FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK SECARA BERKALA

Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA

Ada=ada jentik / Tdk=tidak ada jentik Ada=ada jentik / Tdk=tidak ada jentik
Jumlah TPA Jumlah TPA Jumlah
JUMLAH Dalam Rumah dalam Rumah Luar Rumah Luar Rumah Abate/BTI
No NAMA KK
JIWA Bak yang
Bak Penampungan diberikan
Bak Mandi Bak WC Bak Minuman Drum Air Penampungan Saluran Air Kubangan Lain-Lain
Air
Air
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah