SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI VERA

Tempat/Tgl Lahir : Batu Sangkar, 25-01-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Sungai Lintang RT. 008 RW. 003 Beringin Taluk
Kecamatan Kuantan Tengah.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk usaha toko obar Fauzan yang beralamat
di Jl. Imam Munandar RT.009 RW. 001 Dusun Tobek Panjang Desa Koto Taluk
Kecamatan Kuantan Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP
3. Surat Pernyataan tidak menjual obat keras/daftar G
4. Fotocopy KTP Asisten Apoteker
5. Fotocopy Ijazah Asisten Apoteker
6. Fotocopy STR Asisten Apoteker
7. Surat Pernyataan Asisten Apoteker tidak bekerja /tidak sebagai penanggung
jawab toko obat lain
8. Rekomendasi kepada UPTD Kesehatan setempat
9. Foto berwarna ukuran 4 x 6

Demikian surat Permohonan ini saya buat untuk bisa di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Teluk Kuantan, 7 Desember 2020

Pemohon

RENI VERA