SURAT KUASA PENGAMBILAN KKS, PIN MAILER DAN BUKU TABUNGAN SERTA TRANSAKSI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................................
Tempat/tanggal lahir : ......................................
Alamat : ......................................
Telp. : ......................................
NIK : ......................................
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : ......................................
Tempat/tanggal lahir : ......................................
Alamat : ......................................
Telp. : ......................................
NIK : ......................................
Hubungan Keluarga : ......................................
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

--------------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan kewenangan yang
berkaitan dengan hal sebagai berikut:---------------------------------------------------------

1. Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN Mailer dan Buku Tabungan atas nama
PEMBERI KUASA;----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Melakukan pencairan dana BPNT melalui pembelian barang sesuai dengan kuota dalam rekening PEMBERI
KUASA di E-Wallet;----------------

PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan BNI dari segala
kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan
sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.---------------------------

Bahwa surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini
sebagaimana dimaksud pada butir 1, 2, dan 3 di atas;----------------------------------------------

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada siapapun.-------------

..................., ..............................

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

(................................................) (................................................)

Mengetahui,

(Dinsos Setempat/Pendamping)