PEMBINAAN DASAWISMA

TP PKK KECAMATAN HARJAMUKTI

DASA WISMA :
SATU KELOMPOK YANG
TERDIRI DARI 10 – 20 RUMAH
SESUAI DENGAN KONDISI
WILAYAH YANG BERDEKATAN,
YANG DIPIMPIN OLEH
SEORANG KETUA KELOMPOK
YANG DIPILIH SENDIRI OLEH
ANGGOTA KELOMPOKNYA.
TUJUAN DASA WISMA :
UPAYA UNTUK MENSEJAHTERAKAN
ANGGOTA KELUARGA DENGAN
MENJADIKAN 10 PROGRAM POKOK PKK
SEBAGAI SIKAP DAN PERILAKU SEHARI
HARI
MANFAAT DASAWISMA :
1. SEBAGAI FORUM KOMUNIKASI ANTAR KELUARGA
2. SEBAGAI SARANA KOMUNIKASI,KONSULTASI,
INFORMASI DAN PENDIDIKAN
3. BERPERAN SEBAGAI PENGHUBUNG ANTARA KELOMPOK
KELOMPOK PKK DIATASNYA SECARA BERJENJANG
4. MEMPUNYAI DATA DASAR YANG AKURAT YANG DAPAT DIPAKAI
UNTUK KEPERLUAN PROGRAM
5. SEBAGAI PELUANG UNTUK KEGIATAN PEMANTAUAN DI
MASYARAKAT TINGKAT BAWAH DAN UNTUK PENGEMBANGAN
SOSIAL
 TUGAS KETUA KELOMPOK :
1. MEMIMPIN KELOMPOK
2. MEMBUAT CATATAN 3 BUKU
3. MENYULUH PROGRAM PROGRAM
4. MENGGERAKKAN ANGGOTA KELOMPOKNYA,
AGAR MAU MENGIKUTI PROGRAM YANG
DIPERLUKAN OLEH ANGGOTANYA
KEGIATAN DASAWISMA :
1. PERTEMUAN BULANAN UNTUK MENYAMPAIKAN
INFORMASI INFORMASI KEPADA ANGGOTA
KELOMPOK DASAWISMA
2. MENGUPDATE DATA DATA ANGGOTA KELOMPOK
3. MELAKUKAN KEGIATAN GOTRONG ROYONG,
KEBERSIHAN LINGKUNGAN, POSYANDU, JIMPITAN,
PERBAIKAN RUMAH, RUKUN KEMATIAN, DLL
JENIS BUKU CATATAN DASAWISMA:
1. CATATAN DATA KELUARGA :
CATATAN TENTANG DATA MASING MASING KELUARGA
DARI ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA
2. CATATAN DATA KEGIATAN
WARGA
CATATAN TENTANG DATA DAN
KEGIATANWARGA

3. CATATAN IBU HAMIL,

MELAHIRKAN, NIFAS,
IBU NENINGGAL, KELAHIRAN
BAYI, BAYI MENINGGAL DAN
KEMATIAN BALITA
PENDUKUNG ADMINISTRASI DASAWISMA
DATA WARGA TP PKK LAMPIRAN III-14-1-A
KEGIATAN WARGA LAMPIRAN III-14-1-B
DATA KELUARGA LAMPIRAN III-14-2-A
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN LAMPIRAN
III-14-2-B
CATATAN KELUARGA LAMPIRAN III-15
KEGIATAN WARGA Lampiran III-14-1.B
AKTIVITA KETERANGAN
NO KEGIATAN S (JENIS KEGIATAN
(Y/T) YANG DIIKUTI)

Penghayatan dan Pengamalan

1.    
Pancasila

2. Kerjabakti    

3. Rukun Kematian    

4. Kegiatan Keagamaan    

5. Jimpitan    

6. Arisan    

7. Lain Lain    
CARA PENGISIAN CATATAN KELUARGA
KOLOM PERIHAL KEGIATAN DATA WARGA TP
WARGA PKK
11 P4 NO 1  
12 GOTONG ROYONG NO 2 S/D NO 6  
13 PEND DAN   NO 16, 18, 19
KETRAMPILAN

14 PENGEMBANGAN   NO 20
BERKOPERASI

15 PANGAN    
16 SANDANG    
17 KESEHATAN   NO 15
18 PERENCANAAN   NO 14 DAN 17
SEHAT
 DATA KELUARGA
LAMPIRAN III-14-2A
DASAWISMA...........................
RT....RW.....
KEL..........KEC........
NAMA KEPALA KELUARGA................
JUMLAH ANGGOTA KEL........ORG
LAKI-LAKI........
PERMPUAN.......
1. JUMLAH KK......
2. JUMLAH
A. BALITA ANAK,B. PUS......ORG, C. WUS.....ORG,D,3 BUTA.....ORG,E.IBU HAMIL.....ORG,F.IBU MENYUSUI...ORG,H.LANSIA...ORG

 
STATUS
NO NO REG NAMA ANGGOTA DLM   JENIS KELAMIN   PEKERJAAN
KEL STATUS TGL LAHIR  
KEL DALAM PENDIDIKAN  
 
PERKAWINAN
L P

                   

                   

                   

                   

                   
  
  MAKANAN POKOK   NON
 3 SEHARI-HARI   BERAS BERAS    
MEMPUNYAI JAMBAN  JUMLAH ....... BUAH 
 4 KELUARGA    YA   TIDAK  
 SUMBER AIR KELUARGA   SUMUR
 5    PAM   

MEMILIKI TEMPAT
PEMBUANGAN SAMPAH
6  YA  TIDAK
MEMILIKI SALURAN
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
7 ( SPAL )  YA  TIDAK

8 MENEMPEL STIKER P4K  YA  TIDAK

9 KRITERIA RUMAH     SEHAT   KURANG SEHAT  

 
10  AKTIFITAS UP2K    YA  TIDAK     

AKTIFITAS KEGIATAN
USAHA KESEHATAN
11 LINGKUNGAN  YA  TIDAK
 Lampiran III - 15
CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA
DARI .............................................
.

ANGGOTA KELOMPOK DASA

WISMA ...............................................
TAHUN................
.............................
.......

ANGGO KEGIATAN PKK

  TA
JENI   TGL/ KELUAR
NAMA BL/T  
S TE GA PENGH
ANGG STA KEL MP H AG PEND   YANG AYATAN GOTO PENDID PENGE
NO OTA LAHI AM IDIKA PEKERJ KEGIAT KET
KEGIA KEGIAT KEGIAT
KELUA TUS AMI AT R/ A N AAN BERKEB DAN NG IKAN MBANG TAN AN AN AN
N LA UTUHA PENGA ROYO DAN AN PERENC
RGA   HIR UMU   N PANG SANDA KESEHA
R MALAN NG KETRA BERKOP ANAAN
  KHUSU PANCA   MPILAN ERASI AN NG TAN SEHAT
S SILA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     
 Lampiran III - 16A
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA……………………………………………
RT ………………………………………………………
RW ………………………………………………………

DESA/ KELURAHA............................... …
TAHUN ……………………………………………
SUMBER MAKA WARGA
AIR
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH KELUARG NAN MENGIKUTI
A POKOK KEGIATAN

3
TOTA BALIT UP2
BUT KEL
NAMA L A A YAN K PEM
KEPALA JM TIDA ANF IND KE
NO RUMAH L G SE MEM ME UST
IB K AAT T
TANGG KK U BER HA SEH ILIKI ME ME NE NO AN RI KE
A LA KEB T TMP. MIL MIL MPE SU SU BE N RU
PU W IBU HAMIL ME NSI UTU LAY AT PEM IKI IKI L PD M NG RA BE TAN MA RJA
S US NY LAYA AM AH BA
US A HA AK K B. SPA JAM STIK UR AI S RA PEK H KTI
L P L P   N HU HUN SAM L BAN ER S  
UI ARA TA
KH NI PAH P4K NG
USU I NG GA
AN
S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

                                                           
   

                                                       
   

                                                       
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA...............................
KELOMPOK PKK RT............................................
KELOMPOK PKK RW.......................................
DUSUN/LINGKUNGAN.......................................
DESA/KELURAHAN.......................................
BULAN : ………………
TAHUN : ………………… LAMPIRAN III - 18A

STATU CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

S JENIS AKTE
(HAMI JENIS
KELAMI KELAHIRA STATU
NAMA NAMA L/ N N NAMA KELAMIN
NO TGL. S (IBU/ TGL. SEBAB
IBU SUAMI MELA NAMA BAYI LAHI IBU/ BALIT MENIN MENIN KET
HIRKA R TI BALITA/ A/ GGAL GGAL
N/ L P ADA DA BAYI BAYI) L P
NIFAS) K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
                                 
                                 
                                 
                             
  JUMLAH
CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil .......
2 Jumlah Ibu Melahirkan..................
3 Jumlah IBU NIFAS .................................................
4 Jumlah Ibu Meninggal.............................
5 Jumlah Bayi Lahir.....................................
6 Jumlah Bayi Meninggal..................................
7 Jumlah Balita Meninggal............................
Terima kasih

&