SURAT KUASA PENGURUSAN SKCK

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :…
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”

Melalui surat ini telah memberi kuasa kepada:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :…
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

Untuk mewakili secara sendiri atau bersama-sama, dan bertindak untuk dan atas nama
pemberi kuasa dalam hal pengurusan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) pada
Polsek … yang terletak di Jl….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 13 September 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa