SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA ANANDA

No.SEP : 0051R0051122V000369
Tgl.SEP : 2022-11-12 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0003054454749 ( MR. 012536 )
Nama Peserta : NELA FRANCISCA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1996-03-06 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085216302763
Sub/Spesialis : OBGYN Poli Perujuk :
Dokter : AHMAD SHAFIQ NIZAR Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : dr. RAHMI DHANI Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Supervision of normal pregnancy Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 12-11-2022 19:28:38 wib