SURAT KUASA PENGAMBILAN KARTU TANI, PIN MAILER DAN BUKU TABUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .........................
Tempat/tanggal lahir : .........................
Alamat : .........................
Telp. : .........................
NIK : .........................
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : .........................
Tempat/tanggal lahir : .........................
Alamat : ..........................
Telp. : .........................
NIK : .........................
Hubungan Keluarga : ……………………….

Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

--------------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk mengambil dan menerima Kartu Tani, PIN dan
buku tabungan atas nama PEMBERI
KUASA;------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan
Bank Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.------------------------------
Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan pelaksanaan kuasa
ini oleh PENERIMA KUASA.--------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi.---------------------------------------------------------------

............., ..........................

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Meterai 6000

(.............................................) (...................................)

Mengetahui,

(Penyuluh Lapangan)
Nama :
No Telp :