SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020523V000013
Tgl.SEP : 2023-05-01 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0002261505892 ( MR. 070780 )
Nama Peserta : ANDI NUR 'AZIZAH LESTARI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2001-04-26 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085395630477
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 1
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 01-05-2023 16:56:18 wib