FORMULIR KUESIONER SURVEI ZONA INTEGRITAS

MENUJU WILAYAH BEBAS DARI KORUPSI

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KPP MADYA SURABAYA
TIM PENILAI PEMBANGUNAN ZONA INTEGRITAS
MENUJU WILAYAH BEBAS DARI KORUPSI TAHUN 2018
Jalan Jagir Wonokromo No. 104 Lantai 4-5, Kota Surabaya
Telepon 031-8482651/8497200, Faksimile 031-8482557, Situs www.pajak.go.id

FORMULIR
KUESIONER SURVEI HASIL PELAKSANAAN REFORMASI BIROKRASI

Identitas Dokumen (diisi petugas):

Metode Pengumpulan Data (diisi petugas):

1. Wawancara tatap muka
2. Wawancara melalui telepon
3. Pengisian kuesioner mandiri (self-enumeration)

Dalam rangka peningkatan kinerja Aparatur Sipil Negara (ASN), saat ini Kementerian Keuangan
melakukan survei pelayanan publik di beberapa unit kerja. Kami mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara dapat berperan aktif dalam memberikan informasi terkait kinerja pelayanan di
Kementerian Keuangan yang mencakup:
1. Pelayanan publik yang langsung ke masyarakat melalui loket pembayaran.
2. Pelayanan publik yang langsung ke masyarakat melalui pelayanan daring (online).
3. Pelayanan publik terhadap pemangku kepentingan (stakeholder), dalam rangka koordinasi,
sinkronisasi, dan pengendalian.*)

Mohon setiap pertanyaan dijawab dengan benar dan jujur. Kami menjamin kerahasiaan atas
informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Keterangan :
*untuk unit yang tidak berhubungan langsung dengan masyarakat (Wajib Pajak), survei hanya mencakup pelayanan publik sebagaimana
tercantum dalam angka 3
 I. Keterangan Petugas (diisi petugas)
No Perincian Pencacah Pengawas
(1) (2) (3) (4)
1. Nama
2. Tanggal Pencacahan/Pengawasan
3. Tanda Tangan

II. Keterangan Responden (identitas kami rahasiakan)

Nama
Umur _________ tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Formal 1. ≤ SMA atau sederajat 3. D-4/S-1
2. D-1/D-2/D-3 4. S-2/S-3
Pekerjaan 1. Pelajar/Mahasiswa 5. Pegawai Swasta
2. Peneliti/Dosen 6. Wiraswasta
3. PNS/TNI/POLRI 7. Lain-lain ________________
4. Pegawai BUMN/D

Lama pengalaman 1. Kurang dari 1 tahun 3. Lebih dari 2 tahun

berhubungan dengan unit 2. 1 sampai 2 tahun
pelayanan

III. Jenis Layanan

1 Jenis layanan yang diterima (tuliskan secara terperinci dan jelas)
*) Barang-1 Jasa-2 Administratif-3

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

2 Persentase tahapan penyelesaian layanan: ……………%

*) Barang : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk/jenis barang yang digunakan oleh publik.
Jasa : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk jasa yang dibutuhkan oleh publik.
Administratif : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk dokumen resmi yang dibutuhkan oleh publik.

1
I. Aspek Pelayanan
Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

1 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi dan pelaksanaan dari

prosedur/alur unit layanan ini?
a. Informasi prosedur/alur pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi prosedur/alur pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi prosedur/alur pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Prosedur/alur pelayanan sesuai dengan produk pelayanan 1. Ya 2. Tidak
e. Pelaksanaan prosedur/alur pelayanan sesuai dengan yang 1. Ya 2. Tidak
diinformasikan
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kemudahan prosedur/alur pelayanan? 1. Sangat Mudah
2. Mudah
3. Cukup Mudah
4. Kurang Mudah
5. Tidak Mudah
6. Sangat Tidak Mudah
2 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi dan pemenuhan
persyaratan unit layanan ini?
a. Informasi persyaratan pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi persyaratan pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi persyaratan pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Persyaratan pelayanan sesuai dengan produk pelayanan 1. Ya 2. Tidak
e. Persyaratan pelayanan yang dipenuhi sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak
persyaratan pelayanan yang diinformasikan
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kemudahan pemenuhan persyaratan 1. Sangat Mudah
pelayanan? 2. Mudah
3. Cukup Mudah
4. Kurang Mudah
5. Tidak Mudah
6. Sangat Tidak Mudah
3 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi dan keterjangkauan biaya
pelayanan pada unit layanan ini?
a. Informasi biaya pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi biaya pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi biaya pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Biaya pelayanan terjangkau 1. Ya 2. Tidak
e. Biaya pelayanan yang dibayarkan sesuai dengan biaya 1. Ya 2. Tidak
pelayanan yang diinformasikan
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kejelasan informasi tentang biaya 1. Sangat Jelas
pelayanan? 2. Jelas
3. Cukup Jelas
4. Kurang Jelas
5. Tidak Jelas
6. Sangat Tidak Jelas
4 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi mengenai waktu pelayanan
pada unit layanan ini?
a. Informasi waktu pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi waktu pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi waktu pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak ada jam istirahat pelayanan 1. Ya 2. Tidak
e. Pelaksanaan waktu pelayanan sesuai dengan yang 1. Ya 2. Tidak
diinformasikan

2
 Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

B. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara, waktu pelayanan dilaksanakan sesuai 1. Sangat Sesuai
dengan ketentuan? 2. Sesuai
3. Cukup Sesuai
4. Kurang Sesuai
5. Tidak Sesuai
6. Sangat Tidak Sesuai
5 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi mengenai jangka waktu
penyelesaian pelayanan pada unit layanan ini?
a. Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak

c. Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak

d. Jangka waktu penyelesaian pelayanan wajar 1. Ya 2. Tidak
e. Penyelesaian pelayanan tepat waktu 1. Ya 2. Tidak
B. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara jangka waktu penyelesaian pelayanan 1. Sangat Sesuai
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan? 2. Sesuai
3. Cukup Sesuai
4. Kurang Sesuai
5. Tidak Sesuai
6. Sangat Tidak Sesuai
6 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana respon dari petugas pada unit
layanan ini?
a. Petugas tersedia/aplikasi sistem dapat diakses 1. Ya 2. Tidak
b. Respon petugas/aplikasi sistem sangat lambat (di atas 7 1. Ya 2. Tidak
menit)
c. Respon Petugas/aplikasi sistem lambat (4-7 menit) 1. Ya 2. Tidak
d. Respon Petugas/aplikasi sistem cepat ( 2-3 menit) 1. Ya 2. Tidak
e. Respon petugas/aplikasi sistem sangat cepat (tidak 1. Ya 2. Tidak
membiarkan pengguna layanan menunggu)
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kecepatan petugas atau aplikasi sistem 1. Sangat Cepat
pelayanan ketika merespon keperluan pengguna? 2. Cepat
3. Cukup Cepat
4. Kurang Cepat
5. Lambat
6. Sangat Lambat
7 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana performa dari petugas pada unit
layanan ini?
a. Petugas mudah dikenali (memakai seragam, tanda pengenal, 1. Ya 2. Tidak
dll)
b. Petugas melayani dengan senyum, salam, sapa, sopan, dan 1. Ya 2. Tidak
santun
c. Petugas mampu menjawab pertanyaan dari pengguna dibantu 1. Ya 2. Tidak
petugas lain
d. Petugas mampu menjawab pertanyaan dari pengguna tanpa 1. Ya 2. Tidak
dibantu petugas lain
e. Petugas mampu memberikan solusi 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai keahlian petugas dalam pemenuhan 1. Sangat Memadai
keperluan pengguna? 2. Memadai
3. Cukup Memadai
4. Kurang Memadai
5. Tidak Memadahi
6. Sangat Tidak Memadai

3
 Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

8 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana sikap petugas pada unit layanan ini?
a. Petugas berkata dan berperilaku sesuai dengan etika 1. Ya 2. Tidak
b. Petugas jujur dan dapat dipercaya 1. Ya 2. Tidak
c. Petugas konsisten dalam pemberian pelayanan 1. Ya 2. Tidak
d. Petugas bermartabat dan bertanggung jawab 1. Ya 2. Tidak
B. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara petugas pada unit pelayanan ini 1. Sangat Setuju
berintegritas? 2. Setuju
3. Cukup Setuju
4. Kurang Setuju
5. Tidak Setuju
6. Sangat Tidak Setuju

9 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat diskriminasi pada unit layanan ini?

1. Setuju
[Petugas memberikan pelayanan secara khusus atau membeda-bedakan pelayanan terhadap 2. Tidak Setuju
pengguna layanan yang satu dengan lainnya]

10 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat petugas yang memberikan pelayanan

di luar prosedur sehingga mengindikasikan kecurangan?
1. Setuju
[Petugas pernah memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 2. Tidak Setuju
atau memberikan jenis layanan selain yang ditetapkan yang mengindikasikan kecurangan]

11 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik pemberian imbalan uang/barang

pada unit layanan ini?
1. Setuju
[Petugas menerima pemberian uang, barang, atau fasilitas lainnya untuk memperoleh 2. Tidak Setuju
kemudahan/ keistimewaan dari petugas]

12 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik pungutan liar (pungli) pada unit
layanan ini?
1. Setuju
[Pungli adalah permintaan pembayaran atas pelayanan yang diterima pengguna layanan di 2. Tidak Setuju
luar tarif resmi. Pungli bisa dikamuflasekan melalui berbagai istilah seperti “uang administrasi”,
“uang rokok”, “uang terima kasih”, dsb]

13 A. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik percaloan/perantara/ biro 1. Setuju

jasa pada unit layanan ini? 2. Tidak Setuju
B Calo/perantara/biro jasa tersebut berasal dari?
a. Pegawai 1. Ya 2. Tidak
b. Perorangan (bukan) pegawai 1. Ya 2. Tidak
c. Perorangan dengan surat kuasa 1. Ya 2. Tidak
d. Biro Jasa 1. Ya 2. Tidak
14 A. Apakah sarana prasarana pendukung pelayanan publik berikut tersedia pada unit layanan
ini?
a. Ruang khusus pelayanan 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
c. Tempat parkir 1. Ya 2. Tidak
d. Toilet khusus pengguna layanan 1. Ya 2. Tidak
e. Sarana bagi yang berkebutuhan khusus 1. Ya 2. Tidak
f. Sarana pengaduan 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai ketersediaan sarana prasarana 1. Sangat Lengkap
pendukung pemberian pelayanan publik pada unit layanan ini? 2. Lengkap
3. Cukup Lengkap
4. Kurang Lengkap
5. Tidak Lengkap
6. Sangat Tidak Lengkap

4
 Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

15 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana ketersediaan dan penanganan

pengaduan pada unit layanan ini?
a. Media layanan pengaduan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Media layanan pengaduan beragam (tempat 1. Ya 2. Tidak
pengaduan/hotline /call center /media online )
c. Media layanan pengaduan mudah di akses 1. Ya 2. Tidak
d. Prosedur untuk melakukan pengaduan mudah dilakukan 1. Ya 2. Tidak
e. Respon pengaduan cepat 1. Ya 2. Tidak
f. Status proses penanganan pengaduan jelas 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai penanganan pengaduan pada unit 1. Sangat Baik
layanan ini? 2. Baik
3. Cukup Baik
4. Kurang Baik
5. Tidak Baik
6. Sangat Tidak Baik

II. Catatan