LAPORAN PENANGGULANGAN PENYAKIT TB PARU

PUSKESMAS : GEGER
BULAN : JUNI

JUMLAH PENDERITA TB YANG DITEMUKAN

NO NAMA DESA SUSPEK
BTA + KAMBUH BTA - / RO+ EXT.PARU ANAK JUMLAH

1 Togubang

2 Lerpak

3 Geger

4 Batobella

5 Teger Priyah

6 Campor

7 Kompol

8 Kampak

9 Kombangan

10 Dabung

11 Katol Barat

12 Banyoneng Laok

13 Banyoneng Dajah

JUMLAH

Catatan : 1. Suspek = Penduduk yang diduga penderita TB paru dengan gejala 3 minggu yang datang ke unit pelayanan
2. Penemuan penderita diartikan juga mendapat pengobatan TBC

Mengetahui Petugas TB Paru

Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Geger
Puskesmas Geger

H.AGUS ANSORI.Amd.Kep. H.H A B I B

NIP.19660307 198703 1 010 NIP. 196607141988051001
 LAPORAN BULANAN DIARE
PUSKESMAS : GEGER
KABUPATEN : BANGKALAN PUSTU/POLINDES YG ADA :4/8 /3
BULAN : JUNI TAHUN : 2015 PUSTU/POLINDES/PONKESDES YG MELAPOR :

Penderita Diare yang ditemukan disaranaKesehatan Pemeriksaan Lab. Penderita diare yang ditemukan oleh KKD/swasta/Posyandu

< 1 th 1-4 Th 5-14 Th >15 Th Total Pemakaian < 1 th 1-4 Th 5-14 Th >15 Total
No DESA Rect.swab Air/mkn Pem.or
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P /cairan
Oralit Zinc RL 200 cc
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M Dip ┼ Dip ┼ P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

1 Togubang

2 Lerpak

3 Geger

4 Batobella

5 Teger Priyah

6 Campor

7 Kompol
8 Kampak

9 Kombangan

10 Dabung

11 Katol Barat

12 Banyoneng Laok

13 Banyoneng Dajah

JUMLAH

JUMLAH PENDERITA KOLERA

TD
JUML. PENDERITA DIARE DR/S

DB

Jumlah Penderita Mendapat Oralit

Jumlah Penderita Mendapat Infus

Jumlah Penderita Mendapat Antibiot

Jumlah Penderita diberi Zinc

KET Geger,……………..…………...
P : Penderita L : Laki-laki Kepala UPT Dinas Kesehatan
M :Mati P : Perempuan Puskesmas Geger
TD :Tanpa dehidrasi
DR/ : dehidrasi ringan /sedang
DB :Dehidrasi berat H.AGUS ANSORI.Amd.Kep.
NIP.19660307 198703 1 010
 LAPORAN BULANAN I S P A
PUSKESMAS GEGER

KECAMATAN : GEGER
KABUPATEN : BANGKALAN BULAN : JUNI TAHUN : 2015

REALISAI PENEMUAN PENDERITA

Target ISPA > 5 th
penemuan Jumlah kematian pada Balita
Jml.Pend
Jml.Pend. Penderita karena Pnemonia
No Desa Usia Balita Pnemunia Pnemonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pnemonia
Wil PKM Pnemunia
di wil.PKM Bukan
Balita (10 % % Pnemonia
Balita ) Pnemonia
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th TOTAL < 1 th 1-4 th JUMLAH < 1 th 1-4 th JUMLAH
TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Togubang 6332 641
2 Lerpak 8922 761
3 Geger 6113 628
4 Batobella 3090 329
5 Teger priyah 1525 195
6 Campor 3990 444
7 Kompol 3258 331
8 Kampak 7081 666
9 Kombangan 4629 453
10 Dabung 5237 502
11 Katol Barat 4824 471
12 Banyoneng Laok 4958 486
13 Banyoneng Dajah 2906 300
Total 62,865 6,207

Mengetahui Geger,……………………..
Kepala UPT Dinas Kesehatan Pengelola ISPA
Puskesmas Geger

H.AGUS ANSORI.Amd.Kep. KHALIMATUS SA'DIYAH,Amd.Kep.

NIP.19660307 198703 1 010 NIP. ……………………………
 LAPORAN MINGGU WABAH,MINGGU KE ……………..***)
BULAN : JUNI TAHUN 2015

PUSKESMAS : GEGER JUMLAH DESA : 13 JML.LAPOR : 13 JML.balita timbang : JML.Persalinan : JML Lahir hidup :

DiARE Kho Dipth Campak Pneu Teta Mara Kwash Maras & Kemati Lahir Kemati Kemati Anem.
DESA / KEL / Minggu DBD PES Polio TB BBLR BGM ***)
NO < 5 Th > 5Th rela eri <2 Th > 2 Th monia nus nus iorkor Kwash an Ibu mati an bayi an bayi Bumil
KEC Ke **)
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Togubang
2 Lerpak
3 Geger
4 Batobella
5 Teger Priyah
6 Campor
7 Kompol
8 Kampak
9 Kombangan
10 Dabung
11 Katol Barat
12 Banyoneng Laok
13 Banyoneng Dajah

Keterangan Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB Nihil selama 2 Minggu berturut - turut
*) Minggu Pengirim Laporan
**) Diisi Minggu kejadian
***) Diisi Potensial KLB lainnya Mengetahui
Kolom 4-18 diisi kasus /kematian (misal kasus 10 kematian 5 diisi 10 / 5 ) kematian termasuk kasus Kepala UPT Dinas Kesehatan
Analisa penyakit /ST gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan ………………….. Puskesmas Geger
Desa yang menunjukkan Kenaikan : …………………
Kasus Kelompok umur :
Tidak lanjut yang telah / akan diambil : …………………………
H.AGUS ANSORI.Amd.Kep.
NIP.19660307 198703 1 010
 LAPORAN PROGRAM PSN OLEH MASYARAKAT
BULAN JUNI TAHUN 2015

Jumlah Penderita Jumlah Desa Jumlah Rumah diperiksa Jumlah Sekolah Jumlah DBD rata-rata Kec Jumlah
NO DESA Tribulan Mening Seluruh Terjangkit Ditemukan Yg.Diperiksa Ditemukan Penyuluh Kerja Desa
Bulan ini Yang ada Rumah Sekolah Melapor
ini gal nya DBD Jentik Tribulan ini Jentik an Bakti PSN

1 Togubang
2 Lerpak
3 Geger
4 Batobella
5 Teger Priyah
6 Campor
7 Kompol
8 Kampak
9 Kombangan
10 Dabung
11 Katol Barat
12 Banyoneng Laok
13 Banyoneng Dajah

JUMLAH

Geger,………………………..
Ketua Tim Pelaksana
Program PSN Oleh Masyarakat

H.H A B I B
NIP. 196607141988051001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN P2M
PENEMUAN PENDERITA TERSANGKA DBD
BULAN : JUNI TAHUN : 2015

KODE PUSKESMAS : P3526140101 LB3 :

NAMA PUSKESMAS : GEGER PUSKESMAS PEMBANTU :
PIMPINAN PUSKESMAS : H.AGUS ANSORI.AMd.Kep. YANG ADA :4
KECAMATAN : GEGER YANG LAPOR :
KABUPATEN : BANGKALAN POSYANDU YANG ADA :
PROPINSI : JAWA TIMUR YANG ADA : 63
YANG LAPOR :

Tgl
Pengambilan GEJALA KLINIK
UMUR ALAMAT TANGGAL TANGGAL
Minggu Darah TROMBOSIT HEMATOKRIT Dengue Diagn
NO NAMA PENDRITA KET
Ke - Mulai Masuk Perdarah Pembesa Periksa Periksa Periksa Periksa Biot osa
L P KECAMATAN DESA Spec 1 Spec II Demam Renjatan PE PF
Sakit RS an ran Hati 1 II 1 II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

KETERANGAN :
Pada kolom 12,13,14 dan 15 diisi + = atau - = tidak ada Mengetahui Geger,…………………
pada kolom 16,17,18,19,20 diisi +/- Kepala UPT Dinkes Kab.Bangkalan Penanggung Program
Pada kolom 21,diisi diagnosa oleh dokter yang merawat sesuai - Puskesmas Geger
F.P.T.P.D.B.D ( formulir pemberitahuan pasien DBD dari RS /
Puskesmas yang merawat )

NB : H.AGUS ANSORI.Amd.Kep. H. H A B I B
Lembar II : arsip Program Dinkes Bangkalan NIP.19660307 198703 1 010 NIP. 196607141988051001
Lembar III : Arsip Puskesmas
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN P2M
PENEMUAN PENDERITA TERSANGKA DBD
BULAN : JUNI TAHUN : 2015

KODE PUSKESMAS : P3526140101 LB3 :

NAMA PUSKESMAS : GEGER PUSKESMAS PEMBANTU :
PIMPINAN PUSKESMAS : H.AGUS ANSORI.AMd.Kep. YANG ADA :4
KECAMATAN : GEGER YANG LAPOR :
KABUPATEN : BANGKALAN POSYANDU YANG ADA :
PROPINSI : JAWA TIMUR YANG ADA : 63
YANG LAPOR :

Jumlah Rumah
Jumlah rumah / bangunan Jumlah Container Bangunan Cycle ke Jumlah bahan dipakai
NO Jenis Kegiatan Nama Desa sasaran Keterangan
Positif Yang Pos Diberi
Yang ada diperiksa A.B.J C.I Difogging I II III IV Abate (Kg) Malathion (L)
jentik diperiksa jentik Abate
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Togubang
2 Lerpak
3 Geger
4 Batobella
5 Teger Priyah
6 Campor
7 Kompol
8 Kampak
9 Kombangan
10 Dabung
11 Katol Barat
12 Banyoneng Laok
13 Banyoneng Dajah

KETERANGAN :
Mengetahui
Kepala UPT Dinkes Kab.Bangkalan
Puskesmas Geger

H.AGUS ANSORI.Amd.Kep.
NIP.19660307 198703 1 010
 FORMAT C
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN 2015

PUSKESMAS : GEGER KABUPATEN : BANGKALAN

KECAMATAN : GEGER PROPINSI : JAWA TIMUR

VIT A KEADAAN
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
NAMA UMUR (5) SEKARANG
NO DESA
(1) (Bln/Thn) DOSIS Thn.Vaksin Terakhir Tdk/Tidak tahu
DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP MATI
(2) (3) (4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

(1) Sumber kasus : Puskesmas / Pustu ,kunjungan lapangan atau Posyandu Kepala UPT Dinas Kesehatan
(2) Jumlah Dosis Imunisasi Campak rutin dan tambahan Puskesmas Geger
(3) Tahun terakhir imunisasi campak sebelum sakit
(4) Ragu : Tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
Tidak : Bila tidak pernah diImunisasi
( 5 ) Vitamin A yang diberikan saat sakit campak sekarang H.AGUS ANSORI.Amd.Kep.
NIP.19660307 198703 1 010
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS GEGER
BULAN : JUNI TAHUN : 2015

KODE PUSKESMAS : P3526140101

NAMA PUSKESMAS : GEGER
PIMPINAN PUSKESMAS : H.AGUS ANSORI.AMd.Kep.
KECAMATAN : GEGER
KABUPATEN : BANGKALAN
PROPINSI : PROPINSI

LAPORAN PENDERITA AFP/TETANUS NEONATORUM / CAMPAK menurut kelompok umur perDesa/Kelurahan

TETANUS PENDERITA CAMPAK MENURUT KELOMPOK UMUR PENDERITA CAMPAK MENURUT KELOMPOK UMUR
NO DESA / KELURAHAN
NEONETORUM < 28 Hr < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 14 Th > 15 Th JUMLAH < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 14 Th > 15 Th JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Togubang
2 Lerpak
3 Geger
4 Batobella
5 Teger Priyah
6 Campor
7 Kompol
8 Kampak
9 Kombangan
10 Dabung
11 Katol Barat
12 Banyoneng Laok
13 Banyoneng Dajah
JUMLAH
PENDERITA YANG SUDAH IMUNISASI
a. TT BUMIL - TT 1
TT2
b. Polio Anak - P1
P2
P3
P4
c. Campak

NB : Kepala UPT Dinas Kesehatan

Lembar II : Arsip Program Dinkes Dati II Bangkalan Puskesmas Geger
Lembar III : Arsip Puskesmas

H.AGUS ANSORI.Amd.Kep.
NIP.19660307 198703 1 010
Lampiran
LAPORAN KASUS DEMAM CIKUNGUNYA
KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2015
BULAN : JUNI

KASUS MENINGGAL
NO KECAMATAN DESA <1 1-4 5-14 14-44 >44 <1 1-4 5-14 14-44 >44 TOTAL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Gerger,………………..
Kepala UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Geger

H.AGUS ANSORI.Amd.Kep.
NIP.19660307 198703 1 010
LAPORAN MINGGUAN WABAH
Tanggal : ……………..S/D……………….

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
W2
Minggu Ke : Tahun : 2014
Puskesmas : GEGER Kode Puskesmas : P3526140101
Kode Desa

PENTUSIS
POLI AFP
Minggu Ke ***)

TET.NEO
CAMPAK
KOLERA

DIFTERI

RABIES
Nama Desa
DIARE

DHF

PES

***)
** )
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Togubang

2 Lerpak

3 Geger

4 Batobella

5 Teger Priyah

6 Campor

7 Kompol

8 Kampak

9 Kombangan

10 Dabung

11 Katol Barat
12 Banyoneng Laok

13 Banyoneng Dajah

JUMLAH

*) Minggu dan tahun pengiriman laporan ke Kabupaten Gerger,…………………...…..

** ) Minggu Kejadian Kepala UPT Dinas Kesehatan
∕ K berarti data koreksi pada minggu kejadian tersebut Puskesmas Geger
P/M P = Penderita meninggal
Kode Puskesmas : Sesuai dengan kode SIMPUS
Kode Desa : No urut Desa (Dibakukan Oleh Puskesmas )
H.AGUS ANSORI.Amd.Kep.
NIP.19660307 198703 1 010