Instrumen Self Assesment - Pembinaan TPCB - 112621
Instrumen Self Assesment - Pembinaan TPCB - 112621
Puskbenteng14@gmail.com dan
11. Alamat e-mail dan website
https://pkm-benteng.manggaraibaratkab.go.id
1
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
1
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
1
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
1
2. SISTEM PENCAHAYAAN
5. SISTEM KOMUNIKASI
1. Dokter Umum 4
1. Kepala Puskesmas
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………
1
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian 1
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter 01 01
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 01 01
d. Perawat 07 21 28
e. Bidan 09 39 48
f. Tenaga promosi 02 02 01 05
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi 01 01
lingkungan
h. Nutrisionis 03 01 04
i. Apoteker
j. Tenaga teknis 01 01
kefarmasian
k. Ahli teknologi 01 01 02
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan 60 % s.d. <
bangunan Puskesmas yang 5
80 % 10
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. < 0
prasarana Puskesmas yang 5
80 %
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. <
peralatan Puskesmas yang 5 0
80 %
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
80% -
<100% obat 5 5
di RKO
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: Hanya
1. SOP Pengendalian tersedia 10
Ketersediaan satu
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja 10
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50 5
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi 0
Sisrute
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan 10
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
5
2019 tentang Sistem sesuai
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
50
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
0
laporan/kompil
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
10
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan dengan lintas 10
notulen. sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam 10
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
0
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes 5
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya 5
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5) 10
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana, Bila salah satu 5
prasarana, alat dari 5
kesehatan, tenaga rangkaian tidak
(sumber daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen 10
tidak ada
perencanaan peralatan dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
Ada
10
perencanaan
kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
0
perencanaan
kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana tidak ada 10
prasarana Puskesmas dokumen tindak 0
sesuai rencana yang lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5 10
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat 10
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada 0
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai 10
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara 10
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Memenuhi
terhadap masalah Puskesmas untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
dianggap penting kinerja/kualitas dan - Tidak ada
atau prioritas mengurangi risiko/potensi memenuhi 10
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan kriteria nilai 0
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan
masukan misalnya dengan
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar 60% s.d.
hamil yang pengusulan-
mendapatkan < 80%
penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan- nilainya
sedikit 4 kali monitoring- 5
selama evaluasi-tindak - Tercapai
kehamilannya lanjut) < 60%
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu hamil nilainya
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- 0
pada trimester ke- mendapatkan kan
1, 1 kali pada pelayanan
trimester ke-2, pelayanan
sesuai standar.
dan 2 kali pada (Jumlah ibu antenatal
trimester ke-3 hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
berusia 9-11 penjadwalan- 5
bulan di pelaksanaan- - Tercapai
wilayah kerja monitoring- < 60%
Puskesmas evaluasi-tindak nilainya
dalam waktu 1 lanjut) 0
tahun telah c. Persentase bayi % bayi
mendapatkan yang mendapat-
imunisasi dasar mendapatkan kan
lengkap imunisasi dasar
imunisasi
lengkap.
meliputi: dasar
(Jumlah bayi
1) Hb0 1 kali lengkap
yang telah
2) BCG 1 kali dikali 50%
mendapatkan
3) Polio tetes 4
imunisasi dasar
kali
lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB
Jumlah bayi
3 kali
berusia 9-11
5) Campak 1
bulan dalam 1
kali
tahun dalam
6) Rubella 1
wilayah kerja
kali
Puskesmas,
Perhitungan dikali 100%)
pencatatan
pemberian
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas < 80%
klinis yang dirawat (dasar nilainya
inap maupun pengusulan- 5
rawat jalan di penjadwalan- - Tercapai
fasilitas pelayanan pelaksanaan- < 60%
kesehatan atau monitoring- nilainya
masyarakat sesuai evaluasi-tindak 0
dengan standar lanjut)
Tata Laksana Gizi c. Persentase balita % balita gizi
Buruk (TAGB) gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendapatk
penanganan an
sesuai standar. penangana
(Jumlah kasus n sesuai
balita gizi buruk standar
yang dikali 50%
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
DO: manajemen 10
Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
Pelayanan dengan risiko
kesehatan yang terinfeksi HIV
diberikan dalam 1 tahun di
kepada orang wilayah kerja
dengan risiko Puskesmas,
terinfeksi HIV dikali 100%)
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
dilakukan internal program Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU) di Panduan) - Tercapai
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Skrining faktor Puskesmas - Tercapai
resiko PTM (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan- < 80%
yang dilakukan penjadwalan- nilainya
minimal 1 kali pelaksanaan- 5
setahun monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi- < 60%
o pengukuran tindaklanjut) nilainya
TB, BB, c. Persentase orang % ODGJ 0
Lingkar usia ≥ 15 tahun, berat yang
Perut yang mendapatk
o pengukuran mendapatkan an
TD, pelayanan pelayanan
Pemeriksaan terpadu (PANDU) kesehatan
gula darah, di Puskesmas. jiwa sesuai
anamnesa (Jumlah orang standar
perilaku usia ≥ 15 tahun dikali 50%
beresiko yang
(merokok) mendapatkan
o penggunaan pelayanan
CHARTA terpadu (PANDU)
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
seksual yang evaluasi-tindak
melakukan lanjut)
deteksi dini c. Persentase % wanita
kanker leher wanita usia 30 – usia 30 –
rahim dengan 50 tahun yang 50 tahun
IVA dan kanker sudah menikah yang sudah
payudara atau menikah
dengan berhubungan atau
SADANIS seksual yang berhubunga
Tersedianya melakukan n seksual
SDM kesehatan deteksi dini yang
yang terlatih kanker leher melakukan
Tindaklanjut rahim dengan deteksi dini
IVA positif IVA dan kanker kanker
dengan payudara dengan leher rahim
krioterapi di SADANIS. dengan IVA
FKTP atau (Jumlah wanita dan kanker
merujuk ke usia 30 – 50 payudara
FKTP yang tahun yang dengan
mempunyai sudah menikah SADANIS
krioterapi atau dikali 50%
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
Rujukan ke berhubungan
FKRTL untuk seksual yang
kasus yang melakukan
tidak dapat deteksi dini
ditangani di kanker leher
FKTP rahim dengan
IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi
jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.
berdasarkan 12 monitoring-
indikator keluarga evaluasi-tindak
sehat dan lanjut)
dilakukan c. Persentase % keluarga
intervensi awal keluarga yang yang telah
telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.
dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya
sesuai dengan penjadwalan- 5
permasalahan pelaksanaan- - Tercapai
kesehatan yang monitoring- < 60%
ada di keluarga evaluasi-tindak nilainya
tersebut lanjut) 0
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga
indikator keluarga keluarga yang yang telah
sehat. telah dikunjungi dikunjungi
dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1.
1. PEDUSI (PEDULI HIPERTENSI)
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.
………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut