4t!i �dition. Copyrit)lit ef WOC'lt'R.

£ Center 2018 -'Aifaytedfrom CUn'ica( '1furse 2018

Syeciafist Services-'ltustrnfia

?l Profesiona( 'Nurse Lead Services for Woun.a Ostomy ana Continence 'Neeas

0
Nama Pasien I Patienrs Name

Ala mat/Adress:

JI. KH. Soleh lskandar

RT.001/004 No. 9, Kelurahan Cibadak
Kecamatan Tanah Sareal
Bogor - Jawa Ba rat,
16166
INDONESIA

T. 0251-8312928
F. 0251- 8312346
SIIIIS.08158843528

E.srigitarjll�are.org
WEB. www.littp://wida.me

ADMINISTRATION DATA CODE: Al I WOCARE

Assalamu'alaikum Wr. Wb
Selamat & Sejahtera untuk Bapak I lbu

Oengan hormat,
Selamat datang kami ucapkan kepada Bpk/lbu/Sdr/1 .
Kami dari Manajemen Wocare Center sangat bangga dan bersyukur atas kepercayaan Bpk/lbu/Sdr/1
terhadap pelayanan perawatan di Balai Asuhan kami.

Selama berada di Graha Wocare ini program Perawatan bagi Bpk/lbu/Sdr/1 akan berada dibawah
tanggung jawab Perawat Profesional dengan spesialis/ kekhususan Perawatan Luka,
Perawatan Stoma dan Perawatan lnkontinensia, yaitu lbu Widasari Sri Gitarja, Skp. WOCN/ETN.

Pelayanan yang kami berikan adalah pelayanan keperawatan professional yang berpegang
teguh pada kode etik keperawatan yang dilakukan oleh PPNI (Persatuan Perawat Nasional
Indonesia) dan WCET (World Council of Enterostomal Therapy Nurse) serta norma-norma
yang berlaku di masyarakat Indonesia.

Kami melakukan perawatan pada klien dengan Iuka, stoma dan inkontinensia berdasarkan metode
"evidence based" yang dikembangkan oleh lbu Widasari Sri Gitarja & team dan telah diakui secara
internasional oleh WCET (BAdan Dunia bagi Perawat WOCN/ETN)

Demikian surat ini kami buatkan sebagai bentuk penghargaan kami kepada Bpk/lbu/Sdr/1
atas kepercayaan yang diberikan. Apabila terdapat hal-hal yang kurang berkenan,
sekiranya Bpk/lbu/Sdr/1 dapat disampaikan kepada kami baik secara lisan maupun tulisan pada
petugas kami. Kami yakin hal tersebut merupakan masukan bagi kami guna meningkatkan pelayanan.
Sekali lagi kami ucapkan terima kasih dan semoga pelayanan yang kami berikan akan
menghantarkan pada kesembuhan.

Kesembuhan Bpk/lbu?Sdr/1 menjaditujuan kami

Kepuasan Bpk/lbu/Sdr/1 merupakan impian kami

Manajemen WOCARE CENTER

2018
 TATA TERTIB KLIEN DAN KELUARGA
WOCARE CENTER

Guna memberikan kenyamanan dan keamanan bagi para pelanggan, maka dengan hormat kami
membuat tata tertib sebagai berikut:

1. Pasien/ Klien/ keluarga wajib membaca dengan seksama dan menandatangani surat selamat
datang yang dibuat oleh manajemen klinik, yang terdiri dari : ucapan selamat datang,
informasi tata tertib dan informasi fasilitas dan pelayanan WOCARE CENTER
2. Pasien/klien, pengantar wajib mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di klnik.
3. Pengantar dapat bekerjasama dengan segenap staf klinik dalam mengawasi &
melayani pasien/kllien
4. Pengantar pasien/klien hanya boleh ikut ke dalam ruanga tindakan satu orang.
5. Pihak klinik tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan barang pribadi/berharga di area
klinik.
6. Pasien/klien dan pengantar wajib menjaga kebersihan dan ketentraman, dengan :
a. Tidak merokok di seluruh area klinik
b. Tidak mengotori ruang dan lantai klinik
c. Tidak membuat kegaduhan I keributan
d. Tidak merusak / menghilangkan barang inventasris milik klinik.
7. Petugas klinik berhak memberikan teguran/ tindakan tegas atas setiap pelanggaran
yang dilakukan.
FASILITAS & PELAYANAN
WOCARE CENTER
1. Fasilitas Klinik :
Ruang ber-AC, 2 kamar tindakan, 1 kamar konsultan, 1 kamar mandi umum

2. Jenis Pelayanan :
Jenis pelayanan yang diberikan adalah asuhan keperawatan pada klien dengan Iuka,
stoma dan kontinensia serta edukasi untuk klien dengan diabetes.

3. Pelayanan Spesialis :
a. Spesialis perawatan Iuka
Perawatan untuk semua jenis Iuka dengan metode " evidence based" dan termasuk
edukasi bagi tenaga kesehatan atau "care giver" klien untuk memberikan perawatan
dirumah.

b. Spesialis perawatan stoma

Perawatan dimulai dari sebelum pembuatan stoma hingga rehabilitasi setelah stoma
dibuat. Tujuan yang dicapai adalah klien dapat memilih stoma dengan kenyamanan dan
tidak mengganggu aktivitas dan menurunkan komplikasi yang ditimbulkan.

c. Spesialis perawatan inkontinensia

Perawatan dalam mencegah terjadihnya continence baik fekal (BAB) maupun urine
(BAK), maupun menurunkan komplikasi kontinensia
 d. Edukasl
Diabetes
Penyuluhan kesehatan untuk klien diabetes (pre, intra dan post), perawatan kakl, dll
Stoma
Pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga terhadap stoma (pre,intra dan post)
lnkontlnensia
Pengarahan dan penguatan program pengeluaran urine dan pengeluaran feces
e. nm Multidisiplin
Kami memiliki doketer spesialis terkait untuk kasus-kasus yang memerlukan rujukan.
Kami juga senantiasa berkolaborasi dan berkomunikasi dengan dokter spesialis yang
sudah menangani klien selama ini.
f. Visite/ kunjungan ke RUmah Sakit
Semua pelayanan dapat dilakukan di RS dengan metode konsultasi dari tenaga
kesehatan di RS. Petugas klinik akan melakukan kunjungan ke RS sesuai dengan surat
konsultasi yang dibuat.
g. Pelayanan rumah (PHCN : Primary Health Care Nursing) Aturan tersendiri

4. Resep dan Obat-obatan

a. Obat-obatan yang digukanan selama perawatan adalah obat yang sesuai
dengan standard organisasi profesi dunia WCET yaitu jenis "topical therapy' produksi
dari dalam maupun luar negeri. Kami tidak memberikan terapi obat-obatan yang
memerlukan resep dokter.
b. Kami tidak akan bertanggung jawab apabila ada reaksi alergi yang berdasarkan
pengkajian sebelumnya tidak ada.
c. Resep yang kami berikan bersifat internal dan tidak digunakan diluar klinik. Jika
digunakan hanya sebagai catatan klien di rumah.
d. Resep dan obat yang akan digunakan pada saat perawatan akan diambil sesuai dengan
kebutuhan klien oleh perawat yang melakukan perawatan sesuai dengan hasil evaluasi
awal perawat tersebut.
e. Resep dan obat yang digunakan untuk dirumah sudah diambil oleh perawat tersebut.
f. Hal-hal yang dapat mengakibatkan masalah selama pasien berada dirumah, bukan
menjadi tanggung jawab kami.

Kami, klien & keluarga (nama pasien) telah membaca,

memahami dan menyetujui isinya.

Mengetahui, .
Bogar, 20 .

( )
Nama lengkap pasien/keluarga
 DATAPASIEN

NAMA PASIEN

TGL LAHIR /USIA

ALAMAT
!Kel. ! !Kota/Kab. !
NO. TELP/HP

NO. FAX/EMAIL

AGAMA

STATUS

JENIS KELAMIN

KEBANGSAAN

PENJAMIN DPRIBADI DJAMINAN, JIKA YAJENIS:

II DATA PENANGUNG JAWAB PASIEN

NAMA PENJAMIN

ALAMAT

!Kel.! !Kee I I Kota/Kab. !

NO.TELP/HP

NO.FAX/EMAIL

HUB.DG PASIEN

*}DI 151 JIKA ADA PENJAMIN PRIBADI

Ill RUJUKAN DsENDIRI DRuJuK, DARI NAMA DR

DBROSURE NAMARS

D1KLAN LAIN2

DNAMA SAUDARA

DNAMAREKAN

0LAIN2

RENCANA PROGRAM DPERAWATAN LUKA

DPERAWATAN STOMA

DPERAWATAN KONTINEN

BOGOR , .

( ) ( }
NAMA PASIEN/KELUARGA NAMA PETUGAS ADM
 INFORM CONCENT
JI. KH Sholeh lskandar No.93 RT 001 RW 004 Kel. Obadak
Kee. Tanah Sareal Bogor
Surat Pernyataan Persetujuan
Telp: 0251-7593905 Fax: 0251-8312346
Email : wocarecenter@yahoo.co.id
Website: www.wocaredlnlc.com

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nam a
TGL Lahir/Usia
Jenis Kelamin
Bukti Diri
No. Bukti Diri
Ala mat

Dengan ini menyatakan dengan sesugguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Terhadap diri Saya sendiri/, lstri/, Suami/, Anak/, Ayah/, lbu saya yaitu
Nam a
Umur
Ala mat

Untuk dilakukan tindakan perawatan berupa :......................................... atas klien

tersebut diatas. Dengan telah diinformasikannya terlebih dahulu tentang kondisi klien
tersebut dan saya mengerti serta memahami konsekuensi dari tindakan tersebut, sesuai
dengan penjelasan yang telah diberikan tenaga kesehatan yang melakukan
perawatannya .

.................................................................. , Jam .
Perawat Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan

Namalelas Namalelas
 4rli '.Edition. CD}'yrit]lit ef WOC?l'Jtl: Center 2018 -'Jl.i{ayretfJrmn Clin·ica[ 'l'furse 2018
Syecialisr Services-?lusrralia
P
E
R
CATATAN KEHADIRAN N
Y
ATTENDANCE RECORD A
T
A
A
N
:

A
L
A
T

/
N
I

M
E
R
U
P
A
K
A
N

P
A
N
D
U
A
N

P
E
R
A
W
A
T
A
N

D
A
N

T
I
D
A

ADMINISTRATION DATA CODE: Al I WOCARE

 K MERUBAH DIAGNOSA KUNIS (DISCLAIMER: THIS TOOL IS TO USE AS A GUIDE
ONLY AND DOES NOT REPLACE CLINICAL JUDGEMENT) SETIAP PETUGAS MOHON N
UNTUK MENANDATANGANI SETIAP KUNJUNGAN PASIEN a
{ALL CLINICIANS ARE REQUIRED TO SIGN FOR m
EACH PATIENT'S VISIT} a
/

MOHON UNTUK MEMATUHI PANDUAN N

BERIKUT INI a
m
{PLEASE ADHERE TO THE FOLLOWlNG e
GUIDEUNES)
1. Jika tidak ada perubahan dari rencana perawatan petugas memberikan inisial disamping tanggal dan T
waktu yang sesuai. (ff a
n
there is no change from the treatment plan, the clinician is to initial beside the
corresponding date and time)
d
a

2. Jika terjadi penyimpangan dari rencana perawatan atau alur perawatan, berikan kode di kolom t
yang berbeda. (If there has been deviation/ram the treatment p/011 or clinical pathway indicate a
code in variance column) n
g
a
3. Dokumen dalam catatan klinis intervensi, merupakan hasil dari intervenis. (Document in the
n
clinical record intervention, taken and outcome of intervention}
/
K
O S
i
D g
E f
l
( a
C t
u
O r
O e
E
l
} n
i
A KUEN & KELUARGA {CLIENT/FAMILY) B RIWAYAT KUNIS
s
(CHMCAL} i
Reaksi alergi terhadap produk topikal a
(Allergic reaction to
1 Tidak patuh (Non-compliance) l
1 dressing product}
/
Klien atau keluarga menolak dilakukan perawatan Iuka yerta
Kesakitan (exacerbation
akibat of
penyakit pen
2 2 I
(client or family refuses discharge) underlying condition)
n
Klien lebih maju dari waktu penyembuhan (client more i
3 3 dll {other)
advance than pathway) t
i
4 dll (other) a
l
c SISTEM {SYSTEM)
Kekurangan alat yang digunakan (lack D UNGKUNGAN (COMMUNJT\1
Tidak dapat menghubungi petugas medis yang A
of available relevan
1 1 s
equipment) (unable to contact relevant medical a
practitioner} l
/
Gaga! menerapkan prosedur yang dianjurkan Kurangnya waktu merawat diri sendiri (Jack of
{jatlure to personal D
2 2 e
perform a recommended procedure) care hours}
s
3 Terlambat dirujuk (Delay in referral) 3 dll (other) i
g
4 dll (other) n
a
t
PERAWAT MOHON MENGISI CONTOH TANDA i
TANGAN DAN INISIAL o
!ALL CLINICIAN ARE FIEOUIREV TO 6JVE AN EXAf..'IPI.E OF THffR n
INITIAL AND SFGNA TUR£)

ADMINISTRATION DATA CODE: Al I WOCARE

 4tli �ditio11. Co;•yrit]hr ef WOC'll,.'F!E Cenrer 2018 -'Aif�ptedfrom CUnica( 'Nime 2018
SyeciaUst Services-'ltustrnfia

Kunjungan Tanggal Jam lnisial Komentar/Variasi Kode/Tandatangan Klien

(Visit) (Date) {Time] {lrut,al) (Comments/Variat,on Code/Pouent's �1gnature)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

ADMINISTRATION DATA CODE: Al I WOCARE

 FORMAT PENGKAJIAN SINGKAT (Assessment Form)
PERNYATAAN: AL.AT IN/ MERUPAKAN PANDUAN PERAWATAN DAN TIDAK MERUBAH DIAGNOSA KUNIS
(DISCLAIMER: THIS TOOL /S TO USE AS A GUIDE ONLY AND DOES NOT REPLACE CLINICAL JUDGEMENT)

'AYAT ICESEHATAN ...,,.,

Circulatory (Cardiac, Blood, Lymphatic) Genito Urinary
D Myocardial Infraction D D Kidney Disease
D CVA/TIA Prostate Problems
D lschemic Heart Disease D D D D Incontinence Urinary Tract
D Palpitation D Infection Recurrent Thrush
D Hypertension Other: (specify)
D Blood Clot Legs I Lungs
D Anemia
D Bleeding Disorders Integument
D Hepatitis (Type) D Cancer
D HIV O Wounds
D Other: (specify) O Psoriasis
Central Nervous D Eczema
D Multiple Sclerosis D Other: (specify)
D Parkinson Disease Kondisi Medis lain (Other Medical Condition)
D Dementia D
D Muscular Dystrophy D
D Other: (specify) D
Endocrine
D Thyroid Problems 'AYAT PEIIBEDAHAN
D Diabetes - Type:
O Menopause
O Other: (specify)
Gastro Intestinal
D Stomach Ulcer
D Diverticulitis
D Cancer
D Inflammatory Bowel
D Disease DNDISI SAAT OBSERVi
O Other: (specify) (ADMISSION OBSERVATION)
Musculo Skeletal Temperature Blood
D Arthritis Pulse · Pressure
D Rheumatoid Arthritis Blood Glucose
'E�
Respiration Weight
D Osteo Arthritis �
D Osteoporosis . ... '
� �
D Spinal Injury 0 ;
0 �
D Other: (specify) ALLERGIES I ADVERSE REACTION ....
z.
u

Respiratory w
:
·;
D Asthma
Vl •.

INFECTIOUS STATE Vl
t;l E
.

D Bronchitis s
Vl
<( ;
.

D Emphysema -J
<(
·�
..:;

ffi \
D Other: (specify) ",
_.1.2.....:

1
c� I •
1
,. i "'

Urine Glasses D Glaucoma D Cataracs

D DB D
I C L
n o e
c n g
o t al
n a ly
t
c Bl
i
t in
n
e d
n L
c e
e n
s
D
D
R
e
t
e
n
t
i
o
n
D D
Other
F (specify)
r _
e
q
u
e
n
c
y

D
U
r
g
e
n
c
y
c
D e
Hae A D Yes
mat s D No
uria s
D e
Othe s
r s
(spe m
e
cify)
nt
Me
R
mbu e
tuhk q
an ui
Pen re
gkaj d)
ian
lnko
D :
D D ) ;� � W as D K rea
I
Tid T C D D Yes a se a Tekan
i C ss
Ti tak i
d _
a D No r m
N j (Pressure
d dik t e c Area Risk
a n o i
a
'
aji k
D h
t en
a
Assessme
( a t nt)
k ( e co n
s D
B NM T t ( m -Norton
e p Kuran
e
on i C pl Risk
td
e e g R
n d c o et Assessm
Ae r l ed
(Loss) e
a i ent·
n sn o ) s
f D High
a sga k S u i
er
y
r (<12) D
s i ) k
s( B ) Moderate
al z N o
sO e D (13-14)
a ee e a
an D Low
h df f S A
n f (>14)
)) s e
a Score
D to g u h _
my R s a
T D L a
/
C t
lleosto D
Yes
M my Tidak
i l o (
D D a a H D Yes Bennasal
d m
No A h k e D No ah
a m
Dib l a a Colost D Tidak
k utu a e
n l dikaji
hka t D n t omy
n t DYes (No
B h
Pen B T ( Prob
e a s y D No
gka n A lem)
i : ) Dibutu
n jian t (Not
p D
n Sto u d hkan Ass
e esse
a ma ( a (N Pengka
t P
s D He k U
u jian
d)
Yes a T i
a RI c stoma
l
Dr d TI
t
a DYes NYERIIK
No i i O
e
t
a n D No ESAICIT
(St g N ) (
h om k D
a
an P Tidak
Benn AN:=�
a A asala
As i
d a hD O
D j EL l Tidak Chronic
se d ada
Peng
i fM e kajia D
ss ) n
(Not Assessed) IN ) Acute
T me
nt R
i A
i
Re L
/ i Tf
D (No
D t

d m O Probl
a
qui
red o � N)
J
em)
(Not
-
:

k ) i D Asse
a ssed
i u )
O N (No
d r n IIUWT Pro
t i o d ble
i r IM'nlff'U
m)
h ' i
k m c (No
a e i a
""'""••""""
t
e
i l
'""' Ass
j r t
d ess
i D D ed)
i i D 0 nture
(
No ( n e D D G s
Pr i t N i
obl s i D B Ku o n
em p i
) ai ra r g
(N e i S k ng m i
ot � p ( (P a v
As c ; G oo
e l it
se i o
ss ; c r) D is
; i o D
ed) f d D
Ur ; a Y K D
os y : l )
e
D es e
D e D h
ci R s
e D (specify
D fy 0
)
e t
l r Ang )
_ W e (
S ry _
D s s
s p D D
D e Dep Tidak
Ti D c Benna
res
da W if salah
y sed
T k i
)
D
i di t D Tidak
ka h _
d d Oth ada
ji r S Pengk
a er
(N a h ajian
k ot w o D st D
A n
r D D
B ss D t On
es
e n Exert
se H
o ion
n d) e
s Batu
n t s
a i s k
l (Coug
s e h)
a o
l f
a
B
h
r
(No
Pro e
ble a
m) t
S ( h
u B
r
e
a
t
h

S
o
u
n
d
)
D

C
l
e
a
r

C
r
a
c
k
l
e
s
( � s
(.
L
: f:
�
N L .
.
I .

D ;
Q
J
Ll
!
0
D J '
.
( u
M E •
O I

:
P z
-
r
o '
LL
s I;
�
t
a ·
:V
t I
•
e .
V
I
�
P
EV
r I
.
o D
c
t
b (Not
l ( Asses
N sed)
e
m o 2
D
P
r
D o
i b
s l
c e
h m
)
a
r
g
i
n
g
D

O
t
h
e
r

-
Ti
da
k
B
nn
a
a
ah
 MEDICATION ROUTE STRENGTH DIRECTION COMMENT/USE

Tanggal mengkaji/Date of assessment .

�
Tanda tangan petugas/ woe Signature . �
E
.... �
� �
UJ ;
o
0 '.
U,
I-
zUJ •..
�
II)
·;
••
1/l
�
II)
E
<( :
-'
<(
� ,.::

� �
z ',,;
UJ '
l,2_

3
RINGKASAN PENGKAJIAN PERAWATAN UMUM (NURSINGSUMMARYGENERALASSESSMENT/
*Mohan untuk dilingkari (Please circle)

M obilitas(Mobility) Mandiri 1
Membutuhkan observasi atau bantuan khusus 2
Tidak dpt melakukan aktivitas tanpa bantuan 3
Sangat tergantung 4

Toileting Tidak perlu bantuan I 1

Butuh observasi I bantuan khusus 2
Tdk dpt ke toilet tanpa bantuan 3
Membutuhkan bantuan penuh (termasuk posisi, membersihkan, dll) 4

Transfer Mandiri - Tidak butuh bantuan untuk bergerak 1

Butuh observasi atau bantuan fisik 2
Tdk dpt berpindah tanpa dibantu (termasuk bantuan mengangkat tubuh) 3
Sangat tergantung 4
Patient is bedfast 5

Bathing Mandiri 1
Butuh observasi atau bantuan khusus 2
Tidak sanggu mandi tanpa beberapa bantuan 3
Membutuhkan bantuan penuh 4

Dressing Mandiri 1
Butuh observasi atau bantuan khusus 2
Tidak dpt melakukan aktivitas tersebut tanpa dibantu 3
Membutuhkan bantuan penuh 4

Eating Tidak membutuhkan bantuan untuk menyuap makanan 1

Butuh observasi dan atau dorongan atau bantuan khusus 2
Tidak dapat makan tanpa bantuan fisik 3
Bantuan penuh dalam menyuap 4
Makan hanya dengan infus 5

Continence of Mandiri dalam tatalaksana inkontnensia urine (termasuk tatalaksana alat/stoma) 1

Urine lnkontinen sangat jarang 2
lnkontinen satu kali per 24 jam 3
lnkontinen 2 - 6 kali per 24 jam 4
lnkontinen > 6 kali per 24 jam 5
lnkontinen sering, tetapi hanya pada malam hari 6

Continence of Mandiri dalam tatalaksana inkontnensia feses (termasuk tatalaksana alat/stoma) 1

Feces lnkontinen sangat jarang dan biasanya malam hari 2
lnkontinen satu kali per 24 jam 3
lnkontinen biasanya lebih dari satu kali per 24 jam 4
lnkontinen lebih dari satu kali per 24 jam, tetapi hanya pada malam hari 5

SCORES:

ACTIVITY DAILY LIVING SUMMARY:

1
 RINGKASAN KEBUTUHAN PERAWAT (SUMMARY OF NURSING NEEDS)
Lingkari aktivitas perawat yang relevan dari setiap kolom (Circle any relevant nursing act1vit1es from each column)

TECHNICAL GENERAL OTHER

Stomal Therapy Nursing
Urinary catheter insertion, bladder
washout atau irigasi
Nasogastric atu parental
feeding
Pemberian obatan, oral, IV,
SC, IM gutter, retal, vaginal
atau kulit.
Filling dosette
PICC lines/CVC lines
(perawatan).
Dressing Iuka, termasuk
kompresi balutan
Tracheostomy care
02 atau terapi pemafasan
Mandi berendam, shower, sepon Kebutuhan akan kajian yang menyeluruh.
Manajemen kasus
Pemindahan Kebutuhan ketersediaan alat-lat
Perawatan area tekan
Rehabilitasi Perencanaan/Pengecekan
Bowel management Monitor/termasuk pengawasan
Suppository/Microlax BGL/Tanda-tanda vital/observasi
Enemas Masalah rutinitas pengobatan
Tidak dim pengobatan Manajemen atau supervisi keteraturan
Obat tetes mata pengobatan sendiri
Aplikasi penqobatan topical
Kompresi balutan
Bantuan manajemen inkontinen
dengan alat stoma
Gastrostomy feeds

HASIL YANG DIINGINKAN (DESIRABLE OUTCOMES) I DISCHARGE PLANNING

Apa tujuan yang dlinginlcan Id/en atau harapan basil 19ncana pe,awatan saat In/? (piHh salah satu) (What is the client goal or
expected outcome of this episode of care? - tich one only)

O Sembuh total - tidak ada perawatan lanjutan (Complete recovery- no ongoing nursing)

O Belum sembuh total, rehabilitasi fungsi sampai tingkat maximum -tidak ada perawatan lanjutan
(Incomplete recovery, rehabilitate to maximum level offunctioning - 110 ongoing nursing)

O Belum sembuh, rehabilitasi fungsi sampai tingkat maximum - perawatan lanjutan oleh WOCARE
(Incomplete recovery, rehabilitate to maximum level offunctioning - ongoing nursing by WOCARE)

O Stadium akhir penyakit/tetap di rumah - membutuhkan perawatan lanjutan, kemungkinan butuh merujuk ke
lembaga medis lain (End stage illness/maintain at home - ongoing nursing required, may need referral to
another nursing agency)
J
\,;

O Tidak dapat lagi dirawat di rumah untuk waktu tertentu - perlu dibawa ke Ru mah Sa kit secepatnya
..0
(Unable to be maintained at home for extended period - institutional care at appropriate time} N
co ;
;

�
" 't
O Tindakan pencegahan untuk klien yang telah sembuh / Program berkelanjutan - membutuhkan monitoring O E
u �
perawatan oleh WOCARE. (Well client for preventative/maintenance program - ongoing nursing zUJ
I- <'•
monitoring required by WOCARE) � ;
<fl c
1f.l
D Hanya untuk pengkajian -Tidak ada kebutuhan perawatan berkelanjutan
<fl
<fl
<(
(For assessment only- no ongoing nursing required) �
z
<gf;l E
z
....J ';
c:(-::
� t
z \,;
UJ J
�
Nurse signature Date of assessment : .

2
 PENGKAJIAN LUKA (WOUND ASSESSMENT)
PERNYATAAN: Al.AT /NI MERUPAKAN PANDUAN PERAWATAN DAN TIDAK MERUBAH DIAGNOSA KUNIS
(DISCLAIMER: THIS TOOL IS TO USE AS A GUIDE ONLY AND DOES NOT REPLACE CLINICAL JUDGEMENT}

Faktor·faktor Penyerta yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan (Underlying Factors

That May Affect or Inhibit Healing)

0 Diabetes 0 Anaemia 0 Rheumatoid Arthritis 0 Smoking

0 Poor Vascularity 0 IBD 0 Foreign Bodies (in Wound) 0 Malignancy

D Radiotherapy D Immobility D Infection D Behavioural

0 Factor tdk diketahui

D Other (unknown Factors)

Pengobatan yang Berpengaruh pada Penyembuhan (Medications that may Affect or Impact on Healing}
D Steroids D Cytotoxin D lmmunosuppressants O NSAIDS
D Antibiotics D Tetanus toxoid I Year D Other _

STATUS NUTRISI (NUTRITIONAL STATUS)

D Baik (good) O Baik (tube fed)
O Sedang (average) D Suplemen nutrisi
O Jelek (poor) (nutritional supplemen)
O IV/TPN
D Berat badan tu run (Recent weight loss) Kg
D Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
(below average weight for height )
O Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan
(above average weight for height)
D Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan
(average weight for height)
O Berat badan saat ini (recent weight gam) Kg

CATATAN