SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0021023V001194
Tgl.SEP : 2023-10-21 Peserta : PEGAWAI BUMD
No.Kartu : 0001971488621 ( MR. 075392 )
Nama Peserta : ANDI MUH. SAYYID MUZAFFAR Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2015-11-20 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085341128659
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr.Ahmad Gasim,Sp.A Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 2
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RS. DR. M. YASIN
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 21-10-2023 22:53:28 wib