PENDATAAN RUMAH SEHAT

JUMLAH KETERANGAN
NO NAMA KK JML.KK JIWA
1
RT / RW :
2
3 DUKUH/ :
DUSUN
4
DESA : SALAKBROJO
5
6 TGL :

7
PETUGAS :
8
9
10

JUM
NO. KOMPONEN JENIS KOMNEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LAH
RUMAH
DINILAI

1 LANGIT- a. Ada
LANGIT b. Tidak ada
a. Tidak Permanen ( dari
bambu, papan
2 DINDING b. Semi Permanen
( setengah tembok )
c. Permanen ( tembok
kedap air )
a. Tanah
3 LANTAI b. Plester/Keramik/Ubin
a. Jendela Kamar
4 JENDELA b. Jendela Ruang Kluarga
a. Ada
5 VENTILASI b.Tidak Ada
a. Alami (matahari)
5 PENCAHAYAAN b. Buatan (Listrik)
a. Sumur Gali ( SGL )
6 SARANA AIR b. Sumur Bor ( SPT )
BERSIH (SAB) c. Perpipaan
d. PDAM

7 JAMBAN a. Leher angsa / closed

b. Cemplung

8 SPAL a. Septic tank

/PEMBUANGAN
LIMBAH b. Ke Sungai/Saluran/Got

9 TEMPAT a. Permanen
SAMPAH
b. Tidak Permanen

10 HALAMAN a. Bersih

b. Tidak bersih

J U M L A H NILAI
 PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA

JUMLAH KETERANGAN
NO NAMA KK JML.KK JIWA
1
RT / RW :
2
3 DUKUH/ :
DUSUN
4
DESA : SALAKBROJO
5
6 TGL :

7
PETUGAS :
8
9
10

NO PERTANYAAN INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KIA DAN GIZI :
a. Keluarga yg.ada ibu Hamil Persalianan oleh
Tenaga Kesehatan
1 b. Bila tdk. Ada yg. Hamil maka ditanya tentang
pengetahuannya terhadap persalinan oleh Nakes.
a. Ibu Hamil Memeriksakan kehamilannya sebanyak
4x
2
b. Bila tidak ibu hamil, pengetahuannya tentang
pemeriksaan kehamilan
a. Keluarga yg.punya Bayi , Bayi diberi ASI Eklusif
sejak umur 0 sampai 6 bulan
3 b. Bila tidak punya Balita ditanya tentang pemberian
ASI Eklusif.
a. Keluarga yg. Punya balita apa ditimbang secara
teratur ( Minimal 8 kali setahun )
4
b. Keluarga yg. Tidak punya Balita ditanya
pentingnya penimbangan balita
Keluarga yg.mengkonsumsi makanan dg.prinsip Gizi
5
Seimbang.
II KESEHATAN LINGKUNGAN :
Keluarga yg. Menggunakan Air Brsih untuk
6
kepentingan sehari-hari.
7 Keluarga yang menggunakan JAMBAN
8 Keluarga bila membuang sampah pada tempatnya
Keluarga yg. Rumahnya dg. Lantai Kedap Air
9
( dipester, dikeramik )
III KELOMPOK GAYA HIDUP :
10 Keluarga Melaksanakan Olah Raga
11 Keluarga tidak ada yg.merokok
Keluarga selalu membiasakan cuci tangan sebelum
12 makan dan sesudah buang Air Besar.
Keluarga melaksanakan Gosok Gigi minimal 2X
13 sehari
Keluarga tidak ada yg. Minum-minuan Air Keras
14 ( MIRAS ) dan tdk. Mengkonsumsi NARKOBA
IV KELOMPOK UPAYA KESEHATAN MASY. :
Keluarga mempunyai Jaminan Pemeliharaan
15 Kesehatan ( JPK ) missal.: ASKES, ASKESKIN dll.
Keluarga Melaksanakan PSN secar Rutin minimal
16 seminggu sekali

JUMLAH NILAI

STRATA :
KETERANGAN :
1. SEHAT PRATAMA : NILAI 0 S/D 5
2. SEHAT MADYA : NILAI 6 S/D 10
3. SEHAT UTAMA : NILAI 11 S/D 15
4. SEHAT PARI PURNA : NILAI 16
 INVENTARISASI SUMBER DAYA MANUSIA ( POTENSI PERTEMUAN KELOMPOK )

D E S A : SALAKBROJO

No. JENIS PERTEMUAN WAKTU TEMPAT

I DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

II DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

III DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

IV DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

VI DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5