SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. Telepon : .........................................................................................
No. Kartu BPJS Ketenagakerjaan : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya pernah bekerja di :

No Nama Perusahaan Bulan Tahun Masuk Bulan Tahun Keluar

1
2
3
4
5

Tidak ada surat berhenti bekerja karena TIDAK DAPAT SURAT PENGALAMAN KERJA DARI
PERUSAHAAN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
diketahui pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum dan bersedia
mengembalikan apa yang bukan menjadi hak saya.

..........................................................................

........................................................