Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

BLUD RSUD dr. Ben Mboi

No.SEP : 2410R0011020V001247
Tgl.SEP : 2020-10-19 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000864555208 ( MR. 195448 ) COB :-
Nama Peserta : DANIEL JERIKI Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1958-12-01 Kls.Rawat : Kelas 3
No.Telepon : 082145678161 Penjamin
Sub/Spesialis :-
DPJP Yg Melayani : dr. I Gusti Made Sunia A. A, Sp. PD
Faskes Perujuk : BLUD RSUD dr. Ben Mboi
Diagnosa Awal : - N18 - Chronic kidney disease
Catatan : MELATI
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
*Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi ________________
dan menempati kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas
sesuai aturan yang berlaku).

Cetakan ke 1 19-10-2020 11:53:13 wib

Anda mungkin juga menyukai