Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama :

Nik :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS kepada

Nama :

Nik :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian surat kuasa ini saya buat sebenar- benarnya, tanpa paksaan dan dengan penuh
kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru,

Pemberi kuasa penerima kuasa

Anda mungkin juga menyukai