Adm PKK KB Kes 09

TP PKK PROVINSI JAWA BARAT
POKJA IV
pkk kb kes/ps/2009 1
• CATATAN DASAWISMA:
– CATATAN KELUARGA
– CATATAN KEGIATAN WARGA
CATATAN
KELUARGA
CATATAN : .......... KRITERIA : SEHAT /

KELUARGA DARI ...... RUMAH KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK : .......... JAMBAN : ADA /

DARMAWISMA ...... KELUARGA TIDAK
: .......... SUMBE PDAM / SUMUR /

TAHUN ...... R AIR SUNGAI / DLL
Kegiatan PKK
Nama Tahun POKJA
N Stat Pendid Peke Ketera
Anggota Lahir/U POKJA I POKJA II III POKJA IV
o us ikan rjaan ngan
Keluarga mur Kegiatan Kejar Ind
P&P Ari Jimp BK PA PT Posya K Kesl Tabu
Keagamaa paket K UP ustr
Pancasila san itan B UD P ndu B ing ngan
n A B C F 2K i
1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 16 17 18 19 20 21 22 23 24

CATATAN DATA DAN
KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA
RT :
RW :
DESA/
KELURAHA
N :
TAHU
N :
Jumlah Jumlah Keluarga

Rumah Yang Jumlah Warga Mengikuti
Kader Jumlah Keluarga
Sesuai Memakai Sumber Kegiatan
N Nama kriteria Air dr Jamban Keteran
o Keluarga Kura gan
3
Anggota Umu Khus Seluruhn Bali Pus & Seh ng PDA Sumu Sung Pokj Pokj Pokja Pokja
But Dll Keluarga
m us ya ta at Seha M r ai a I a II III IV
a
TP PKK Wus t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Pada Catatan keluarga dan Catatan
Kegiatan Warga,
Hampir semua data untuk
mengisi
DATA KEGIATAN POKJA IV
tidak ada
Oleh karena itu diperlukan CATATAN
BANTU yang dikerjakan oleh Kelompok
PKK RT dan Kelompok PKK RW
• Cat. Bantu Jumlah & Strata Posyandu
( diisi oleh TP PKK Desa/Kec)
• Cat Bantu Jumlah Kader Kesehatan dan
KB (diisi oleh TP PKK Desa/Kec)
• Cat Bantu Posbindu Lansia (diisi oleh TP
PKK Desa/Kec)
• Cat Bantu Jumlah Rumah dengan SPAL
( diisi oleh PKK RT/RW)
• Cat Bantu Jumlah MCK (diisi oleh PKK
RT/RW)
• Cat Bantu Akseptor aktif & jenis
kontrasepsi (diisi oleh PKK RT/RW)
• Cat Bantu Jumlah KK dengan tabungan
( diisi oleh PKK RT/RW)
JUMLAH POSYANDU
diisi oleh TP PKK DESA- KECAMATAN
N RW PRATAMA MADYA PUR MAND JUM KET

O NA I L
MA RI
1. 02 1 1 0 0 2
2. 03 0 2 0 0 2
Ds JU …. …. …. …. ….
t ML
AH
CATATAN BANTU: KADER KESEHATAN
NO RW KADER KADER KADER KADER… KADER… KET

POSYANDU GIZI PHBS
1 04 10 4 15 DW=
15
2 05 5 2 5 1 kesling DW=
10
3 09 10 5 17 DW=
20
dst
JU 25 11 37 1 DW=
ML 45
CATATAN BANTU : POSYANDU LANSIA
NO RW JUML POSY JUML PESERTA KET

LANSIA
1 01 0 0 Belum terbentuk
2 06 1 25 Aktif
3 11 1 14 Tidak aktif
JUML 2 39
CATATAN
DATA
DAN
KEGIATA
N WARGA
KELOMPO
K PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
TAHUN :
JUMLAH RUMAH JUMLAH KELUARGA JUMLAH JUMLAH WARGA YANG

SESUAI
KADER JUMLAH KELUARGA KRITERIA YANG MENGGUNAKAN JAMBAN MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA JUMLAH KETERANGA
No
DASAWISMA KK SUMBER AIR DR KELUARGA N
POKJA POKJA POKJA POKJA
ANGGOTA KHUSU SELURUHNY 3 KURANG SUNGA I II III IV
UMUM BALITA PUS&WUS SEHAT PDAM SUMUR DLL
S A BUTA I
TP. PKK SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

CATATAN BANTU : JUMLAH RUMAH
DENGAN SPAL & TPS
diisi oleh Kelompok PKK RT/RW
NO RT JUML JUML JUML TPS KET

RUMAH SPAL
1. 03 45 20 5 KK=50
2. 04 65 15 0 KK=65
Dst
JUML 110 35 5 KK=115
CATATAN BANTU: JUMLAH MCK
NO RT JUML JUML RMH JUMLAH KET

RUMAH TIDAK SEHAT MCK
1 01 32 20 2 KK=36
2 02 29 5 0 KK=30
3 03 41 15 1 KK=41
dst
JU 17 102 … … KK=…
M
LA
H
CATATAN BANTU : JUML AKSEPTOR AKTIF
DAN JUML KK YG MEMPUNYAI TABUNGAN
NO RT JUML JUML KK DG KET
AKSEPTOR TABUNGAN
AKTIF
1 03 25 27 KK= 35
2 09 32 46 KK= 46
DST
BUKU BANTU PENDAFTARAN BAYI/
BALITA ( DIAMBIL DARI CAT
KELUARGA DAWIS)
diisi oleh Kader Posyandu
KET
N NAM TGL BB KLPK JA FE MA APR ME
O A LHR/ LHR DAWI N B R I
UMUR S
1 Amin 3 bln 3100 Mawar Ѵ Ѵ
2 Siti 1 bln 3000 I Ѵ Bi-
3 Vany 3bln 3050 Mawar dan
II
Melati
jum
l
BUKU BANTU PENDAFTARAN IBU HAMIL
( diambil dari catatan Keluarga dan Cat Ibu
Hamil/ melahirkan….)
N NAMA UMUR DAWIS UMUR JA FE MAR APR KET

O K’HAMI N B dst
L
1 i.Ranti 25 th Apel 4bl Ѵ Ѵ

2 i.Sumi 30 th Apel 2 bl Bidan
3 dst
jum
l
BUKU BANTU PENDAFTARAN
WUS / PUS ( diambil dari catatan keluarga
Dawis)
NO NAM UMU SUAM DAWI JAN FEB MAR APR KET

A R I S dst
1 SUM 25 th Opan Mawar V V KS II

2 I 20 th (WUS) Mawar V V KS I
3 Enok 40 th Sugi Apel V KS I
Ani
juml
PENCATATAN PHBS
• Terdiri dari :
– Indikator PHBS
– Indikator Kadarzi
• Diisi oleh KADER DASAWISMA

( Bila sukar dapat dibuatkan catatan bantu,
kemudian PKK RT/RW yang membuat rekapan)
CATATAN BANTU PHBS
DASAWISMA : MELATI 2
NO NAMA LINA ASI DITI AIR CTBS JAM BRA BUA AKTI TIDA KET
KK - EKSL MBA BER- -BAN NTA H - K
KES NG SIH SHT S SYR FITA RKOK
JEN- S
DI
TIK FISI RMH
K
1 Sudi v v v v v v v v v x
2 Hadi - - - v v v v v v v
dst
Jm Jml
l KK=
17
CATATAN BANTU KADARZI
DASAWISMA : MELATI 2
NO NAMA KK BALITA ASI MAKAN GARAM SUPLEME KET
DITIMBAN EKSKLUSIF BERANEKA YODIUM N
G RAGAM
1 Sudi v v v v v
2 Hadi -- - v v - lansia
dst
juml Juml KK=

17
REKAPAN
• Oleh PKK RT PKK RW PKK DESA dst
( Menggunakan FORMAT REKAPITULASI PHBS DAN
KADARZI yang baku)
• Di PKK DESA , Rekapitulasi dibantu oleh PETUGAS

PEMBINA DESA
• PKK DESA PKK KECAMATANPKK KAB/KOTA.
• PETUGAS PEMBINA DESA MENYALIN HASIL
REKAPITULASI PUSKESMASDINKES
KAB/KOTADINKES PROV.

Adm PKK KB Kes 09

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Adm PKK KB Kes 09

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TP PKK PROVINSI JAWA BARAT

CATATAN : .......... KRITERIA : SEHAT /

ANGGOTA KELOMPOK : .......... JAMBAN : ADA /

: .......... SUMBE PDAM / SUMUR /

Jumlah Jumlah Keluarga

N RW PRATAMA MADYA PUR MAND JUM KET

NO RW KADER KADER KADER KADER… KADER… KET

NO RW JUML POSY JUML PESERTA KET

JUMLAH RUMAH JUMLAH KELUARGA JUMLAH JUMLAH WARGA YANG

NO RT JUML JUML JUML TPS KET

NO RT JUML JUML RMH JUMLAH KET

N NAMA UMUR DAWIS UMUR JA FE MAR APR KET

1 i.Ranti 25 th Apel 4bl Ѵ Ѵ

NO NAM UMU SUAM DAWI JAN FEB MAR APR KET

1 SUM 25 th Opan Mawar V V KS II

• Diisi oleh KADER DASAWISMA

juml Juml KK=

• Di PKK DESA , Rekapitulasi dibantu oleh PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai