Nama :
Nik :
Pekerjaan :
Alamat :
Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS kepada
Nama :
Nik :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat kuasa ini saya buat sebenar- benarnya, tanpa paksaan dan dengan penuh
kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya
Pekanbaru,