SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DAN JENIS KELAMIN

CALON PENGANTIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Semua data yang telah saya serahkan kepada Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Kuantan Tengah sebagai persyaratan Nikah saya, adalah BENAR
2. Jenis kelamin saya adalah …………….

Apabila dikemudian hari ternyata data saya tersebut TIDAK BENAR, maka saya bersedia
dituntut secara hukum yang berlaku di Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Teluk Kuantan, 2019

Menegetahui : Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua, Bapak/Ibu Calon Pengantin,

Materai
6000