1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

BPJS Status Jenis Kel. Pekerjaan KB

No. No. No. Nama Anggota
Urut Urut Urut NIK No.KK No. BPJS Tanggal Lahir Umur RT/RW
KK Rumah Jiwa Keluarga
PBI Non KK Suami Istri An Lain2 L P Tani Buruh Dagang Sopir Karya PNS TNI POLRI Tukang Kuli Lain2 Pil STK Imp IUD
PBI Tani wan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Jamban Jenis Rumah Persalinan (umur Menimbang Makan Buah dan
KB Pendidikan Agama Sumber Air Lantai
Ada < 12 bulan) ASI Eksklusif Balita 0-5 tahun Sayur (Per Jiwa)
IDL Umur 12
Tdk Semi (Umur < 12
Cemplung Permanen bulan) bulan
Steril Tdk SD tdk SD SMP SMA Diplom Sarjana Islam Lain2 Ada Closet+Se Closet+ Closet + Cemplung tdk ada Numpang Sumur HIPPAM Sungai PDAM Mata Air Permanen Tekel Tanah Nakes Non Nakes Ya Tidak Ya Tidak
KB tamat a ptic tank Cubluk Sungai +tutup tutup Gali
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Cuci Merokok Pra Lansia Lansia Lansia Resti
Tangan PSN (Per Aktifitas Fisik per Sampah Jarak Septitank dg sumber air VAKSINASI
Rumah) Jiwa Penyakit yg diderita (HT, DM, (Per Rumah) (per rumah) 45-59 Thn 60 - 70 Thn > 70 thn
(Per Jiwa) Tidak Gangguan PUS (Kawin WUS
Dalam Luar Jantung, TBC, Hepatitis, Katarak, (15-49
Merokok Jiwa HIV,dll. 20-49 tahun) Tahun)
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Rumah Rumah Dikelola Tidak < 10 m >10 m L P L P L P SDH BLM
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0