KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

PADA UNIT LAYANAN ..................... KABUPATEN / KOTA ......................

☐ 08.00-12.00
Tanggal Survey : Jam Survei :
☐ 13.00-17.00

PROFIL

Jenis Kelamin : ☐L ☐P Usia : ............. tahun

Pendidikan : ☐ SD ☐ SMP ☐ SMA ☐ DIII ☐ S1 ☐ S2/LEBIH
Pekerjaan : ☐ PNS ☐ TNI ☐ POLRI ☐ SWASTA ☐ WIRASWASTA
☐ LAINNYA ......................... (Sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : ............................. (Misal : KTP, Akta, Sertifikat, Poli Umum dll)

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Tidak
NOsesuai Pertanyaan 1. Tidak sopan
Piliha
2. Kurang sesuai dan ramah
3. Sesuai
1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan 2. Kurang sopan
7 Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait dan ramah
4. Sangat sesuai
dengan jenis pelayanannya?
kesopanan dan keramahan?
3. Sopan dan
ramah
1. Tidak 4. Sangat
mudah
2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di sopan dan ramah
2. Kurang
unit ini? 1.
mudah 3.
Buruk
Mudah
8 Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? 2.
1. Tidak cepat
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan Cukup
2. Kurang
pelayanan ? cepat
1. 3. Cepat
Tidak ada
2.
4. Ada tetapi
Sangat cepat
1.
tidak Sangat
berfungsi
9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna
mahal
3. Berfungsi 2.
4 layanan ? pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?
Bagaimana Cukup mahal
kurang maksimal
3. Dikelola
4. Murah
1. Tidak baik
dengan sesuai
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara 2. Kurang
yang sesuai 3.
tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? Sesuai
1. Tidak kompeten
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam 2. Kurang
pelayanan? kompeten 3.
Kompeten