SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD dr. Palemmai Tandi

No. SEP : 0237R0091122V000095

Tgl. SEP : 01/11/2022
No. Kartu : 0000947930084 ( MR : 000412 ) Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : KARIANA Jns. Rawat : Rawat Inap
Tgl. Lahir : 28/02/1987 Jns.Kunjunga : - Konsultasi dokter(pertama)
No.Telepon : 081343709238
Sub/Spesialis :
Poli Perujuk : -
Dokter : dr. Sitti Rahmah
Kls. Hak : Kelas 3
Faskes : RSUD dr PALEMMAI TANDI - KOTA PALOPO
Kls. Rawat :
Diagnosa Awal : R50.9 - Fever, unspecified
Penjamin :
Catatan : - Pasien/Keluarga Pasien

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 01/11/2022 8:12:30 PM
KARIANA