REKAPITULASI PEMANTAUAN JENTIK NYAMUK / PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)

PUSKESMAS TAMBAK 1
TAHUN 2020

Desa :
Bulan :

CONTAINER
Jumlah RT Jumlah Dawis Jumlah Jumlah Pecahan
Bak Kamar
No. RW Rumah Rumah Mandi Tempayan Botol/Air Barang Bekas
Diperiksa Positif Kemasan
Seluruh Aktif Seluruh Aktif Jml + Jml + Jml + Jml +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

ABJ = Rumah yang diperiksa - rumah yang positif jentik x 100%

Rumah yang diperiksa
= x 100%

=
NTASAN SARANG NYAMUK (PSN)

CONTAINER
Jumlah
Kulkas/ Container Container
Dispenser Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain Indeks

Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Mengetahui,
Kepala Desa …………………………..

(……………………………………………..)
 FORM PEMANTAUAN JENTIK NYAMUK / PEMBERANTASAN SARANG NYAM
TAHUN 2020
Bulan :
Desa :

CONTAINER
Bak Kamar Pecahan Kulkas/
No. Nama KK Tempayan Botol/Air Barang Bekas
Mandi Kemasan Dispenser
Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

ABJ = Rumah yang diperiksa - rumah yang positif jentik x

Rumah yang diperiksa
= x 100%
=
ERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)
0
RT/RW :

NER
Jumlah
Container Container
Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain Indeks

Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

100% …………..……,…………………………………… 2020

Pelaksana
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….