Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko PSN

    Diunggah oleh

    AnDri
    137 tayangan10 halaman
    Dokumen tersebut merupakan hasil pemeriksaan jentik Aedes aegypti untuk mencegah penyakit demam berdarah. Pemeriksaan dilakukan di beberapa desa dan mencatat jumlah kontainer yang berpotensi menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk di setiap rumah tangga. Dokumen ini mencatat hasil pemeriksaan per desa, per RW, serta persentase rumah yang bebas dari jentik nyamuk.

    Deskripsi Asli:

    FORMULIR PSN

    Judul Asli

    BLANGKO PSN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan hasil pemeriksaan jentik Aedes aegypti untuk mencegah penyakit demam berdarah. Pemeriksaan dilakukan di beberapa desa dan mencatat jumlah kontainer yang berpotensi menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk di setiap rumah tangga. Dokumen ini mencatat hasil pemeriksaan per desa, per RW, serta persentase rumah yang bebas dari jentik nyamuk.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    137 tayangan10 halaman

    Blangko PSN

    Diunggah oleh

    AnDri
    Dokumen tersebut merupakan hasil pemeriksaan jentik Aedes aegypti untuk mencegah penyakit demam berdarah. Pemeriksaan dilakukan di beberapa desa dan mencatat jumlah kontainer yang berpotensi menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk di setiap rumah tangga. Dokumen ini mencatat hasil pemeriksaan per desa, per RW, serta persentase rumah yang bebas dari jentik nyamuk.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 10

    HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD

    BULAN...........................................TAHUN 20.....
    REKAPAN DESA

    Desa :
    Kecamatan :

    Nama Container
    Bak kamar Pecahan Kulkas/dispens
    NO Tempayan Barang bekas Tandon air Vas bunga Pot Bunga
    JML RT RW mandi Botol/air er
    Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

    JML

    ANGKA BEBAS JENTIK NYAMUK (ABJ) : Jumlah rumah diperiksa - jumlah rumah pasti Lumbir.......
    x 100%
    Jumlah rumah diperiksa

    = .....................................................%

    ...............
    A PSN DBD
    Untung Setiono, SKM, SI.p
    Nip. 19631114 198802 001

    Untung Setiono, SKM, SI.p


    Nip. 19631114 198802 001
    Jumlah
    Lain-lain
    Container
    Jml + Jml +
    20 21 22 23

    Lumbir................................. 20......
    Pemeriksa,

    ..................................................
    HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
    BULAN...........................................TAHUN 20.....

    Rt/Rw :
    Desa :
    Kecamatan :
    Container
    Bak kamar Pecahan Kulkas/dispens
    NO Nama KK Tempayan Barang bekas Tandon air Vas bunga Pot Bunga Lain-lain
    mandi Botol/air er
    Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
    1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    JML

    ANGKA BEBAS JENTIK NYAMUK (ABJ) : Jumlah rumah diperiksa - jumlah rumah pasti Lumbir................................
    x 100%
    Jumlah rumah diperiksa Pemeriksa,

    = .....................................................%

    .......................................
    EDES AGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
    ........................TAHUN 20.....

    Container
    Jumlah
    Container
    Jml +
    22 23

    Lumbir................................. 20......
    Pemeriksa,

    ..................................................
    HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
    BULAN...........................................TAHUN 20.....

    Puskesmas :
    Kecamatan :

    Container
    Bak kamar Pecahan Kulkas/dispens
    NO Nama Desa Tempayan Barang bekas Tandon air Vas bunga Pot Bunga
    mandi Botol/air er
    Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
    1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

    JML

    ANGKA BEBAS JENTIK NYAMUK (ABJ) : Jumlah rumah diperiksa - jumlah rumah pasti Lumbir......
    x 100%
    Jumlah rumah diperiksa

    = .....................................................%

    ..............
    EDES AGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
    .........................TAHUN 20.....

    Container
    Jumlah
    Lain-lain
    Container
    Jml + Jml +
    20 21 22 23

    Lumbir................................. 20......
    Pemeriksa,

    ..................................................
    HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
    BULAN...........................................TAHUN 20.....
    REKAPAN RW

    RW :
    Desa :
    Kecamatan :

    Container
    Bak kamar Pecahan Kulkas/dispens Jumla
    NO DAWIS/ RT Tempayan Barang bekas Tandon air Vas bunga Pot Bunga Lain-lain
    mandi Botol/air er Contain
    Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml
    1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

    JML

    Lumbir................................. 20..
    Pemeriksa,
    .................................................
    DES AGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
    .....................TAHUN 20.....
    APAN RW

    Container
    Jumlah
    Container
    +
    23

    Lumbir................................. 20......
    Pemeriksa,
    ..................................................

    Anda mungkin juga menyukai