CLINICAL P

DIABETES M

Nama Pasien : BB: kg

Jenis kelamin : TB : cm

Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS :

Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar RS :

* Penyakit utama : Diabetes Melitus Kode ICD : I.63.9

* Penyakit penyerta : : Kode ICD :

Tindakan : Kode ICD :

Kode ICD :

Kode ICD :
HA

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

Asesmen Awal IGD

1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

Algoritme Stroke Gadjah Mada

gula darah sewaktu

HbA1C

gdp/2jpp
2. LABORATORIUM
fungsi ginjal

darah rutin

faal lemak

elektrolit

EKG
3. RADIOLOGI
CT Scan Kepala

Dokter Jantung
4. KONSULTASI
4. KONSULTASI
Dokter Penyakit Dalam

Dokter Paru

Asesmen Ulang DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN
Asesmen Perkembangan Harian

Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi

Rencana Tindakan

6. EDUKASI/INFORMASI Tujuan Tindakan/Alternatif

Risiko jatuh

Komplikasi/KTD

Prognosa

Asesmen Pulang kritis

7. RENCANA PEMULANGAN Identifikasi Kebutuhan di rumah

Identifikasi kebutuhan supportif

 Asesmen Keperawatan

8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi
9. TATA LAKSANA MEDIS

Medikamentosa

Piracetam 3x 3 gr

Piracetam 4x1 gr atau

Injeksi
Citicolin 2x1 gr

Citicolin 2x500

Ranitidin inj 2x1 amp

Obat oral

Anti hipertensi

Clopidogrel 1x75 mg

Obat Pulang Ranitidin tablet 2x150 mg

Piracetam 2x800 mg

Cairan Infus NaCl 0,9%

KAEN 3B

10. DIET/NUTRISI Makan lunak

Diet cair

ASUHAN GIZI Monitoring Gizi

Konsultasi Gizi

Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
11. ASUHAN FARMASI

Monitoring Efek Samping Obat

12. REHABILITASI
 tirah baring

Perawat

Fisioterapi positioning/latihan pasif

13. EVALUASI

Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang

Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME

Keluhan

Pemeriksaan Klinis

Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai terapi lanjutan di

rawat jalan

Resume medis

VARIANS

CASE MANAGER
Nama :

Madiun, ____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pelaksana Verifikasi

(________________________) (____________________

Keterangan : * Pasien dengan KOM

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
DIABETES MELITUS

BB: kg No. RM :
TB : cm

Tgl. Masuk RS : Jam :

Tgl. Keluar RS : Jam :

Kode ICD : I.63.9 Lama Hari Rawat : 5 - 7 hari

Kode ICD : RENCANA RAWAT

Kode ICD : R. Rawat/Kelas : _______ /___

Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak

Kode ICD :
HARI PENYAKIT

2 3 4 5 6 7

TANGGAL

HARI RAWAT

2 3 4 5 6 7
Pelaksana Verifikasi

_______________________)

* Pasien dengan KOMPLIKASI tidak dimasukan di Clinical Pathway

___ /___

KETERANGAN/VARIANS

pasien masuk melalui IGD

pasien masuk melalui RJ

Bila tidak ada CT Scan

gds > 200 mg/dL

demam suhu > 38 °C

Bila ada CT Scan

atas indikasi medis

visite

atas indikasi

Informend Consent di TTD oleh keluarga

program pendidikan pasien dan keluarga

 Dilakukan dalam 3 shift

bila TDS > 220 mmHg atau TDD > 110 mmHg

bila tidak ada DM

Sesuai dengan masalah gizi dan tanda

gejala yang akan dilihat kemajuan

Mengacu pada IDNT (International Dietetics &

Nutrition Terminology)

Menyusun Software interaksi Dilanjutkan

dengan intervensi farmasi sesuai

hasil monitoring
ROM, Positionoing, Mobilisasi Bertahap

sesuai kondisi pasien

fase akut terlewati, ADL tercapai keluhan tidak ada

komplikasi (-)

5-7 hari

pasien membawa resume perawatan/surat

rujukan/surat kontrol saat pulang

n di Clinical Pathway