SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

No.SEP : 0517R0010423V000149
Tgl.SEP : 2023-04-24 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0002612599716 ( MR. 01 17 11 )
Nama Peserta : HENDRA IRAWAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1983-12-10 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082110788788
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :
Dokter : dr. Novitha Adiyani Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - R34 - Anuria and oliguria Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 24-04-2023 15:09:45 wib