Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030219V000011
Tgl.SEP : 2019-02-13 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000921956771 ( MR. 002564 ) COB :-
Nama Peserta : DAUD JUNI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1969-05-01 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat : Kelas 3
No.Telepon : 085240263688 Penjamin
Sub/Spesialis :-
Faskes Perujuk : WAKAI - KAB. TOJO UNA UNA
Diagnosa Awal : - K81.0 - Acute cholecystitis
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 14-02-2019 11:28:24 wib

Anda mungkin juga menyukai