DATA DASAR DESA

DESA

Ibu Balita Keluarga Keluarga Kepemili

Keluarga
mengikuti mengikuti sebagai mendapatka Kepemilikan Kartu kan Kepemilika
Ketera mengikuti Jenis Rumah Jenis Jamban
Tempat KB/ jenis kelas anggota n bantuan identitas Jaminan n Jamban
ngan Golda BKB
persalina kontrasepsi parenting PKH pangan kesehatan
Nama KK dan Anggota Tanggal anggot Pekerj Usia
No NIK Umur Alamat n dalam
Keluarga Lahir a aan Produ
2 tahun
keluarg ktif
terakhir
a

Akta Milik
Num
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk KK KTP kelahi tdk KIS p sp drt sendi LA
pang
ran ri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 KETERANGAN
1 s.d 6 Cukup jelas
7 1.pus 8 Pekerjaan 1. Tani 26-28 jenis Rumah darurat 31-33 jenis jamban 34-37 sumber air
Keterangan anggota keluarga
2. wus 2. wiraswasta semi permanen leher angsa sumur gali
3. bumil 3.swasta permanen plengsengan penampungan air hujan
4. balita 4. PNS cemplung perpipaan
5. remaja 25 Kepemilikan Jaminan kesehatan perlindungan mata air
9 Tempat persalinan dalam 2 1. RS 1. PBI
tahun terakhir
2.puskesmas 2.NON PBI
3,rumah
 Tersedia
Jenis Jamban Sumber Air Tempat cuci
tangan

pleng cempg SGL PAH PP MA ya tdk

32 33 34 35 36 37 38 39
 DATA REMAJA PUTRI UISA 12 -18 (NON PENDIDIKAN)
DESA :

Ʃ fe
UMUR TB LP SEKOLAH ANEMIA Ʃ fe RUTIN PENGOBAT
NO NAMA NAMA ORANG TUA ALAMAT TTL GOLDA LILA BB AN
(THN ) (cm) (CM)

YA tdk YA tdk YA tdk YA tdk

 DATA IBU HAMIL

PEMERIKSAAN Pernah
Mengikuti Bumil
Menderita Kepemilika
ALA Jumlah Kelas Ibu KEK
Usia Jumlah Malaria dan n Jaminan
MAT TTD yang Hamil/menda mendapat
NO NAMA IBU DAN SUAMI TTL Keham TTD yang Mendapat Kesehatan
(RT/R di pat konseling PMT
ilan Kunjungan Antenatal ( pemeriksaan di terima pengobatan
W) USG IMT Pra PPIA konsumsi
kehamilan ) GOLD
Kehamil LILA HB
A
an HEPATI
1 2 3 4 5 6 Tw 1 Tw 3 HIV
TIS
SYPHILIS Ya tdk Ya tdk Ya tdk tdk KIS
 DATA BAYI 0 - 24 BULAN
DESA :

Anak
Anak
Ibu pernah
pernah
mendapat Apakah mendapat Apakah mendapat Anak
mengalami
Konseling imunisasi lengkap Kapan Pernah anak kan sementara
Apakah diare? DAN Konsumsi
ALAM ASI Pemberian ? (KHUSUS terakhit mendpt pernah perawatan dalam
USIA Eksklusif Makan PERTANYAAN mendapat mendapat obat menderita
Mendpt
obat giizi? pengobatan
garam
AT Vitamin A ZINC? beryodium
NO NAMA BALITA NAMA ORANG TUA BALITA Bayi dan BAGI 0 - 23 Vit.A cacing Pneumoni (TERKAI POS Obat
(RT/R (abaikan
/ TTL Anak BULAN) a T DGN Gizi
W) jika tidak
(PMBA) GIZI
pernah)
BURUK)

Blm
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Feb Agust Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Wkt
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 DATA BATITA 24 - 59 BULAN
DESA :
POSYANDU :

ANAK
ANAK
PERNAH
Ibu APAKAH PERNAH
MENGALAM ANAK
mendapat APAKAH ANAK MENDPT
KAPAN I DIARE? SEMENTA
Konseling MENDAP PERNAH PERAWAT
TERAKHIR DAN RA DALAM
ALAMAT USIA Pemberian AT
MENDAPAT
MENDERI
MENDPT
AN OBAT
PERAWAT
NO NAMA BALITA NAMA ORANG TUA
(RT/RW ) BALITA / Makan Bayi VITAMIN VIT A
TA
ZINC?
GIZI?
AN POS
TTL dan Anak A PNUMONI (TERKAIT
(ABAIKAN OBAT GIZI
(PMBA) A? DGN GIZI
JIKA TDK
BURUK)
PERNAH)

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Kepemilikan jamban :
N : Numpang
M: Milik Sendiri