RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Jl. Raya Serang KM.8 Kramatwatu, Serang-Banten 42161

Tlp. (0254) 232648, Fax : (0254) 8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id

FORMULIR PEMANTAUAN TINDAKAN STERILISASI

N Y Tida Tidak
o a k Berlaku
Langkah Kegiatan
1 Apakah Petugas memisahkan alat alat medik yang sudah
dipakai sesuai jenis peralatannya
2 Apakah Petugas merendam Peralatan medis yang terkena limbah
infeksi dengan larutan klorine 0,5% selama 10 menit.
3 Apakah Petugas membersihkan peralatan medis yang sudah
dipakai dengan air mengalir
4 Apakah Petugas mengeringkan peralatan medis yang sudah
dibersihkan yang tidak perlu steril
5 Apakah Petugas mensterilkan alat medis

6 Petugas menempatkan alat alat sesuai dengan jenisnya

Jumlah

Compliance rate (CR)

Serang, .........................20.....
Observer Tindakan

.................................

NIP.