FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (KADER)

No. KK : Desa/Kel :
Nama KK:
1. Kec :
2.
3. Kab/Kota:
4.
5.
6.
7.
8. Provinsi :
9.
10.
Jumlah Jiwa: …….. orang Telp/HP :
RT:
RT/RW/Dusun:

Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan

No. Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Keterangan
VARIABEL WAJIB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I AIR
1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh anggota keluarga
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna
3. Air tidak berasa
II UDARA
4. Ventilasi rumah cukup (tidak lembab dan tidak pengap)
5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup
6. Tidak ada asap di dalam rumah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah
III PANGAN
8. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama

9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih

IV TANAH
10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah
11. Tidak ada genangan air di halaman rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
12. Toilet dalam keadaan bersih
VI VEKTOR PENYAKIT
 13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT ……/13 X 100%
…….% …….% …….% …….%
VARIABEL TAMBAHAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih
terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum

II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak

IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT (………/11)x100%

……% ……% ……% ……%
 Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No. Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *) Keterangan
VARIABEL WAJIB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I

II

III

IV

VI

VARIABEL TAMBAHAN
I AIR

2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar

rumah tetapi masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu

II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan
makanan
7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar
sebelum dimasak
IV TANAH
 8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar
rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah
DESA :
AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal (direbus/dis 4. Ventilasi 5. Tidak Pencahay 6. Tidak 7. Tidak dimasak dikonsumsi dalam lemari 10. Tidak ada ada tempat 12. Toilet 9. Ada 10. Ada 13. Tidak 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun RT/RW untuk keruh dari aring/diberi rumah cukup ada aan alami ada ada suara dan keadaan mentah dicuci pendingin tinja/kotoran genangan sampah dalam tempat cuci tempat ada jentik ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
kaporit di dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk air di tertutup di keadaan di dalam
seluruh berwarna yang sebelum dan tidak dalam rumah dalam dalam pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman halaman/l bersih dalam tertutup dalam rumah
anggota , tidak terlindun pengap) rumah rumah rumah rumah rumah dalam rumah rumah
diminum cukup yang sama sebelum dimasak n makanan rumah uar rumah
keluarga berasa g

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal (direbus/dis 4. Ventilasi 5. Tidak Pencahay 6. Tidak 7. Tidak dimasak dikonsumsi dalam lemari 10. Tidak ada ada tempat 12. Toilet 9. Ada 10. Ada 13. Tidak 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari rumah cukup ada ada ada suara tinja/kotoran tempat cuci tempat ada jentik
kebutuhan dan tidak sumber aring/diberi (tidak lembab debu di aan alami asap di bising di dan keadaan mentah dicuci pendingin manusia di genangan sampah dalam tangan di sampah nyamuk di ada tikus
seluruh berwarna yang kaporit dan tidak dalam di dalam dalam dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk halaman air di tertutup di keadaan dalam tertutup dalam di dalam
sebelum rumah pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman/l bersih rumah
anggota , tidak terlindun pengap) rumah rumah rumah rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g diminum cukup yang sama sebelum dimasak n makanan rumah uar rumah

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal 4. Ventilasi 5. Tidak 6. Tidak 7. Tidak 10. Tidak ada 9. Ada 10. Ada 13. Tidak
(direbus/dis Pencahay dimasak dikonsumsi dalam lemari ada tempat 12. Toilet 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari aring/diberi rumah cukup ada aan alami ada ada suara dan keadaan mentah dicuci pendingin tinja/kotoran genangan sampah dalam tempat cuci tempat ada jentik ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
kaporit di dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk air di tertutup di keadaan di dalam
seluruh berwarna yang sebelum dan tidak dalam rumah dalam dalam pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman halaman/l bersih dalam tertutup dalam rumah
anggota , tidak terlindun diminum pengap) rumah cukup rumah rumah yang sama sebelum dimasak n makanan rumah rumah uar rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

mencukupi tidak berasal 4. Air diolah 4. Ventilasi 5. Tidak 5. 6. Tidak 7. Tidak 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 10. Tidak ada 11. Tidak 8. Ada 9. Ada 10. Ada 13. Tidak
(direbus/dis Pencahay dimasak dikonsumsi dalam lemari ada tempat 12. Toilet 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari
aring/diberi
rumah cukup ada
aan alami
ada ada suara
dan keadaan mentah dicuci pendingin
tinja/kotoran
genangan sampah dalam
tempat cuci tempat ada jentik
ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
seluruh berwarna yang kaporit dan tidak dalam di dalam dalam dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk halaman air di tertutup di keadaan dalam tertutup dalam di dalam
sebelum rumah pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman/l bersih rumah
anggota , tidak terlindun pengap) rumah rumah rumah rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g diminum cukup yang sama sebelum dimasak n makanan rumah uar rumah

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air 4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal 4. Ventilasi 5. Tidak 6. Tidak 7. Tidak 10. Tidak ada 9. Ada 10. Ada 13. Tidak
(direbus/dis Pencahay dimasak dikonsumsi dalam lemari ada tempat 12. Toilet 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari aring/diberi rumah cukup ada aan alami ada ada suara dan keadaan mentah dicuci pendingin tinja/kotoran genangan sampah dalam tempat cuci tempat ada jentik ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
kaporit di dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk air di tertutup di keadaan di dalam
seluruh berwarna yang dan tidak dalam dalam dalam halaman dalam tertutup dalam
sebelum rumah pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman/l bersih rumah
anggota , tidak terlindun diminum pengap) rumah cukup rumah rumah yang sama sebelum dimasak n makanan rumah rumah uar rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g
 AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal (direbus/dis 4. Ventilasi 5. Tidak Pencahay 6. Tidak 7. Tidak dimasak dikonsumsi dalam lemari 10. Tidak ada ada tempat 12. Toilet 9. Ada 10. Ada 13. Tidak 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari aring/diberi rumah cukup ada aan alami ada ada suara dan keadaan mentah dicuci pendingin tinja/kotoran genangan sampah dalam tempat cuci tempat ada jentik ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
kaporit di dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk air di tertutup di keadaan di dalam
seluruh berwarna yang sebelum dan tidak dalam rumah dalam dalam pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman halaman/l bersih dalam tertutup dalam rumah
anggota , tidak terlindun pengap) rumah rumah rumah rumah rumah dalam rumah rumah
diminum cukup yang sama sebelum dimasak n makanan rumah uar rumah
keluarga berasa g

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal (direbus/dis 4. Ventilasi 5. Tidak Pencahay 6. Tidak 7. Tidak dimasak dikonsumsi dalam lemari 10. Tidak ada ada tempat 12. Toilet 9. Ada 10. Ada 13. Tidak 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari rumah cukup ada ada ada suara tinja/kotoran tempat cuci tempat ada jentik
kebutuhan dan tidak sumber aring/diberi (tidak lembab debu di aan alami asap di bising di dan keadaan mentah dicuci pendingin manusia di genangan sampah dalam tangan di sampah nyamuk di ada tikus
seluruh berwarna yang kaporit dan tidak dalam di dalam dalam dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk halaman air di tertutup di keadaan dalam tertutup dalam di dalam
sebelum rumah pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman/l bersih rumah
anggota , tidak terlindun pengap) rumah rumah rumah rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g diminum cukup yang sama sebelum dimasak n makanan rumah uar rumah

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal 4. Ventilasi 5. Tidak 6. Tidak 7. Tidak 10. Tidak ada 9. Ada 10. Ada 13. Tidak
(direbus/dis Pencahay dimasak dikonsumsi dalam lemari ada tempat 12. Toilet 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari aring/diberi rumah cukup ada aan alami ada ada suara dan keadaan mentah dicuci pendingin tinja/kotoran genangan sampah dalam tempat cuci tempat ada jentik ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
kaporit di dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk air di tertutup di keadaan di dalam
seluruh berwarna yang sebelum dan tidak dalam rumah dalam dalam pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman halaman/l bersih dalam tertutup dalam rumah
anggota , tidak terlindun diminum pengap) rumah cukup rumah rumah yang sama sebelum dimasak n makanan rumah rumah uar rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air

mencukupi tidak berasal 4. Air diolah 4. Ventilasi 5. Tidak 5. 6. Tidak 7. Tidak 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 10. Tidak ada 11. Tidak 8. Ada 9. Ada 10. Ada 13. Tidak
(direbus/dis Pencahay dimasak dikonsumsi dalam lemari ada tempat 12. Toilet 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari
aring/diberi
rumah cukup ada
aan alami
ada ada suara
dan keadaan mentah dicuci pendingin
tinja/kotoran
genangan sampah dalam
tempat cuci tempat ada jentik
ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
seluruh berwarna yang kaporit dan tidak dalam di dalam dalam dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk halaman air di tertutup di keadaan dalam tertutup dalam di dalam
sebelum rumah pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman/l bersih rumah
anggota , tidak terlindun pengap) rumah rumah rumah rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g diminum cukup yang sama sebelum dimasak n makanan rumah uar rumah

AIR UDARA PANGAN TANAH SARANA DAN BANGUNANVEKTOR PENYAKIT

1. Air 2. Air 1. Air 4. Air diolah 5. 8. Makanan 9. Makanan yang 6. Ada 11. Tidak 8. Ada
mencukupi tidak berasal 4. Ventilasi 5. Tidak 6. Tidak 7. Tidak 10. Tidak ada 9. Ada 10. Ada 13. Tidak
(direbus/dis Pencahay dimasak dikonsumsi dalam lemari ada tempat 12. Toilet 11. Tidak
Tgl No KK Nama KK Dusun Alamat / RT/RW untuk keruh dari aring/diberi rumah cukup ada aan alami ada ada suara dan keadaan mentah dicuci pendingin tinja/kotoran genangan sampah dalam tempat cuci tempat ada jentik ada tikus
kebutuhan dan tidak sumber (tidak lembab debu di asap di bising di manusia di tangan di sampah nyamuk di
kaporit di dalam dikonsumsi bersih dalam keadaan untuk air di tertutup di keadaan di dalam
seluruh berwarna yang dan tidak dalam dalam dalam halaman dalam tertutup dalam
sebelum rumah pada hari baik dan segar menyimpa halaman halaman/l bersih rumah
anggota , tidak terlindun diminum pengap) rumah cukup rumah rumah yang sama sebelum dimasak n makanan rumah rumah uar rumah rumah dalam rumah rumah
keluarga berasa g