SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0021023V001192
Tgl.SEP : 2023-10-21 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0001559522362 ( MR. 030396 )
Nama Peserta : SIMING DG. MANGEWA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1953-07-01 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082347503372
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - R10.1 - Pain localized to upper abdomen Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RS. DR. M. YASIN
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 21-10-2023 22:47:39 wib