Sop Program Dalam Gedung Gabungan

PEMBERIAN EDUKASI TENTANG
DIETPENYAKIT DIABETES MELITUS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Pemberian Edukasi Diet Diabetes Melitus adalah pemberian informasi tentang
pengaturan makan pada pasien diabetes melitus sehingga memperbaiki keadaan
pasien dalam kebiasaan makannya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemberian edukasi tentang diet
diabetes melitus pada pasien/keluarga pasien
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…....................................................
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Penuntun Diet tahun 2006
5. Prosedur a. Petugas menginformasikan tentang tujuan diet diabetes melitus adalah
membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan untuk mendapatkan kontrol
metabolik yang lebih baik.
b. Petugas menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang syarat diet
diabetes melitus yaitu :
1. Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal.
2. Kebutuhan protein normal, 10-15% dari kebutuhan energi total.
3. Kebutuhan lemak sedang yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total.
4. Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-70%.
5. Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan
kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu.
6. Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas.
7. Asupan serat dianjurkan 25 gr/hari.
8. Pasien Diabetes melitus dengan tekanan darah normal diperbolehkan
mengkonsumsi natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang sehat.
9. Cukup vitamin mineral
10. Jumlah dalam ukuran rumah tangga tertuang dalam leaflet diet diabetes
melitus
c. Petugas menginformasikan tentang jadwal pemberian makan :
1. Pagi (pukul 07.00-08.00)
2. Selingan (pukul 10.00)
3. Siang (pukul 12.00-13.00)
4. Selingan (pukul 16.00)
5. Malam (pukul 18.00-19.00)
d. Petugas menginformasikan tentang bahan makanan yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan.
1. Dianjurkan
1) Sumber karbohirat kompleks
Nasi, roti, mie, kentang, singkong, ubi, sagu
2) Sumber protein rendah lemak
Ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu, kacang-kacangan
3) Sumber lemak dalam jumlah terbatas
Bentuk makanan yang mudah dicerna.
2. Tidak Dianjurkan
1) Mengandung banyak gula sederhana seperti gula pasir, gula jawa, sirup,
selai, dodol, cake, kue manis.
2) Mengandung banyak lemak sperti cake, makanan cepat saji, goreng-
gorengan.
Mengandung banyak natrium seperti ikan asin, telur asin, makanan yang
diawetkan.
e. Petugas memberikan contoh menu yang bisa diberikan pada pasien/keluarga
pasien.
f. Petugas mengevaluasi hasil edukasi dengan memantau jadwal makan, jenis
makan dan jumlah makanan yang diberikan oleh keluarga kepada pasien
dengan menggunakan form checklist yang tersedia.
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit Terkait a. Rawat Inap
b. PONED
8. Dokumen a. Register pasien rawat inap
Terkait b. PONED
9. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
1
DIET RENDAH GARAM
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Diet rendah garam diberikan kepada pasien dengan tekanan darah di atas sistolik ≥
140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg
2. Tujuan a. Membantu menurunkan tekanan darah dan mempertahankan tekanan darah
menuju normal.
b. Membantu menghilangkan penimbunan cairan dalam tubuh atau edema atau
bengkak.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi a. Diet Hipertensi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011
b. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) Puskesmas
5. Prosedur a. Syarat Diet Rendah Garam :
1. Makanan beraneka ragam mengikuti pola gizi seimbang.
2. Jenis dan komposisi makanan disesuaikan dengan kondisi penderita.
3. Jumlah garam disesuaikan dengan berat ringannya penyakit dan obat yang
diberikan.
4. Diet Rendah Garam I (200-400 mg Na)
5. Diet Rendah Garam II (600-800 mg Na)
6. Diet Rendah Garam III (1000-1200 mg Na)
b. Makanan yang dianjurkan :

1. Makanan segar : sumber hidrat arang, protein nabati dan hewani, sayuran
dan buah-buahan yang banyak mengandung serat.
2. Makanan yang diolah tanpa atau sedikit menggunakan garam natrium,
vetsin, kaldu bubuk.
3. Sumber protein hewani : daging / ayam / ikan paling banyak 100 gr/hari.
Telur bebek 1 butir/hari.
4. Susu segar : 200 ml/hari.
5. Makanan / minuman dan sari buah murni.
c. Makanan yang dibatasi :

1. Pemakaian garam dapur.
2. Penggunaan bahan makanan yang mengandung natrium seperti soda kue.
d. Makanan yang dihindari :
1. Otak, ginjal, paru, jantung, daging kambing.
2. Makanan yang diolah menngunakan garam natrium : biskuit, crackers,
pastries, krupuk, kripik, makanan kering yang asin, kue-kue lain.
3. Makanan dan minuman dalam kaleng : sarden, sosis, kornet, sayuran dan
buah-buahan dalam kaleng.
4. Makanan yang diawetkan : dendeng, abon, ikan asin, ikan pindang, udang
kering, telur asin, telur pindang, selai kacang, acar, manisan buah.
5. Mentega, keju.
6. Bumbu-bumbu : kecap, terasi, petis, garam, saus tomat, saus sambel, taoco
dan bumbu penyedap lainnya.
7. Makanan yang mengandung alkohol misalnya : durian, tape.
e. Cara Mengatur Diet:

1. Rasa tawar dapat diperbaiki dengan menambah gula pasir / merah, bawang
merah / putih, jahe, kencur, salam dan bumbu lain yang tidak mengandung
atau sedikit Na.
2. Makanan lebih enak ditumis, digoreng, dipanggang walaupun tanpa garam.
3. Gunakan garam beryodium (30-80 ppm) tidak lebih dari 1 sdt/hari.
4. Dapat menggunakan garam yang mengandung rendah natrium.
5. Bila mengkonsumsi makanan / minuman suplemen, konsultasikan dengan
dokter lebih dahulu.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait a. Ahli gizi

b. Dokter
c. Rawat Jalan
d. Rawat Inap
e. Petugas dapur
PENYEDIAAN MAKAN PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Penyediaan makanan pasien adalah serangkaian proses pemesanan makanan

pasien sehingga seluruh pasien mendapatkan makanan.
2. Tujuan Sebagai alat koordinasi/sarana komunikasi unit rawat inap dengan instalasi gizi
dalam penyediaan makanan
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…......................................................
tentang………………...........................................................……
4. Prosedur a. Tim rawat inap menganamnesa pasien baru dan mencatat hasil anamnesa di
rekam medis pasien
b. Petugas dapur menyalin informasi pasien dari rekam medis ke buku register
pemesanan makanan
c. Petugas dapur membuat makanan sesuai pesanan di buku register
d. Setelah penyelenggaraan makan terakhir (sore) selesai, petugas gizi merekap
jumlah pesanan makan pada hari tersebut pada tabel rekapitulasi
penyelenggaraan makan pasien yang dikategorikan berdasarkan unit (rawat
inap dan PONED) dan status pembayaran (umum, BPJS dan SKTM).
5. Unit terakit a. Unit Rawat Inap
b. PONED
c. Instalasi Gizi
6. Dokumen a. Register penyelenggaraan makanan harian
terkait b. Rekapitulasi penyelenggaraan makan
Tanggal mulai
diberlakukan
1
PENYEDIAAN MAKAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Tim rawat inap menganamnesa pasien baru dan mencatat hasil
anamnesa di rekam medis pasien
2 Petugas dapur menyalin informasi pasien dari rekam medis ke buku
register pemesanan makanan
3 Petugas dapur membuat makanan sesuai pesanan di buku register
4 Setelah penyelenggaraan makan terakhir (sore) selesai, petugas
gizi merekap jumlah pesanan makan pada hari tersebut pada tabel
rekapitulasi penyelenggaraan makan pasien yang dikategorikan
berdasarkan unit (rawat inap dan PONED) dan status pembayaran
(umum, BPJS dan SKTM).
Rencana Tindak Lanjut:

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan
Dina Endah Mardiana, AMG __________________________

NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
PENYIAPAN MAKANAN DAN
DISTRIBUSI MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Serangkaian kegiatan dalam persiapan bahan makanan menjadi makanan proses
bentuk dari bahan mentah menjadi makanan yang siap dimakan yang bebas dari
resiko kontaminasi atau pembusukan mulai dari makanan disiapkan, sampai
makanan tersebut siap untuk disajikan kepada pasien.
2. Tujuan Menyiapkan makanan yang bebas dari kontaminasi baik biologis dan fisik ataupun
kimia dan pembusukan oleh bakteri sehingga meningkatkan jaminan keamanan
makanan (food safety).
3. Kebijakan
4. Referensi Pedoman penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit,2007
5. Prosedur Cara penyiapan dan distribusi makanan yang memenuhi syarat hygienes sanitasi
makanan adalah sebagai berikut:
a. Pencucian :
1. Cuci bahan makanan mentah dengan air mengalir untuk mengeluarkan
kotoran atau benda asing pada permukaannya
2. Pada saat ingin mengolah buah dan sayuran pastikan anda mencuci buah
dan sayuran tersebut dengna air bersih yang mengalir agar kotoran yang
menempel bias hilang bersama air
3. Air yang digunakan untuk mencuci bahan makanan harus memenuhi
persyaratan seperti persyaratan pada bahan baku air minum
b. Penjamah Makanan :
1. Penjamah makanan tidak merokok, mengorek hidung dan telinga serta
menggaruk kepala atau bagian-bagian lain pada badan saat mengolah
makanan
2. Mencuci tangan setelah memegang bahan makanan, membuang sampah
atau sisa makanan
3. Cuci tangan dengan bersih setelah memegang bahan mentah sebelum
menyajikan makanan yang siap dikonsumsi
4. Penjamah makanan harus sehat sehingga tidak menjadi media penularan
penyakit
5. Penjamah makanan menjaga kebersihan tangan, kuku pendek dan bersih
6. Penjamah makanan memakai tutup kepala,celemek,saat mengolah
makanan
7. Penjamah makanan tidak menggunakan jam tangan, cincin dan perhiasan
yang dapt menjadi media berkembangnya bakteri yang dapt mencemari
makanan saat pengolahan makanan
8. Luka penjamah makanan dibalut band aid(jika luka)
9. Penjamah makanan mencicipi makanan tidak langsung dari alat memasak
c. Proses Memasak :
1. Makanan dimasak sampai benar-benar matang
2. Bahan makanan yang bertekstur keras dimasak lebih lama 30 menit
diatas api sedang
3. Saat memasak wajan dan panci ditutup
4. daging/ayam/yang dikukus ditaruh dalam wadah atau dibungkus daun
pisang
5. Peralatan masak tidak rusak atau berkarat
6. Peralatan seperti pisau dan chopping board berbeda untuk menghindari
persilangan pemcemaran
7. Pisau dan alat masak dalam kondisi bersih
d. Penyimpanan Makanan :
1. Makanan matang disimpan dalam wadah yang bersih dan ditutup
2. Makanan yang diolah setengah matang, buah, pudding dan minuman
seperti jus disimpan dalam lemari es
e. Distribusi Makanan dan penyajian Makanan :

1. Setiap jenis makanan ditempatkan dalam wadah yang telah disediakan
2. Makanan hangat seperti sup atau minuman hangat disajikan dalam
keadaan hangat
3. Peralatan makan pasien dalam keadaan bersih dan kondisi baik
4. Penangan makanan maupun alat makan tidak kontak langsung dengan
anggota tubuh terutama tangan dan bibir
6. Dokumen Buku register penyelenggaraan makanan
terkait
7. Unit Terkait a. Unit Rawat Inap
b. PONED
c. Instalasi Gizi
8. Rekaman HistorisPerubahan
Tanggal mulai
diberlakukan
1
DISTRIBUSI MAKANAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/2
Tidak
No Prosedur Ya Tidak
Berlaku
1 Pencucian :
a. Cuci bahan makanan mentah dengan air mengalir untuk
mengeluarkan kotoran atau benda asing pada permukaannya
b. Pada saat ingin mengolah buah dan sayuran pastikan anda
mencuci buah dan sayuran tersebut dengna air bersih yang
mengalir agar kotoran yang menempel bias hilang bersama air
c. Air yang digunakan untuk mencuci bahan makanan harus
memenuhi persyaratan seperti persyaratan pada bahan baku air
minum
2 Penjamah Makanan :
a. Penjamah makanan tidak merokok, mengorek hidung dan telinga
serta menggaruk kepala atau bagian-bagian lain pada badan
saat mengolah makanan
b. Mencuci tangan setelah memegang bahan makanan, membuang
sampah atau sisa makanan
c. Cuci tangan dengan bersih setelah memegang bahan mentah
sebelum menyajikan makanan yang siap dikonsumsi
d. Penjamah makanan harus sehat sehingga tidak menjadi media
penularan penyakit
e. Penjamah makanan menjaga kebersihan tangan, kuku pendek
dan bersih
f. Penjamah makanan memakai tutup kepala, celemek, saat
mengolah makanan
g. Penjamah makanan tidak menggunakan jam tangan, cincin dan
perhiasan yang dapt menjadi media berkembangnya bakteri yang
dapt mencemari makanan saat pengolahan makanan
h. Luka penjamah makanan dibalut band aid(jika luka)
i. Penjamah makanan mencicipi makanan tidak langsung dari alat
memasak
3 Proses Memasak :
a. Makanan dimasak sampai benar-benar matang
b. Bahan makanan yang bertekstur keras dimasak lebih lama 30
menit diatas api sedang
c. Saat memasak wajan dan panci ditutup
d. daging/ayam/yang dikukus ditaruh dalam wadah atau dibungkus
daun pisang
e. Peralatan masak tidak rusak atau berkarat
f. Peralatan seperti pisau dan chopping board berbeda untuk
menghindari persilangan pemcemaran
g. Pisau dan alat masak dalam kondisi bersih
4 Penyimpanan Makanan :
a. Makanan matang disimpan dalam wadah yang bersih dan ditutup
b. Makanan yang diolah setengah matang, buah, pudding dan
minuman seperti jus disimpan dalam lemari es
5 Distribusi Makanan dan Penyajian Makanan :
a. Setiap jenis makanan ditempatkan dalam wadah yang telah
disediakan
b. Makanan hangat seperti sup atau minuman hangat disajikan
dalam keadaan hangat
c. Peralatan makan pasien dalam keadaan bersih dan kondisi baik
d. Penangan makanan maupun alat makan tidak kontak langsung
dengan anggota tubuh terutama tangan dan bibir

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan

NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
DISTRIBUSI MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Kegiatan membersihkan atau mencuci alat makan pasien dari sisa makan pasien
melalui tahapan proses :
a. Pencucian mulai dari pemisahan sisa makanan, perendaman, pencucian dan
penyimpanan alat makan.
b. Pencucian alat makan dilakukan pemisahan antara pencucian alat makan
infeksius dan non infeksius.
c. Untuk alat makan dari pasien infeksius seperti pasien rawat inap dengan
diagnose hepatitis, TB Paru, HIV sesuai diagnosa dari bagian rawat inap.
d. Untuk alat makan dari pasien non infeksius seperti pasien DHF, DM sesuai
diagnose yang ada dalam catatan dari bagian rawat inap.
Alat makan yang digunakan pasien bersih dari sisa makanan dan terbebas dari
2. Tujuan
penyakit infeksius dan tidak menjadi media penularan penyakit lainnya.
3. Kebijakan a. Undangundang Nomor 4 Tahun 1984 tentang wabah penyakitmenular.
b. Peraturan Pemerintah No 28 Tahun 2004 Tentang Keamanan, Mutu dan Gizi
Pangan
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1096/MENKES/PER/VI/2011 Tentang
higiene sanitasi jasa boga.
4. Referensi Purnawijayanti, H.(2001). Sanitasi Higiene dan Keselamatan Kerja Dalam
Pengolahan Makanan.
5. Prosedur a. Petugas di dapur membawa peralatan makan pasien dari ruang perawatan
dan di pisahkan di troli khusus bagian penyimpanan alat makan infeksius dan
non infeksius.
b. Petugas dapur mempersiapkan rangkaian kegiatan pencucian.
c. Petugas dapur mencuci tangan terlebih dahulu.
d. Pencucian alat makan pasien infeksius: Petugas dapur memakai sarung
tangan dan celemek terlebih dahulu
e. Petugas membersihkan sisa makanan dari sisa makanan dan dibuang ke
tempat sampah
f. Petugas dapur menyiram alat makan dengan air mengalir
g. Petugas dapur menyiapkan air panas untuk perendaman alat makan pasien
h. Petugas dapur merendam alat makan dengan air panas selama 30 menit
setelah direndam alat makan di cuci dengan sabun, bilas denganair mengalir.
i. Petugas meniriskan atau meng elap alat makan dengan kain lap yang bersih.
j. Pastikan alat makan kering sebelum disusun pada penyimpanan khusus alat
makan infeksius.
k. Untuk pencucian alat makan non infeksius : Petugas dapur memakai sarung
tangan dan celemek terlebih dahulu kemudian membersihkan sisa makanan
pada alat makan.
l. Membilas dengan air mengalir dan cuci dengan air sabun.
m. Petugas meniriskan atau meng elap alat makan dengan kain lap bersih,
simpanlah alat makan pada rak khusus untuk penyimpanan alat makan non
infeksius.
n. Setelah melakukan kegiatan mencuci piring, petugas dapur di haruskan
mencuci tangan.
6. Unit Terakit a. Petugas Dapur
b. Kesehatan Lingkungan / Sanitasi
7. Dokumen -
Terkait
Tanggal mulai
diberlakukan
1
DISTRIBUSI MAKANAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Apakah petugas dapur memisahkan penyimpanan alat makanan
infeksius dan non infeksius?
2 Apakah petugas dapur menggunakan memakai sarung tangan dan
celemek sebelum mencuci tangan?
3 Apakah petugas dapur membersihkan alat makan dari sisa makanan
dan membuang sampah ke tempat sampah?
4 Apakah petugas dapur menyiram alat makan dengan air mengalir?
5 Apakah petugas dapur menyiapkan air panas untuk perendaman alat
makan?
6 Apakah petugas dapur merendam alat makan dengan air panas
selama 30 menit sebelum mencuci nya dengan sabun?
7 Apakah petugas meniriskan atau meng lap alat makan dengan kain
yang bersih?
8 Apakah petugas memastikan alat makan kering sebelum di susun
pada rak penyimpanan alat makan?
9 Apakah petugas mencuci tangan setelah melakukan kegiatan
mencuci alat makan?
ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap adalah : Serangkaian proses kegiatan pelayanan
gizi yang berkesinambungan dimulai dari perencanaan diet hingga evaluasi
rencana diet pasien di ruang rawat inap.
2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kepada pasien rawat inap agar memperoleh gizi
yang sesuai dengan kondisi penyakit, dalam upaya mempercepat proses
penyembuhan.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi PedomanPelayananGiziRumahSakit
5. Prosedur a. Kepala Puskesmas menetapkan Tim Asuhan Gizi yang terdiri dari dokter,
penanggungjawab gizi dan perawat.
b. Perawat melakukan pengukuran Antropometri untuk menentukan dan
mengevaluasi status gizi pasien.
c. Penanggungjawab Gizi mengkaji status gizi pasien berdasarkan data rujukan.
d. Penanggungjawab Gizi menegakan masalah gizi pasien dengan malihat hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menentukan intervensi gizi dan
memonitor/mengevaluasi terapi gizi.
e. Penanggungjawab Gizi menganamnese asupan gizi, pola makan, bentuk dan
frekuensi makan serta pantangan makan pasien sebelum dirawat.
f. Penanggungjawab Gizi mencatat data Antropometri, klinis dan hasil
pemeriksaan laboratorium pada formulir riwayat gizi Antropometri.
g. Penanggungjawab Gizi mengkaji data yang diperoleh untuk menentukan
kebutuhan gizi.
h. Dokter dan penanggungjawab gizi menentukan diet pasien.
i. Penanggungjawab Gizi menterjemahkan rencana diet ke dalam menu, porsi
makanan, frekuensi makan dan bentuk/konsistensi sesuai dengan kebutuhan
dengan memperhatikan zat gizi yang dibutuhkan.
j. Apabila dari rencana diet diperlukan penyesuaian maka penanggungjawab gizi
akan konsultasi kepada dokter.
k. Penanggungjawab Gizi membuat rencana konseling dengan menggunakan
leaflet sesuai dengan diet pasien.
l. Penanggungjawab Gizi melaksanakan konseling kepada pasien/keluarga
pasien.
m. Penanggungjawab Gizi melakukan monitoring respon pasien terhadap terapi
gizi.
n. Penanggungjawab gizi mencatat respon pasien terhadap terapi gizi pada
rekam medis pasien.
6. Diagram Alir
Menetapkan tim Pengukuran Mengkaji

asuhan gizi antropometri status gizi
Mencatatdala
m format Menegakkan
riwayat gizi Menganamnesa
status gizi
antropometri
Membuat
Menentukank Menentukan perencanaan
ebutuhangizi diet diet
Melaksanakan Membuat
Konsultasibilaada
konseling rencanakonse
penyesuaian
ling
Monitoring Mencatatdalamr
ResponPasie ekammedis
n
7. Unit Terkait 1. Format Riwayat Gizi

2. SOAP
3. Monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
4. Format permintaan konsultasi gizi
5. Buku konsultasi pasien
6. Leaflet diet
8. Dokumen
Terkait
Tanggal mulai
diberlakukan
1
ASUHAN GIZI RAWAT INAP
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Namapetugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Tidak
Ya Tidak
berlaku
1 Apakah petugas sudah mempelajari diagnosa rujukan dokter dan
cacatan medik pasien (jika bukan pasien rujukan lakukan kajian
gizi)?
2 Apakah petugas sudah melakukan pengkajian masalah gizi?
3 Apakah petugas sudah menetapkan diagnosis gizi?
4 Apakah petugas sudah melakukan intervensi gizi?
5 Apakah petugas sudah melakukan monitoring dan evaluasi?

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan

NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
DIET RENDAH PURIN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Tatalaksana untuk pasien dengan kadar asam urat/purin tinggi.

2. Tujuan a. Pasien mengerti diet yang diberikan
b. Pasien dapat mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatannya.
c. Pasien dapat memahami jenis makanan yang di perbolehlkan dan yang tidak .
d. Pasien dapat memahami jumlah porsi makanan yang di konsumsi.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Buku Penuntun Diet.
5. Prosedur a. Petugas menerima kertas rujukan dari unit lain.
b. Petugas meminta hasil pemeriksaan laboratorium jenis asam urat.
c. Petugas membaca hasil laboratorium jenis pemeriksaan asam urat.
d. Petugas membandingkan hasil laboratorium dengan kadar asam urat normal.
e. Apabila setelah dibandingkan ternyata asam urat Pasien lebih tinggi di
jelaskan bahwa Pasien tersebut asam urat tinggi.
f. Apabila ya, ditanyakan apakah Pasien pernah berkonsultasi gizi di tempat lain.
g. Apabila jawaban sudah di jelaskan supaya lebih jelas.
h. Apabila jawaban belum diberitahu bahwa Pasien harus diet rendah purin.
i. Petugas menimbang berat badan (kg).
j. Petugas mengukur tinggi badan (cm).
k. Petugas menentukan status gizi pasien dengan membaca tabel IMT atau
dengan berat badan ideal (TB-100) + 100% dan menghitung kebutuhan kalori
dengan kategori.
l. Gemuk/obesitas asupan energi di kurangi secara bertahap sebanyak 500-
1000 kkal dari kebutuhan energi normal.
m. Normal/ideal asupan energi 1500-1700 kkal.
n. Diet rendah purin terdiri dari dua jenis yaitu :
a. Diet rendah purin I (1500 kkal).
b. Diet rendah purin II (1700 kkal).
o. Diet rendah purin mengandung 120-150 mg purin/hari.
p. Petugas menjelaskan isi leaflet dan standar porsi diet rendah purin sesuai
kategorinya.
q. Petugas mengisi kolom catatan pada leaflet untuk dipesan tiga minggu.
r. Tanda tangan kolom penanggungjawab.
s. Petugas menanyakan kembali apakah Pasien sudah jelas, maka Pasien
diberikan leaflet dan standar porsi serta dipersilahkan pulang.
t. Apabila jawaban belum, maka dijelaskan kembali bagian mana yang belum
jelas.
u. Jika sudah jelas pasien diberikan leaflet, standar diet rendah purin dan
kwitansi pembayaran untuk membayar di kasir lantai dua. Setelah pasien
membayar diharuskan kembali ke unit pelayanan gizi untuk mengembalikan
kembali lembar kuning pembayaran serta pasien dapat dipersilahkan pulang,
dipesan kembali 3 minggu lagi.
6. Unit Terkait a. Rawat Inap
b. Poli Rawat Jalan
c. Poli Lansia
d. Poli KIA
7. Dokumen Terkait
Tanggal mulai
diberlakukan
1
PENGADAAN BAHAN MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Pengadaan bahan makanan merupakan kegiatan yang meliputi penetapan

spesifikasi bahan makanan, perhitungan harga makanan, pemesanan dan
pembelian bahan makanan dan survey pasar.
2. Tujuan Tersedianya bahan makanan sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan yaitu
ukuran, bentuk, penampilan dan kualitas bahan makanan, spesifikasi teknik,
spesifikasi penampilan dan spesifikasi pabrik.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Permenkes no.43 tahun 2019 tentang Puskesmas
5. Prosedur a. Menentukan spesifikasi bahan makanan yang akan digunakan, antara lain :
1. Spesifikasi ukuran, bentuk, penampilan, dan kualitas bahan makanan
2. Spesifikasi Teknik yaitu biasanya untuk bahan yang dapat diukur secara
objektif dan diukur dengan menggunakan instrumen tertentu
3. Spesifikasi penampilan yaitu seperti : nama bahan makanan/produk,
ukuran/kemasan, tingkat kualitas, umur bahan makanan, identitas pabrik,
masa pakai bahan makanan, masa kadaluarsa, data isi produk bila dalam
satu kemasan, satuan bahan makanan yang dimaksud, keterangan khusus
lain bila diperlukan
4. Spesifikasi pabrik yaitu kualitas barang yanng telah dikeluarkan oleh suatu
pabrik dan telah diketahui oleh pembeli
b. Melakukan survey pasar yaitu kegiatan untuk mencari informasi mengenai
harga bahan makanan yang ada di pasaran sesuai spesifikasi yang dibutuhkan
sebagai dasar perencanaan anggaran bahan makanan. Sehingga dari survey
tersebut akan diperoleh perkiraan bahan makanan yang meliputi harga
terendah, harga tertinggi dan harga perkiraan maksimal.
6. Diagram Alir
Menetapkan Perhitungan
spesifikasi harga
bahan makanan
makanan
Pemesanan
Survey harga
danPembelia
pasar
n
7. Unit Terkait Instalasi Gizi, Bagian Pengadaan dan Pihak Ketiga (catering)
Tanggal mulai
diberlakukan
1
PENGADAAN BAHAN MAKANAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Namapetugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
berlaku
1 Apakah bahan makanan yang akan digunakan ditentukan dahulu
spesifikasinya?
 Spesifikasi ukuran
 Spesifikasi teknik
 Spesifikasi penampilan
 Spesifikasi pabrik
2 Apakah melakukan survey pasar?

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan

NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
ANALISA SISA MAKAN PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Presentasi makanan yang dapat dihabiskan dari satu atau lebih waktu makan
dengan skor maksimal 80%
2. Tujuan Untuk mengetahui presentasi asupan makan pasien

tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Buku Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan RI Tahun
2013
5. Prosedur a. Nutrisionis memilih pasien atau menu yang akan diaudit, pasien tidak boleh
diberitahu akandiaudit
b. Pramusaji mencatat menu yang akandisajikan
c. Setelah pasien selesai makan, pramusaji mengamati dan mencatat estimasi
sisa makan pasien yang terdapat dalambaki
d. Pramusaji mencatat hasil estimasi di buku rigistrasi sisa makan pasien
1. Penuh : Menggambarkan makanan utuh (tidakdimakan)
2. ¾P : Menggambarkan sisa makanan ¾ porsiawal
3. ½P : Menggambarkan sisa makanan ½ porsiawal
4. ¼P : Menggambarkan sisa makanan ¼ porsiawal
5. 0P : Menggambarkan tidak ada sisamakanan
e. Nutrisionis menghitung skor,bila:
1. Penuh dikalikan 0
2. ¾P dikalikan 1
3. ½P dikalikan 2
4. ¼P dikalikan 3
5. 0P dikalikan 4
f. Kemudian menghitung ke dalam formula dengan rumus:
g. Nutrisionis menentukan apakah skor minimum tercapai atautidak

h. Jika skor > 80 % maka asupan makan pasienterpenuhi
i. Nutrisionis melakukan rekapitulasi dari beberapa pasien dan menentukan
kesimpulannya secara keseluruhan apakah skor minimum tercapai atautidak
j. Nutrisionis melakukan identifikasi masalah dan tindak lanjutnya jika skor
minimum tidaktercapai.
6. BaganAlir
Nutrisionis memilih pasien
atau menu
Perawat mencatat menu
Perawat mencatat sisa makan

pasien
Perawat mencatat hasil

estimasi di buku registrasi
Nutrisionis menghitung skor
Nutrisionis menghitung
menggunakan formula
Nutrisionis menentukan skor

minimum
Nutrisionis melakukan
rekapitulasi
YaTidak
Asupan Skor Melakukan
terpenuhi >80% tindaklanjut
7. Unitterkait 1. Rawatinap
2. Dapur
Tanggal mulai
diberlakukan
1
PENGISIAN REKAM MEDIS GIZI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si
PUSKESMAS
NIP. 19720419 199303 1 002
KALIJATI
1. Pengertian Rekam medis merupakan catatan dokumen medis/ catatan medis yang berisikan
tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan diagnosa
sampai dengan semua catatan tentang pengobatan/tindakan yang dilakukan atas
pasien pada saat berobat jalan/rawat inap.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis gizi
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur a. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan
1. Mengisi identitas pasien sesuai kartu identitas yang dimiliki
2. Kolom tanggal/jam diisi dengan jam, tanggal, bulan dan tahun
3. Kolom anamnesa diisi oleh paramedik meliputi riwayat keluhan
4. Kolom pemeriksaan diisi oleh dokter
5. Jika dokter merujuk pasien ke poli gizi, maka petugas gizi wajib mengisi
asuhan gizi di kolom pelayanan lainnya.
6. Kolom pelayanan lainnya diisi dengan edukasi gizi sesuai dengan masalah
gizi pasien.
b. Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
1. Mengisi identitas pasien sesuai kartu identitas yang dimiliki
2. Kolom tanggal/jam diisi dengan jam, tanggal, bulan dan tahun
3. Kolom anamnesa diisi oleh paramedik meliputi riwayat keluhan
4. Kolom pemeriksaan diisi oleh dokter
5. Setelah melakukan visite dengan dokter, petugas gizi wajib mengisi
asuhan gizi di kolom pelayanan lainnya.
6. Kolom pelayanan lainnya diisi dengan proses asuhan gizi meliputi
assessment, diagnosa gizi, intervensi gizi, monitoring dan evaluasi.
7. Assessment diisi dengan data antropometri, biokimia, klinis dan riwayat
makan.
8. Diagnosa diisi dengan rumus PES (Problem, Etiology, Sign and Symptom)
9. Intervensi diisi dengan rencana intervensi selama pasien dirawat meliputi
kebutuhan gizi, diet yang diberikan dan edukasi gizi.
10. Monitoring dan evaluasi diisi dengan rencana monev setelah diberikan diet.
6. Diagram Alir a. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan
Pasien dirujuk Petugas gizi mengisi di

ke poli gizi kolom pelayanan lainnya
Kolom pelayanan
lainnya diisi edukasi
gizi sesuai masalah gizi
pasien
b. Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
Pasien dirujuk Petugas gizi mengisi di

ke poli gizi kolom pelayanan lainnya
Kolom pelayanan lainnya

diisi assessment, diagnosis
gizi, intervensi gizi dan
monitoring evaluasi
7. Unit Terkait a. Pendaftaran

b. Rekam Medis
c. Poli Umum
Tanggal mulai
diberlakukan
1
PENGISIAN REKAM MEDIS GIZI
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Tidak
No Prosedur Ya Tidak
Berlaku
1 Pencucian :
d. Cuci bahan makanan mentah dengan air mengalir untuk
mengeluarkan kotoran atau benda asing pada permukaannya
e. Pada saat ingin mengolah buah dan sayuran pastikan anda
mencuci buah dan sayuran tersebut dengna air bersih yang
mengalir agar kotoran yang menempel bias hilang bersama air
f. Air yang digunakan untuk mencuci bahan makanan harus
memenuhi persyaratan seperti persyaratan pada bahan baku air
minum
2 Penjamah Makanan :
j. Penjamah makanan tidak merokok, mengorek hidung dan
telinga serta menggaruk kepala atau bagian-bagian lain pada
badan saat mengolah makanan
k. Mencuci tangan setelah memegang bahan makanan,
membuang sampah atau sisa makanan
l. Cuci tangan dengan bersih setelah memegang bahan mentah
sebelum menyajikan makanan yang siap dikonsumsi
m. Penjamah makanan harus sehat sehingga tidak menjadi media
penularan penyakit
n. Penjamah makanan menjaga kebersihan tangan, kuku pendek
dan bersih
o. Penjamah makanan memakai tutup kepala, celemek, saat
mengolah makanan
p. Penjamah makanan tidak menggunakan jam tangan, cincin dan
perhiasan yang dapt menjadi media berkembangnya bakteri
yang dapt mencemari makanan saat pengolahan makanan
q. Luka penjamah makanan dibalut band aid(jika luka)
r. Penjamah makanan mencicipi makanan tidak langsung dari alat
memasak
PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA
MENYEDIAKAN MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Pemberian Penyuluhan kepada pasien apabila keluarga meyediakan makanan

untuk pasien itu sendiri
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terlaksananya penyediaan
makanan sesuai dengan terapi diet yang telah ditentukan.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Permenkes RI no 78 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit
5. Prosedur g. Petugas menginformasikan kepada pasien atau keluarga bahwa untuk
sementara waktu puskesmas belum bisa menyediakan makan kepada pasien.
h. Keluarga pasien mengetahui penyakit yang diderita pasien.
i. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga pentingnya pemberian
makan/nutrisi dapat menunjang kesembuhan pasien.
j. Petugas memberikan edukasi kepada keluarga pasien dengan memperhatikan
jadwal/waktu, jenis dan jumlah makanan yang akan diberikan pada pasien.
k. Petugas menyakan pemahaman keluarga pasien tentang makanan yang boleh
dan tidak boleh dikonsumsi oleh pasien.
l. Keluarga memberikan makanan sesuai dengan arahan yang diberikan oleh
petugas gizi.
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit terkait a. Rawat Inap
b. PONED
8. Dokumen Register pasien rawat inap dan PONED
Terkait
Tanggal mulai
diberlakukan
1
PEMESANAN MAKANAN MASA PANDEMI
COVID – 19
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Suatu kegiatan pemesanan makanan untuk pasien rawat inap sesuai kebutuhan
gizi dan jenis diet serta jadwal pemberian makan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah agar setiap proses pemesanan
makanan dipastikan sesuai dengan jenis diet, kebutuhan gizi, aman, layak untuk
dikonsumsi bagi pasien rawat inap
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Pedoman Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) Kemenkes Tahun 2014
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes Tahun 2014
5. Prosedur
a. Menyiapkan APD dan menerapkan prokes

b. Menyiapkan alat dan bahan
1. Alat : alat tulis, komputer dan kalkulator

2. Bahan : buku permintaan makanan, buku catatan pasienrawat inap, label
etiket makan dan buku penuntun diet
c. Petugas rawat inap melakukan pemeriksaan dan melaporkan jumlah pasien

rawat inap kepada petugas gizi
d. Petugas gizi melakukan pemeriksaan diet pasien dan memeriksa apakah
pasien memiliki pantangan atau alergi
e. Petugas gizi menghitung kebutuhan gizi berdasarkan status gizi dan
kebutuhan pasien rawat inap
f. Petugas gizi mengisi buku permintaan makanan yang tersedia sesuai dengan
jumlah pasien di ruang rawat inap
g. Petugas gizi menyerahkan buku permintaan yang berisi label etiket makanan
(Nama, No Rekam Medis dan Jenis Diet) kepada petugas pramusaji
6. Diagram alir
Siapkan alat Periksa jumlah
Siapkan dan bahan pasien rawat inap
APD
Periksa diet pasien

dan
pantangan/alergi
Hitung kebutuhan
gizi dan status gizi
Isi buku permintaan

makanan sesuai
kebutuhan jumlah
pasien
Serahkan buku
permintaan kepada
petugas pramusaji
Selesai
7. Unit terkait a. Perawat

b. Petugas Pengolah Bahan Makanan
c. Pramusaji
Tanggal mulai
diberlakukan
2
PENCUCIAN ALAT MAKAN PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Kegiatan membersihkan atau mencuci alat makan pasien dari sisa makan pasien
melalui tahapan proses pencucian mulai dari pemisahan sisa makanan,
perendaman, pencucian dan penyimpanan alat makan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan kegiatan pencucian
alat makan pasien
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Purnawijayanti, H.(2001). Sanitasi Higiene dan Keselamatan Kerja Dalam
Pengolahan Makanan.
5. Prosedur 1. Petugas di dapur membawa peralatan makan pasien dari ruang perawatan
dan di pisahkan di troli khusus bagian penyimpanan alat makan infeksius dan
non infeksius
2. Petugas dapur mempersiapkan rangkaian kegiatan pencucian.
3. Petugas dapur mencuci tangan terlebih dahulu.
4. Pencucian alat makan pasien infeksius: Petugas dapur memakai sarung
tangan dan celemek terlebih dahulu
5. Petugas membersihkan sisa makanan dari sisa makanan dan dibuang ke
tempat sampah
6. Petugas dapur menyiram alat makan dengan air mengalir
7. Petugas dapur menyiapkan air panas untuk perendaman alat makan pasien
8. Petugas dapur merendam alat makan dengan air panas selama 30 menit
setelah direndam alat makan di cuci dengan sabun, bilas dengan air mengalir.
9. Petugas meniriskan atau meng elap alat makan dengan kain lap yang bersih.
10. Pastikan alat makan kering sebelum disusun pada penyimpanan khusus alat
makan infeksius.
11. Untuk pencucian alat makan non infeksius : Petugas dapur memakai sarung
tangan dan celemek terlebih dahulu kemudian membersihkan sisa makanan
pada alat makan.
12. Membilas dengan air mengalir dan cuci dengan air sabun.
13. Petugas meniriskan atau meng elap alat makan dengan kain lap bersih,
simpanlah alat makan pada rak khusus untuk penyimpanan alat makan non
infeksius.
14. Setelah melakukan kegiatan mencuci piring, petugas dapur di haruskan
mencuci tangan.
6. Unit terkait 1. Petugas Dapur
2. Kesehatan Lingkungan / Sanitasi
Tanggal mulai
diberlakukan
2
PENCUCIAN ALAT MAKAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah petugas dapur memisahkan penyimpanan alat
1
makanan infeksius dan non infeksius?
Apakah petugas dapur menggunakan memakai sarung
2
tangan dan celemek sebelum mencuci tangan?
Apakah petugas dapur membersihkan alat makan dari sisa
3
makanan dan membuang sampah ke tempat sampah?
Apakah petugas dapur menyiram alat makan dengan air
4
mengalir?
Apakah petugas dapur menyiapkan air panas untuk
5
perendaman alat makan?
Apakah petugas dapur merendam alat makan dengan air
6 panas selama 30 menit sebelum mencuci nya dengan sabun?
Apakah petugas meniriskan atau meng lap alat makan
7
dengan kain yang bersih?
Apakah petugas memastikan alat makan kering sebelum di
8
susun pada rak penyimpanan alat makan?
Apakah petugas mencuci tangan setelah melakukan kegiatan
9 mencuci alat makan?

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan
_________________________
Dina Endah Mardiana, AMG _
NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Penerimaan bahan makanan adalah suatu kegiatan yang meliputi pemeriksaan
atau penelitian, pencatatan, dan pelaporan tentang macam, kualitas, dan kuantitas
bahan makanan yang diterima sesuai dengan pesanan serta spesifikasi yang telah
ditetapkan.
2. Tujuan Tersedianya bahan makanan untuk disalurkan sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan, aman untuk digunakan,bahan tahan lama dan siap dipakai sesuai
dengan permintaan.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Buku Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS) Tahun 2013
5. Prosedur a. Persiapan alat danbahan
1. Alat tulis
2. Timbangan
b. Petugas Yangmelaksanakan
1. Petugas Dapur
c. Langkah-langkah
1. Petugas menerima bahan makanan dari suplier
2. Petugas melakukan pengecekan bahan makanan sesuai dengan

pemesanan dan spesifikasi yang ditentukan
3. Petugas mengembalikan bahan makanan yang tidak sesuai dengan

pemesanan dan spesifikasi
4. Petugas membuat laporan penerimaan bahan makanan

6. Diagram alir
Suplier
mengantarkan
bahan
makanan
Petugas dapur
mengecek
bahan makanan
Petugas dapur
mengembalikan
bahan makanan yang
tidak sesuai
Petugas dapur
membuat laporan
bahan makanan
7. Unit Terkait a. Suplier

b. Tenaga Pelaksana Gizi
c. Petugas Dapur
Tanggal mulai
diberlakukan
2
PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menerima bahan makanan dari suplier?
Apakah petugas melakukan pengecekan bahan
2 makanan sesuai dengan pemesanan dan spesifikasi
yang ditentukan?
Apakah petugas mengembalikan bahan makanan yang
3
tidak sesuai dengan pemesanan dan spesifikasi ?
Apakah petugas membuat laporan penerimaan bahan
4
makanan?

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan
_________________________
NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
DIET LAMBUNG
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Diet penyakit lambung adalah penatalaksanaan diet yang ditujukan pada pasien
dengan penyakit gangguan lambung. Dilakukan oleh petugas gizi berupa konsultasi
gizi.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menerapkan langkah-langkah untuk memberikan
makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan kerja lambung serta
menetralkan sekresi asam lambung yang berlebihan.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi a. Penuntun Diet Edisi Baru, Instalasi Gizi Perjan RS. Dr. Cipto Mangunkusumo
dan Asosiasi Dietisien Indonesia, Gramedia Pustaka Utama, 2004
b. Konseling Gizi, Proses Komunikasi, Tatalaksana, serta Aplikasi Konseling Gizi
pada Berbagai Diet, Persatuan Ahli Gizi Indonesia, 2013
5. Alat dan bahan
a. Alat Tulis
b. Rekam Medis
c. Buku Pencatatan Konseling Gizi
6. Prosedur a. Mempelajari diagnosa rujukan dokter dan cacatan medik pasien (jika bukan
pasien rujukan lakukan kajian gizi)
b. Melakukan pengkajian masalah gizi yang meliputi :
1. Melakukan pengukuran Antropometri (BB dan TB) dan status gizi
2. Melihat dan mencatat hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, Albumin,
Vitamin B12)
3. Mencatat data klinis pasien (distensi abdomen)
4. Dietary History : asupan energi dan serat, kebiasaan minum beralkohol, soft
drink, kopi atau teh, kebiasaan makan berbumbu tajam, kebiasaan makan
tinggi lemak, mengunyah dengan tidak sempurna.
5. Riwayat personal : riwayat konsumsi obat aspirin, obat antiradang,
antibiotik, kebiasaan merokok, terpapar stres emosional, keluhan muntah,
mual, anoreksia.
c. Menetapkan diagnosis gizi
1. Domain asupan : Asupan energi yang kurang dari kebutuhan dan berkaitan
dengan pembatasan makanan yang ketat ditandai dengan asupan energi
sebesar 60% dari kebutuhan.
2. Domain klinis : Gangguan gastrointestinal berkaitan dengan penyakit infeksi
atau bahan lain yang merusak mukosa saluran cerna ditandai dengan
keluhan anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen dan lain-lain.
3. Domain lingkungan : Pemahaman anjuran makan yang minim yang terbatas
berkaitan dengan kurang pengetahuan dalam mengenal jenis, jumlah, serta
jadwal makan yang tepat berkaitand dengan makan tidak teratur dan sering
mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak.
d. Melakukan intervensi gizi yaitu :
1. Menetapkan tujuan diet : meningkatkan asupan energi, mengistirahatkan
lambung untuk mengurangi gejala, dan memperbaiki pola makan
2. Menghitung kebutuhan energi dan zat gizi
3. Menetapkan preskripsi diet :
Pada Diet Lambung 1
a) diberikan kepada pasien gastritis akut ulkus peptikum, pasca
pendarahan dan tifus abdominalis berat.
b) Makanan diberikan dalam bentuk saring dan merupakan perpindahan
dari diet pasca hematemesis-melena atau setelah fase akut teratasi
c) Makanan diberikan setiap 3 jam selama 1-2 hari saja karena
membosankan serta kurang energi, zat besi, tiamin dan vitamin c
Pada Diet Lambung 2

a) Sebagai perpindahan dari diet lambung 1, kepada pasien ulkus
peptikum atau gastritis kronis dan tifus abdominalis ringan.
b) Makanan berbentuk lunak, porsi kecil, serta diberikan dalam 3 kali
makanan lengkap dan 2-3 kali makanan ringan.
c) Makanan ini cukup energi, protein, vitamin c, tetapi kurang tiamin.
Pada Diet Lambung 3

a) Sebagai perpindahan dari diet lambung 1, kepada pasien ulkus
peptikum atau gastritis kronis dan tifus abdominalis yang hampir
sembuh.
b) Makanan berbentuk lunak dan biasa tergantung pada toleransi pasien.
c) Makanan ini cukup energi dan zat gizi lainnya.
4. Mendiskusikan pola makan sesuai dengan brosur anjuran makan sehari
dengan mempertimbangkan makanan yang tidak dianjurkan, antara lain
beras ketan, beras tumbuk, roti, jagung, ubi, singkong, talas, cake, dodol
dan berbagai kue yang terlalu manis serta berlemak tinggi, kacang tanah,
kol, lobak, sawi, dan cuka.
5. Menyarankan kunjungan ulang untuk konseling gizi.
e. Monitoring dan Evaluasi
1. Perubahan IMT
2. Perbaikan distensi abdomen
3. Perbaikan kadar Ht, Hb, Albumin
4. Perubahan konsumsi alkohol, kopi, makanan asam dan pedas
5. Evaluasi antropometri
6. Klien mengidentifikasi hambatan dalam perubahan pola makan
7. Diagram Alir
8. Unit terkait 1. UKM

2. UKP
3. Sasaran terkait
9. Dokumen
terkait
Tanggal mulai
diberlakukan
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG DIET

RENDAH LEMAK PADA PASIEN/KELUARGA
PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian
Pemberian Edukasi Diet Rendah Lemak adalah pemberian informasi tentang

pengaturan makan dengan dibatasi asupan lemak dengan tujuan menurunkan
kadar kolesterol total , kolesterol LDL dan trigiliserida dalam darah
rendah garam pada pasien/keluarga pasien
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Penuntun Diet, 2006
5. Prosedur
a. Petugas menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang prinsip diet

rendah lemak yaitu :
1. Energi disesuaikan menurut Berat Badan dan aktivitas fisik. Jumlah energi
dibatasi pada pasienyang gemuk.
2. Protein 10-20% dari energi total.
3. Lemak kurang dari 30% energi total, diutamakanlemak tidak jenuh.
Kolesterol 200-300 mg/hari.
4. Karbohidrat 50-60% energi total.
5. Serat lebih dari 25 g/hari
b. Petugas menginformasikan makanan yang dianjurkan, dibatasi dan dihindari

c. Petugas menginformasikan cara mengatur diet rendah lemak
1. Gunakan minyak kedelai, minyak kacang tanah atau minyak jagung dalam
jumlah terbatas/tidak berlebihan
2. Penggunaan daging tidak berlemak.paling banyak 50 gr tiap kali makan.
Makanlah ikan sebagai pengganti daging.
3. Batasi penggunaan kuning telor maksimum 2 kali per minggu.
4. Makan banyak sayuran dan buah-buahan segar.
5. Sebagian dari sayur sebaiknya dimakan mentah atau sebagailalapan (cuci
bersih).
6. Memasak dengan merebus, mengukus, mengungkep, menumis,
memanggang atau membakar.
d. Petugas memberikan contoh menu yang bisa diberikan pada

pasien/keluarga pasien (tertuang dalam leaflet diet lemak)
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit terkait a. Rawat Inap
b. PONED
8. Dokumen Register pasien rawat inap dan PONED
terkait
Tanggal mulai
diberlakukan
2
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG DIET
RENDAH LEMAK PADA PASIEN/KELUARGA
PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
1 Apakah prinsip diet rendah lemak tersampaikan ?
Apakah informasi makanan yang dianjurkan, dihindari,

2
dibatasi pada diet rendah lemak tersampaikan ?
3 Apakah aturan diet rendah lemak tersampaikan ?
4 Apakah leafleat diberikan ?

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan
_________________________
NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
DIET RENDAH PROTEIN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Pemberian Edukasi Diet Rendah Protein adalah pola makan yang membatasi
protein dari makanan atau konsumsi sehari-hari. Pada diet ini, asupan proteinnya
lebih rendah dari kebutuhan normal. Diet rendah protein diberikan kepada
seseorang yang mengalami penurunan fungsi ginjal menahun atau penyakit gagal
ginjal kronis.
rendah protein pada pasien/keluarga pasien
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Penuntun Diet tahun 2006
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
1. Menyiapkan buku register
2. Menyiapkan leaflet diet RP
3. Menyiapkan leaflet DBMP
4. Menyiapkan food model
b. Petugas Yang melaksanakan
Tenaga Pelaksana Gizi
c. Langkah-langkah
1. Petugas menerima rujukan dari unit lain
2. Petugas meminta hasil laboratorium jenis pemeriksaan ureum dan
creatinin
3. Petugas membaca hasil laboratorium jenis pemeriksaan ureum dan
creatinin
4. Apabila setelah dibandingkan ternyata ureum dan creatinin pasien lebih
tinggi dijelaskan bahwa ada penurunan fungsi ginjal pasien dan harus
diberikan diet rendah protein
5. Ditanyakan kepada pasien apakah pernah konsultasi tentang diet rendah
protein
6. Apabila jawabannya ya, dijelaskan kembali tentang diet rendah protein
7. Apabila jawabannya tidak. Pasien dijelaskan tentang diet rendah protein
8. Petugas menimbang berat badan pasien
9. Petugas mengukur tinggi badan pasien
10. Petugas menentukan status gizi pasien dengan membaca tabel IMT atau
dengan berat badan ideal dengan rumus :
Pria: Berat badan ideal (kilogram) = [tinggi badan (sentimeter) – 100] –
[(tinggi badan (sentimeter) – 100) x 10 persen]
Wanita: Berat badan ideal (kilogram) = [tinggi badan (sentimeter) – 100] –
[(tinggi badan (sentimeter) – 100) x 15 persen]
Kemudian menghitung kebutuhan kalori dengan kategori
11. Petugas menjelaskan isi leaflet dan standar porsi diet rendah protein
sesuai kategorinya.
12. Petugas menanyakan kembali apakah pasien sudah jelas, maka pasien
diberikan leaflet dan standar porsi serta dipersilahkan pulang.
13. Apabila jawaban belum, maka dijelaskan kembali bagian mana yang
belum jelas.
14. Jika sudah jelas pasien diberikan leaflet standar diet rendah protein.
15. Pasien disarankan kembali setelah 3 minggu
6. Diagram Alir
Pasien masuk Pasien di Petugas

ke ruangan dan ukur BB menjelaskan
menyerahkan dan TB leaflet protein
hasil lab
Petugas
menyarankan
pasien kembali
3 minggu lagi
7. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Lansia
3. Poli KIA
4. Poli Anak
5. Poli MTBS
Tanggal mulai
diberlakukan
2
DIET TINGGI KALORI TINGGI PROTEIN
(TKTP)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) adalah diet yang
mengandung energy dan protein diatas kebutuhan normal. Diet
diberikan dalam bentuk makanan biasa ditambah bahan makanan
sumber protein tinggi seperti susu, telur, dan daging atau dalam
bentuk minuman Enteral Kalori dan Protein.
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) diberikan kepada klien/
pasien malnutrisi dan atau pasien dengan penyakit infeksi
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) adalah diet yang
pasien malnutrisi dan atau pasien dengan penyakit infeksi
pasien malnutrisi dan atau pasien dengan penyakit infeksi.
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) adalah diet yang mengandung energy
dan protein diatas kebutuhan normal. Diet diberikan dalam bentuk makanan biasa
ditambah bahan makanan sumber protein tinggi seperti susu, telur, dan daging
atau dalam bentuk minuman Enteral Kalori dan Protein. Diet Tinggi Kalori Tinggi
Protein (TKTP) diberikan kepada klien/ pasien malnutrisi dan atau pasien dengan
penyakit infeksi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Konsultasi Diet Tinggi
Kalori Tinggi Protein (Tktp) Pada Pasien
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Untuk Melakukan Konsultasi Diet
Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) Pada Pasien
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Penuntun Diet Edisi Baru Instalasi Gizi, Perjan RS Cipto Mangunkusumo
5. Prosedur 1. Petugas melakukan anamesa awal, dengan menanyakan :
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Usia
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Hasil Laboratorium (Nilai Leukosit, Widal)
g. Pola makan atau kebiasaan makan pasien
h. Perubahan nafsu makan pada pasien
i. Ada tidaknya mual, muntah, dan diare
j. Ada tidaknya kesulitan menelan
k. Ada tidaknya alergi makan
2. Petugas melakukan pengukuran tinggi badan dan penimbanganberat badan
untuk menentukan status gizi pasien.
3. Petugas memperhitungkan kebutuhan gizi pasien menggunakan rumus Harris
Benedict.
4. Petugas beserta pasien mengoreksi kebiasaan dan pola makan pasien, apakah
ada yang harus dikurangi atau ada tidaknya makanan yang dibatasi.
5. Petugas menjelaskan tentang diet yang harus dijalani oleh pasien meliputi
makanan yang dianjurkan, makanan yang dipantang dan makanan yang
diperbolehkan dengan alat bantu Leaflet Tinggi Kalori Tinggi Protein.
6. Petugas mengevaluasi kejelasan pasien tentang diet yang akan dilakukan.
7. Petugas mencatat dalam rekam medi pasien dan buku register konsultasi gizi
pasien.
6. Diagram Alir
Siapkan alat dan bahan:
Kartu Status Pasien, Timbangan
Injak
Mikrotoise, Kalkulator
Alat Tulis
Leaflet Tinggi Kalori Tinggi
Protein
Petugas melakukan anamnesa awal, denganmenanyakan:

Identitas pasien
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
Pola makan dan kebiasaan makan
Tekanan darah pasien
Perubahan berat badan dan indera pengecap (ada
tidaknya mual, muntah, penurunan nafsu makan dan
Ukur tinggi badan dan timbang berat badan untuk
alergi)
menentukan
status gizi pasien
Ukur tinggi badan dan timbang berat badan untuk
menentukan status gizi pasien
Perhitungan kebutuhan gizi pasien menggunakan rumus

kebutuhan gizi
Koreksi kebiasaan dan pola makan pasien
Menjelaskan tentang diet yang harus dilakukan oleh pasien

dengan alat bantu Leaflet Tinggi Kalori Tinggi Protein
Mengevaluasi kejelasan pasien tentang diet yang akan

dilakukan
Mencatat dalam rekam medis pasien dan

buku register konsultasi gizi pasien
8. Unit terkait Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap

Tanggal mulai
diberlakukan
2
PENATALAKSANAAN DIET RENDAH
KALORI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Diet Rendah Kalori adalah diet yang kandungan energinya dibawah kebutuhan
normal, cukup vitamin dan mineral, serta banyak mengandung serat yang
bermanfaat dalam proses penurunan berat badan . Diet ini membatasi makan pada
energy, seperti kue-kue yang banyak mengandung karbohiodrat sederhana dan
lemak serta goreng-gorengan Penatalaksanaan Diet Rendah Kalori adalah suatu
pengaturan makan yang bertujuan untuk memperbaiki kebiasaan makan,
mempertahankan status gizi dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolis
yang lebih baik
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam memberikan penatalaksanaan diet rendah kalori
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Buku Penuntun Diit, Almatsier Sunita 2010
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan alat dan bahan berikut ini :
1. Kartu status Pasien
2. Timbangan
3. Microtoise
4. Kalkulator
5. Alattulis
6. Leaflet Diet Rendah Kalori
7. Leaflet Daftar Bahan Makan Penukar
b. Petugas melakukan assesmen awal dengan menanyakan :
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Umur
4. Perubahan BB 2 minggu – 6 bulan terakhir
5. Perubahan nafsu makan
6. Ada tidaknya disfagia ( kesulitan menelan )
7. Ada tidaknya rasa mual dan muntah
8. Ada tidaknya diare atau konstifasi
9. Ada tidaknya alergi makanan atau makanan pantangan
10. Perubahan nafsu makan
11. Hasil laboratorium bila diperlukan
12. Pemeriksaan tekanan darah
13. Riwayat penyakit pasien dan riwayat penyakit keluarga
14. Frekuensi makan dan Recall makan 24 jam
c. Petugas mengukur berat badan dan tinggi badan pasien kemudian
menentukan status gizi pasien
1. Petugas melakukan perhitungan kebutuhan gizi pasien denganrumus
Harris Benedict
2. Petugas menjelaskan tentang diet yang akan dijalankan pasien sesuai
leaflet
3. Petugas merencanakan menu makanan dalam satuhari
4. Petugas mengevaluasi kejelasan pasiententang diet yang akandijalankan
5. Petugas mencatat dalam buku rekam medic pasien, dan register
Konsultasi gizi
6. Unit terkait a. Gizi
b. BP
c. Rawat inap
Tanggal mulai
diberlakukan
2
PENATALAKSANAAN DIET RENDAH
KALORI
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
1 Persiapan Alat dan Bahan
Petugas Melaksanakan :
a. Apakah Petugas Gizi Melakukan Assesment? Meliputi :
1. Melakukan Pengukuran Antropometri (BB dan TB)
dan Status Gizi
2. Melihat dan Mencatat hasil pemeriksaan
Laboratorium
3. Mencatat suhu data tensi klinis pasien ada atau tidak
nya muntah dll
2
4. Dietary history : Menanyakan Pola makan /
Kebiasaan makan / ada atau tidaknya alergi dan
pantangan makan
b. Apakah Petugas Gizi Menghitung Kebutuhan Kalori?
c. Apakah Petugas Gizi Menenukan Diit?
d. Apakah Petugas Gizi Memberikan Leaflet diet ke pasien?
e. Apakah Petugas Gizi Mencatat Hasil Konsultasi Gizi di
Buku Register konsultasi Gizi?

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan
_________________________
NIP. 19850317 200902 2 006 NIP.........................................
KONSULTASI GIZI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD
Tatang Hidayah S.KM., M.Si
PUSKESMAS NIP. 197204191993031002
KALIJATI
1. Pengertian Klinik konsultasi bagi pasien yang menderita gangguan gizi yang dirujuk dari BP
Umum, Poliklinik MTBS, Poliklinik KIA, Poliklinik TBC dan klien umum
2. Tujuan Meningkatkan derajat kesehatan pasien
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes, 2014
5. Prosedur 1. Persiapan alat dan bahan :
a. Ruang khusus Konseling Terpadu
b. Media penyuluhan (lembar balik, poster, leaflet, brosur dan food model
makanan bergizi)
2. Petugas yang melaksanankan: Tenaga pelaksana gizi
a. Langkah-langkah
a) Petugas menerima pasien yang menderita gangguan gizi yang
dirujuk dari BP Umum, Poliklinik MTBS, Poliklinik KIA, Poliklinik
TBC dan klien umum
b) Petugas melakukan wawancara untuk mencari faktor penyebab
gangguan gizi pasien
c) Mengetahui dan menetapkan faktor-faktor penyebab gangguan gizi
pasien
d) Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk kembali poliklinik yang merujuk, laboratorium atau Rumah
Sakit)
e) Petugas memberikan penyuluhan terkait faktor gizi yang menjadi
kemungkinan penyebab gangguan gizi pada pasien dengan metode
Konsultasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
f) Memberikan brosur gizi terkait penyakit pasien (bila perlu)
g) Petugas bersama pasien menetapkan jadwal kunjungan rumah
pasien
h) Data pasien dicatat dalam Buku Register Kunjungan Klinik Gizi
6. Diagram Alir
Pasien Rujukan
Wawancara
Konseling
Pasien
Kunjungan Rumah Dirujuk
(Bila Perlu) (Bila Perlu)
Pencatatatan
7. Unit Terkait a. Keterangan rujukan dari BP/KIA

b. Buku Register Kunjungan Klinik Gizi
c. Laporan Kunjungan Klinik Gizi
No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
2
PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN MENTAH
DAN MATANG
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD
PUSKESMAS
NIP. 19720419 199303 1 002
KALIJATI
1. Pengertian Suatu cara menata, menyimpan, memelihara jumlah, kualitas dan keamanan
makanan dan bahan makanan sesuai dengan tempat yang sesuai dengan
karakteristik bahan makanannya
2. Tujuan a. Tersedianya bahan makanan yang siap digunakan dalam jumlah dan kualitas
yang tepat sesuai dengan kebutuhan
b. Melindungi pasien dari produksi makanan yang tidak aman
c. Menjamin bahwa makanan yang diproduksi sudah aman dan layak konsumsi
d. Memperhatikan dan meningkatkan kepercayaaan pasien terhadap makanan
yang disajikan
e. Mempertahankan mutu makanan matang yang tidak langsung disajikan
kepada pasien

tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi a. Pedoman PGRS tahun 2005
b. Pedoman PGRS tahun 2013
5. Prosedur a. Setelah bahan makanan di cek di penerimaan barang, segera masukkan bahan
makanan ke tempat penyimpanan sesuai jenisnya, yakni untuk bahan kering di
lemari, sayuran dan buah-buahan di chiller, daging-dagingan di freezer
b. Untuk daging dapat langsung dilakukan proses persiapan tahap awal sebelum
disimpan.
c. Penyimpanan Bahan Makanan Kering :
1. Cek stock bahan yang tersedia sebelum barang yang baru datang
dimasukkan.
2. Susun bahan makanan beraturan, sesuai dengan jenisnya.
3. Bahan yang segera dipakai diletakkan ditempat yang mudah terjangkau
4. Bahan makanan yang berbau tajam dipisahkan dan tidak dekat dengan
bahan makanan yang menyerap bau.
5. Gunakan lebih dulu bahan makanan sesuai urutan datang (FIFO ).
d. Penyimpanan Bahan Makanan Basah :
1. Bahan makanan dimasukkan ke dalam wadah tertutup dan terpisah sesuai
dengan jenisnya untuk mencegah kontaminasi bahan makanan
2. Untuk daging yang penyimpanannya cukup lama dapat disimpan di freezer
3. Untuk buah dan sayuran dapat disimpan di chiller bagian bawah
4. Gunakan lebih dahulu bahan makanan yang datang lebih awal (FIFO)
e. Penyimpanan Bahan Makanan Matang:

1. Siapkan bahan makanan matang yang akan disimpan
2. Tunggu sampai suhunya menurun (1.5 jam dari mulai makanan matang)
3. Masukkan makanan matang pada wadah benar-benar bersih, terlindungdari
debu, bahan kimia berbahaya, serangga dan hewan. Dengan cara menutup
bagian diatas wadah
4. Ukurlah suhu freezer apakah sudah mencapai minimal 4°C
5. Masukkan/simpanlah bahan makanan matang yang sudah dikemas rapat
6. Pada waktu akan menyajikan bahan makanan matang dilakukan pemanasan
ulang. Pastikan sudah mencapai suhu 100°C selama 2 menit pemanasan.
(dengan cara mengukur suhu bagian tengah bahan makanan yang
dipanaskan ulang)
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait a. Ahli Gizi

b. Petugas dapur

diberlakukan
2
PENYIMPANAN SAMPEL MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS
NIP. 19720419 199303 1 002
KALIJATI
1. Pengertian Pemeriksaan sampel makanan adalah Kegiatan untuk mengetahui kadar nilai gizi
makanan dan persyaratan yang terkandung dalam makanan yang disajikan
kepada pasien.
2. Tujuan
a. Mengetahui nilai gizi pada makanan yang akan disajikan kepada pasien.
b. Mengetahui jenis mikrobiologi yang terkandung dalam sampel makanan jika
sewaktu – waktu terjadi keracunan makanan.
c. Mengetahui jenis mikroba patogen dan toksin yang ditemukan dalam
makanan.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi PERMENKES NO. 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
5. Prosedur
a. Petugas Gizi mempersiapkan jenis makanan yang akan dijadikan sampel

makanan
b. Petugas Gizi menggunakan masker dan sarung tangan non steril pada saat
mengambil sampel makanan
c. Sampel makanan diletakkan di dalam wadah yang steril dan bersih
6. Diagram alir
Persiapan
Pengambilan
Sampel
Penyimpanan
Sampel
7. Unit Terkait a. Petugas Gizi

b. Petugas Kesling

diberlakukan
2
VISITE TENAGA PELAKSANA GIZI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS
NIP. 19720419 199303 1 002
KALIJATI
1. Pengertian Visite tenaga pelaksana gizi adalah kegiatan rutin yang dilakukan oleh tenaga
pelaksana gizi kepada pasien rawat inap untuk mengedukasi, memotivasi dan
evaluasi diet pasien.
2. Tujuan Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Tujuan Khusus :
a. Menjelaskan diet yang diberikan oleh dokter kepada pasien.
b. Menjelaskan tujuan, prinsip diet dan makanan yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan oleh pasien.
c. Memotivasi dan edukasi pasien agar mematuhi diet dan meghabiskan diet
yang telah diberikan.
d. Mengevaluasi diet pasien.
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi
5. Prosedur
a. Persiapan alat dan bahan
1. Rekam medis pasien

2. Balpoin
b. Petugas yang melaksanakan adalah tenaga pelaksana gizi puskesmas

1. Langkah-langkah
a) Kegiatan sebelum Visit :
1) Sebelum visit, tenaga pelaksanan gizi mengecek rekam medis

pasienuntuk melihat hasil pemeriksaan dokter, hasil laboratorium, dan
diet yang diberikan.
2) Tenaga pelaksana gizi mencatat informasi yang diperoleh dari rekam
medis.
c. Kegiatan visit :
1. Mengetuk pintu, mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.

2. Mengecek makanan pasien
3. Memotivasi pasien apabila makanan yang disajikan tidak habis
4. Menjelaskan diet pasien sesuai dengan anjuran dokter selama perawatan
dan untuk di rumah jika diperlukan
5. Memberikan leafleat sesuai dengan diet yang diberikan dan daftar bahan
makanan jika diperlukan
6. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya jika ada hal yang
tidak dimengerti
7. Berpamitandan mengucapkan salam
6. Unit Terkait Unit rawat inap

diberlakukan
1
2
PENYULUHAN GIZI DALAM GEDUNG
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS
NIP. 19720419 199303 1 002
KALIJATI
1. Pengertian Penyuluhan Gizi dalam gedung adalah bentuk usaha pendidikan gizi secara non-
formal kepada individu atau kelompok masyarakat yang dilakukan secara
sistematik, terencana dan terarah yang di laksanakan didalam lingkungan
Puskesmas Kalijati.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan pelaksanaan kegiatan penyuluhan gizi dalam gedung bagi
petugas
2. Meningkatkan pengetahuan gizi sasaran penyuluhan
tentang…………………...........................................................................…
4. Referensi Buku Pedoman Kerja bagi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas. Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2010.
5. Prosedur a. Alat dan Bahan
1. Materi penyuluhan
2. Daftar hadir Peserta
b. Petugas pelaksana
Petugas Gizi
c. Langkah-langkah
1. Persiapan
a) Menetukan Sasaran
b) menetukan Jadwal kegiatan
c) Menyiapkan materi
2. Pelaksanaan :
a) Petugas Memperkenalkan diri
b) Petugas Menjelaskan Tujuan penyuluhan.
c) Petugas menjelaskan pokok permasalahan yang akan dibahas
d) Petugas menyampaikan materi penyuluhan dengan suara yang
jelas dan bahasa yang bias di mengerti
e) Petugas mengarahkan pandangan dalam menyampaikan materi
merata keseluruh Sasaran
f) Petugas memberikan kesempatan kepada sasaran untuk bertanya
terhadap hal-hal yang kurang jelas
g) Petugas menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran dengan jelas
dan menyakinkan
h) Petugas menyampaikan kesimpulan dari materi penyuluhan
6. Unit terakit a. Promosi Kesehatan
b. Petugas Administrasi Puskesmas
7. Dokumen a. Lembar balik/Materi penyuluhan
terkait
b. Register penyuluhan gizi
c. Daftar hadir penyuluhan Gizi

diberlakukan

Sop Program Dalam Gedung Gabungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Program Dalam Gedung Gabungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERIAN EDUKASI TENTANG

DIETPENYAKIT DIABETES MELITUS

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

9. Rekaman Historis Perubahan

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

b. Makanan yang dianjurkan :

c. Makanan yang dibatasi :

e. Cara Mengatur Diet:

7. Unit Terkait a. Ahli gizi

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

1. Pengertian Penyediaan makanan pasien adalah serangkaian proses pemesanan makanan

9. Rekaman Historis Perubahan

DAFTAR No. Revisi :

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

Rencana Tindak Lanjut:

Dina Endah Mardiana, AMG __________________________

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

e. Distribusi Makanan dan penyajian Makanan :

DAFTAR No. Revisi :

Rencana Tindak Lanjut:

Dina Endah Mardiana, AMG __________________________

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

DAFTAR No. Revisi :

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

Menetapkan tim Pengukuran Mengkaji

7. Unit Terkait 1. Format Riwayat Gizi

DAFTAR No. Revisi :

Rencana Tindak Lanjut:

Dina Endah Mardiana, AMG __________________________

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

1. Pengertian Tatalaksana untuk pasien dengan kadar asam urat/purin tinggi.

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

1. Pengertian Pengadaan bahan makanan merupakan kegiatan yang meliputi penetapan

DAFTAR No. Revisi :

Rencana Tindak Lanjut:

Dina Endah Mardiana, AMG __________________________

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…....................................................

g. Nutrisionis menentukan apakah skor minimum tercapai atautidak

Perawat mencatat menu

Perawat mencatat sisa makan

Perawat mencatat hasil

Nutrisionis menghitung skor

Nutrisionis menentukan skor

Pasien dirujuk Petugas gizi mengisi di

b. Pengisian Rekam Medis Rawat Inap

Pasien dirujuk Petugas gizi mengisi di

Kolom pelayanan lainnya

7. Unit Terkait a. Pendaftaran

8. Rekaman Historis Perubahan

DAFTAR No. Revisi :

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

1. Pengertian Pemberian Penyuluhan kepada pasien apabila keluarga meyediakan makanan

9. Rekaman Historis Perubahan

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si

a. Menyiapkan APD dan menerapkan prokes

1. Alat : alat tulis, komputer dan kalkulator

c. Petugas rawat inap melakukan pemeriksaan dan melaporkan jumlah pasien

Periksa diet pasien

Isi buku permintaan

7. Unit terkait a. Perawat

8. Rekaman Historis Perubahan

UPTD H. Tatang Hidayah, SKM., M.Si