FORM MONITORING STBM 5 PILAR

Desa :
Nama Kepala Keluarga:
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

PILAR 1 . STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Jamban Keluarga
1. septic tank leher angsa
a. Milik Sendiri
b. Numpang
2. cemplung leher angsa
a. Milik Sendiri
b. Numpang
3. cemplung non leher angsa
a. Milik Sendiri
b. Numpang
4. plengsengan
a. Milik Sendiri
b. Numpang
5. Leher angsa sungai
a. Milik Sendiri
b. Numpang
6. Komunal (WC Umum)
7. BABS
KATEGORI JAMBAN/PERILAKU

PILAR 2 . CTPS
 KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Ada sarana
a. Air mengalir dan sabun
b. Air mengalir tanpa sabun
c. Tidak ada sarana
KATEGORI

PILAR 3. PENGELOLAAN & PENGAMANAN MAKANAN/MINUMAN

KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Memasak makanan minuman
2. Menutup makanan dan minuman
3. a. Pengolahan air dan sebelum dimasak
KATEGORI

PILAR 4. PEMBUANGAN SAMPAH

KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pemilahan sampah
a. Melakukan pemilahan sampah
b. Tidak Melakukan pemilahan sampah
2. Tempat sampah
a. Kedap air dan tertutup
b. Kedap air dan terbuka
c. Tidak kedap air
d. Tidak Kedap air dan tertutup
e. Tidak ada sarana
3. TPA
a. Lubang sampah
b. Diangkut
c. Dibakar / disungai
KATEGORI
PILAR 5. PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
 KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Saluran terbuka dibuang ke badan air
2. Saluran terbuka dibuang ke resapan
3. Saluran tertutup dibuang ke badan air
4. Saluran tertutup dibuang ke resapan
5. Tidak memiliki
KATEGORI

PENYEDIAAN AIR MINUM

KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. SGL
a. terlindungi
b. tidak terlindungi
c. numpang di SGL terlindung
d. numpang di SGL terlindung
2. PP
a. PDAM
 SR milik sendiri
 HU
 Numpang SR
3. Mata air
 Terlindung
 Tdk terlindung
4. Sumur artesis
 Milik sendiri
  Numpang      
5. Sumur pompa tangan
 Milik sendiri
 Numpang
6. Air minum isi ulang / AMDK
KATEGORI
 REKAPITULASI MONITORING 5 PILAR
KELURAHAN/KECAMATAN : ............................................................

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

AKSES
NO. NAMA KK AKSES AKSES OD TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SHARING BELUM CTPS PAS PSRT PLCRT
AMAN LAYAK Terbuka CTPS PAS PSRT PLCRT
LAYAK
 1. Sumiati   112 112  4  678  0   1   1     1    1  
 2 STBM award /odf        0  0  1    1    1    1  
  DAK Fisik          0                
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
.............., ......................

Yang melaporkan,

(nama kader)