PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
KETUA KELOMPOK WANITA TANI RENGGANIS
NOMOR: 1934/KU.11.07/KSDM/SPK

TENTANG
PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK KEGIATAN
PEKARANGAN PANGAN LESTARI (P2L) TAHUN 2021
TAHAP PENUMBUHAN

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan April Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Jalan Kawaluyaan Indah Raya No.6 Soekarno Hatta
Bandung, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. DONNI CAHYANA, SE, MM : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Provinsi
Jawa Barat, yang diangkat berdasarkan
Keputusan Kepala Dinas Ketahanan
Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa
Barat Nomor 41/KPG.03.07/Sekre tanggal
1 Maret 2021, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) Dinas Ketahanan Pangan
dan Peternakan Provinsi Jawa Barat DIPA
Tahun 2021 No. 018.11.3.029346/2021
tanggal 15 Februari 2021, yang
berkedudukan di Jalan Kawaluyaan Indah
Raya Nomor 6 lantai 5 Soekarno Hatta
Bandung 40286, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. NENG RUSTIAH : Ketua Kelompok Wanita Tani dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kelompok
Wanita Tani Rengganis, yang
berkedudukan di Desa/Kelurahan
Cikaobandung Kecamatan Jatiluhur
Kabupaten Purwakarta, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat

dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Dana Bantuan
Pemerintah untuk Kegiatan Pekarangan Pangan Lestari Tahun 2021 dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai landasan kerjasama yang
mengikat secara hukum bagi PARA PIHAK dalam pelaksanaan Bantuan
Pemerintah kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L) .
(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini untuk memperlancar penyaluran
Bantuan Pemerintah kepada Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah :
1. Penentuan sumber dan jumlah dana;
2. Mekanisme pembayaran.

Pasal 3
SUMBER DAN JUMLAH DANA
Sumber dan jumlah dana Bantuan Pemerintah kegiatan Pekarangan Pangan
Lestari Tahun 2021 yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah :
1. Sumber dana sebagaimana tertuang dalam Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa
Barat Nomor : 018.11.3.029346/2021 tanggal 15 Februari 2021.
2. Jumlah dana yang disepakati kedua belah pihak sebesar Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah)

Pasal 4
PEMBAYARAN
Pembayaran Dana Bantuan Pemerintah kegiatan Pekarangan Pangan Lestari
Tahun 2021 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 Ayat (2) dilakukan oleh
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerja sama ini
ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang
disampaikan oleh KPA kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
(KPPN) Bandung, dengan cara pembayaran langsung ke rekening Kelompok
Wanita Tani Rengganis Desa Cikaobandung Kecamatan Jatiluhur Kabupaten
Purwakarta pada Bank Rakyat Indonesia (BRI) Kanca Purwakarta dengan
Nomor Rekening : 0075-01-017754-53-2

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. menyalurkan Bantuan Pemerintah kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan RKKA;
b. menerima laporan berkala penggunaan Bantuan Pemerintah dari
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. menyusun RKKA sesuai dengan kebutuhan anggota kelompok;
b. menerima Bantuan Pemerintah dari PIHAK KESATU;
c. memanfaatkan dana Bantuan Pemerintah sesuai dengan RKKA;
d. melaksanakan kegiatan P2L Tahap Penumbuhan ;
 e. membuat administrasi pengelolaan dan laporan keuangan dana
Bantuan Pemerintah;
f. membuat laporan bulanan tentang perkembangan kegiatan;
g. melaksanakan evaluasi dan perencanaan kelompok secara
berkelanjutan;
h. melakukan pengelolaan komponen kegiatan P2L Tahap Penumbuhan
secara berkelanjutan
i. melaksanakan penanganan pasca panen dan pemasaran hasil P2L;
j. mempertangungjawabkan pemanfaatan dana Bantuan pemerintah
dengan melampirkan Berita Acara Serah Terima (BAST)
pertanggungjawaban akhir tahun dengan rekapan bukti pengeluaran;
k. mengembalikan dana bantuan pemerintah apabila terdapat sisa dana
yang tidak dimanfaatkan sampai dengan akhir tahun berjalan.

Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memanfaatkan dana Bantuan Pemerintah
kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L) Tahun 2021 sesuai dengan
peraturan yang berlaku, maka PIHAK KESATU berhak secara sepihak
mencabut seluruh dana yang diterima PIHAK KEDUA yang mengakibatkan
Perjanjian Kerja Sama batal dan apabila terjadi beberapa hal diluar ketentuan
yang berlaku maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh.

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Keadaan Kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan kejadian diluar
kekuasaan dan kehendak PARA PIHAK yang mengakibatkan Perjanjian
Kerja Sama tidak dapat terlaksana yang berupa :
a. Bencana alam seperti : gempa bumi, angin topan, banjir besar,
kebakaran yang bukan disebabkan kelalaian PIHAK KEDUA;
b. Peperangan;
c. Perubahan kebijakan moneter, berdasarkan Peraturan-Peraturan
Pemerintah.
(2) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan kahar (force majeure),
sehingga tertundanya pelaksanaan kegiatan, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU paling lambat
4 x 24 jam setelah terjadinya keadaan kahar (force majeure).
(3) Keadaan kahar (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang
berwenang di tempat terjadinya keadaan kahar (force majeure).
(4) Bukti terjadi Force Majeure dibuktikan dengan Berita Acara

Pasal 8
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun,
terhitung sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
 Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK sepakat penyelesaiannya
dilakukan secara musyawarah dan mufakat;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara hukum di
Pengadilan Negeri Kabupaten Purwakarta

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup
ditandatangani oleh PARA PIHAK, mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dan PARA PIHAK masing-masing mendapat 1 (satu) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua Kelompok Wamita Tani Pejabat Pembuat Komitmen
Rengganis Provinsi Jawa Barat,

NENG RUSTIAH DONNI CAHYANA, SE, MM

NIP.19751010 201001 1 006

MENGETAHUI/MENYETUJUI
Kepala Dinas Ketahanan Pangan Dan Peternakan/
Kuasa Pengguna Anggaran
Provinsi Jawa Barat,

Ir. H. JAFAR ISMAIL, MM

NIP. 19630902 199002 1 001
Kuitansi Dana Bantuan Pemerintah
NPWP :...............................
MAK :...............................
T.A :...............................

KUITANSI
No :.............................

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Ketahanan

Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat

Uang sebanyak : Rp. 50.000.000,-

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Pemerintah untuk kegiatan

Pekarangan Pangan Lestari Kelompok Wanita Tani
Rengganis
di Desa Cikaobandung
Kecamatan Jatiluhur
Kabupaten Purwakarta
Sesuai Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor :
1934/KU.11.07/KSDM/SPK
Tanggal 12 April 2021

Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah

Bandung, April 2021

Mengetahui/Menyetujui, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Kelompok Wamita Tani
Provinsi Jawa Barat Rengganis

DONNI CAHYANA, SE, MM NENG RUSTIAH

NIP.19751010 201001 1 006

Setuju dibayar, Tgl........................ Bendaharawan,

Kuasa Pengguna Anggaran,

Ir. H. JAFAR ISMAIL, MM INI ROSTINI, SE, MM

NIP. 19630902 199002 1 001 NIP. 19731212 201001 2 003
 FAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN KEGIATAN PEKARANGAN PANGAN LESTARI (P2L)
TAHAP PENUMBUHAN
Nomor : 02/KWT-R/IV/2021

Dalam rangka memperlancar Kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L) yang

bertujuan untuk meningkatkan ketersediaan, aksesibilitas, dan pemanfaatan
pangan yang beragam bergizi seimbang di tingkat rumah tangga dan
peningkatan pendapatan rumah tangga, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : NENG RUSTIAH

Kelompok : Kelompok Wanita Tani RENGGANIS
Alamat : Kp. Cikao Rt 008/ Rw 003 Desa Cikaobandung
Kecamatan Jatiluhur…Kabupaten Purwakarta.

Atas Nama Kelompok Wanita Tani RENGGANIS menyatakan :

1. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
P2L di Desa Cikaobandung Kecamatan Jatiluhur Kabupaten Purwakarta
yang terdiri dari pembuatan kebun bibit, demplot, pertanaman, dan
penanganan pasca panen dan pemasaran.
2. Mampu menyediakan lahan untuk kebun bibit dan demplot (bukan
menyewa) yang dapat digunakan minimal selama 5 tahun.
3. Mengelola dan memanfaatkan dana belanja bantuan pemerintah dengan
baik dan benar sesuai ketentuan yang ada serta membuat administrasi
keuangan dengan baik dan benar.
4. Dalam hal kami melakukan pelanggaran dalam pemanfaatan dana P2L,
maka akan ditanggung oleh seluruh anggota kelompok.

Jatiluhur, Juli 2021

Tim Teknis Ketua

Kelompok Wanita Tani

(DESI ADRIANA, SP) (NENG RUSTIAH)

NIP. 19721210 199901 2 001

Disaksikan oleh :
Kepala Desa Cikaobandung

(HENDRA SETIAWAN)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN PEKARANGAN PANGAN LESTARI (P2L)
TAHAP PENUMBUHAN
Nomor : 1724/KU.11.07/KSDM/BAST

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang

Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 pada Kementerian Negara/Lembaga,
pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu kami yang bertandatangan dibawah ini:
Pada hari
1. Nama : Neng Rustiah
Jabatan : Ketua Kelompok Wanita Tani Rengganis
Desa : Cikaobandung
Kecamatan : Jatiluhur
Kabupaten : Purwakarta
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Donni Cahyana, SE, MM

NIP : 19751010 201001 1 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Provinsi Jawa Barat
Instansi : Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi
Jawa Barat
Alamat : Jl. Kawaluyaan Indah Raya Nomor 6 lantai 5
Soekarno-Hatta Bandung 40286
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU akan melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa
kegiatan P2L Tahap Penumbuhan sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
87/KU.11.07/KSDM dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor:1934/KU.11.07/KSDM/SPK

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
akan dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan jumlah total dana yang telah
diterima: Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

3. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK

KESATU menerima dari PIHAK KEDUA berupa bantuan uang dengan
nilai Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) lengkap tanpa ada
pemotongan apapun serta sanggup melaksanakan kegiatan sesuai
dengan ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Pekarangan
Pangan Lestari.
Demikian Berita Acara Serah Terima Dana Bantuan Pemerintah ini dibuat
dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para pihak pada hari ini dan
tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandung, April 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

KELOMPOK WANITA TANI Pejabat Pembuat Komitmen
RENGGANIS Provinsi Jawa Barat

NENG RUSTIAH DONNI CAHYANA, SE, MM

Ketua NIP. 19751010 201001 1 006
Rencana Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran (RKKA)
Rekapitulasi RKKA
Nama Kelompok Wanita Tani : RENGGANIS
Nama Ketua Kelompok : Neng Rustiah
Desa : Cikaobandung
Kecamatan : Jatiluhur
Kabupaten : Purwakarta
Provinsi : Jawa Barat
RENCANA KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN (RKKA)
KEGIATAN PEKARANGAN PANGAN LESTARI (P2L)
KELOMPOK WANITA TANI WIJAYA KUSUMA
TAHAP PENUMBUHAN
Kepada Yth :
Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan
Provinsi Jawa Barat.

Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 68/KU.11.07/KSDM Tanggal 19 Maret 2021 tentang penetapan penerima manfaat kegiatan
Pekarangan Pangan Lestari (P2L) Tahun 2021 tahap penumbuhan, dengan ini kami mengajukan
permohonan Dana Bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh juta rupiah) sesuai
Rencana Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran (RKKA) terlampir dengan rekapitulasi kegiatan sebagai
berikut :
Anggaran
Waktu
No. Keterangan Harga
Vol Jumlah (Rp) Pelaksanaan
Satuan
I.   Sarana Pembibitan
A. Bangunan Fisik Rumah Bibit   April 2021
Baja ringan tiang canal
1 50 Batang 90.000 4.500.000
(tebal 0,75mm)
Reng atap baja ringan
2 25 Batang 40.000 1.000.000
(tebal 0,4 mm)
3 Baut baja ringan 1 Dus 160.000 160.000
4 Plastik UV 30 Meter 50.000 1.500.000
5 Engsel pintu 1 Pasang 50.000 50.000
6 Handel pintu 2 Buah 20.000 40.000
7 Semen uk. 40 kg 3 Zak 60.000 180.000
8 Pasir 1 m 3
260.000 260.000
9 Bata merah 300 Buah 700 210.000
10. Waring 80 Meter 6.000 480.000
11. Paranet 75 % 20 Meter 25.000 500.000
12. Paku campur 4 Kg 17.500 70.000
13 Kaso 10 Batang 20.000 200.000
14 Papan nama kebun bibit 1 Buah 150.000 150.000
15 Emrat 4 Buah 50.000 200.000
          9.500.000
B. Pembelian Aneka Benih untuk Pembibitan  
1 Cabe Rawit 40 Bungkus 50.000 2.000.000
2 Terong Bulat 30 Bungkus 40.000 1.200.000
3 Kangkung 40 Bungkus 25.000 1.000.000
4 Pakchoy 25 Bungkus 20.000 500.000
5 Seledri 12 Bungkus 25.000 300.000
6 Sawi/Caisim 12 Bungkus 25.000 300.000
          5.300.000
C. Pengadaan Peralatan dan Media tanam dan sarana Pendukung Lainnya
 1 Kompos uk.15kg 100 karung 20.000 2.000.000 April 2021
2 Pupuk Organik 1000 Kg 1.000 1.000.000
3 POC 12 Liter 50.000 600.000
4 Sekam 50 karung 10.000 500.000
5 Polybag Semai 10 Kg 35.000 350.000
6 Tray Semai 30 Buah 25.000 750.000
          5.200.000
JUMLAH A+B+C 20.000.000
II. Pengembangan Demplot
A. Peralatan pengolahan demplot   April 2021
1 Polybag uk.25x30cm 25 kg 35.000 875.000
2 Polybag uk.35x35cm 25 kg 35.000 875.000
3 Polybag Semai 10 kg 35.000 350.000
4 Planter Bag 10 Kg 50 Buah 20.000 1.000.000
5 Wall Planter 50 Buah 50.000 2.500.000
6 Gerobak Sorong 1 Buah 462.000 462.000
7 Bambu 40 batang 15.000 600.000
8 Kaso 4 batang 20.000 80.000
9 Paku campur 2 kg 18.000 36.000
10 Waring 30 meter 6.000 180.000
11 Gembor uk.10L 1 buah 60.000 60.000
12 Ember plastik uk.80L 1 buah 65.000 65.000
          7.083.000
B. Peralatan/pemeliharaan Pengairan sederhana  
1 Mesin pompa air 1 Buah 800.000 800.000
2 Pipa paralon ¾ inch 19 Batang 25.000 475.000
3 Knee drat ¾ inch 2 Buah 50.000 100.000
4 Knee ¾ inch 10 Buah 4.000 40.000
5 Sambungan T ¾ inch 2 Buah 4.000 8.000
6 Sambungan ¾ inch 10 Buah 3.500 35.000
7 Kran uk. ¾ inch 4 Buah 5.000 20.000
8 Stop kran pvc uk. ¾ inch 2 Buah 20.000 40.000
9 Lem paralon 5 Buah 8.000 40.000
10 Selang air elastis 32 Meter 12.000 384.000
11 Toren air uk. 500 L 1 Buah 600.000 600.000
12 Rangka tower toren air 1 Buah 875.000 875.000
          3.417.000
C. Pembelian Pupuk, Kompos, Mulsa  
1 Kompos uk.15kg 200 karung 20.000 4.000.000
2 Pupuk Organik 1000 Kg 1.000 1.000.000
3 POC 30 Liter 50.000 1.500.000
4 Mulsa 1 Gulung 1.000.000 1.000.000
5 Sekam 100 karung 10.000 1.000.000
          8.500.000
JUMLAH A+B+C 19.000.000
 III.    Pertanaman

A. Pembelian polybag        

1. Polybag uk.25x30cm 30 kg 30.000 900.000 Mei 2021

2. Polybag uk.35x35cm 30 kg 30.000 900.000

3. Planter Bag 10 Kg 30 Buah 20.000 600.000

4. Wall Planter 30 Buah 45.000 1.350.000

          3.750.000

B. Peralatan Pertanaman        

1 Botol Sprayer uk.2L 30 buah 50.000 1.500.000

2 Sekop Mini 30 buah 15.000 450.000

3 Ember 30 buah 20.000 600.000

          2.550.000

C. Pupuk dan Kompos        

1 Kompos uk.15kg 50 karung 20.000 1.000.000

2 Pupuk Organik 500 Kg 1.000 500.000

3 Sekam 80 karung 15.000 1.200.000

          2.700.000

JUMLAH A+B+C 9.000.000

IV. Pasca Panen   

1 Timbangan 1 Buah 500.000 500.000 Juni 2021

2 Keranjang 40 Kg 5 Buah 150.000 750.000

3 Gunting 5 Golong 35.000 175.000

4 Selotip Fresh 7 Pack 25.000 175.000

5 Label KWT 2 meter2 200.000 400.000

2.000.000
JUMLAH
50.000.000
JUMLAH I+II+III+IV  

Sesuai dengan Perjanjian Kerja sama Nomor : 1438/KU.11.07/KSDM/SPK tanggal 1 April 2021,
Dana Bantuan Pemerintah kelompok tersebut agar dipindah-bukukan ke rekening KWT RENGGANIS
dengan No. Rekening 0075-01-017754-53-2 pada Bank BRI Kanca Purwakarta.

Tim Teknis Kabupaten Ketua Kelompok,

Ir. SRI JAYA MIDAN, MP. NENG RUSTIAH
NIP. 19671220 200003 1 002

MENYETUJUI,
Pejabat Pembuat Komitmen
Provinsi Jawa Barat

DONNI CAHYANA, SE, MM.

NIP.19751010 201001 1 006

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Penerima Manfaat : Neng Rustiah

2. NIK Ketua Penerima Manfaat : 3214034209780001
3. Nama Kelompok : KWT Rengganis
4. Alamat : Kp. Cikao I Rt 07/Rw 03 Desa
Cikaobandung Kec. Jatiluhur
Kab. Purwakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah
Pekarangan Pangan Lestari (P2L) Tahun 2021;
b. apabila di kemudian hari, penggunaan dana Bantuan Pemerintah
kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L) Tahun 2021 tersebut
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. menyimpan seluruh bukti pengeluaran terkait penggunaan dana
Bantuan Pemerintah pada kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L)
Tahun 2021 sebagai kelengkapan administrasi untuk keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bandung, April 2021

Ketua Kelompok Wanita Tani

Rengganis
Neng Rustiah