LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________
Tindakan yang sudah dilakukan :

Penanggung jawab

Tanggal :

Penanggung jawab :

Tanggal :

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tindakan yang akan dilakukan :

Kepala Unit / Kepala ruang

Nama

: ______________________________________

Tanda tangan : ______________________________________

Manajemen Risiko :
*diisi TIM PMKP RS

Tanggal mulai Investigasi

Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap :___________ YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Tanggal :________________

Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah

(contoh cara isi)

: ____________________

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung
a. Individu

b. Tempat kerja

c.

Prosedur

Merubah panduan pemakaian alat

Perilaku tidak benar lalai dalam menggunakan alat
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat
Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Mengabaikan tanda keselamatan
Mengabaikan prosedur ( SOP )

1. Penyebab yang melatar belakangi

a. Individu

1.
2.
3.
4.
5.

Secara fisik tidak mampu

Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat
Kurang Supervisi
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
b. Tempat kerja
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai
c. Prosedur
Tidak adanya prosedur yang pasti
kebijakan yang belum ada dari managemen RS
Tindakan yang telah dilakukan
Penanggung jawab

Tanggal :

Melakukan Penanganan pertama pada kecelakaan sesuai prosedur

Melakukan edukasi pada yang bersangkutan
Melakukan komunikasi kepada unit terkait
Melakukan audit kepada petugas
Dst...
Tindakan yang akan dilakukan :

Tanggal :

Penanggung jawab :

1. Pelaporan kepada bidang pelayanan dan komite terkait untuk

tindaklanjut
2. Pengajuan pengadaan sarana prasara
3. Jadwal edukasi dan audit pelayanan di ruangan
4. Pengajuan perbaikan sarana prasarana
5. Pengajuan bimbingan teknis, pelatihan, seminar dan workshop
6. Dst...
Kepala Unit / Kepala ruang
Nama

: ______________________________________

Tanggal mulai Investigasi

: ____________________

Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko :
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Tanggal :________________
*diisi TIM PMKP RS

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah