SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

Mendapatkan pelayanan di unit/bagian :…………

Nama :…………
Nomor HP :…………
Usia :…………
Jenis kelamin :…………
Pendidikan terakhir :…………
Pekerjaan :…………
Lokasi puskesmas mudah dicapai : Ya / Tidak
Puskesmas dapat diakses dengan
kendaraan publik/online roda 4 : Ya / Tidak
Sumber biaya berobat : Umum / BPJS / Lainnya
(Lainnya: ……….)
1. Persyaratan pelayanan
* Persyaratan administrasi (contoh: KTP, kartu BPJS, surat rujukan, kartu berobat, dll)
yang diminta sudah sesuai dengan pelayanan yang diberikan Puskesmas
o Sangat tidak sesuai
o Tidak sesuai
o Sesuai
o Sangat sesuai

2. Sistem, mekanisme, dan prosedur

* Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini
o Sangat tidak sesuai
o Tidak sesuai
o Sesuai
o Sangat sesuai

* Terdapat  petunjuk  arah  yang  cukup  dan  jelas  untuk  mencari  ruang administrasi,
periksa/ pemeriksaan lab/radiologi/pengambilan obat di RS
o Sangat tidak sesuai
o Tidak sesuai
o Sesuai
o Sangat sesuai

3. Waktu pelayanan
* Kecepatan petugas memberi respon (secara umum) dalam memberikan pelayanan
o Sangat tidak sesuai
o Tidak sesuai
o Sesuai
o Sangat sesuai

* Petugas menangani dengan tepat waktu sesuai dengan standar pelayanan

puskesmas:
o Sangat tidak sesuai
o Tidak sesuai
o Sesuai
o Sangat sesuai

* Lama waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di unit

o Lebih dari 1 jam
o 30-60 menit
o 15-30 menit
o Kurang dari 15 menit

* Anda mendapatkan waktu yang cukup untuk berkonsultasi

 o Sangat tidak sesuai
o Tidak sesuai
o Sesuai
o Sangat sesuai

4. Biaya
* Biaya dalam pelayanan
o Sangat mahal
o Cukup mahal
o Murah/terjangkau
o Tanpa biaya / gratis

5. Produk layanan
* Hasil  pelayanan  yang  diterima  pasien  sesuai  dengan  informasi  yang diberikan
oleh Puskesmas
o Sangat tidak sesuai
o Tidak sesuai
o Sesuai
o Sangat sesuai

6. Kompetensi Pelaksana
* Kemampuan petugas secara umum dalam memberikan pelayanan
o Sangat tidak mampu/cakap/terampil
o Tidak mampu/cakap/terampil
o Mampu/cakap/terampil
o Sangat mampu/cakap/terampil

*Petugas memberi informasi yang jelas tentang prosedur/rencana pengobatan

pasien/pemakai obat

o Sangat tidak setuju

o Tidak setuju
o Setuju
o Sangat setuju

7. Perilaku pelaksana
*Petugas  memberikan pelayanan dengan sopan dan ramah
o Sangat tidak setuju
o Tidak setuju
o Setuju
o Sangat setuju
 * Petugas berpakaian rapih dan mengenakan tanda pengenal (idcard/nametag)
o Sangat tidak setuju
o Tidak setuju
o Setuju
o Sangat setuju

* Petugas kesehatan mendengarkan keluhan, menenangkan rasa cemas dan

memberikan konsultasi kepada pasien
o Sangat tidak setuju
o Tidak setuju
o Setuju
o Sangat setuju

8. Penanganan pengaduan, saran dan masukan

* Puskesmas ini memiliki sarana untuk menyampaikan pengaduan dan keluhan seperti
kotak saran, SMS, e-mail, whatsapp dan sebagainya:
o Sangat tidak setuju
o Tidak setuju
o Setuju
o Sangat setuju
* Petugas Puskesmas menanggapi keluhan dan pengaduan dengan baik
o Sangat tidak setuju
o Tidak setuju
o Setuju
o Sangat setuju

9. Sarana dan prasarana

* Kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana secara umum
o Sangat buruk
o Buruk
o Baik
o Sangat baik

*Ruang tunggu bersih dan rapi

o Sangat tidak setuju
o Tidak setuju
o Setuju
o Sangat setuju

* Toilet bersih, terawat dan tidak berbau

o Sangat tidak setuju
o Tidak setuju
 o Setuju
o Sangat setuju

10. Tambahan
* Secara keseluruhan, pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan di
puskesmas ini
o Sangat tidak puas
o Tidak puas
o Puas
o Sangat puas

* Apabila Bapak/Ibu/Saudara (pasien) sakit, berkeinginan untuk berobat kembali ke

puskesmas ini di lain waktu
o Sangat tidak ingin
o Tidak ingin
o Ingin
o Sangat ingin

* Bapak/Ibu/ Saudara (pasien) berkeinginan untuk merekomendasikan Puskesmas ini

kepada saudara/kerabat/teman/tetangga
o Sangat tidak ingin
o Tidak ingin
o Ingin
o Sangat ingin

PERTANYAAN TAMBAHAN
* Hal apa yang paling Saudara sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?
……………………………

* Hal  apa yang paling Saudara tidak sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?

……………………………

* Saran untuk perbaikan pelayanan puskesmas

……………………………

* Saran untuk perbaikan sarana dan prasarana puskesmas

…………………………...