yang tidak sesuai dengan aturan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM
Kab./Kota : Bandung

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.

Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.

Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Sudah dilakukan workshop penggalangan
komitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas
Sudah ada SK ka.pus tentang kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM puskesmas
Sudah ada SK ka.pus tentang tata nilai

pengelolaan dan pelaksanan kegiatan

pelaksanana sudah memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku
Sudah dilakukan penyusunan rencana Susun rencana perbaikan se detail

perbaikan kinerja untuk semua program mungkin untuk seluruh program UKM
UKM yang belum mencapai target tapi puskesmas dan lakukan perbaikan
belum di buat secara detail dan jelas secara berkesinambungan sehingga
rencana perbaikan yang akan dilakukan perbaikan mutu dapat terwujud
Sudah dilakukan peluang inovasi untuk Pelaksana, LP dan LS terkait harus
perbaikan kinerja pengelolaan dan merencanakan peluang inovasi untuk
pelaksanaan UKM puskesmas tetapi semua program yang belum mencapai
belum dilaksanakan untuk semua program target untuk perbaikan kinerja
yang belum mencapai target pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas .
Sudah dilakukan pertemuan bulanan untuk Program apa saja yang belum
membahas kinerja dan upaya perbaikan mencapai target, lakukan perumusan
yang perlu dilakukan tapi dalam notulen masalah mulai dari identifikasi
rapat belum terlihat perbaikan kinerja masalah denga rumus 5 W 1 H,
yang akan dilakukan urutkan prioritas masalah bisa dengan
USG mencari akar penyebab masalah
bisa dengan fish bone dan upaya
perbaikan yang dilakukan tertera
dalam notulen rapat
Penilaian kinerja sudah dilakukan

berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Penanggung jawab dan pelaksana sudah Laksanakan komitmen penanggung

menunjukkan komitmen untuk jawab dan pelaksana untuk
meningkatkan kinerja secara meningkatkan cakupan semua
berkesinambungan tetapi belum terlihat program UKM yang belum mencapai
dalam pencapaian target program target , lakukan siklus PDCA
Penanggung jawab puskesmas dan
pelaksana belum menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja
Lakukan rencana perbaikan kinerja
yang disusun berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja se
rinci mungkin agar bisa dilakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan
Belum dilakukan perbaikan kinerja Lakukan perbaikan perbaikan kinerja
berkesinambungan untuk semua program secara berkesinambungan untuk
UKM yang belum mencapai target semua program UKM melalui siklus
PDCA untuk meningkatkan pelayanan
kepada masyarakat

Sudah ada keterlibatan lintas program dan Pada rapat bulanan rutin dan rapat
lintas sektor terlihat dari daftar hadir rapat tigabulanan rutin lakukan
tetapi dalam notulen rapat tidak terlihat pembahasan terhadap monitoring
monitoring dan evaluasi kinerja yang evaluasi kinerja yang sudah dilakukan
dilakukan
Sudah ada saran inovatif untuk perbaikan Saran inovatif untuk perbaikan kinerja
kinerja dari rapat lintas program belum di di bahas dulu pada pertemuan lintas
bawa ke lintas sektor program setelah itu di bawa pada
pertemuan lintas sektor agar semua
bisa berperan sesuai dengan perannya
masing-masing
Belum terlihat lintas program dan lintas Semua LP dan LS terkait sesuai
sektor terkait berperan aktif dalam dengan perannya harus berperan aktif
penyusunan rencana perbaikan kinerja. dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
Belum terlihat peran aktif Lintas program Semua LP dan LS terkait harus
dan lintas sektor terkait dalam berberan aktif dalam pelaksanaan
pelaksanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja sehingga pelayanan
yang lebih baik bisa diberikan kepada
sasaran

Belum dilakukan survei untuk Survei dengan membuat pertanyaan-
memperoleh masukan dari tokoh pertanyaan sebagai masukan upaya
masyarakat, LSM dan sasaran untuk perbaikan mutu bisa dilakukan
perbaikan kinerja puskesmas kepada tokoh masyarakat, LSM dan
sasaran untuk mendapatkan masukan
dalam perbaikan mutu dan kinerja
untuk semua program UKM
Sudah dilakukan pertemuan bersama Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu
tokoh masyarakat, Lintas sektor dan dan kinerja yang berfokus pelanggan ,
sasaran untuk memberikan masukan pertemuan bersama dengan Toma,
perbaikan kinerja di lihat dari daftar hadir LSM dan sasaran diperlukan untuk
dan agenda rapat tetapi dari notulen rapat memberikan masukan dalam upaya
belum terlihat siapa dan apa masukan perbaikan mutu dan kinerja , dapat di
sudah di berikan lihat dalam notulen rapat proses
pertemuan tentang siapa dan apa saran
yang sudah disampaikan
Sudah ada keterlibatan Toma, LSM, Lakukan koordinasi dengan Toma,

sasaran dalam rencana perbaikan kinerja LSM dan sasaran dalam perencanaan
dilihat dari daftar hadir , tetapi belum perbaikan kinerja untuk semua
terlihat masukan untuk perbaikan kinerja program sesuai dengan perannya
UKM masing-masing dan di dokumentasi
Sudah ada keterlibatan Toma, LSM, Lakukan koordinasi dengan Toma,

sasaran dalam pelaksanan kegiatan LSM dan sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja dilihat dari bukti kegiatan perbaikan kinerja untuk
kehadiran tetapi belum terlihat peran semua program sesuai dengan
mereka dalam pelaksanaan kegiatan perannya masing-masing

Sudah ada SK dan SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
Perbaikan kinerja sudah di Tahapan pendokumentasian rangkaian
dokumentasikan tetapi belum sesuai kegiatan perbaikan kinerja harus
dengan prosedur yang di tetapkan dimulai dari monitoring, analisis
kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan
evaluasi
Sosialisasi Perbaikan kinerja sudah Perbaikan kinerja perlu di

dilakukan pada lintas program melalui sosialisasikan kepada lintas program
lokmin bulanan tetapi belum di lakukan dan lintas sektor terkait sehingga
untuk lintas sektor mereka bisa berkontribusi untuk
memberikan masukan untuk perbaikan
kinerja.

Rencana kaji banding sudah di susun oleh Rencana kerja kaji banding
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab sekurangnya memuat tujuan dilakukan
UKM tetapi belum jelas program UKM kaji banding, program apa yang akan
yang akan di kaji banding , apa tujuan di di kaji banding , kapan dilakukan kaji
lakukan kaji banding dan tahapan banding, peserta kaji banding, sumber
pelaksanaan kaji banding dana dsb.
Instrumen kaji banding sudah disusun, Lakukan pembuatan Instrumen kaji

tetapi perlu di telaah kembali banding yang merupakan alat bantu
yang akan digunakan pada saat kaji
banding bisa berupa ceklist
wawancara yang memuat administrasi,
manajemen, capaian kegiatan,
program unggulan
sudah dilakukan kegiatan kaji banding

Belum dilakukan identifikasi peluang Lakukan identifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding perbaikan berdasarkan kaji banding
sehingga bisa dilakukan perbaikan
setelah dilakukan kaji banding
Belum dilakukan perbaikan kaji banding Lakukan perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding dengan melihat
peluang perbaikan berdasarkan hasil
kaji banding
Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji Lakukan evaluasi kegiatan kaji

banding banding dengan membandingkan dari
rencana kaji banding dengan hasil
pelaksanaan kaji banding sebagai
dasar untuk membuat rencana tindak
lanjut
Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi perbaikan kinerja

perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji dengan membandingkan kinerja
banding sebelum dilakukan kaji banding
dengan setelah dilakukan kaji banding
sebagai dasar untuk membuat rencana
tindak lanjut.
Mengadakan pertemuan rencana

perbaikan se detail mungkin untuk seluruh
Pertemuan program UKM puskesmas dan lakukan
perbaikan secara berkesinambungan
sehingga perbaikan mutu dapat terwujud
Mengadakan Pertemuan dengan
Pelaksana, LP dan LS terkait
harus merencanakan peluang
inovasi untuk semua program
yang belum mencapai target
untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas .
Pertemuan
Pertemuan membahas Program apa saja

yang belum mencapai target, lakukan
perumusan masalah mulai dari identifikasi
masalah denga rumus 5 W 1 H, urutkan
prioritas masalah bisa dengan USG
mencari akar penyebab masalah bisa
dengan fish bone dan upaya perbaikan
yang dilakukan tertera dalam notulen
Pertemuan rapat
Melaksanakan pertemuan untuk

penggalangan komitmen penanggung
jawab dan pelaksana untuk meningkatkan
cakupan semua program UKM yang belum
Pertemuan mencapai target , lakukan siklus PDCA
Melaksanakan Pertemuan untuk
menyusun rencana perbaikan
kinerja yang disusun berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja se rinci mungkin agar bisa
dilakukan perbaikan kinerja
Pertemuan secara berkesinambungan
Melaksanakan kegiatan
perbaikan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan untuk
semua program UKM melalui
siklus PDCA untuk meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat
Kegiatan

Melaksanakan rapat bulanan
rutin (Lokbul) dan rapat tiga
bulanan rutin (Loktri) membahas
hasil monitoring evaluasi kinerja
yang sudah dilakukan
Pertemuan lokbul dan loktri

Melaksanakan Pertemuan
membehasa saran inovatif untuk
perbaikan kinerja di lintas
program dan di sampaikan pada
pertemuan lintas sektor agar
semua bisa berperan sesuai
dengan perannya masing-masing
Pertemuan
Melaksanakan Pertemuan dengan
LP dan LS terkait sesuai dengan
perannya harus berperan aktif
dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Pertemuan
Melaksanakan kegiatan yang melibatkan

Semua LP dan LS terkait harus berberan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
sehingga pelayanan yang lebih baik bisa
Kegiatan diberikan kepada sasaran

Melaksakan Survei dengan
membuat pertanyaan- pertanyaan
sebagai masukan upaya
perbaikan mutu bisa dilakukan
kepada tokoh masyarakat, LSM
dan sasaran untuk mendapatkan
masukan dalam perbaikan mutu
dan kinerja untuk semua program
UKM
Survey
Melaksanakan pertemuan Sesuai
dengan prinsip perbaikan mutu
dan kinerja yang berfokus
pelanggan , pertemuan bersama
dengan Toma, LSM dan sasaran
diperlukan untuk memberikan
masukan dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja , dapat di lihat
dalam notulen rapat proses
pertemuan tentang siapa dan apa
saran yang sudah disampaikan
Pertemuan
Melaksanakan pertemuan
koordinasi dengan Toma, LSM
dan sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja untuk semua
program sesuai dengan perannya
masing-masing dan di
dokumentasi
Pertemuan
Melaksanakan koordinasi dengan
Toma, LSM dan sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja untuk semua program
sesuai dengan perannya masing-
masing
Kegiatan

melakukan pendokumentasian
rangkaian kegiatan perbaikan
kinerja dimulai dari monitoring,
analisis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan dan evaluasi
kegiatan
melakukan sosialisasi kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait sehingga mereka bisa
berkontribusi untuk memberikan
masukan untuk perbaikan kinerja.
pertemuan

mengadakan pertemuan untuk
menyusun Rencana kerja kaji
banding sekurangnya memuat
tujuan dilakukan kaji banding,
program apa yang akan di kaji
banding , kapan dilakukan kaji
banding, peserta kaji banding,
sumber dana dsb.
pertemuan
Melakukan pembuatan Instrumen
kaji banding yang merupakan
alat bantu yang akan digunakan
pada saat kaji banding bisa
berupa ceklist wawancara yang
memuat administrasi, manajemen,
capaian kegiatan, program
unggulan
pertemuan, review,revisi
Melaksanakan Pertemuan
identifikasi peluang perbaikan
berdasarkan kaji banding
sehingga bisa dilakukan
perbaikan setelah dilakukan kaji
banding
Melaksanakan pertemuan
membahas perbaikan kinerja
dengan melihat peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding
melakukan evaluasi kegiatan kaji
banding dengan membandingkan
dari rencana kaji banding dengan
hasil pelaksanaan kaji banding
sebagai dasar untuk membuat
rencana tindak lanjut
melakukan evaluasi perbaikan

kinerja dengan membandingkan
kinerja sebelum dilakukan kaji
banding dengan setelah dilakukan
kaji banding sebagai dasar untuk
membuat rencana tindak lanjut.
pertemuan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ
Ada rencana yang detail seluruh

Maret-Juni-September-Desember
program UKM Puskesmas yang balum Yoyo dan Anis
2018
mencapai target
Yoyo dan Anis
Ada rencana peluang inovasi untuk

semua program yang belum mencapai
target untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas . Januari sd Desember 2018
Ada bukti pertemuan yang membahas Yoyo dan Anis

Program apa saja yang belum mencapai
target, lakukan perumusan masalah
mulai dari identifikasi masalah denga
rumus 5 W 1 H, urutkan prioritas
masalah bisa dengan USG mencari akar
penyebab masalah bisa dengan fish
bone dan upaya perbaikan yang
dilakukan tertera dalam notulen rapat Jan sd Des 2018
ada bukti hasil pertemuan untuk

penggalangan komitmen penanggung Yoyo dan Anis
jawab dan pelaksana untuk
meningkatkan cakupan semua program
UKM yang belum mencapai target ,
lakukan siklus PDCA Januari-Juni dan desemder 2018
Maret-Juni-September-Desember
2018
Ada bukti rencana perbaikan
kinerja yang disusun
berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja se rinci Yoyo dan Anis
Ada bukti hasil kegiatan perbaikan

kinerja secara berkesinambungan
untuk semua program UKM melalui
siklus PDCA untuk meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat Jan sd Des 2018 Yoyo dan Anis

ada bukti hasil rapat bulanan
rutin (Lokbul) dan rapat tiga
bulanan rutin (Loktri)
membahas hasil monitoring
evaluasi kinerja yang sudah
dilakukan
Jan sd Des 2018 Yoyo dan Anis
Ada bukti hasil Pertemuan
membehasa saran inovatif
untuk perbaikan kinerja di lintas
program dan di sampaikan pada
pertemuan lintas sektor agar
semua bisa berperan sesuai
dengan perannya masing-
masing
dengan LP dan LS terkait
sesuai dengan perannya harus
berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja
Ada bukti kegiatan yang melibatkan

Semua LP dan LS terkait harus berberan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja sehingga pelayanan yang lebih
baik bisa diberikan kepada sasaran Jan sd Des 2018 Yoyo dan Anis

Ada bukti hasil Survei yang
berisi pertanyaan- pertanyaan
sebagai masukan upaya
perbaikan mutu bisa dilakukan
kepada tokoh masyarakat, LSM
dan sasaran untuk mendapatkan
masukan dalam perbaikan mutu
dan kinerja untuk semua
program UKM
Juni sd Desember Yoyo dan Anis

Ada bukti hasil pertemuan yang
Sesuai dengan prinsip
perbaikan mutu dan kinerja
yang berfokus pelanggan ,
pertemuan bersama dengan
Toma, LSM dan sasaran
diperlukan untuk memberikan
masukan dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja ,
dapat di lihat dalam notulen
rapat proses pertemuan tentang
siapa dan apa saran yang sudah
disampaikan
Februari -Mei- Agustus-Desember Yoyo dan Anis

Ada bukti hasil pertemuan
dan sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja untuk semua
program sesuai dengan
perannya masing-masing dan di
dokumentasi

Ada bukti kegiatan hasil
dan sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
untuk semua program sesuai
dengan perannya masing-
masing

ada bukti pendokumentasian
rangkaian kegiatan perbaikan
kinerja dimulai dari
monitoring, analisis kinerja,
penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan
evaluasi
Januari sd Desember 2018 Yoyo dan Anis
ada bukti melakukan sosialisasi
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sehingga
mereka bisa berkontribusi untuk
memberikan masukan untuk
perbaikan kinerja.
Januari sd Desember 2018 Yoyo dan Anis
ada bukti rencana kaji banding Maret 2018 Yoyo dan Anis
ada bukti instrument kaji banding Februari Yoyo dan Anis

identifikasi peluang perbaikan
berdasarkan kaji banding
sehingga bisa dilakukan
perbaikan setelah dilakukan
kaji banding
April Yoyo dan Anis
Ada bukti hasil pertemuan
membahas perbaikan kinerja
dengan melihat peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding
April Yoyo dan Anis
ada bukti hasil evaluasi kegiatan kaji

banding dengan membandingkan dari
rencana kaji banding dengan hasil
pelaksanaan kaji banding sebagai dasar
untuk membuat rencana tindak lanjut Mei 2018 Yoyo dan Anis
ada bukti evaluasi perbaikan kinerja

dengan membandingkan kinerja
sebelum dilakukan kaji banding dengan
setelah di lakukan kaji banding sebagai
dasar untuk membuat rencana tindak
lanjut Juni 2018 Yoyo dan Anis
KET
KET
KET
KET
KET
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Kab./Kota : Kab Bandung
Tanggal : 11 sp 13 Desember 2017
Surveior : Dr Utin Tita Juniarti
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. ada Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti ada Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
prosedur tersebut. monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. sesuai
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan ada Panduan/prosedur survey pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3,
puas terhadap proses pendaftaran. dan 1.2.6) Hasil-hasil survey
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak buat Bukti pelaksanaan pertemuan
puas tidak ada Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil
pembahasan hasil survey dan complain 2018- 2019
survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6) Penyusunan RTL hasil kepuasan MELAKSANAKAN PERTEMUAN DAN MENYUSUN RTL HASIL ketua mutu,
lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6) pelangan KEPUASAN PELANGGAN Terlaksananya hasil kepuasan masyarakat ketua UKP
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat ada SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
pendaftaran.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang

pendaftaran di tempat pendaftaran ada Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai Ketua mutu,
dengan yang dibutuhkan 2018- 2019 Ketua UKP ,
buat Hasil evaluasi terhadap Penyusunan monitoring evaluasi Penanggung
tidak ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di penyampaian informasi di tempat penyampaian informasi di Dilakukan survey evaluasi penyampaian informasi di Terlaksananya monitoring dan evaluasi jawab
tempat pendaftaran pendaftaran pendaftaran pendaftaran 3 bulan sekali penyampaian di pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain ada SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 1.1.1. EP 3) Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang ada Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan
petugas petugas atas permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain sesuai
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain sesuai
Jumlah
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien
diinformasikan selama proses pendaftaran (lihat 2.4.1)
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada
diperhatikan oleh petugas selama proses petugas (lihat 2.4.1)
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban ada bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak
masing-masing dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang ada pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran,
terlatih dengan memperhatikan hak-hak bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
ruang pendaftaran kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan sesuai
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ada Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait bukti pelaksanaan koordinasi
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak tidak ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
dalam proses pemberian pelayanan di karyawan (misal melalui rapat) Ketua
Terlaksanan sosialisasi hak dan keajiban
Puskesmas Melakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada UKP,Penanggung
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pasien kepada pengunjung puskesmas 2018-2019
sosialisasi hak dan kewajiban pengunjung puskesmas Rancaekek Rancaekek jawab
pasien terhadap pasien yang pendaftaran
berkunjung di puskesmas
Rancaekek
Jumlah
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan ada SOP alur pelayanan pasien dan Bukti sosialisasi SOP
klinis yang dipahami oleh petugas alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh tidak ada Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan buat Bukti penyampaian informasi ttg
klinis kepada pasien tahapan pelayanan klinis kepada pasien Ketua
informasi dan paham terhadap tahapan dan Terlaksananya Sosialisasi alur pelayanan
melakukan sosialisasi alur pelayanan pasien kepada UKP,Penanggung
prosedur pelayanan klinis Sosialisasi alur pelayanan pasien pengunjung Puskesmas Rancaekek pasien kepada pengunjung Puskesmas 2018-2019 jawab
terhadap pasien yang berkunjung Rancaekek
pendaftaran
di Puskesmas Rancaekek
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan (lihat 2.5.1. dan 2.5.2) Bukti-bukti pelaksanaan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering penghalang lain (lihat 1.2.3. EP 6).
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi ada Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. penghalang lain dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
buat Bukti adanya pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi jika ada pasien Ketua Mutu,
Lampiran 1 Lampiran 1 Lampiran 1 2018-2020
tidak ada Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk dengan hambatan bahasa, budaya, Ketua UKP
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. pelayanan.
Jumlah
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang ada SOP pengkajian awal klinis (screening)
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Bukti hasil
kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan
standar profesi dan standar asuhan asuhan profesi kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak ada Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum buat Dalam kebijakan pelayanan klinis Revisi SK Pelayanan Klinis Melakukan Revisi SK Pelayanan Klinis dan SOP ada SOP pengkajian awal Ketua UKP
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan agar tercantum keharusan praktisi klinis dan SOP Pengkajian Awal Pengkajian awal
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan untuk tidak melakukan pengulangan
penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian yang tidak perlu baik dalam
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu 2018-2019-2020
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja ada Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus rekam medis dan Bukti pelaksanaan pertemuan dan
kesepakatan isi rekam medis
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang adaSOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian harus diperoleh selama proses pengkajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas ada Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait dan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam
tepat waktu rekam medis
Jumlah
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas ada Pedoman/SOP Triase

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kriteria ini. kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. sesuai
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
sebelum dirujuk ke pelayanan yang menerima rujukan)
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan ada bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan
yang profesional dan kompeten pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang ada Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP
profesional untuk melakukan kajian jika penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim
diperlukan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
EP 3
perawatan kesehatan masyarakat/home care) pelayanan
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim
wewenang secara tertulis (apabila petugas wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”
tidak sesuai kewenangannya) ada SOP pendelegasian wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah tidak ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh buat Persyaratan pelatihan yang harus Membuat Persyaratan pelatihan Mngusulkan untuk mengikuti pelatihan dari dana APBD Semua petugas sudah melakukan pelatihan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia yang harus diikuti oleh petugas maupun BLUD sesuai profesi
sesuai profesi
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat dan Bukti mengikuti tenaga kesehatan profesional yang
yang memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan memenuhi syarat dan Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan 2018-1019-2020
pelatihan
Ketua UKP
Jumlah
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan ada Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal:
yang memadai untuk melakukan pengkajian Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti
awal pasien secara paripurna evaluasi kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat Jadual
pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan
petugas menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable dan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan disposable
Jumlah
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan ada Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana
penanganan secara tim. layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah H86
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan monitoring penggunaan peralatan disposable+H85
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan ada Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis Bukti
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
kebijakan dan prosedur terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut buat Bukti evaluasi terhadap Melakukan Tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian Telah ditindaklanjuti hasil evaluasi kesesuaian
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan pelaksanaan rencana terapi da/atau rencana
dengan kebijakan dan prosedur asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Penyusunan Tindak Lanjut hasil
evaluasi kesesuaian pelaksanaan 2018-2019
rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
Jumlah
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan tidak ada bukti Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan buat bukti Petugas kesehatan dan/atau
melibatkan pasien dalam menyusun rencana melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan tim kesehatan melibatkan pasien dalam
layanan menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai tidak ada Bukti SOAP pada rekam medis buat Bukti SOAP pada rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut tidak ada Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat buat Dalam kebijakan pelayanan klinis
mempertimbangkan kebutuhan biologis, bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan memuat bagaimana proses penyusunan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, rencana layanan dilakukan dengan
budaya pasien sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian mempertimbangkan kebutuhan
kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
nilai dalam rekam medis pasien Bukti kajian kebutuhan tata nilai budaya pasien. Form kajian
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam kebutuhan biologis, psikologis, social,
rekam medis pasien spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan jika dimungkinkan
buat SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk ada SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pendekatan tim dan bukti pelaksanaan layanan dengan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan ada Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
tahapan waktu yang jelas yang terkait dalam rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan ada Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
dengan mempertimbangkan efisiensi berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
pemanfaatan sumber daya manusia medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien tidak ada Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien buat Bukti identifikasi risiko pada saat ada lembar informed concent, pelibatan
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun kajian pasien melakukan pelayanan yang melibatkan pasien dalam penyusunsn rencana layanan medis, telah
menyusun rencana layanan dengan mempertimbangkan melibatkan pasien dalam menyusun rencana
rencana layanan petugas melibatkan pasien dalam 2018-2019 Ketua UKP
melakukan peayanan dengan risiko yang mungkin terjadi dan didokumentasikan dalam layanan
memperhatikan risiko yang lembar informed concent
mungkin terjadi pada pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan tidak ada Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam buat Bukti catatan risiko pengobatan Terlaksananya penjelasan efek samping dan
diinformasikan medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko dalam rekam medis. Bukti edukasi resiko pengobatan oleh dokter kepada pasien
pengobatan pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan petugas menjelaskan efek 2018-2019 Ketua UKP
samping dan pengobatan pada petugas alam memberikan pelayanan sudah menjelaskan
pasien dan didokumentasikan di efek samping dan resiko pengobatan kepada pasien dan
rekam medis telah didokumentasikan dalam lengkap
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan tidak ada Dokumentasi SOAP pada rekam medis buat Dokumentasi SOAP pada rekam ada catatan dalam rekam medis mengenai
dalam rekam medis medis pelayanan petugas (memberikan penjelasan
mengenai efek samping obat dan resiko
petugas menjelaskan efek pengobatan ) 2018-2019 Ketua UKP
samping dan pengobatan pada
pasien dan didokumentasikan di Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan pelaksanaan
rekam medis layanan dal rekam medis secara lengkap
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat tidak ada Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis buat Bukti catatan pendidikan pasien pembuatan format rekam medis pembuatan format rekam medis yang baru 2018-2019 Ketua UKP
pendidikan/penyuluhan pasien. pada rekam medis yang baru pembuatan format rekam medis yang baru
Jumlah
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh ada Bukti pelaksanaan informed consent

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan ada Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko formulir informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh ada Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent ada Bukti dokumentasi informed consent

didokumentasikan. ..
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan informed consent. informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent) pelaksanaan informed consent (audit thd
pelaksanaan informed consent) dilakukan evaluasi dan tindak 2018-2019
lanjut pelaksanaan informed Melakukan evaluasi pelaksanaan informen consent setiap Telah dilakukan evalusi pelaksanaan informed Ketua mutu,
consent 3 bulan consent Ketua UKP
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta ada Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan
jejaring fasilitas rujukan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan ada Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ ada SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan tidak ada bukti Informasi tentang rujukan disampaikan buat bukti Informasi tentang rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga disampaikan dengan cara yang mudah
pasien/keluarga pasien pasien dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang buat catatan rujukan dalam rekam medis
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan diminta pada EP 2 apakah meliputi yang diminta pada EP 2
rujukan harus dilakukan Petugas menjelaskan informasi 2018-2019-2020
rujukan mencakup alasan rjukan,
sarana rujukan dan kapan harus dilakukan pencatatan di rekam medis mencakup alasan
di rujuk rujukan , sarana rujukan dan kapan harus dirujuk Telah didokumentasikan dalam rekam medis Ketua UKP
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas ada Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis tidak ada Bukti resume klinis pada pasien rujukan tidak ada Bukti resume klinis pada pasien dibuat resume klinis pada pasien membuat format resume medis untuk rawat inap, PONED, ada resume medis disetiap pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan yang di rujuk DAN Menambah catatan resume medis di lembar rujukan dan didokumentasiakan resume medis
rawat jalan
rujukan bersama pasien. 2018-2019-2020
Ketua UKP
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. tidak ada, pada isi resume klinis yang memuat kondisi pasien pada isi resume klinis harus memuat Terdapat penjelasan kondisi Petugas menjelaskan dan mendokumentasikan kondisi Ada penjelasan kondisi pasien di dalam Ketua UKP
kondisi pasien pasien pada rekam medis pasien pada resume medis resume medis yang didokumentasikan di 2018-2019-2020
rekam medis
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tidak ada, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan buat pada isi resume klinis agar memuat Terdapat penjelasan prosedur Petugas mendokumentasikan dalam form resume medis Ada penjelasan prosedur atau tindakan klinis Ketua UKP
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan tindakan yang telah dilakukan prosedur dan tindakan yang telah atau tindakan klinis yang mengenai tindakan klinis yang dilakukan termasuk yang dilakukan termasuk pengobatan yang
dilakukan dilakukan termasuk pengobatan pengobatan yang diberikan secara lengkap pada rekam diberikan secara lengkap di dalam resume
yang diberikan secara lengkap medis medis yang didokumentasikan di rekam medis 2018-2019-2020
pada rekam medis
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien tidak ada pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi buat pada kebijakan/panduan rujukan Terdapat penjelasan kebutuhan Petugas mendokumentasikan dalam form resume medis Ada penjelasan kebutuhan pasien akan Ketua UKP
akan pelayanan lebih lanjut resume klinis dan tidak ada pada isi resume klinis yang memuat apakah mengatur isi resume klinis dan pasien akan pelayanan lebih kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (tanggal pelayanan lebih lanjut (tanggal kontrol) di
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut tidak ada pada isi resume klinis yang lanjut (tanggal kontrol) pada kontrol) pada rekam medis dalam resume medis yang didokumentasikan
memuat kebutuhan pasien akan rekam medis di rekam medis
pelayanan lebih lanjut 2018-2019-2020
Jumlah
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung ada Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk dan Bukti dalam rekam medis kegiatan
kompeten. monitoring pasien pada rujukan langsung
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor ada Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada
sesuai dengan kondisi pasien. persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi
selama proses rujukan Bukti bahwa monitoring dilakukan
oleh staf yang kompeten
Jumlah
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan ada Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan ada Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP
mengacu pada pedoman dan prosedur yang klinis
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan ada Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana tidak ada Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan buat Bukti kelengkapan SOAP pada rekam
layanan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi
tertutup/terbuka) pasien (pada saat telaah rekam medis memberikan pelayanan sesuai sop dan ditulis di rekam
tertutup/terbuka) medis Kelengkapan rekam medis 2018-2019-2020 Ketua UKP, rekam medis
Petugas memberikan pelayanan
klinis sesuai sop pada rekam
medis
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien tidak ada Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis buat Bukti dokumentasi SOAP pada rekam dokumentasi pelayanan di isi Petugas melakukan pendokumentasian secara lengkap
medis lengkap dalam rekam medis hasil pelyanan dalam rekam medis Rekam medis yang di isi lengkap 2018-2019-2021 Ketua UKP, rekam medis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan tidak ada Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan Petugas mengkaji dengan benar
berdasarkan perkembangan pasien. pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan buat Catatan dalam rekam medis perkembangan pasien Petugas melakukan perubahan layanan sesuai dengan
tentang perkembangan pasien, kajian perkembangan pasien dan kondisi pasien dan Rekam medis yang di isi lengkap 2018-2019-2022 Ketua UKP, rekam medis
perubahanrencana layanan, dan didokumentasikan dalam rekam medis
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam tidak ada Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan dokumentasi perubahan
medis pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan buat Catatan dalam rekam medis pelayanan di isi lengkap dalam
Petugas melakukan pendokumentasian secara lengkap
tentang perkembangan pasien, rekam medis Rekam medis yang di isi lengkap 2018-2019-2023 Ketua UKP, rekam medis
hasil perubahan pelyanan dalam rekam medis
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, ada Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana ada Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan ada Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian adaKebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan intravena
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur sesuai
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan ada SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan
menilai pelaksanaan layanan klinis. klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk ada Bukti data hasil pengumpulan indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang tidak ada Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan buat Bukti analisis thd indikator yang
dikumpulkan Tim mutu melakukan analisis terhadap indikator yang Terlaksana analisis terhadap indikator
dikumpulkan Melakukan analisis terhadap dikumpulkan dan di laporkan terhadap indikator yang kumpulan, ada 2018-2019-2020
indikator yang dikumpulkan laporan analisis triwulan 1 dan 2 Tim mutu, Ketua UKP
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil tidak ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil buat Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan monitoring/evaluasi pelayanan klinis analisis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis 2018-2019-2020 Koordinator
klinis
Membuat rekam tindak lanjut Menindak lanjuti hasil pembinaan dan Dokumentasi tindak lanjut kegiatan jejaring dan
kegiatan mendokumentasikan pembinaan jejaring dan jaring jaringan
Jumlah
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
ada Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan ada Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan tersebut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ada Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tidak ada Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan buat Bukti dikumentasi dan tindak lanjut Catat setiap keluhan pelanggan Petugas Tim Pelayanan Aduan mendokumentasikan setiap Ada tim pelayanan aduan, ada dokumentasi Tim kepuasan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. pelanggan thd keluhan pelanggan yang di terima Puskesmas keluhan pasien/pelanggan keluhan pelanggan
2018-2019-2020
pelanggan, Ketua
UKP
Jumlah
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan
menghindari pengulangan yang tidak perlu klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk
dalam pelaksanaan layanan menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

menjamin kesinambungan pelayanan ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang tidak lengkap pendokumentasian rekam medis baik tindakan, lengkapi pendokumentasian rekam medis
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya baik tindakan, pengobatan maupun
untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu pemeriksaan penunjang sebagai upaya
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak untuk mencegah pengulangan yang tidak
perlu. Petugas melakukan secara 2018-2019-2020
perlu
lengkap di rekam medis supaya
tida terjadi pengulangan yang Petugas melakukan secara lengkap di rekam medis supaya Ketua UKP,
tidak perlu tida terjadi pengulangan yang tidak perlu adanya bukti pencacatan dalam rekam medis Rekam Medis
Jumlah
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan ada Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan

memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan dan Form penyampaian informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada
melanjutkan pengobatan. pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya menolak/tidak melanjutkan pengobatan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan tidak memberitahukan pasien Petugas pemberi pelayanan wajib Membuat informed consent Pendokumentasian informed consent dilampirkan di ada dokumentasi informed consent di Ketua UKP,
memberitahukan pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan memberitahukan pasien dan rekam medis rekam medis Rekam medis
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. keluarganya tentang tanggung jawab
dengan keputusan tersebut. mereka berkaitan dengan keputusan 2018-2019-2020
tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan tidak memberitahukan pasien Petugas pemberi pelayanan wajib Membuat informed consent Pendokumentasian informed consent dilampirkan di ada dokumentasi informed consent di Ketua UKP,
memberitahukan pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan memberitahukan pasien dan rekam medis rekam medis Rekam medis
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. keluarganya tentang tersedianya
pengobatan. alternatif pelayanan dan pengobatan. 2018-2019-2020
Jumlah
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi ada Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi ada bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi ada bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi tidak ada bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis buat bukti pencatatan dalam rekam medis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan petugas membuat catatan jenis Adanya catatan dan pendokumentasian jenis 2018-2019-2020
pasien
anastesi/sedasi, dan tehnis Petugas mendokumentasikan jenis anastesi/sedasi, dan anastesi/sedasi, dan tehnis anastesi/sedasi di Ketua UKP,
anastesi/sedasi di rekam medis tehnis anastesi/sedasi di rekam medis rekam medis Rekam Medis
Jumlah
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan buat Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor melakukan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan membuktikan pelaksanaan kajian
kajian sebelum melaksanakan pembedahan sebelum dilakukan pembedahan 2018-2019-2020
Petugas membuaat catatan Adanya catatan dan dokumentasi pengkajian
pengkajian sebelum melakukan Petugas mendokumentasikan pengkajian sebelum sebelum melakukan pembedahan di rekam Ketua UKP,
pembedahan di rekam medis melakukan pembedahan di rekam medis medis Rekam Medis
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan buat Catatan pada rekam medis yang Buat form monitoring anastesi Membuat form monitoring anastesi monitoring Ada form monitoring anastesi dan monitoring
melakukan pembedahan minor merencanakan adanya rencana asuhan tindakan bedah membuktikan adanya rencana asuhan dan monitoring pembedahan pembedahan minor, petugas megisi jika ada tindakan pembedahan
minor, petugas mengisi form anastesi kemudian lampirkan di dalam rekam medis 2018-2019-2021
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. tindakan bedah tersebut jika ada tindakan Ketua UKP,
anastesi kemudian di lampirkan Rekam Medis
dalam rekam medis
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya buat Catatan pada rekam medis yang dalam form informed concent Petugas mengisi form informed concent yang di dalamnya Ada form informed consent
melakukan pembedahan minor menjelaskan penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, membuktikan adanya penjelasan oleh tercantum penjelasan risiko, tertulis penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial
dan alternatif kepada pasien/keluarga dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi manfaat, komplikasi potensial dan dan alternatig kepada pasien/ keluarga pasien secara
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan postensial, dan alternatif kepada alternatig kepada pasien/ singkat
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 2018-2019-2022
pasien/keluarga keluarga pasien
Ketua UKP,
Rekam Medis
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus ada bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga saat telaah rekam medis)
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan ada SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam tidak ada Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi buat Bukti catatan rekam medis berisi Dalam form monitoring anastesi Petugas mencatat secara lengkap laporan pembedahan Ada hasil monitoring anastesi dan
rekam medis laporan operasi dan pembedahan di tulis secara pada form monitoring anastesi dan pembedahan dan pembedahan pada rekam medis
lengkap melampirkannya dalam rekam medis
2018-2019-2022
Ketua UKP,
Rekam Medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus tidak ada Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama buat Bukti catatan rekam medis berisi Dalam form monitoring anastesi Petugas mencatat secara lengkap laporan pembedahan Ada hasil monitoring anastesi dan
menerus selama dan segera setelah dan setelah pembedahan monitoring selama dan setelah dan pembedahan di tulis secara pada form monitoring anastesi dan pembedahan dan pembedahan pada rekam medis
pembedahan lengkap melampirkannya dalam rekam medis
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 2018-2019-2022
medis
Ketua UKP,
Rekam Medis
Jumlah
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan ada Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban
mencakup aspek penyuluhan kesehatan praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga pasien pasien dan Bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan ada Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
mencakup informasi mengenai penyakit, penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media dalam panduan, dan catatan ada ttg metoda yang digunakan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas tidak ada Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian buat Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi kepada informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam penyampaian
medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd informasi/pendidikan/penyuluhan pada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat apa yang disampaikan) pasien (cek dalam rekam medis apakah Petugas melaukan pencatatan
berperan aktif dalam proses layanan dan ada catatan petugas menanyakan penyampaian
memahami konsekuensi layanan yang pemahaman thd apa yang disampaikan) informasi/pendidikan/penyuluhan 2018-2019-2020
pada pasien (cek dalam rekam Adanya pencatatan penyampaian
diberikan medis apakah ada catatan Mendokumentasikan pencatatan penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan pada
petugas menanyakan informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam pasien (cek dalam rekam medis apakah ada
pemahaman thd apa yang rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan catatan petugas menanyakan pemahaman thd Ketua UKP Rekam
disampaikan) pemahaman thd apa yang disampaikan) apa yang disampaikan) medis
Jumlah
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

pasien tersedia secara reguler sesuai
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, ada SOP penyediaan makanan pada pasien dan bukti catatan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk pemesanan diit pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status ada bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis
gizi dan kebutuhan pasien (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sudah ada variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan
maka makanan yang diberikan konsisten kondisi pasien/hasil asesmen status gizi
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang tidak ada Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien buat Bukti catatan dalam rekam medis ttg
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang edukasi pasien terkait dengan pembatasan
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan
menyediakan makanan bagi pasien. makanan sendiri pembatasan diit), jika keluarga pencatatan edukasi pasien terkait
menyediakan makanan sendiri dengan pembatasan diit (pada 2018-2019-2020
kasus-kasus yang memerlukan Mendokumentasikan edukasi pasien terkait dengan Adanya catatan edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit), jika keluarga pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
menyediakan makanan sendiri di pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan memerlukan pembatasan diit), jika keluarga Ketua UKP,
rekam medis sendiri di rekam medis menyediakan makanan sendiri di rekam medis Rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.9.2 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
pembusukan kontaminsasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan sesuai
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan ada Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
khusus
Jumlah
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada ada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk ada SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
merencanakan, memberikan dan memonitor pasien dengan risiko nutrisi
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi ada Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat ada Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
dalam rekam medis asuhan gizi yang diberikan
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak ada SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan ada Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk ada Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan dan/tindak lanjut pasien
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan Pembuatan SOP umpan balik
buat SOP tindak lanjut terhadap umpan rujukan dari Pendokumentasian umpan balik rujukan Adanya dokumentasi umpan balik rujukan 2018-2019-2020
yang merujuk balik. tidak ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari balik dari sarana kesehatan rujukan
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik dan Bukti yang merujuk balik dan Bukti ketua ukp, rekam
pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik medis
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif tidak ada SOP alternatif penanganan pasien yang buat SOP alternatif penanganan pasien Membuat SOP alternatif Pendokumentasian alternatif penanganan pasien yang Adanya dokumentasi alternatif penanganan
penanganan bagi pasien yang memerlukan memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan dan yang memerlukan rujukan tetapi tidak penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) mungkin dilakukan dan Bukti memerlukan rujukan tetapi dan Bukti penyampaian informasi tentang (dan tidak mungkin dilakukan dan Bukti
mungkin dilakukan alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk penyampaian informasi tentang (dan tidak mungkin dilakukan dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang penyampaian informasi tentang (dan
tatapi tidak mungkin dirujuk penyediaan) alternative pelayanan pada Bukti penyampaian informasi semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk penyediaan) alternative pelayanan pada
pasien yang semestinya dirujuk tatapi tentang (dan penyediaan) pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak
tidak mungkin dirujuk alternative pelayanan pada mungkin dirujukan
pasien yang semestinya dirujuk 2018-2019-2020
tatapi tidak mungkin dirujuk
ketua ukp, rekam

medis
Jumlah
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
ada Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan

pada saat pemulangan atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien ada Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap ada SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
tersebut penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan ada Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban

pilihan pasien (misalnya kebutuhan dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses
rujukan dan Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan
transportasi, petugas kompeten yang pasien pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang ada Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
dapat menyediakan pelayanan rujukan informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan ada Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria
SOP rujukan rujukan bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari ada bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien
pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
edis
edis
edis
edis
SKORE
SKORE
SKORE
UKP
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
SKORE
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layana
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang

tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium
ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam

buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga
sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan
ada Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian
petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan)
sesuai
Ada Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan specimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
tidak ada Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
tidak ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil

evaluasi
ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di
luar jam kerja

kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
tidak ada Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
ada SOP pengelolaan reagen

tidak ada SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan
tindak lanjut thd pengelolaan limbah
ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab
cito
ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab

yang urgen/gawat darurat
tidak ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis,dan Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
ada panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
ada Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis
dilaporkan
ada Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis
tidak ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,

tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium
ada Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis

reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
tidak ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
tidak ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
tidak ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti

evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen
tidak ada Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
ada Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan
rentang nilai
ada Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk

mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen PKS)
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
tidak ada Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai

dan tindak lanjut
ada Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
ada Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
ada Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
tidak ada Bukti pelaksanaan perbaikan

tidak ada Bukti pelaksanaan PME
tidak ada SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan

rujukan lab
tidak ada bukti pelaksanaan PMI dan PME

ada Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium,dan Bukti pelaksanaan
program
ada Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan
insiden keselamatan pasien di laboratorium,. bukti
pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab
tidak ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
tidak ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium

(bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)
tidak ada Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
tidak ada Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi

petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan yang baru
ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh:
dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat
tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)
ada Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat

jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

terhadap formularium
adaBukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan
thd formularium
ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi
resep

resep

resep
ada Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
tidak ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan
upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat
pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
tidak ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut

puskesmas thd hasil pengawasan
ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika
dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika

ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika bukti pelaporan penggunaan
obat psiktropika dan narkotika

tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat
sesuai
ada bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
sesuai
sesuai
sesuai
ada Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
tidak ada bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
ada SOP pelaporan efek samping obat
ada Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
tidak ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
tidak ada Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat
dan KTD
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

tidak ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)
tidak ada Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan

pemberian obat dan KNC
sesuai
ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan

tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat

emergensi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan dan dalam rekam medis (pada
waktu telaah rekam medis, bagaimana penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
ada Keputusan tentang pembakuan singkatan
ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi

tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap
ada Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi
rekam medis
kesehatan yang(lihat
boleh2.3.17)
mengakses
sesuai
ada dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis
bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya

berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua
cara identifikasi yang relative tidak berubah)
ada dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya

memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis

berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan
SOP penyimpanan rekam medis

memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis Cek
pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
(SOAP)
tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
tidak ada Program/jadual pemantauan fisik lingkungan

puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) dan Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas
tidak ada Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana.

SOP pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) dan Bukti
pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
ada Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP

penanggulangan kebakaran
tidak ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
tidak ada Program/jadual pemeliharaan alat (lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1) Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai prosedur
tidak ada Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan

dan perbaikan
ada SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
ada SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
tidak ada Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
tidak ada Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
tidak ada Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
tidak ada Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
tidak ada Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut
ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang

didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
ada Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
tidak ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (lihat
2.1.5)
ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
ada Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan

perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
tidak ada Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
tidak ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya

berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4) tidak
ada Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
ada Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi

tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan
SOP proses kredensial)
ada Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
tidak ada Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf
klinis dan bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis
ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian

kinerja tenaga klinis (lihat 2.3.2 EP 3)dan Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga klinis
ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
tidak ada Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

dan pelatihan (lihat 2.3.5)
ada Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan

pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat
pelatihan, seminar/workshop
ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis (lihat 2.2.2 EP 4)
ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.
ada Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga
mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga
kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga
kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
nis (MPLK).
REKOMENDASI STRATEGI
Membuat jadwal monitoring

buat Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, kepatuhan terhadap
dan tindak lanjutnya prosedur
Membuat bukti evaluasi

terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil
buat Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
buat Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
Membuat jadwal monitoring
penggunaan APD
buat SOP pengelolaan limbah dan Bukti monitoring dan tindak

lanjut thd pengelolaan limbah SOP ADA
Membuat bukti hasil

pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab
buat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
buat Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut Membuat bukti monitoring
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan pemeriksaan hasil lab kritis,
laboratorium tindak lanjut dan monitoring
Membuat SK Kebijakan lab

buat Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan memuat juga tentang
kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan menyatakan kapan reagensia
order) tidak tersedia
buat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
SOP ADA
buat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd pengelolaan reagen membuat Panduan tertulis
untuk evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
membuat kelengkapan
pelabelan reagensia sesuai
buat Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur prosedur
Koordinasi dengan klinisi
buat Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak tentang perubahan rentang
lanjut nilai
buat Bukti pelaksanaan perbaikan

buat Bukti pelaksanaan PME
Mencari informasi mengenai
kapan diadakannya PME
buat SOP rujukan laboratorium dan Bukti pelaksanaan rujukan lab
Membuat SOP rujukan

laboratorium dan membuat
bukti berupa pencatatan
pelaksanaan rujukan lab
Melaksanakan PMI dan PME
buat bukti pelaksanaan PMI dan PME

Membuat Kebijakan
buat Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan pelayanan lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya
Mebuat bukti i pelaksanaan

buat Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti manajemen risiko di
laboratorium
pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)
buat Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Membuat Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur dan
praktik
keselamatan/keamanan
kerja
buat Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
melaksanakan pendidikan
dan pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur baru
atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
buat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk Membuat SK dan SOP
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan inventarisasi, pengelolaan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dan penyimpanan obat
dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau kadaluarsa
tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
buat Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas Membuat buku monitoring
thd hasil pengawasan di unit farmasi
buat bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak Membuat Berita acara
pelaporan obat kadaluarsa
ke DINKES Kab Bdg
Dibuat SK yang memuat

buat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang pelaporan yang
ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping memuat kententuan
obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek tentang pencatatan,
samping obat, KTD, pemantauan, pelaporan
efek samping obat dan
buat Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD Membuat
KTD buku catatan
laporan Efek samping obat
dan KTD
Membuat buku catatan

untuk kejadian salah
buat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC pemeberian obat / KNC
buat SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
Adanya SK Penanggung
Jawab tindak lanjut
terhadap insiden kesalahan
pemberian obat
buat Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian
obat dan KNC Membuat buku catatan
untuk kejadian salah
pemeberian obat / KNC
buat bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi Menyediakan form
monitoring untuk obat
emergensi
dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut penilaian
buat bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi kelengkapan dan ketepatan
rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian isi rekam medis
buat Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP review

pemantauan fisik lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) dan
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
buatProgram/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP review

pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) dan Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem utilitas/prasarana
review
buat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
buat Program/jadual pemeliharaan alat (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) dan review
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur
buat Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan

perbaikan
buat Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti pemantauan

terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
buat Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
review
buat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
buat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas mengkaji

memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
buat Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut
buat bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut review

pemantauan
buat SOP tentang penanganan bantuan peralatan Jika puskesmas review

memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah persyaratan-
perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik,
tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
buat Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring
review
buat Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan
sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP
penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
review
buat Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
buat Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis dan

bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
buat Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
buat bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
buat Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.

Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
TINDAKAN YANG DILAKUKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN
dilakukan monitoring secara berkala Adanya bukti Montoring kepatuhan 2018-1019-2020

terhadap sop yang ada di bag lab terhadap posedur
Mencatat waktu pasien datang sampai 2018-1019-2020

pemeriksaan selsesai Adanya bukti hasil evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
Melaksanakan monitoring dan Evaluasi Adanya bukti monitoring penggunaan
2018-1019-2020
penggunaan APD APD
membuat jadwal pemantauan terhadap

pengelolaan limbah sesuai 2018-1019-2020
pengelolaan limbah medis
adanya bukti waktu pelaporan hasil

mencatat jam datang pasien sampai sesuai dengan indikator mutu waktu 2018-2019-2020
pemeriksaan lab selesai tunggu hasil pelayanan laboratorium dan
tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan lab
mencatat setiap pasien dengan hasil lab 2018-1019-2020
kritis, langsung lapor hasil ke dokter, dan
mencatat jam pelaporan hasil lab kritis adanya bukti pencatatan hasil lab kritis
membuat SK tentang buffer stock,

adanya bukti pencatatan stok opname, 2018-1019-2020
menghitung stok opname setiap bulan
semua pemeriksaan permintaan dari
dokter terpenuhi
Memeriksa daftar reagen yang datang, reagen yang dipakai sesuai dengan fifo 2018-1019-2020
keadaan dan tanggal kadaluarsa dan
disimpan sesuai dengan suhu yang
diminta
2018-1019-2020
ditulis tanggal pembukaan, tanggal ED, waktu ed reagen dan reagen akan habis
dan suhu simpan reagen terpantau
mengganti nilai normal di formlir hasil kesesuaian nilai rentang hasil sama 2018-1019-2020
dengan di kit insert reagen
Ikut serta dalam pelaksanaan PME yang

2018-1019-2020
sudah dijadwalkan oleh pihak tertentu
Adanya bukti pelaksanaan PME
Mencatat setiap sampel yang akan

2018-1019-2020
dirujuk di buku penyimpanan spesimen
adanya bukti berupa pencatatan

pelaksanaan rujukan lab
untuk pelaksanaan PMI, dilaksanakan 2018-1019-2020

setiap hari dengan melakukan Quality
control. Mengikuti pelaksanaan PME yang
sudah dijadwalkan oleh pihak tertentu Adanya bukti pelaksanaan PMI dan PME
Membuat SK mengenai Kebijakan
pelayanan lab didalamnya memuat
2018-1019-2020
kebijakan penanganan dan pembuangan Adanya SK mengenai Kebijakan
bahan berbahaya pelayanan lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Menulis setiap Kejadian yang terjadi 2018-1019-2020

pada buku catatan yang sudah tersedia tidak adanya kejadian tertukar spesimen
pemeriksaan lab
Mengusulkan untuk mengikuti pelatihan

2018-1019-2020
dari dana APBD maupun BLUD
Petugas sudah melaksanakan orientasi
Mengusulkan untuk mengikuti pelatihan

2018-1019-2020
dari dana APBD maupun BLUD
Petugas sudah melaksanakan orientasi

membuat penanda pada masing- terpisahnya tempat penyimpanan obat
masing tempat penyimpanan obat baik kadaluarsa dengan obat yang masih
secara FIFO atau FEFO, untuk obat dapat digunakan dan pemeriksaannya
yang sudah kadaluwarsa ditandai setiap stock opname dilakukan tiap
dengan stiker warna merah dan akhir bulan
dikarantina pada tempat terpisah,
sedangkan obat-obatan yang masih 2017-2018
lama masa kadaluarsanya ditandai
dengan stiker warna hijau ditambahkan
dengan adanya buku khusus
monitoring obat kadaluarsa
Melaksanakan stock offname setiap

bulan untuk mengontrol obat
2017-2018
terjadwal dengan tetap untuk stock
offname
adanya bukti penerimaan berita acara
obat kadaluarsa / rusak
Melaporkan secara berkala setiap 2017
berita acara yang telah dibuat
disampaikan ke Dinas Kesehatan
Menulis setiap Kejadian yang terjadi

pada buku catatan yang sudah tersedia
untuk pasien yang mengalami efek Tidak terjadi efek samping obat
2017
samping obat dan KTD kepada pasien
Menulis setiap Kejadian yang terjadi

pada buku catatan yang sudah tersedia Tidak terjadi efek samping obat
2017
kepada pasien
selalu melakukan skrining resep

sebelum dilakukan peracikan Obat selalu melakukan PIO pada saat
2017
memberikan obat pada pasien
Membuat No Antrian untuk setiap
2017
pasien yang mengambil obat, untuk
meminimalisir terjadi kesalahan memanggil pasien dengan nama dan
pemberian obat untuk pasien dengan no antrian serta melakukan skrining
nama yang sama resep
menulis pada buku catatan untuk

setiap terjadi insiden kesalahan adanya buku konsul dengan dokter 2017
pemberian obat untuk menulis insiden kesalahan
pemberian obat
menuliskan setiap adanya penggantian

obat emergensi pada resep
Melakukan Koordinasi & komunikasi 2018-2019
dengan dokter & profesi lain yang
membuat resep
adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut
penilaian
dilakukan pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis secara berkala 2018-2019
menyusun SOP pemantauan fisik adanya SOP pemantauan fisik lingkungan Jan-18
lingkungan puskesmas puskesmas
menyusun SOP pemantauan sistem adanya SOP pemantauan sistem Jan-18

utilitas/prasarana utilitas/prasaran
menyusun SK dan SOP Pemantauan, adanya SOP dan disahkannya SK Jan-18

pemeliharaan, perbaikan sarana dan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
peralatan sarana dan peralatan
menyusun jadwal pemantauan, adanya dokumen jadwal pemantauan, Jan-18

pemeliharaan dan perbaikan alat pemeliharaan dan perbaikan alat
melaksanakan kegiatan pemantauan, adanya dokumentasi laporan kegiatan Feb-18

pemeliharaan dan perbaikan pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang lengkap
melaksanakan kegiatan penanganan dan adanya dokumentasi pelaksanaan dan Feb-18

pemantauan terhadap pelaksanaan pemantauan penanganaan bahan
penanganan bahan berbahaya berbahaya
melaksanakan kegiatan penanganan adanya dokumentasi pelaksanaan Feb-18
limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya
menyusun rencana program keamanan adanya dokumen rencana program Feb-18

lingkungan fisik puskesmas keamanan lingkungan fisik puskesmas
menyusun rencana program keamanan adanya dokumen perencanaan program Feb-18

lingkungan fisik puskesmas keamanan fisik puskesmas, meliputi
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan dan
evaluasi
melaksanakan monitoring evaluasi dan adanya dokumentasi yang lengkap Feb-18

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program keamanan lingkungan fisik
dilaksanakan pemantauan terhadap adanya bukti pelaksanaan pemantauan, Feb-18

prosedur secara berkala hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
menyusun SOP tentang penanganan adanya SOP tentang penanganan Feb-18

bantuan peralatan bantuan peralatan
ada form/buku catatan monitoring fungsi 2018
perlatan
menyusun form/buku catatan monitoring
terkait perawatan & uji fungsi peralatan
menyusun SK pemeliharaan alat yang adanya SK & SOP tentang hal yg terkait 2018
didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak
dan SOP perbaikan alat yang rusak
PJ SKORE
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
Ketua
UKP,
ATLM
ATLM,
Ketua
UKP
ATLM,
Ketua
UKP
ATLM,
Ketua
UKP
UKP &
Mutu
ATLM
ATLM
ATLM
ATLM,
Ketua
UKP
Tim Mutu,
Ketua UKP
Ketua UKP
Ketua UKP
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
UKP &
Mutu
UKP &
MUTU
UKP &
MUTU
UKP &
MUTU
UKP &
MUTU
Rekam
Medis
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj kesling
pj sarpras
pj sarpras
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
BAB.IX PMKP
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STRATEGI TINDAKAN YANG DILAKUKAN
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam ada Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua buat Bukti pertemuan dengan agendanya. 1. Mengadakan pertemuan 1. Pelakasanaan rapat yang
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit atau rapat oleh Kepala melibatkan seluruh pegawai
Puskesmas 2.
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi pelayanan klinis Mengadakan rapat di 2. Pelaksanaan rapat di masing
tidak ada Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan masing - masing unit masing unit
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis 3. review
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis ada SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis (lihat
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. berkala indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis tidak ada Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil buat Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil Mengadakan rapat PMKP Melaksanakan rapat PMKP untuk
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis untuk membuat analisa dan menganalisa dan menindaklanjuti
tindak lanjut thd hasl hasil monitoring dan penilaian
monitoring dan penilaian mutu klinis. monitoring dan penilaian mutu/kinerja layanan klinis dan
mutu/kinerja layanan klinis keselamatan pasien
dan keselamatan pasien
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 6 6. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap ada Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan tidak ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, buat Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Pertemuan Pelaksanaan pertemuan untuk
analisis dan tindak lanjut. KNC menganalisa dan menindak lanjuti
jika terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam tidak ada Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut buat Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko Pertemuan Pelaksanaan pertemuan untuk
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), mengidentifikasi, menganalisis dan
menindak lanjuti resiko pelayanan
ditindaklanjuti. kasus), disusun register risiko pelayanan klinis disusun register risiko pelayanan klinis klinis berupa FMEA
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk tidak ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, buat Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun
meminimalkan risiko pelayanan klinis disusun register risiko pelayanan klinis register risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya tidak ada Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden buat Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan Pertemuan Pelaksanaan pertemuan untuk
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang menganalisa, mengevaluasi dan
lanjut yang dilakukan dilakukan menindak lanjuti thd insiden
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, keselamatan pasien
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
budaya perbaikan yang berkelanjutan. bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
dalam pelayanan klinis keselamatan pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun Melakukan pertemuan 1. Pelaksanaan rapat untuk
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam indicator perilaku petugas klinis indicator perilaku petugas klinis membuat pedoman pelaksanaan
mandiri dan rekan (self evaluation)
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk tidak ada Rencana program peningkatan mutu dan buat Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan Pertemuan Mengadakan petemuan membahas
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan rencana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya sumber daya dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan tidak ada Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan buat Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan Pertemuan Mengadakan pertemuan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan pasien,dan Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan pasien,dan Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,dan Bukti
direncanakan oleh tenaga klinis. mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang
melibatkan praktisi klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai tidak ada Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program buat Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program Pertemuan Mengadakan Pelaksanaan,
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien evaluasi, tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P dan Bukti penghitungan
kriteria yang ditetapkan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan ada Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan pasien yang dilaksanakan secara periodik
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias tidak buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan Pertemuan pertemuan melibatkan praktisi
menetapkan pelayanan prioritas yang akan ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas pelayanan klinis klinis untuk membahas penetapan
area prioritas pelayanan klinis
diperbaiki area prioritas pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis ada Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan Pertemuan Pertemuan melibatkan praktisi
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses program peningkatan mutu pada area priroitas klinis untuk membahas
penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas penyusunan program peningkatan
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas mutu area prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis tidak ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis buat Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan KEGIATAN Melaksanakan kegiatan perbaikan
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang
sesuai dengan rencana dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit disusun, dan pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu buat Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis KEGIATAN Mengevaluasi pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan PDCA di tiap unit pelayanan terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
Jumlah
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan dsb) dan Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen
jelas SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat
layanan klinis 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis ada Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan ada SK tentang indikator mutu layanan klinis (lihat 1.3.1) dan
klinis yang telah disepakati bersama Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis tidak ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang buat Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Kegiatan Melaksanakan kegiatan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, pengukuran ,monitoring dan tindak
lanjut mutu layanan klinis untuk
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi membahas penilaian pasien,
dan pengendalian infeksi nosokomial infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran pelayanan penunjang diagnosis,
pengukuran mutu layanan klinis mutu layanan klinis penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- tidak ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti buat Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti Kegiatan Melaksanakan kegiatan
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis pengukuran ,monitoring dan tindak
lanjut keselamatan pasien
dalam Pokok Pikiran
Jumlah
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang akan dicapai mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan tidak ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar buat bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penetapan target pada pertemuan tersebut target pada pertemuan tersebut menetapkan target indikator yang
akan dicapai mutu klinis dan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana keselamatan pasien
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tidak ada Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan buat Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
tenaga profesi kesehatan yang terkait praktisi klinis klinis menetapkan target indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai dan dihadiri oleh
seluruh praktisi klinis
Jumlah
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan buat Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan kegiatan Mengumpulkan data mutu layanan
dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik keselamatan pasien secara periodik klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis buat Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis kegiatan Mendokumentasikan kegiatan
didokumentasikan pengumpulan data
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana buat Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana kegiatan Mengadakan kegiatan untuk
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menganalisa, menentukan rencana
dan langkah-langkah untuk
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan pasien dengan kejelasan uraian tugas
keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik pasien dengan kejelasan uraian tugas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
tim tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu tidak ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan buat Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program merencanakan dan menyusun
program peningkatan mutu
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun kerja, monitoring, dan evaluasi Bukti-bukti pelaksanaan kerja, monitoring, dan evaluasi Bukti-bukti pelaksanaan layanan klinis dan keselamatan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan ada bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan
keselamatan dikumpulkan secara teratur klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk tidak ada bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan buat bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan Pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pasien menganalisa masalah mutu klinis
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah tidak ada bukti analisis penyebab masalah buat bukti analisis penyebab masalah Pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
menganakisa penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu tidak ada rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan buat rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan Pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu pasien pasien merencanakan program perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan tidak ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan buat Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan Pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasien yang disusun dengan mempertimbangkan pasien yang disusun dengan mempertimbangkan peluang merencanakan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya pasien yang disusun dengan
ketersediaan sumber daya mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk ada kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
melaksanakan kegiatan perbaikan yang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan perbaikan (auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan tidak ada Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan buat Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis Pertemuan Mengadakan pertemuan untuk
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan klinis menindak lanjuti hasil audit
internal
keselamatan pasien
Jumlah
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah tidak ada Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan buat Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan Membuat dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan mutu klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan buat bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis kegiatan Membuat dokumentasi
dengan menggunakan indikator-indikator mutu klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja buat bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan kegiatan Membuat dokumentasi
standar/prosedur pelayanan. pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan
perubahan/perbaikan SOP SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan buat bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan Membuat dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis mutu klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi ada SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu tidak ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas buat bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan kegiatan Membuat Dokumentasi
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PELAKSANAAN
1. Ada pertemuan Kepala Puskesmas untuk minggu ke 4 bulan Ketua
mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam januari PMKP
upaya peningkatan mutu layanan klinis. 2.
Ada rapat di masing - masing unit untuk Penyusunan
rencana, monitoring, evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan peningkatan keselamatan
pasien
Hasil analisa dan tindak lanjut monitoring dan penilaian Minggu pertama Ketua
mutu/kinerja layanan klinis dan keselamatan pasien bulan April ( hasil PMKP
triwulan dari form
monitoring)
Ada bukti analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, Januari sampai Ketua
KTC, KPC, KNC Desember PMKP
Adabukti pertemuan identifikasi risiko, analisis, dan Januari sampai Ketua
tindak lanjut risiko pelayanan klinis Desember PMKP
Januari sampai Ketua

Desember PMKP
Ada bukti pertemuan analisa, evaluasi dan tindak lanjut Januari sampai Ketua
thd insiden keselamatan pasien Desember PMKP

PELAKSANAAN
Ada bukti pertemuan keterlibatan praktisi klinis dalam Awal januari Ketua
menyusun indikator perilaku petugas klinis PMKP

PELAKSANAAN
Ada bukti pertemuan program peningkatan mutu dan Awal januari Ketua
keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan PMKP
kepastian ketersediaan sumber daya
Ada bukti pertemuan peningkatan mutu klinis dan Awal januari Ketua
keselamatan pasien,dan Bukti pertemuan penyusunan PMKP
program peningkatan mutu klinis yang melibatkan
praktisi klinis
Ada bukti pertemuan Pelaksanaan, evaluasi, tindak Awal januari Ketua
lanjut program peningkatan mutu klinis dan PMKP
keselamatan pasien

PELAKSANAAN
Ada bukti pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk Awal Januari

membahas penetapan area prioritas pelayanan klinis
Ada bukti Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk Awal Januari Ketua
membahas penyusunan program peningkatan mutu PMKP
area prioritas pertemuan
Ada bukti kegiatan perbaikan mutu klinis dan Awal Januari Ketua
keselamatan pasien sesuai dengan program yang PMKP
disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Ada bukti kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan Awal Januari Ketua

program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan PMKP
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayananperbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
PELAKSANAAN

PELAKSANAAN
Ada bukti pelaksanaan kegiatan Awal Januari Ketua

pengukuran ,monitoring dan tindak lanjut mutu PMKP
layanan klinis untuk membahas penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Ada bukti pelaksanaan kegiatan Awal Januari Ketua

pengukuran ,monitoring dan tindak lanjut keselamatan PMKP
pasien

PELAKSANAAN
Ada bukti pertemuan dan SK penetapkan target Awal Januari Ketua
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien yang PMKP
akan dicapai
Ada bukti keterlibatan praktisi klinis Awal Januari Ketua

PMKP

PELAKSANAAN
Adanya data mutu layanan klinis dan keselamatan Januari sampai Ketua
pasien Desember PMKP
Adanya dokumentasi kegiatan Januari sampai Ketua

Desember PMKP
Adanya bukti kegiatan Januari sampai Ketua

Desember PMKP

PELAKSANAAN
Ada bukti perencanaan dan penyusunan program Awal Januari Ketua

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan PMKP

PELAKSANAAN
Adanya bukti pertemuan Januari sampai Ketua
Desember PMKP

Desember PMKP

Desember PMKP

Desember PMKP
Adanya bukti pertemuan Setiap 6 bulan Ketua

PMKP

PELAKSANAAN
Adanya dokumentasi pelaksanaan kegiatan Januari sampai Ketua
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Desember PMKP
Adanya bukti pelaksanaan evaluasi kinerja pelayanan Januari sampai Ketua

klinis dan keselamatan pasien Desember PMKP
Adanya bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian Januari sampai Ketua
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam Desember PMKP
bentuk perubahan/perbaikan SOP
Adanya bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan Januari sampai Ketua

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Desember PMKP
PELAKSANAAN
Adanya bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Akhir tahun Ketua

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota PMKP

Finish Pps Puskesmas Rancaekek DTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Finish Pps Puskesmas Rancaekek DTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Ada hasil audit kinerja keuangan.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Ada SOP analisis data.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Penanggung jawab mutu

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif terhadap

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

KRITERIA 4.1.3. Elemen Penilaian

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

KRITERIA 4.2.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

KRITERIA 4.2.3. Elemen Penilaian

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

KRITERIA 4.2.4. Elemen Penilaian

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

KRITERIA 4.2.6 Elemen Penilaian

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Sudah dilakukan identifikasi Kebutuhan

Hasil identifikasi sudah dicatat dan

Kegiatan- kegiatan sudah dikomunikasikan

Kegiatan sudah dikomunikasi kepada Komunikasikan dan koordinasi

Kegiatan - kegiatan sudah disusun dalam

Sudah ada Kerangka acuan untuk