DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PEMBINAAN KE PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas Pulorejo

2. No. Register P3517050101

3. Tanggal Pendirian 10-06-1951

4. Alamat Jalan Klotok no 35 Pulorejo Ngoro

Ngoro
5. Kecamatan 
Jombang
6. Kabupaten/Kota 
Jawa Timur
7. Provinsi 

8. No. Telepon Puskesmas dan 0321-711045

No Telepon Whatsapp
08113407740

9. No. Telepon Ruang Gadar

10. No. Faksimile -

11. Alamat e-maildan website pulorejopuskesmas@gmail.com

II. TIM PEMBINA TERPADU

Tandatangan
1. Nama Tim Pembina
Terpadu/nomor telepon 1.
seluler
2.

3.
2. Tanggal Pembinaan

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor izin operasional Puskesmas 440/005/415.35/2018
2. Tanggal terbit izin operasional Puskesmas 01-12-2018
3. KategoriPuskesmas Berdasarkankarakteristik wilayahkerja: 2
1. Puskesmas KawasaanPerkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas KawasanSangatTerpencil
Berdasarkankemampuanpelayanan: 2
1. PuskesmasNon Rawat Inap
2. PuskesmasRawat Inap
4. Status Akreditasi 1. TerakreditasiParipurna 3
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
5. Puskesmasmempunyaidokumenpengelolaan
lingkungan (UKL/UPL atau PPLH) 1. Ya 2. Tidak 1

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmasmempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 2

Puskesmas mempunyai SLF (Sertifikat Laik
2.
Fungsi) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 1

3. PuskesmasTidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 2

PuskesmasTidakdekat kaki gunung yang
4.
rawanterhadaptanahlongsor
1. Ya 2. Tidak 2
PuskesmasTidakdekatanaksungai, sungaiatau
5.
badan air yang dapatmengikispondasi
1. Ya 2. Tidak 2
PuskesmasTidak di
6.
atasataudekatdenganjalurpatahanaktif
1. Ya 2. Tidak 2

7. PuskesmasTidak di daerahrawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 2

8. PuskesmasTidak di daerahrawanbanjir 1. Ya 2. Tidak 2

9. PuskesmasTidakdalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 2

10. PuskesmasTidak di daerahrawanbadai 1. Ya 2. Tidak 2

11. Puskesmas mudah di jangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1

12. Puskesmasmemiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1

PuskesmasTersedia jalur yang aksesibel untuk
13.
penyandang disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Fasilitas parkir Puskesmasmemadai, rapi dan
14.
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia pagarkeliling untuk pengamanan
15.
puskesmasdalamkondisibaik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
PuskesmasTidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak 2
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
1. Puskesmasmaksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien lantai bangunan (KLB)
2. Puskesmasmaksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien daerah hijau (KDH) Puskesmasminimal
3. 15%
1. Ya 2. Tidak 1
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 1
infeksius serta zona pelayanan.
Pencahayaan dan penghawaan
5. Puskesmasnyaman dan aman di semua bagian.
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter,rapi
6. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7. meter,rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Bilaantar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmasmenggunakan RAM, 1. Ya 2. Tidak 1
kemiringantidakmelebihi 7o.
BangunanPuskesmaspermanen,rapi,bersihtidak
9. 1. Ya 2. Tidak 1
pengap dan tidakberbau
LambangPuskesmassesuai dengan PMK 43
10.
tahun 2019dalamkondisibaik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 1
PapannamaPuskesmasdalamkondisibaik, rapi
12. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
13. Posisibangunanterpisahdaribangunanlain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmaskuat, tidak bocor, tahan lama
14.
dalamkondisibaik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Langit-langitPuskesmaskuat, berwarnaterang dan
15.
dalamkondisibaik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Material dindingPuskesmaskeras, rata,
16. tidakberpori, tidakmenyebabkansilau, kedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalamkondisibaik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmaskedap air,
17. dilapisikeramik minimal setinggi 150 cm dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalamkondisibaik, rapi dan bersih
DindinglaboratoriumPuskesmastahanbahankimia,
18. tidakberpori dan dalamkondisibaik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Material lantaiPuskesmaskuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidaklicin, bewarnaterang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalamkondisibaik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmasdaribahan yang
20. tidaklicin, air buangantidakmenggenang dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalamkondisibaik, rapi danbersih
Lebar bukaanpintuutamaPuskesmas minimal 120
21.
cm dan dalamkondisibaik, rapi danbersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar bukaanpinturuanggawatdaruratPuskesmas
22. minimal 120 cm dan dalamkondisibaik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
danbersih
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Pintu KM/WC pasienterbukakeluar dan
lebardaunpintu minimal 90 cm sertamudahuntuk
23. di buka dan ditutupsertadalamkondisibaik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi,bersih
24. Material pintuuntuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai
KM/WCuntukpenyandangdisabilitasdilengkapiden
ganhandrailyang memilikiposisi dan
25. ketinggiandisesuaikandenganpenggunakursiroda 1. Ya 2. Tidak 2
dan penyandangdisabilitas lain dan
simbolpenyandangdisabilitasdalamkondisibaik,
rapi danbersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang
26.
airsaathujandalamkondisibaik, rapi danbersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27.
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadaiuntuk jumlah
pasien yang datang, tidaksempit dan tidak
28.
menganggu alur pelayanan/koridorsertarapi dan
1. Ya 2. Tidak 1
bersih
MeubelairPuskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
29.
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
30.
rapi dan bersihdi bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapattamanobat yang tertatarapi di area
32.
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
33. Puskesmasbebasdari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
SemuaruangPuskesmasharusbebasdaritandakeb
34.
eradaankecoa
1. Ya 2. Tidak 1
SemuaruangPuskesmasharusbebasdaritandakeb
35.
eradaantikus
1. Ya 2. Tidak 1
36. SemuaruangPuskesmasharusbebasdarikucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka BebasJentik 100% 1. Ya 2. Tidak

38. Angka rata-rata populasilalat< 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1

39. Angka rata-rata populasikecoa< 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat KIR (kartuinventarisruangan) pada
40.
setiapruanganpuskesmas yang telah diisi lengkap
1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaanruang Kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak 1

41. b. Ruang Kantor untukKaryawan 1. Ya 2. Tidak 1

c. Ruang KepalaPuskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak 1

Ketersediaanruangpelayanan
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

RuangPendaftaran dan RekamMedis; 1. Ya 2. Tidak 1

42
Ruang PemeriksaanUmum 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang Tindakan dan GawatDarurat 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang PemeriksaanKhusus 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak 1

RuanganKomunikasiInformasi dan Edukasi (KIE) 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang Farmasimeliputisaranasebagaiberikut:

a. Ruang penerimaanresep 1. Ya 2. Tidak 1

b. Ruang pelayananresep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak 1

c. Ruang penyerahanobat 1. Ya 2. Tidak 1

d. Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak 1

e. Ruang penyimpananobat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak 1

f. Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang Rawat PascaPersalinan 1. Ya 2. Tidak 2

RuangLaboratorium 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang KIA KB dan Imunisasimenjadi 2 ruang:

a. Ruang Kesehatan Ibu dan KB 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Rawat Inap 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Kamar mandi/WC ((terpisahlaki-laki dan 1
perempuan, dikondisikanuntukdapatdigunakan 1. Ada 2. Tidak Ada
oleh penyandangdisabilitas dan lansia)
43 Ketersediaan Ruang Penunjang

Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Penyelenggaraanmakanan (dapur/pantry) 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Unit Rawat Inapditambahdengan
 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

a. Ruang Jaga Petugas 1. Ada 2. Tidak Ada 2

Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
(terpisahlaki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikanuntukdapatdigunakan oleh
penyandangdisabilitas dan lansia)
Rumahdinastenagakesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Parkirkendaraanroda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
ParkirKendaraanRoda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1
GarasiAmbulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Area khususpenyimpananTabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Ruang LainnyaIsolasi COVID (selain yang
1. Ada 2. Tidak Ada 2
tertulisdiatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasialami pada ruangan,

minimal 15 % dariluaslantairuangantersebut
1.Ya 2. Tidak 1
Terdapatpendinginruangan/AC pada ruangfarmasi
yang terawat dan bersih
1.Ya 2. Tidak 1
Terdapatpendinginruangan/AC pada
ruangtindakan yang terawat dan bersih
1.Ya 2. Tidak 1
Terdapatpendinginruangan/AC pada
ruangpersalinan yang terawat dan bersih
1.Ya 2. Tidak 1
Terdapatpendinginruangan/AC pada
ruanglaboratorium yang terawat dan bersih
1.Ya 2. Tidak 1
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatankipasangin/AC
membuatarahaliranudarabergerakdaripetugaskese
1.Ya 2. Tidak 1
hatankearahpasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat
nyaman dan aman pasien dan
petugasPuskesmassertadalamkondisibaik, rapi
1.Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Udara
didalamPuskesmastidakpengap/terasanyaman
1.Ya 2. Tidak 1

Udara didalamPuskesmastidakberbau 1.Ya 2. Tidak 1

Kelembapanberkisar 40-70% RH 1.Ya 2. Tidak 1

Lajuventilasiudara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1

2. SISTEM PENCAHAYAAN
III.D PRASARANA PUSKESMAS
PencahayaandalamruanganPuskesmasterdistribus
imerata
1.Ya 2. Tidak 1
Ruang pemeriksaanumum, KIA, KB, Imunisasi,
Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang 1
1.Ya 2. Tidak
Kantor rmempunyaitingkatpencahayaan rata-rata
200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang 1
Gadar; rmempunyaitingkatpencahayaan rata-rata 1.Ya 2. Tidak
300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, 1
Dapur&Pantry; mempunyaitingkatpencahayaan 1.Ya 2. Tidak
rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di

Puskesmasdalamkeadaanbaik dan 1.Ya 2. Tidak 1
bersihsertamengalir 24 jam
Ketersediaan air untukkeperluanhygiene dan
sanitasiuntukpasienrawatjalan 15-20 1.Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untukkeperluan hygiene dan
sanitasiuntukpasienrawatinap 40-60 liter/orang/hari 1.Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan air untukkeperluan hygiene dan
sanitasiuntukruangbersalin 100 liter/orang/hari 1.Ya 2. Tidak 1
Sumber Air Bersih 1. PDAM 2
2. SumurPompa Listrik/SPT
3. SumurGali
4. TadahHujan
5. Air permukaan
6. Lainnya………………………
Saluran air limbahkedap air, bersihdarisampah dan
dilengkapipenutupdenganbakkontroluntukmenjaga, 1.Ya 2. Tidak 1
kemiringansaluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1.Ya 2. Tidak 1

Tersediatempatsampah minimal 2 buah per
ruangan
1.Ya 2. Tidak 2
Puskesmasmelakukanpemilahansampahinfeksius,
bendatajam, dan sampah non infeksius.
1.Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)
limbah B3 Puskesmasdengankapasitas yang
cukupdalamkondisibaik, rapi dan bersih, dan
1.Ya 2. Tidak 2
berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulutruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung,
1.Ya 2. Tidak 1
sputum boothdalamkondisibaik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel
1.Ya 2. Tidak 1
Tersedia handrub di ruangrawatinap dan
pascapersalinan, koridorPuskesmas, dan pintu
1.Ya 2. Tidak 1
III.D PRASARANA PUSKESMAS
keluar Puskesmas
Tersediaseptic tankyang tersambung ke IPAL. Jika
denganresapanmaka harus 1.Ya 2. Tidak 1
secararutindilakukanpenyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN

SumberdayalistrikutamaPuskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Genset 1
4. Tenaga Angin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatandayalistrik PLN 21.000 VA
Sumberdayalistrikcadangan/darurat 1. Genset
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Tenaga Angin 1
4. Tenaga air
5. Lainnya:…………
Kekuatandayalistrikcadangan ……….. VA
Listrik tersedia 24 jam dalamsehari 1.Ya 2. Tidak 1
Ketersediaanlistrikmencukupiuntukkebutuhanpelay
ananPuskesmas
1.Ya 2. Tidak 1
Tersediasumberdayalistrikcadangan/darurat
minimal 75% daridayalistrik normal
1.Ya 2. Tidak 2
Peletakan/penataankabellistrik
Puskesmasdalamkondisi yang aman, baik dan 1.Ya 2. Tidak 1
rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI

a. TersediasalurantelefonkabelPuskesmas 1. Ada 2. Tidak 1

b. TersediatelefonselulerkhususPuskesmas 1. Ada 2. Tidak 1

c. Tersediatelefonkhusus di Unit Gadar 1. Ada 2. Tidak 1

d. Tersediajaringaninternet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di
area ruang tunggu
1.Ya 2. Tidak 1
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor
yang jelas
1.Ya 2. Tidak 1
g. Terdapatmesinnomorantrianbagipasien yang
mendaftar 1
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikannomorurutantrianpasien 1.Ya 2. Tidak 1
yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
range nomor antrian tertentu
1.Ya 2. Tidak 1

6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medisPuskesmas di cat warnaputih

dan dalamkondisibaik dan bersih
1.Ya 2. Tidak 2
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Saatdigunakan tabung gas
medisharusmenggunakanpengamansepertitrolitab 1.Ya 2. Tidak 2
ungataudirantai dan dalamkondisirapi
Saattabungtidakdigunakantabungharusmenggunak
antutuppelindung/katup yang dipasangerat dan 1.Ya 2. Tidak 2
dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmasmempunyaisistemproteksipetirterstand
1.Ada 2. Tidak 2
ar

8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmasmempunyai APAR
(alatpemadamapiringan) dalamkondisibaik, rapi 1.Ya 2. Tidak 1
dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satubuahuntuksetiap 15 m2 dalamkondisibaik, rapi 1.Ya 2. Tidak 1
dan bersih
APAR diletakan pada
dindingdenganketinggianantara 15 - 120 cm 1.Ya 2. Tidak 1
dalamkondisibaik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1.Ya 2. Tidak 2

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitaskebisinganequivalen di
luarbangunanpuskesmastidaklebihdari 55 dBA
1.Ya 2. Tidak 1
Intensitaskebisinganequivalen di
dalambangunanpuskesmastidaklebihdari 45 dBA
1.Ya 2. Tidak 1
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. BilaTangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiring-
an<600, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-
rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm
1.Sesuai 2. TidakSesuai 1
daribatastangga,
ujungberbeloksesuaiketentuan
b. Bila Ram, Apakahitu:
LandaianMenerus, Berbelok, BerbalikArah,
atauKearahPintu,maka:
SudutKemiringanPijakan (≤70
danpanjangmendatar Ram Mak-simal (9m),
1.Sesuai 2. TidakSesuai 1
Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di
lantaiatasuntukpelayanan), sesuaiketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. KendaraanPuskesmasKeliling (Roda 1
4/4WD/PerahuBermotor / Lainnya); Jumlah; 2 1. Ada 2. Tidak Ada
Unit
b. KendaraanAmbulans(Roda 4 / 4WD / 1.Ada 2. Tidak Ada 2
III.D PRASARANA PUSKESMAS
PerahuBermotor / Lainnya: 1 Unitrusak
1
c. Roda-2: Standar/Trail: 4 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmaskelilingdalamkondisibaik, bersih
dan
berfungsisertamempunyaiperlengkapan/alat
1.Ya 2. Tidak 1
yang lengkapsebagaipuskesmaskeliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai alat 1.Ya 2. Tidak 1
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS
yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1.Ya 2. Tidak 1
pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Set PemeriksaanUmum
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
2. Set Tindakan Medis/GawatDarurat
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
5. Set Pelayanan KB
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
6. Set Imunisasi
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
7. Set Obstetri&Ginekologi
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
8. Set AKDR PascaPlasenta
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
9. Set BayiBaru Lahir
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
11. Set PerawatanPascaPersalinan
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
12. Set PemeriksaanKhusus
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
14.
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
(KIE)berbagaikebutuhan 3. Tidakada
15. Set ASI
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
16. Set Laboratorium
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
17. Set Farmasi
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
18. Set Rawat Inap
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
3. Tidakada
19. Set Sterilisasi
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
3. Tidakada
Set Alat TambahanuntukDokterLayanan
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
20. Primer/PuskesmassebagaiWahana
3. Tidakada
Pendidikan DokterLayanan Primer
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
21. Set PuskesmasKeliling
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 1
23. Kit Imunisasi(Vaccine carrier)
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
24. Kit UKS
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
25. Kit UKGS
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
26. Kit Bidan
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
27. Kit Posyandu
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
28. Kit Sanitarian
3. Tidakada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
3. Tidakada
30.
Kit StimulasiDeteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap 2. Ada, TidakLengkap 2
TumbuhKembang (SDIDTK) 3. Tidakada
Puskesmas sudah tidak menggunakan 1
alat kesehatan yang mengandung air
31. 1.Ya 2. Tidak
raksa (Hg) untuk tensimeter,
termometer, amalgam gigi.
32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
1.Ya 2. Tidak 1
sesuai peraturan satu tahun sekali
33.
Puskesmas menggunakan alat
1.Ya 2. Tidak 1
kesehatan yang mempunyai ijin edar.
Alat kesehatanPuskesmas yang 1
34. telahselesaidigunakandiletakan pada 1.Ya 2. Tidak
tempatnyadalamkondisirapi dan bersih.
35.
Puskesmastelahmenggunakanalatkeseh
1.Ya 2. Tidak 1
atanprodukdalam negeri

III.F PENGISIAN ASPAK

MelaksanakanPengisianAplikasi Sarana, Prasarana, 1
1. 1. Ya 2. Tidak
dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)

2.
Jika Ya, jawabpertanyaanberikut. 1. ≥ 80% 1
BerapapemenuhanStandar ASPAK menurut PMK 2. 70 - 79%
43/2019 3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

 1. Kepala Puskesmas 1. DokterUmum

2. JENIS TENAGA DAN PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL

STATUS KEPEGAWAIAN NS PTT LAIN- TAHUN
DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6+7+8
Dokter 2 2
DokterLayanan Primer
(DLP)
Dokter Gigi 1 1
Perawat 6 12 18
Bidan 13 11 24
Tenaga promosikesehatan 1 1
dan ilmuperilaku
Tenaga sanitasilingkungan 1 1
Nutrisionis 1 1
Tenaga Apoteker 1 1
Tenaga tekniskefarmasian 1 1 2
Ahli 1 1 2
teknologilaboratoriummedik
Tenaga
sisteminformasikesehatan
Tenaga 1 1
administrasikeuangan
Tenaga ketatausahaan 1 1
Pekarya 1 1
Lain-lain sebutkan :
a. Tenaga administrasi dll. 4 4
b. Perawatgigi 1 1
TOTAL 29 32 61

III.H PENILAIAN KINERJAPUSKESMAS

Melakukanpenilaianmandiri(self evaluation) atasha- 1

1. 1. Ya (buktiditunjukkan)
silkinerja&mutulayanankesehatanyang
tercantumdalamPenilaian Kinerja Puskesmas 2. Tidak
Jika Ya, jawabpertanyaanberikut, 1. Baik: 2
2.
berapacakupankinerja di Tahun (N-2) untuk Hasil (Hasil Pelayanan>91%)
Pelayanan Kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan>81 -
90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan≤ 80%)
III.H PENILAIAN KINERJAPUSKESMAS

3.
Jika Ya, jawabpertanyaanberikut, 1. Baik: 1
berapacakupankinerja di Tahun (N-2) untuk Hasil (Hasil Manajemen≥ 8,5)
ManajemenPuskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen< 5,5)

4. Jika Ya, jawabpertanyaanberikut, berapa Tingkat

1. Baik: 2
(Hasil Pelayanan>91%)
Kinerja Cakupan, Tahun (N-1) untuk Hasil Pelayanan
2. Cukup:
Kesehatan Puskesmas
(Hasil Pelayanan>81 –
90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan≤ 80%)

5. Jika Ya, jawabpertanyaanberikut, berapa Tingkat

1. Baik: 1
(Hasil Manajemen≥ 8,5)
Kinerja Cakupan, Tahun (N-1) untuk Hasil
2. Cukup:
ManajemenPuskesmas
(Hasil Manajemen≥ 5,5 -
8,4% )
3. Kurang:
(Hasil Manajemen< 5,5)

6. ApakahSaudaramelakukanUji Petik/Monitoring 1. Ya 2. Tidak 1

EvaluasiAntar Waktu Untuk Data nomor2 &nomor3
diatas, Atas Kinerja &MutuLayanan Kesehatan
PuskesmasSaudara?

7. Bilajawabannomor6 (Ya), 1. Ya 2. Tidak 1

apakahSaudaraberencanamelakukansatuinovasiatasha
silanalisiskinerjadan mutusaatsaudaramelakukanuji
petik/monitoring dan
evaluasiataskeduahasilkinerja&mutulayananPuskesma
sSaudara?

8. Bilajawabannomor7 (Ya),
1. Upayaperbaikan/ 2
peningkatankinerjauntuk
sebutkanbentukrumusanupayaInovasi Saudara?
mencapai target
1. Upayaperbaikan/peningkatankinerjauntuk men-
kinerja&mutulayananPu
capai target kinerja&mutulayananPuskesmaspada
skesmas pada
waktunya
waktunya
2. Upayapercepatanpencapaian target
2. Upayapercepatanpenca
kinerja&mutulayananPuskesmassebelum target
paian target
waktu yang ditetapkansebelumnya,
kinerja&mutulayananPu
skesmassebelum target
waktuygditetapkansebel
umnya.
3. Untukkeduatujuan,
Perbaikan/ Peningkatan
III.H PENILAIAN KINERJAPUSKESMAS

dan Percepatan
1. > 0,800 2
9. Status IKS PuskesmasTerakhir, SebutkanTahun 2020
2. 0,500-0,800
3. < 0,500